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El artículo 13 del Reglamento del Seguro de Responsabilidad Civil derivada de Uso y Circulación de Vehículos de Motor, de suscripción obligatoria, aprobado por el Real Decreto 2641/1986, de 30 de diciembre, establece la cobertura íntegra de los gastos de asistencia médica y hospitalaria a las víctimas siempre que sea prestada en Centros reconocidos por el Consorcio de Compensación de Seguros.

Con esta finalidad el Consorcio de Compensación de Seguros, Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, y el Instituto Nacional de la Salud han suscrito Convenio estableciendo las tarifas aplicables para 1992, a las asistencias prestadas en los Centros dependientes de aquél.

Siendo de obligado cumplimiento lo dispuesto en la disposición adicional primera del Reglamento del Seguro de Responsabilidad Civil derivada de Uso y Circulación de Vehículos de Motor, resulta necesario hacer público el Convenio citado, así como la relación de Centros del Consorcio de Compensación de Seguros a los efectos del artículo 13 del Reglamento citado y de Entidades aseguradoras adheridas a aquél.

En su virtud, este Centro ha resuelto lo siguiente:

Primero. Se publica el Convenio suscrito entre el Consorcio de Compensación de Seguros, Unión Española de Entidades Aseguradoras y el Instituto Nacional de la Salud, para la asistencia sanitaria por accidentes de tráfico prestada durante 1992 en los Centros dependientes del Instituto Nacional de la Salud.

Segundo. Se publica la relación de Centros asistenciales públicos reconocidos por el Consorcio de Compensación de Seguros a efectos de lo previsto en el artículo 13 de Reglamento del Seguro de Responsabilidad Civil de Uso y Circulación de Vehículos de Motor, de suscripción obligatoria, aprobado por Real Decreto 2641/1986, de 30 de diciembre.

Tercero. Se publica la relación de Entidades aseguradoras adheridas al Convenio.

Cuarto. Las Entidades aseguradoras que no estando en la relación anterior deseen acogerse al Convenio o que estando no lo deseen lo comunicarán al Consorcio de Compensación de Seguros antes del transcurso de un mes, que se computará a partir del día de su publicación.

Madrid, 1 de julio de 1992. El Director general de Seguros, Eduardo Aguilar Fernández-Hontoria.

Convenio de Asistencia Sanitaria derivada de Accidentes de Tráfico para 1992, en el ámbito de la Sanidad Pública

Doña Pilar González de Frutos, en representación del Consorcio de Compensación de Seguros, como Directora de Operaciones del mismo.

Don Rodrigo Molina Fernández, en representación del Instituto Nacional de la Salud, como Secretario general para el Sistema Nacional de Salud.

Don Félix Mansilla García, en representación de la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, como Presidente de la misma.

Convienen las normas reguladoras de la prestación por asistencia sanitaria y las tarifas de precios de obligatoria observancia para las Entidades intervinientes y representadas, de acuerdo con las siguientes estipulaciones:

Primera. Se aprueban las tarifas de gastos asistenciales que se incorporan como anexo I a este Convenio, que, de conformidad con su entrada en vigor, serán aplicables a las asistencias prestadas a partir de 1 de junio de 1992.

Segunda. Las referidas tarifas serán de aplicación a los gastos asistenciales prestados a los lesionados por hechos de la circulación producidos por uso y circulación de vehículos obligados a concertar el Seguro de Responsabilidad Civil derivada de Uso y Circulación de Vehículos de Motor, de suscripción obligatoria, según la regulación establecida en el Real Decreto Legislativo 1301/1986, de 28 de junio, por el que se adapta el texto refundido de la Ley de Uso y Circulación de Vehículos de Motor al ordenamiento jurídico comunitario, y Real Decreto 2641/1986, de 30 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento del Seguro de Responsabilidad Civil derivada del Uso y Circulación de Vehículos de Motor, de suscripción obligatoria, y muy especialmente sus artículos 12 y 13, se aplicarán considerando los límites de cobertura a que se refieren los artículos citados, garantizando la total asistencia sanitaria que precisen las víctimas de los accidentes de circulación, teniendo en cuenta los siguientes supuestos concretos:

A) Siniestros en que intervenga un único vehículo.

