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Documento BOE-A-2014-204

Resolucin de 23 de diciembre de 2013, de la Mutualidad General Judicial, por la que se publica el concierto para la asistencia sanitaria de mutualistas y beneficiarios durante 2014, con previsin de prrrogas y la relacin de entidades de seguro que han suscrito la misma.

TEXTO

En aplicacin de lo previsto en el artculo 17 del Real Decreto 3/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Rgimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administracin de Justicia, esta Mutualidad General Judicial ha suscrito conciertos con diversas entidades de seguro para la prestacin de asistencia sanitaria a mutualistas y beneficiarios de la misma para el ao 2014, con previsin de prrrogas.

En cumplimiento de lo determinado en la base n. 8 de la convocatoria de presentacin de solicitudes, publicada por Resolucin de 18 de octubre de 2013 (BOE de 7-11-2013), la Gerencia de la Mutualidad General Judicial acuerda:

Primero.

Publicar la relacin de las entidades firmantes de los conciertos a que se refiere el apartado anterior y que es la siguiente:

ASISA, Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, Sociedad Annima.

CASER, Caja de Seguros Reunidos, Compaa de Seguros y Reaseguros, Sociedad Annima.

DKV Seguros y Reaseguros, Sociedad Annima Espaola.

Mapfre Familiar, Compaa de Seguros y Reaseguros, Sociedad Annima.

Sanitas, Sociedad Annima de Seguros.

Segurcaixa Adeslas, Sociedad Annima de Seguros y Reaseguros.

Segundo.

Publicar el texto del Concierto para la prestacin de asistencia sanitaria a mutualistas y beneficiarios de Mugeju para el ao 2014, que se incluye como addenda a la presente resolucin.

Madrid, 23 de diciembre de 2013.–La Gerente de la Mutualidad General Judicial, P.S. (Real Decreto 1206/2006, de 20 de octubre), la Secretaria General, Mara del Mar Garca Ferrer.

ADENDA
Concierto suscrito entre la Mutualidad General Judicial y las Entidades de Seguro para la asistencia sanitaria de mutualistas y beneficiarios de la misma, durante2014, con previsin de prrrogas
CAPTULO I. OBJETO DEL CONCIERTO, ALCANCE DE LA ACCIN PROTECTORA Y MBITO DE APLICACIN.

1.1 OBJETO DEL CONCIERTO Y ALCANCE DE LA ACCIN PROTECTORA.

1.2 BENEFICIARIOS DEL CONCIERTO.

1.3 NACIMIENTO Y EXTINCIN DE DERECHOS DE LOS BENEFICIARIOS.

1.4 CAMBIO DE ENTIDAD.

1.5 IDENTIFICACIN DE LOS BENEFICIARIOS.

1.6 TARJETAS SANITARIAS.

1.7 MUTUALISTAS NO ADSCRITOS A ENTIDAD MDICA.

CAPTULO II. CARTERA DE SERVICIOS.

2.1 NORMAS GENERALES.

2.2 CONTENIDO DE LA CARTERA DE SERVICIOS.

2.3 CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCIN PRIMARIA.

2.3.1 Contenido.

2.3.2 Modalidades.

2.4 CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCIN ESPECIALIZADA.

2.4.1 Contenido.

2.4.2 Asistencia especializada en consultas.

2.4.3 Asistencia especializada en hospital de da, mdico y quirrgico.

2.4.4 Hospitalizacin en rgimen de internamiento.

2.4.5 Hospitalizacin domiciliaria.

2.4.6 Rehabilitacin y fisioterapia.

2.4.7 Reproduccin humana asistida.

2.4.8 Salud mental.

2.4.9 Otras especificaciones complementarias.

2.5 CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCIN DE URGENCIA.

2.5.1 Contenido.

2.5.2 Condiciones de acceso.

2.5.3 Servicios de urgencia hospitalaria.

2.6 CUIDADOS PALIATIVOS.

2.7 ATENCIN A LA SALUD BUCODENTAL.

2.8 PRESTACIN FARMACETICA Y CON PRODUCTOS DIETTICAS.

2.8.1 Contenido.

2.8.2 Prescripcin.

2.8.3 Medicamentos a cargo de la entidad.

2.8.4 Dispensacin por Servicios de Farmacia Hospitalarios en supuestos especiales.

2.8.5 Uso racional del medicamento.

2.8.6 Procedimiento para la repercusin de costes de medicamentos indebidamente abonados por Mugeju.

2.9 TRANSPORTE PARA ASISTENCIA SANITARIA.

2.9.1 Transporte sanitario urgente.

2.9.2 Transporte sanitario no urgente.

2.9.3 Otro transporte para recibir asistencia sanitaria a cargo de la entidad.

2.9.4 Transporte del acompaante.

2.10 OTRAS PRESTACIONES.

2.10.1 Programas preventivos.

2.10.2 Prestacin ortoprotsica.

2.10.3 Terapias respiratorias.

2.10.4 Podologa.

2.11 SUPUESTO ESPECIAL.

2.11.1 Facultativo ajeno.

CAPTULO III. MEDIOS DE LA ENTIDAD.