En este tipo de siniestros, la Entidad aseguradora se obliga al pago de los gastos asistenciales que precisen las víctimas del accidente, con la única excepción de los gastos de asistencia médico-hospitalaria prestada al tomador, propietario del vehículo identificado en la póliza o al asegurado o conductor del mismo.

En el supuesto de inexistencia de Seguro de Responsabilidad Civil de suscripción obligatoria o en aquellos otros en que resulte acreditada la intervención en el siniestro de un vehículo desconocido, así como cuando el vehículo haya sido robado o hurtado, salvo que éstos se hubieran causado a personas que ocuparan voluntariamente el referido vehículo y el Consorcio probase que los mismos conocían tales circunstancias, los gastos asistenciales de la víctima del accidente, con excepción del tomador, propietario del vehículo identificado en la póliza, o asegurado o conductor del vehículo asegurado, serán por cuenta del Consorcio de Compensación de Seguros.

Igualmente el Consorcio de Compensación de Seguros satisfará dichos gastos, cuando sean consecuencia de un siniestro causado por un vehículo asegurado en el mismo.

B) Siniestro en que participen dos o más vehículos.

En estos siniestros, las Entidades aseguradoras contribuirán al cumplimiento de las obligaciones que de los hechos se deriven en la forma establecida a continuación:

b) 1. En los casos de participación de dos vehículos se abonará por cada asegurador los gastos asistenciales de las víctimas ocupantes del vehículo que se asegure, excepción hecha del tomador, propietario del vehículo identificado en póliza, o del asegurado o conductor del mismo, que quedan a cargo del Seguro de Responsabilidad Civil de Suscripción Obligatoria, del contrario.

b) 2. En los casos de participación de tres o más vehículos se abonarán por cada Entidad aseguradora, los gastos asistenciales de las víctimas ocupantes de cada vehículo y los del propio tomador, propietario del vehículo identificado en la póliza, del asegurado y/o del conductor del mismo.

En los dos casos anteriores, los gastos de asistencia sanitaria de otras personas cuyas lesiones cause materialmente cada vehículo, serán abonados por la aseguradora del vehículo causante material de las lesiones. En consecuencia, los partes de asistencia de las víctimas de un accidente en el que hayan intervenido dos o más vehículos deberán dirigirse a título informativo a todas las Entidades aseguradoras, sin perjuicio de que el importe de la asistencia hospitalaria, sea satisfecho por las Entidades aseguradoras, de conformidad con lo expresado en los apartados anteriores.

En los casos en que intervengan vehículos asegurados por el Consorcio de Compensación de Seguros, se aplicarán estas mismas normas.

Cuando intervenga en el siniestro algún vehículo cuya responsabilidad haya de ser asumida por el Consorcio de Compensación de Seguros de forma subsidiaria (sin seguro, desconocido, robado o Entidad en liquidación) el Consorcio de Compensación de Seguros asume los gastos que legalmente le corresponde liquidar en virtud de la responsabilidad subsidiaria y excepción hecha del conductor, del propietario del vehículo identificado en la póliza, tomador o del asegurado del vehículo del cual asume esta responsabilidad, de cuyos gastos asistenciales se hará cargo el propio conductor, tomador, propietario o asegurado.

Tercera. Todos los Centros sanitarios, tanto hospitalarios como de asistencia primaria, dependientes del Instituto Nacional de la Salud tendrán la consideración de Centros reconocidos por el Consorcio de Compensación de Seguros a efectos de lo dispuesto en el artículo 13, c), del Real Decreto 2641/1986, de 30 de diciembre. Sin perjuicio de lo anterior se hace pública, como anexo III a este Convenio, la relación de Centros hospitalarios.

Unespa, remitirá al Consorcio de Compensación de Seguros, relación de Entidades aseguradoras que individualmente manifiesten su expreso deseo de no adherirse al presente Convenio, así como las altas y bajas que se produzcan. Aquellas Entidades aseguradoras que no sean miembros de Unespa y deseen adherirse al Convenio, lo solicitarán directamente al Consorcio de Compensación de Seguros, quien informará a las partes firmantes.

La relación de Entidades adheridas se acompaña como anexo IV al presente Convenio.

Cuarta. Cada Centro sanitario representado en este Convenio, se responsabiliza plenamente de la correcta prestación de servicios y tarificación de los mismos, según los precios y tipos de servicio que se establecen en el presente Convenio.

Quinta. La tarificación a que se hace referencia en el anexo I de este Convenio se refiere a la totalidad de los gastos asistenciales ocasionados por el lesionado afectado.

Sexta. Las partes suscriptoras del presente Convenio, se comprometen a dar la publicidad y difusión necesaria, para su general cumplimiento y conocimiento.

Comisión de vigilancia y arbitraje

Séptima. Se constituye una Comisión de Vigilancia y Arbitraje, que velará por el mejor cumplimiento del Convenio. Dicha Comisión estará integrada por dos representantes del Instituto Nacional de la Salud, dos representantes de Unespa y dos representantes del Consorcio de Compensación de Seguros, los cuales podrán ser asistidos por cuantos asesores consideren necesario. Se constituyen subcomisiones de carácter territorial de composición tripartita.

La Comisión se reunirá obligatoriamente, al menos, una vez al trimestre y, en todo caso, a petición de cualquiera de las partes con un preaviso de quince días.

Serán funciones de la Comisión de Vigilancia y Arbitraje:

1. Interpretar el Convenio en aquellas cuestiones que le sean sometidas por las partes, comprendidas las relativas a la inclusión de técnicas nuevas o totalmente desconocidas al tiempo de la celebración del Convenio, siempre que sean susceptibles de asimilación a otras existentes.

2. Dirimir los desacuerdos existentes entre las Entidades aseguradoras y los Centros sanitarios, en orden al contenido e importes de las facturas.

3. Dirimir las diferencias que se produzcan entre las distintas subcomisiones territoriales.

4.

Establecer la tarificación aplicable a nuevas técnicas y tratamientos que aparezcan durante la vigencia del Convenio y hasta su próxima revisión o renovación.

5. Denunciar ante el Consorcio de Compensación de Seguros, para su traslado a la Dirección General de Seguros, las actuaciones de las Entidades aseguradoras que injustificadamente demoren el pago de las facturas ajustadas a lo dispuesto en el presente Convenio.

6.

Denunciar, igualmente, ante el Consorcio de Compensación de Seguros, a los Centros sanitarios que incumplan el presente Convenio o los acuerdos que para su aplicación sean tomados por la Comisión o Subcomisiones Territoriales a los efectos de denegación del reconocimiento a que se refiere el apartado c) del artículo 13 del Reglamento aprobado por Real Decreto 2641/1986, de 30 de diciembre.

7. Emitir certificaciones que acrediten cualquier incumplimiento del Convenio a fin de facilitar el ejercicio de las acciones legales que correspondan.

Las funciones 2. y 7. que se atribuyen a la Comisión de Vigilancia y Arbitraje se delegan en las Subcomisiones Territoriales, debiendo comunicar inmediatamente a la Comisión los acuerdos adoptados. Estas Subcomisiones se reunirán con periodicidad mensual en los Servicios Centrales del Insalud, o cuando alguna de las partes lo crea necesario.

Si los acuerdos de la Comisión o Subcomisiones adoptan la forma de criterio general a aplicar en lo sucesivo en el marco del Convenio, la Comisión de Vigilancia y Arbitraje queda obligada a la difusión de los mismos mediante Circular, que será comunicada al Instituto Nacional de la Salud, a Unespa y al Consorcio de Compensación de Seguros, quedando a su vez obligado el Insalud en hacer llegar dicha circulares a todos los Centros sanitarios y Unespa a las Entidades aseguradoras, respectivamente. A efectos de comunicaciones el domicilio de la Comisión será el del Consorcio de Compensación de Seguros, calle Serrano, número 69, 28006, Madrid.