3.1 NORMAS GENERALES.

3.2 ALCANCE.

3.3 PRINCIPIOS GENERALES.

3.4 CRITERIOS DE DISPONIBLIDAD DE MEDIOS.

3.5 CATLOGO DE PROVEEDORES.

3.6 RESPONSABILIDAD DE EDICION Y ENTREGA DEL CATLOGO DE PROVEEDORES E INFORMACIN EN LA PGINA WEB DE LA ENTIDAD.

3.7 CAMPAAS PROMOCIONALES.

3.8 INVARIABILIDAD DE LOS CUADROS DE PROVEEDORES DE LA ENTIDAD.

3.9 PRINCIPIO DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL.

CAPTULO IV. UTILIZACIN DE MEDIOS NO CONCERTADOS.

4.1 CRITERIO GENERAL.

4.2 DENEGACIN INJUSTIFICADA DE ASISTENCIA.

4.2.1 Supuestos de denegacin injustificada de asistencia.

4.2.2 Obligaciones de la entidad.

4.2.3 Reclamacin del beneficiario en los supuestos de denegacin injustificada de asistencia.

4.2.4 Otros efectos.

4.3 ASISTENCIA URGENTE DE CARCTER VITAL EN MEDIOS NO CONCERTADOS.

4.3.1 Concepto y requisitos.

4.3.2 Alcance.

4.3.3 Comunicacin a la Entidad.

4.3.4 Obligaciones de la Entidad.

4.3.5 Reclamacin del beneficiario.

4.4 ASISTENCIA TRANSFRONTERIZA.

CAPTULO V. RGIMEN JURDICO DEL CONCIERTO.

5.1 RGIMEN JURDICO DEL CONCIERTO.

5.2 NATURALEZA Y RGIMEN DE LAS RELACIONES ASISTENCIALES.

5.3 COMISIONES MIXTAS.

5.4 PROCEDIMIENTO PARA LAS RECLAMACIONES.

5.5 PROCEMIENTO DE EJECUCIN DE RECLAMACIONES ESTIMADAS.

5.6 COMPENSACIONES ECONMICAS POR DEMORA EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES DEFINIDAS EN EL CONCIERTO.

5.6.1 Compensaciones econmicas por incumplimiento de obligaciones definidas en el Concierto.

5.6.2 Procedimiento para la imposicin de compensaciones econmicas.

CAPTULO VI. INFORMACIN Y DOCUMENTACIN SANITARIA.

6.1 NORMAS GENERALES.

6.2 INFORMACIN GENERAL SOBRE ACTIVIDAD.

6.3 INFORMACIN ECONMICA.

6.4 INFORMACIN RELATIVA A LOS MEDIOS DISPONIBLES.

6.5 DOCUMENTACIN SANITARIA.

CAPTULO VII. DURACIN, RGIMEN ECONMICO Y PRECIO DEL CONCIERTO.

7.1 DURACIN DEL CONCIERTO.

7.2 RGIMEN ECONMICO DEL CONCIERTO.

7.3 PRECIO DEL CONCIERTO.

RELACIN DE ANEXOS.

1. MEDIOS DE ASISTENCIA EN ZONAS RURALES.

2. RELACIN DE SERVICIOS QUE PRECISAN AUTORIZACIN PREVIA DE LA MISMA Y PROCEDIMIENTO PARA SU OBTENCIN.

3. CRITERIOS DE DISPONIBILIDAD DE MEDIOS POR NIVELES ASISTENCIALES.

4. PATOLOGAS CON RIESGO VITAL.

5. SISTEMAS DE INFORMACIN ASISTENCIAL.

6. INSTRUCCIONES PARA LA ELABORACIN Y DIFUSIN DEL CATLOGO DE PROVEEDORES Y ESTRUCTURA DE LA BASE DE DATOS DE MEDIOS DE LA ENTIDAD.

7. ACTUACIONES PRESCRITAS POR LOS RGANOS DE VALORACIN DE INCAPACIDADES Y BAREMOS PARA EL REINTEGRO.

CAPTULO I
Objeto del Concierto, alcance de la accin protectora y mbito de aplicacin

1.1 Objeto del Concierto y alcance de la accin protectora.

1.1.1 El objeto del Concierto es asegurar el acceso a la prestacin de asistencia sanitaria en el territorio nacional a los mutualistas y dems beneficiarios de la Mutualidad General Judicial (en adelante Mugeju) que opten por recibirla a travs de Entidades de Seguro. Esta asistencia se prestar conforme a lo establecido en el Real Decreto Legislativo3/2000, de23 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Rgimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administracin de Justicia, Real Decreto1026/2011 por el que se aprueba el Reglamento de la Mutualidad General Judicial (en adelante, Reglamento de Mugeju), la Ley14/1986 General de Sanidad y la Ley16/2003, de28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud.