Octava. Tanto el Instituto Nacional de la Salud, como las Entidades aseguradoras que operen en el Ramo de Responsabilidad Civil, derivada del Uso y Circulación de Vehículos de Motor, de suscripción obligatoria, se obligan a someter las diferencias, que en el ámbito de la aplicación del mismo pueda presentarse, a la Comisión o Subcomisiones de Vigilancia y Arbitraje, con carácter previo a cualquier contienda judicial para su resolución.

Cuando las diferencias versen sobre negativa o demora superior a un mes en el pago de las facturas, en Centro sanitario deberá denunciar tal hecho ante la Subcomisión de Vigilancia y Arbitraje; al mismo tiempo, una copia de la misma la trasladará a la Entidad aseguradora y, transcurridos treinta días desde dicha notificación sin que la Entidad aseguradora abone o justifique el pago de las facturas pendientes, el Centro sanitario podrá acudir a la jurisdicción competente sin necesidad de más trámites, para reclamar el importe de las facturas extendidas a precio real de coste.

Cuando la Entidad aseguradora, de acuerdo con el párrafo anterior, hubiera sido denunciada anteriormente, durante la vigencia del presente Convenio, el Centro sanitario podrá acudir a la jurisdicción competente, en reclamación de sus facturas al precio de coste, sin necesidad de agotar el previo trámite de la denuncia ante la Subcomisión de Vigilancia y Arbitraje territorial correspondiente.

Normas de procedimiento

Novena. La partes suscriptoras de este Convenio se someten a las siguientes Normas de Procedimiento de actuación, para el desarrollo práctico del mismo:

1. Los Centros sanitarios del Instituto Nacional de la Salud se obligan a cursar en el plazo de quince días hábiles a la recepción de un lesionado, a la Entidad o Entidades aseguradoras de los vehículos intervinientes en el siniestro, un parte de asistencia por cada lesionado, según modelo que figura como anexo II al Convenio, cumplimentando los datos exigidos en dicho modelo, que será de obligada utilización. Las Entidades aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, en su caso, deberán en el plazo máximo de quince días hábiles contestar por escrito al Centro sanitario remitente de un parte de asistencia expresando su aceptación a los gasto asistenciales a que se refiere el parte.

2. Los Centros sanitarios extenderán un parte por cada uno de los lesionados, aun cuando sean varias las víctimas de un accidente.

3. Todas las comunicaciones y notificaciones a que se refiere el presente Convenio se harán por escrito y, en todo caso, por correo certificado.

4. El envío del Parte de Asistencia en plazo superior al señalado en la Norma Primera de la presente estipulación, por causa justificada, no repercutirá en cuanto a la aceptación de la Entidad aseguradora de hacerse cargo del siniestro.

5. El plazo en el envío del Parte de Asistencia, en los supuestos de lesionados procedentes de otros Centro sanitarios, se amplía a treinta días. Cuando se trate de ingresos sucesivos efectuados dentro del plazo de curación total de un lesionado, deberá igualmente comunicarse cada nuevo ingreso a la Entidad aseguradora, haciendo expresa referencia a los datos del accidente y causante de las lesiones. La Entidad aseguradora, de no producir manifestación contraria en un plazo de quince días, se entenderá acepta los gastos de asistencia.

6. En los supuestos en que intervengan dos o más vehículos, no podrá nunca alegarse como causa para no hacerse cargo de los gastos asistenciales el hecho de que la culpabilidad de dicho siniestro y, por tanto, la obligación de indemnizar sea imputable al conductor del otro vehículo. Cada Entidad aseguradora vendrá obligada al pago de la prestación sanitaria en base a lo establecido en la Estipulación Segunda, apartado b) del Convenio suscrito por las Entidades aseguradoras relativo al pago de las prestaciones con cargo al Seguro de Responsabilidad Civil de Suscripción Obligatoria del Automóvil en los supuestos de siniestro en que intervengan dos o más vehículos, con objeto de facilitar la facturación de los Centros sanitarios.

7. La negativa de una Entidad aseguradora a hacerse cargo de los gastos asistenciales supondrá para el Centro sanitario el derecho a remitir la factura en cuestión y a los efectos oportunos a la Comisión o Subcomisiones de Vigilancia y Arbitraje, observando lo dispuesto en la estipulación octava.