1.1.2 Las contingencias cubiertas por este Concierto son las derivadas de enfermedad comn o profesional, lesiones derivadas de accidente, cualquiera que sea la causa, incluso si se trata de un acto de terrorismo, y por embarazo, parto y puerperio, as como en las actuaciones preventivas recogidas en el Concierto.

1.1.3 La asistencia sanitaria se prestar conforme a la Cartera de Servicios establecida en el presente Concierto que incluir cuando menos la Cartera Comn de Servicios del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto1030/2006, de15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin, y dems normas que la sustituyan, modifiquen o desarrollen.

1.1.4 Para hacer efectiva la prestacin de la asistencia sanitaria integral conforme a tal Cartera de Servicios, la Entidad firmante del Concierto (en adelante, Entidad) pondr a disposicin de los beneficiarios adscritos a ella (en adelante, beneficiarios), todos los medios propios o concertados precisos (en adelante, medios de la entidad) de conformidad con lo que se establece en el Captulo II de este Concierto. Si excepcionalmente la Entidad no dispusiera de tales medios, se har cargo directamente del gasto ocasionado por la utilizacin de medios no concertados de conformidad con las clusulas de este Concierto.

1.1.5 Por su parte y al mismo fin, Mugeju se obliga a abonar a la Entidad la cantidad por mes y persona que se prev en su Captulo VII con sujecin a las especificaciones y procedimiento contenidos en la clusula7.3.

1.2 Beneficiarios del Concierto.

1.2.1 Sin perjuicio de lo que se establece en el punto siguiente, son beneficiarios a los efectos del presente Concierto todos los mutualistas y dems beneficiarios de asistencia sanitaria de Mugeju, determinados conforme a sus propias normas. El reconocimiento de la condicin de beneficiario corresponde a Mugeju.

1.2.2 A ciertos fines de gestin y siempre que as se derive del propio texto de las clusulas, los beneficiarios del Concierto pueden ser denominados titulares, si poseen documento de afiliacin a Mugeju propio, o simplemente beneficiarios cuando figuren en el documento de beneficiarios de un titular. En todo caso, estos ltimos estarn adscritos a la Entidad mientras lo est el titular del que dependan. Excepcionalmente, el beneficiario podr quedar adscrito a una Entidad distinta a la del titular que causa el derecho, en las condiciones que determine Mugeju.

1.2.3 Estarn adscritos a la Entidad los titulares y beneficiarios que, en su caso, lo estuvieran a31 de diciembre de2013 y no cambien de Entidad conforme a lo previsto en la clusula1.4, o segn las reglas de adscripcin a la Red Sanitaria de la Seguridad Social y los que la elijan conforme a las normas de dicha clusula o cuando se produzca su alta en Mugeju.

1.3 Nacimiento y extincin de derechos de los beneficiarios.

1.3.1 Sin perjuicio de lo establecido en el prrafo siguiente y en la clusula1.5, los derechos de los beneficiarios comienzan en la fecha en que hayan quedado adscritos a la Entidad por Mugeju, sin que existan plazos de carencia para ningn tipo de asistencia.

1.3.2 A los efectos citados, se presume en todo caso que el recin nacido est adscrito a la Entidad que atienda a la madre, desde el mismo momento del parto hasta transcurrido un mes. A partir de entonces, el citado derecho queda condicionado a la formalizacin de la adscripcin con los consiguientes efectos econmicos.

1.3.3 Los derechos de los beneficiarios se extinguen, en cualquier caso, en la fecha en que Mugeju acuerde su baja en la misma o en la Entidad.

1.4 Cambio de entidad.

1.4.1 Los titulares adscritos a la Entidad podrn cambiar a otra de las concertadas en los siguientes supuestos:

a) Con carcter ordinario y general, una sola vez cada ao natural, durante el mes de enero, en la forma que se establezca por Mugeju.

b) Con carcter extraordinario:

1. Cuando se produzca un cambio de destino del mutualista en activo o de residencia del mutualista jubilado o del titular no mutualista, que implique en ambos casos cambio de provincia, en el plazo y la forma que se establezca por Mugeju.

2. Cuando el interesado obtenga la conformidad expresada por escrito de las dos Entidades afectadas.

3. Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una pluralidad de titulares afectados por el mismo problema de asistencia sanitaria, la Gerencia de la Mutualidad General Judicial acuerde la apertura de plazo especial de eleccin de Entidad.

4. En los casos en que por concurrir circunstancias excepcionales, se determine por resolucin de la Gerencia de Mugeju

1.4.2 La fusin de una Entidad con otra u otras de las concertadas por Mugeju no supondr la apertura de plazo especial de cambio, quedando automticamente adscritos a la Entidad absorbente o resultante de la fusin los beneficiarios que, en el momento de la fusin, se encontraran adscritos a la/s Entidad/es extinguida/s o a cada una de las Entidades fusionadas, y obligndose la Entidad absorbente resultante, desde ese momento, a garantizar todos sus derechos en los trminos previstos en el presente Concierto.

1.5 Identificacin de los beneficiarios.

1.5.1 La condicin de beneficiario se acredita, mediante el correspondiente documento de afiliacin a Mugeju. Tal documento puede ser puntualmente sustituido por un certificado individual de la situacin de alta en Mugeju, emitido por la misma.

1.5.2 En los casos en que, por razones de urgencia, no sea posible aportar en el acto la documentacin anterior, el beneficiario deber identificarse con su D.N.I. u otro documento que acredite su personalidad y remitir aquella documentacin en el plazo mximo de cuarenta y ocho horas.

1.6 Tarjetas sanitarias.

1.6.1 Emisin de la tarjeta sanitaria provisional

La Entidad, en el momento en que por cualquier cauce tenga conocimiento del alta de un beneficiario, le entregar una tarjeta provisional, o cualquier documentacin que haga posible la utilizacin de los medios de la Entidad desde el momento del alta. Inmediatamente emitir la tarjeta definitiva que deber ser remitida al domicilio del beneficiario en el plazo mximo de siete das naturales desde la efectiva comunicacin.

No obstante, en los casos en que, ante la solicitud expresa de un beneficiario de alta en la Entidad, no le fuera facilitada la tarjeta provisional o el documento que la sustituya, Mugeju emitir una Resolucin en la que se har constar que todos los gastos que se ocasionen por la asistencia de los beneficiarios a travs de los medios incluidos en el Catlogo de Proveedores de la Entidad, podrn ser facturados directamente a Mugeju para su abono por cuenta de la Entidad. Posteriormente, el importe de estos gastos ser deducido de las cuotas mensuales que deban abonarse a la Entidad, conforme al procedimiento previsto en la clusula5.5.3 del Concierto sin perjuicio de las penalidades o compensaciones econmicas que pudieran acordarse.

La Entidad se obliga a informar y poner en marcha los mecanismos necesarios para el cumplimiento de lo establecido en los prrafos anteriores por parte de los profesionales y centros de su Catlogo de Proveedores.

1.6.2 Formato de la tarjeta sanitaria individual.

Con objeto de favorecer la identificacin de los usuarios ante los dispositivos sanitarios y facilitar la interoperabilidad de los diferentes sistemas de informacin clnica y de gestin, la Entidad adaptar la tarjeta sanitaria individual a las especificaciones tcnicas, contenido y formato que se determinen por resolucin de la Gerencia de Mugeju. Este formato ser exigible al menos, para las tarjetas que se emitan por cualquier causa, a partir de la fecha de aplicacin de la mencionada resolucin. En todo caso, las tarjetas sanitaria individual que se emitan a partir de la entrada en vigor de este Concierto debern contener la identificacin de Mugeju.

En cualquier caso, si la tarjeta fuera emitida por una Entidad subconcertada, deber llevar el logotipo de la Entidad concertada con Mugeju, a efectos de facilitar la utilizacin de medios fuera de las provincias donde est implantada la Entidad subconcertada.

Adems, en las tarjetas que se emitan deber figurar de forma destacada el telfono nico y gratuito de atencin permanente de Urgencia para todo el territorio nacional, disponible las24 horas de todos los das del ao. En todo caso, en el anverso de la tarjeta constar la identificacin de Mugeju y el nmero de afiliacin del usuario.

1.6.3 Acceso a los servicios.

El beneficiario deber presentar la correspondiente tarjeta sanitaria individual cuando acuda a los medios de la Entidad.

En cualquier caso, la no presentacin de la tarjeta sanitaria en el momento de la asistencia, cuando la Entidad no la hubiera emitido o en situaciones de urgencia, no impide ni condiciona el derecho del beneficiario a hacer uso de los medios de la Entidad, pudiendo el beneficiario, en esos casos identificarse segn lo determinado en la clusula1.5.

La Entidad se obliga a informar y poner en marcha los mecanismos necesarios para el cumplimiento de lo establecido en las clusulas anteriores por parte de los profesionales y de los centros de su Catlogo de Proveedores.

1.7 Mutualistas no adscritos a entidad mdica.

1.7.1 El mutualista de Mugeju que no haya formalizado su adscripcin a una de las Entidades concertadas o a la Red Sanitaria Pblica y que, precisando asistencia sanitaria para s o sus beneficiarios la requiera en las oficinas de la Entidad, tendr derecho a recibirla.

1.7.2 La Entidad prestar la asistencia y, en el plazo de los siguientes cinco das hbiles, notificar los hechos a Mugeju para que proceda al alta del mutualista en la Entidad con efectos del quinto de los citados das y al abono de los gastos de la asistencia prestada hasta la fecha de efectos del alta.

CAPTULO II
Cartera de Servicios

2.1 Normas generales.

2.1.1 La asistencia sanitaria a los beneficiarios de Mugeju adscritos a la Entidad se prestar conforme a la Cartera de Servicios establecida en este Concierto y comprende el conjunto de tcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los mtodos, actividades y recursos basados en el conocimiento cientfico, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.