8. En los supuestos de que el envío del Parte de Asistencia por el Centro sanitario, no se produzca contestación en ningún sentido, dentro de los quince días hábiles siguientes por parte de la Entidad aseguradora, este silencio de la Entidad se entenderá como aceptación del siniestro y de los gastos asistenciales que se deriven del mismo, con derecho del Centro sanitario a remitir la factura en su día a la Entidad y, en caso de impago, ponerlo en conocimiento de la Comisión o Subcomisiones de Vigilancia y Arbitraje a los efectos previstos en la estipulación octava.

9. La factura de gastos asistenciales prestada por el Centro sanitario deberá detallar los conceptos y partidas correspondientes a las distintas prescripciones así como los datos identificativos del siniestro, de la víctima, del vehículo y de la póliza de seguros.

Presentadas las facturas ante las Entidades aseguradoras éstas deberán hacer efectivo su importe, siempre que sea de conformidad, dentro de los treinta días siguientes, prescindiendo de las actuaciones judiciales. En caso de incumplimiento injustificado y por escrito, el Centro sanitario podrá incrementar su factura por demora, en un 20 por 100 de interés anual.

El pago será independiente de la resolución judicial y el Centro sanitario en ningún caso demorará la presentación de facturas por un período superior a un año. La Entidad aseguradora podrá rechazar aquellas facturas presentadas fuera del citado plazo.

10. Solamente será procedente la negativa de una Entidad aseguradora a hacerse cargo de los gastos asistenciales, en los supuestos siguientes:

a) Cuando la Entidad no tenga asegurado ningún vehículo de los implicados en el accidente.

b) Que en los accidentes en que intervenga un solo vehículo, el lesionado sea una de las personas excluidas de la cobertura del Seguro de Responsabilidad Civil derivada de Uso y Circulación de Vehículos de Motor, de suscripción obligatoria, según lo dispuesto en el artículo 3 del Real Decreto Legislativo 1301/1986, de 28 de junio.

La negativa de una Entidad aseguradora a hacerse cargo de un siniestro, basada en causas distintas a las señaladas en los párrafos anteriores, incluso cuando la negativa lo sea por falta de declaración de siniestro por el asegurado, dará lugar al nacimiento del derecho para que el Centro sanitario pueda hacer valer sus derechos según lo previsto en las estipulaciones séptima y octava, para lo cual se acompañará la documentación necesaria a la Comisión o Subcomisiones de Vigilancia y Arbitraje, que deberá incluir siempre copia del parte de asistencia relativo al lesionado, cuyas facturas se cuestionan.

11. Cualquier servicio que presten los Centros sanitarios y no esté específicamente tarifado, será motivo de tarificación, que establecerá la Comisión de Vigilancia y Arbitraje.

12. Los gastos extraordinarios no tarifados, tales como: Conferencias telefónicas, cafetería, etc., serán siempre por cuenta del lesionado y el Centro sanitario, en su caso, los facturará a éste con independencia de la factura de gastos asistenciales con cargo a la Entidad aseguradora.

13. Los gastos sanitarios facturados según tarifa, comprenderán todas las asistencias y períodos de control y vigilancia hasta el alta correspondiente.

14. Las Entidades aseguradoras podrán solicitar del Centro asistencial las aclaraciones oportunas al contenido de las facturas. La no conformidad con el importe de las mismas, la comunicarán al Centro sanitario en un plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la fecha de la recepción de la factura y por correo certificado.

La falta de acuerdo sobre el contenido o el importe de la facturas entre un Centro sanitario y una Entidad aseguradora, deberá ser puesto en conocimiento de la Comisión o Subcomisiones de Vigilancia y Arbitraje, quien actuará seguidamente a tenor de lo establecido en las estipulaciones del presente Convenio.

En los casos de disconformidad parcial con el contenido de una factura, es obligado para la Entidad aseguradora el pago de la cantidad conforme y sólo aplazable la cantidad del concepto o conceptos sobre los que no haya acuerdo con las normas anteriores.