2.1.2 Los beneficiarios tendrn acceso a tcnicas y procedimientos diagnsticos o teraputicos incluidos en la cartera de servicios contenida en este Concierto, siempre que se establezca la correspondiente indicacin por un facultativo del Catlogo de Proveedores, al margen de que se disponga o no de la tcnica o procedimiento en el mbito geogrfico en el que residan.

2.1.3 Las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios a facilitar por la Entidad se garantizan mediante la provisin de recursos asistenciales necesarios por niveles y mbitos geogrficos y de poblacin establecidos en el Captulo3 y en el Anexo3, de este Concierto.

2.2 Contenido de la Cartera de Servicios.

2.2.1 Prestaciones.

La Cartera de Servicios objeto del Concierto comprende como mnimo todas las prestaciones que conforman la Cartera Comn de Servicios del SNS, con el contenido que, en cada momento, determine la normativa sanitaria de aplicacin en el mismo, y las que se detallan en este Captulo que, asimismo, recoge las especificidades de cada una.

La Cartera de Servicios que es objeto del Concierto, se estructura en las siguientes prestaciones:

1. Atencin Primaria.

2. Atencin Especializada.

3. Atencin de Urgencias.

4. Cuidados Paliativos.

5. Atencin a la salud bucodental.

6. Prestacin Farmacutica, productos dietticos y otros productos sanitarios.

7. Transporte para recibir asistencia sanitaria.

8. Otras Prestaciones: programas preventivos, prestacin ortoprotsica, terapias respiratorias y podologa.

2.2.2 Incorporacin de nuevos medios de diagnstico y tratamiento.

La Cartera de Servicios determinada en este Captulo se actualizar de forma automtica por actualizacin de la Cartera Comn de Servicios del Sistema Nacional de Salud.

De conformidad con lo previsto en el artculo68.5 del Reglamento de Mugeju, cualquier nueva tcnica de diagnstico o tratamiento que aparezca despus de la firma del Concierto constituir medio obligatorio para la Entidad cuando la misma se aplique a pacientes del Sistema Nacional de Salud en algunos de los centros propios o concertados de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas o INGESA. En caso de duda, se estar a lo dispuesto en el Real Decreto1030/2006, en la Ley16/2003 de28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud y en las normas que la sustituyan, modifiquen o desarrollen.

2.3 Cartera de Servicios de atencin primaria.

2.3.1 Contenido.

La atencin primaria es el nivel bsico e inicial de atencin sanitaria y se facilitar por especialistas en medicina familiar y comunitaria o mdicos generalistas, especialistas en pediatra y profesionales de enfermera, sin menoscabo de la colaboracin de otros profesionales y comprende:

a) La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente, tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo.

b) La indicacin o prescripcin y la realizacin, en su caso, de procedimientos diagnsticos y teraputicos.

c) Atencin paliativa a enfermos terminales.

2.3.2 Modalidades.

La atencin primaria se presta mediante: asistencia en consulta, asistencia domiciliaria y urgente.

a. Asistencia en consulta.

El beneficiario se dirigir directamente al profesional sanitario elegido de atencin primaria para recibir la asistencia que precise, sin ms requisitos que acreditar su condicin y presentar la correspondiente tarjeta sanitaria, sin perjuicio de lo establecido en la clusula1.7.

b. Asistencia domiciliaria.

La asistencia sanitaria se prestar por los profesionales de atencin primaria en el domicilio del paciente, siempre que la situacin clnica as lo requiera, en los siguientes casos:

• Cuando se trate de pacientes que por razn de su enfermedad no puedan desplazarse.

• Cuando se trate de pacientes inmovilizados crnicos que precisen ayuda de otra persona para las actividades bsicas de la vida diaria.

• Cuando se trate de enfermos terminales, segn se regula en la clusula2.6.1.

La asistencia domiciliaria incluye:

• Acceso a los exmenes y procedimientos diagnsticos no realizables en el domicilio del paciente, incluyendo las extracciones y/o recogida de muestras a domicilio que sean precisas.

• Realizacin y seguimiento de los tratamientos o procedimientos teraputicos que necesite el paciente, entre ellos tratamientos parenterales, curas y sondajes.

• Informacin y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.

2.3.3 Asistencia urgente.

La asistencia urgente podr recabarse de los facultativos de medicina general, pediatra y enfermera de la Entidad del modo previsto en la clusula2.5 y con la disponibilidad de medios exigida en el Anexo3.

2.4 Cartera de Servicios de atencin especializada.

2.4.1 Contenido.

La atencin especializada incluye las actividades asistenciales, diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin y cuidados, as como aquellas de prevencin, cuya naturaleza hace necesaria la intervencin de facultativos especialistas y comprende:

1. Asistencia especializada en consultas.

2. Asistencia especializada en hospital de da mdico o quirrgico.

3. Hospitalizacin en rgimen de internamiento.

4. Hospitalizacin domiciliaria.

5. Rehabilitacin y fisioterapia.

6. Reproduccin humana asistida.

7. Salud mental.

8.  Otras especificaciones complementarias:

– Ciruga plstica, esttica o reparadora.

– Trasplantes.

2.4.2 Asistencia especializada en consultas.

Comprende las actividades preventivas, asistenciales, diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin, que se prestan en el mbito de la atencin especializada en rgimen ambulatorio realizados para facilitar el correcto seguimiento del paciente y la continuidad y la seguridad de la atencin y de los cuidados.

El beneficiario podr dirigirse directamente al profesional sanitario para recibir la asistencia, sin ms requisitos que acreditar su condicin y presentar la correspondiente tarjeta sanitaria, sin perjuicio de lo establecido en la clusula1.7.

2.4.3 Asistencia especializada en hospital de da, mdico y quirrgico.

Comprende las actividades asistenciales, diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la ciruga mayor ambulatoria, que no precisan que el paciente pernocte en el hospital.

La indicacin para la utilizacin de este recurso corresponde al facultativo especialista responsable de la asistencia al paciente, precisando la autorizacin de la Entidad.

2.4.4 Hospitalizacin en rgimen de internamiento.

2.4.4.1 Condiciones.

a) Contenido: Comprende la asistencia mdica, quirrgica, obsttrica y peditrica o la realizacin de tratamientos o procedimientos diagnsticos, a pacientes que requieren cuidados continuados que precisan su internamiento, as como los servicios bsicos hoteleros inherentes a la misma.

Los ingresos programados en un Hospital precisarn prescripcin por mdico de la Entidad, con indicacin del Centro y autorizacin de la Entidad. En los supuestos de ingresos efectuados a travs de los servicios de urgencia y de hospitalizacin por maternidad el propio centro realizar los trmites precisos ante la Entidad.

b) Duracin: La hospitalizacin persistir mientras que, a juicio del facultativo responsable de la asistencia al enfermo, subsista la necesidad, sin que puedan ser motivo para prolongar la estancia razones de tipo social.

c) Tipo de Habitacin: La hospitalizacin se efectuar en habitacin individual con bao o ducha y cama de acompaante, debiendo proporcionarse por la Entidad de superior nivel cuando no hubiera disponible del tipo sealado. En ningn caso podrn excluirse habitaciones que formen parte de la capacidad de alojamiento del Centro.

Mugeju podr autorizar que la Entidad disponga de centros hospitalarios que no cumplan el requisito del prrafo anterior en su Catlogo de Proveedores de Centros. En los supuestos de hospitalizacin psiquitrica no ser exigible cama de acompaante.

2.4.4.2 Caractersticas de algunos tipos de hospitalizacin en rgimen de internamiento.

A. Hospitalizacin por maternidad. En el momento del ingreso, se recabar la autorizacin de la Entidad directamente por el correspondiente centro hospitalario.

A efectos de la asistencia al recin nacido se tendr en cuenta lo dispuesto en la clusula1.3.2.

Si en el momento del parto, se decidiera la prctica de la ligadura de trompas y no hubiera sido indicada en la prescripcin del ingreso, la entidad est obligada a cubrir los gastos causados por este concepto.

B. Hospitalizacin por asistencia peditrica. En el caso de hospitalizacin de menores de quince aos, la persona que le acompae tendr derecho a cama y prestacin alimenticia. En el supuesto de que por el centro no se facilite pensin alimenticia al acompaante, la entidad compensar al beneficiario con20,00 €/da. En los supuestos de hospitalizacin en UCI, si no se facilita alojamiento, la entidad compensar adems con la cantidad de30,00 €/da, siempre que el acompaante resida en un municipio distante50 kms o ms del hospital.

C. Hospitalizacin psiquitrica.

Comprende la asistencia psiquitrica de todos los procesos tanto agudos como crnicos que precisen ingreso hospitalario u hospitalizacin de da.

Igualmente, se incluye el ingreso de aquellos pacientes psiquitricos en centros o unidades de media y larga estancia cuando una vez superada la fase aguda del proceso y la evolucin no sea satisfactoria, precisen un mayor grado de estabilizacin y recuperacin para su integracin en su medio familiar y/o social.

El ingreso deber realizarse en centros concertados por la Entidad, sin perjuicio de lo establecido en la clusula3.3 de este Concierto.

No obstante lo dispuesto en el prrafo anterior, si el ingreso se hubiera producido en un centro no concertado por causas clnicas justificadas sin autorizacin previa de la Entidad, la misma abonar al interesado los gastos de hospitalizacin, con el lmite de87 euros por da. El reintegro deber efectuarse dentro de los10 das naturales siguientes a la fecha en que se presenten los justificantes de dichos gastos ante la Entidad.

2.4.5 Hospitalizacin domiciliaria.

2.4.5.1 La asistencia en rgimen de hospitalizacin domiciliaria comprende las actividades diagnsticas y teraputicas que han de ser llevadas a cabo de forma coordinada por la Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria (UHD) como consecuencia de procedimientos iniciados en el nivel de atencin especializada, de forma que se garantice la continuidad en la atencin prestada al paciente, siempre previa aceptacin de este. La hospitalizacin domiciliaria podr llevarse a cabo en aquellos casos en que el estado del enfermo lo permita, pueda beneficiarle y sea aconsejable. Dicha hospitalizacin se realizar en su domicilio, especialmente si es por cuidados paliativos y siempre que las condiciones familiares, domsticas y de proximidad al hospital lo permitan.