No tendrá ningún valor liberatorio para una Entidad aseguradora, en cuanto al pago de la factura, ninguna alegación, cuando no haya manifestado su disconformidad, en forma fehaciente, en los trámites de notificación a los que se refiere el párrafo primero de la presente estipulación.

Todos los Centros sanitarios se comprometen a dar toda clase de facilidades para las comprobaciones que, en orden al mejor cumplimiento del mismo, puedan hacer el Consorcio de Compensación de Seguros, o cualquiera de las Entidades aseguradoras adheridas a Unespa.

El Consorcio de Compensación de Seguros podrá solicitar del lesionado, a través del Centro sanitario, declaración firmada del accidente.

15. Cualquier infracción de estas estipulaciones y normas se denunciará a la Comisión y Subcomisiones de Vigilancia y Arbitraje, que agotará sus posibilidades de actuación, según lo preciso en las estipulaciones y normas de este Convenio, salvo el caso previsto en el párrafo último de la estipulación octava.

16. Los Centros sanitarios podrán facturar los gastos quincenalmente y de forma parcial, cuando la estancia del lesionado en el Centro se prolongue por tiempo superior al señalado, quince días.

Altas y bajas de Centros hospitalarios

17. El Instituto Nacional de la Salud deberá notificar fehacientemente a las demás partes suscriptoras de este Convenio, las altas posteriores de los Centros sanitarios sometidos a su jurisdicción y que se adhieren al presente Convenio. Tal adhesión comenzará a ser efectiva desde el momento en que Unespa y el Consorcio de Compensación de Seguros, acusen recibo de forma fehaciente, al Instituto Nacional de la Salud de la comunicación de alta hecha por éstos.

18. Las bajas de los Centros sanitarios sometidos a la jurisdicción del Instituto Nacional de la Salud, si es que se producen, deberán ser comunicadas a Unespa y al Consorcio de Compensación de Seguros y tendrán efectividad tres meses después de la fecha en que tanto Unespa como el Consorcio de Compensación de Seguros acusen recibo de forma fehaciente, de la comunicación de baja antes aludida.

Interpretación del Convenio

19. Las partes suscriptoras del presente Convenio aceptan en cuestiones que afectan a la interpretación de este Convenio y en caso de desacuerdos entre unos y otros, la resolución que a la cuestión planteada proporcione con carácter dirimente, la Comisión de Vigilancia y Arbitraje, sin perjuicio de lo previsto con carácter específico en las estipulaciones anteriores.

Vigencia y revisiones

20. El presente Convenio tendrá validez hasta el 31 de diciembre de 1992, con la posibilidad de prorrogarse tácitamente el 1 de enero de cada año con el incremento de las tarifas según oportuno pacto, si no es denunciado por cualquiera de las partes suscriptoras en el plazo de tres meses anteriores a la fecha de caducidad. Las partes se comprometen a reunirse por lo menos con tres meses de antelación para estudiar la revisión de tarifas, en base a los costes reales de estancia, consulta o servicio en los costos de asistencia sanitaria del sistema nacional de salud.

Los baremos y tarifas aprobadas por el presente Convenio serán de aplicación para todas las asistencias prestadas a partir del 1 de junio de 1992.

Las asistencias prestadas desde el 1 de enero de 1992 a 31 de mayo de 1992, se facturarán con aplicación de tarifas para 1991 incrementadas en el IPC correspondiente a 1991 que representó un 5,5 por 100.

Declaración final

Los firmantes de este Convenio, en representación del Consorcio de Compensación de Seguros, el Instituto Nacional de la Salud y de la Agrupación Nacional de Seguros de Automóviles de Unespa, esperan de todos el cumplimiento estricto de las estipulaciones y normas convenidas en beneficio de las mutuas relaciones y de los perjudicados, amparados por el Seguro de Responsabilidad Civil derivada del Uso y Circulación de Vehículos de Motor de Suscripción Obligatoria.

Y para que conste, firman las partes el presente Convenio por triplicado y a un solo efecto, en el lugar y fecha arriba indicado.

(ANEXOS OMITIDOS)