2.4.5.2 Durante esta hospitalizacin, la responsabilidad del seguimiento del paciente corresponde a la UHD y ser prestada por los especialistas (mdicos de familia o internistas) y el personal de enfermera que conforma dicha UHD, la cual deber estar coordinada con la unidad de hospitalizacin mdica o quirrgica correspondiente a la patologa del paciente y con el rea de urgencias del hospital, con la finalidad de garantizar la continuidad asistencial.

2.4.5.3 El ingreso en la UHD podr realizarse desde un servicio hospitalario mediante el correspondiente informe de derivacin y desde atencin primaria o especializada ambulatoria. En estos dos ltimos casos, corresponder a la UHD valorar si el paciente cumple los criterios de ingreso en dicha unidad. El ingreso en la UHD estar sujeto a los mismos requisitos previstos para el ingreso en un hospital. Las atenciones clnicas que reciba el paciente sern las mismas que hubiera recibido en el hospital, y de ellas se harn las mismas anotaciones de seguimiento y evolucin de mdicos y enfermera en la historia clnica. La UHD informar al paciente y su familia, por escrito, de cmo contactar con la citada unidad, las24 horas, para dar respuesta a las eventuales incidencias. Cuando se produzca el alta, el mdico de la UHD emitir el correspondiente parte mdico de alta en los trminos previstos por la ley.

2.4.5.4 Mientras el paciente permanezca ingresado en la UHD, son a cuenta de la Entidad y no podrn ser imputadas por ningn medio ni al mutualista ni a Mugeju, todas las atenciones, productos y materiales que precise, como en toda hospitalizacin, adems de toda la medicacin, material de curas, nutriciones no comunes, pruebas complementarias, interconsultas, absorbentes, sondas, hemodilisis domiciliaria y oxigenoterapia. Quedan excluidas, en todo caso, las dotaciones domsticas ordinarias, la nutricin comn y los servicios de auxiliares de clnica.

2.4.5.5 La Entidad deber comunicar a Mugeju la relacin de beneficiarios que se encuentran en la modalidad de Hospitalizacin Domiciliaria haciendo constar la fecha del inicio y, en su caso, de finalizacin de dicho servicio.

2.4.6 Rehabilitacin y Fisioterapia.

a) Contenido:

La prestacin de rehabilitacin y fisioterapia comprende los procedimientos de diagnstico, evaluacin y tratamiento de pacientes con dficit funcional recuperable, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio habitual. Asimismo, comprende la rehabilitacin de las afecciones del sistema musculoesqueltico, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a travs de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y adaptacin de mtodos tcnicos (ortoprtesis).

b) Condiciones:

Los tratamientos de rehabilitacin y fisioterapia debern ser prescritos por los mdicos rehabilitadores o por los mdicos especialistas responsables de las patologas susceptibles de dichos tratamientos.

La valoracin de evolucin del paciente y la determinacin del alta sern responsabilidad del mdico rehabilitador o, en su caso, del facultativo especialista que solicit dicho tratamiento.

Los tratamientos podrn ser aplicados por mdico rehabilitador, fisioterapeuta, logopeda y terapeuta ocupacional, segn corresponda.

c) Duracin:

El nmero de sesiones est supeditado al criterio facultativo y a la situacin del paciente, siendo orientativas las tablas de duracin de las sesiones aprobadas por la Sociedad Espaola de Rehabilitacin u otras sociedades cientficas.

La obligacin de la Entidad terminar cuando se haya conseguido la recuperacin funcional totalmente o el mximo posible de sta por haber entrado el proceso en un estado de estabilizacin insuperable, al tratarse de una atencin dirigida a pacientes con dficit funcional recuperable, atendindose en cualquier caso la rehabilitacin que se indique por reagudizacin del proceso.

2.4.7 Reproduccin humana asistida.

A) Condiciones generales:

Los tratamientos de reproduccin humana asistida tienen la finalidad de ayudar a lograr la gestacin en aquellas personas con imposibilidad de conseguirlo de forma natural, no susceptibles a tratamientos exclusivamente farmacolgicos, o tras el fracaso de los mismos. Tambin se podr recurrir a estos procedimientos a fin de evitar enfermedades o trastornos genticos graves en la descendencia y cuando se precise de un embrin con caractersticas inmunolgicas idnticas a las de un hermano afecto de un proceso patolgico grave, que no sea susceptible de otro recurso teraputico.

Estarn comprendidas todas las tcnicas incluidas en la cartera comn bsica del Sistema Nacional de Salud, con arreglo a la Ley17/2006, de26 de mayo sobre tcnicas de reproduccin Humana Asistida.

No obstante, cuando estuviera en curso un tratamiento, al amparo de las previsiones recogidas en el Concierto vigente en2013, la Entidad mantendr su cobertura hasta la finalizacin del ciclo en curso, por los mismos servicios, siempre que no se realice un cambio de Entidad.

Las tcnicas de RHA sern a cargo de la Entidad cuando la mujer sobre la que se vaya a realizar tenga la condicin de beneficiaria, conforme a lo previsto en la clusula1.2.

B) Criterios generales de acceso a tratamientos de RHA:

Aplicables a todas las tcnicas de RHA incluidas en el Concierto, salvo aquellos aspectos que se contemplan en los criterios especficos de cada una de ellas.

Los tratamientos de reproduccin humana asistida se aplicarn a las personas que cumplan los siguientes criterios o situaciones de inclusin:

a) Mujeres mayores de18 aos y menores de40 aos y hombres mayores de18 aos y menores de55 aos en el momento del inicio del estudio.

b) Personas sin ningn hijo, previo y sano. En caso de parejas, sin ningn hijo comn, previo y sano.

c) La mujer no presentar ningn tipo de patologa en la que el embarazo pueda entraarle un grave e incontrolable riesgo, tanto para su salud como para la de su posible descendencia.

Los tratamientos de reproduccin humana asistida no se aplicarn a las personas que presenten alguno de los siguientes criterios o situaciones de exclusin:

a) Esterilizacin voluntaria previa.

b) Existencia de contraindicacin mdica documentada para el tratamiento de la esterilidad.

c) Existencia de contraindicacin mdica documentada para la gestacin.

d) Existencia de situacin mdica documentada que interfiera de forma grave sobre el desarrollo de la descendencia.

e) Incapacidad para cumplir el tratamiento por motivos relacionados con la salud u otros motivos familiares o relacionados con el entorno social.

f) Existencia de situacin documentada referida a cualquier otra circunstancia que pueda interferir de forma grave sobre el desarrollo de la descendencia.

C) Criterios generales de cobertura de los Tratamientos de Reproduccin Humana Asistida.

Los tratamientos de reproduccin humana asistida (RHA) a cargo de la Entidad, incluidos en la cartera comn bsica de servicios del Sistema Nacional de Salud se realizarn con fin teraputico o preventivo y en determinadas situaciones especiales:

1. Tratamientos de RHA con fin teraputico:

La Entidad se har cargo de las actuaciones y estudios precisos para obtener el diagnstico de esterilidad de las personas (en caso de parejas de ambos miembros), que cumplan los criterios generales de acceso que se recogen en el apartado B), que se encuentren en alguna de las siguientes situaciones:

a) Existencia de un trastorno documentado de la capacidad reproductiva, constatada tras el correspondiente protocolo diagnstico y no susceptible de tratamiento mdico o tras la evidente ineficacia del mismo.

b) Ausencia de consecucin de embarazo tras12 meses de relaciones sexuales con coito vaginal sin empleo de mtodos anticonceptivos.

Con carcter general, para el cmputo del nmero de ciclos, se tendr en cuenta el nmero total de ciclos realizados con independencia del financiador. Por ello en el caso de que una persona se acoja a la cobertura de este Concierto, tras haberse sometido previamente a un tratamiento de RHA se tendr en cuenta el nmero de ciclos que se hubieran realizado hasta ese momento y se dar cobertura a los que correspondan, hasta completar el nmero mximo de ciclos establecidos.

No obstante, cuando estuviera en curso un tratamiento, al amparo de las previsiones recogidas en el Concierto vigente en2013, la Entidad mantendr su cobertura hasta la finalizacin del ciclo en curso, por los mismos servicios asistenciales, siempre que no se realice un cambio de Entidad.

2. Tratamientos de RHA con fin preventivo:

Estos tratamientos tienen por objeto prevenir la transmisin de enfermedades o trastornos de base gentica grave, o la trasmisin o generacin de enfermedades graves de otro origen, de aparicin precoz, no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos cientficos actuales, y que sean evitables mediante la aplicacin de estas tcnicas. Se realizarn a las personas que cumplan los criterios generales de acceso a los tratamientos de RHA y los criterios especficos de acceso definidos para cada tcnica.

3. Tratamientos de RHA en situaciones especiales:

Adems de los tratamientos previstos en los apartados anteriores, se atender la cobertura de los tratamientos de RHA con los siguientes fines:

a) Seleccin embrionaria, con destino a tratamiento de terceros.

b) Preservacin de gametos o preembrin para uso autlogo diferido por indicacin mdica.

Estas situaciones especiales se atendern con los criterios y condiciones aplicados en el resto del Sistema Nacional de Salud.

D) Tcnicas de RHA incluidas en la Cartera de Servicios. Criterios de acceso y condiciones especficas de aplicacin.

1. Inseminacin artificial.

a) Inseminacin artificial con semen de la pareja.

Para el acceso a esta tcnica se tendrn en cuenta los siguientes criterios especficos:

1. Existencia de indicacin teraputica reconocida.

2. Edad de la mujer en el momento del tratamiento inferior a38 aos.

3. Nmero mximo de ciclos: cuatro.

b) Inseminacin artificial con gameto de donante.

Para el acceso a esta tcnica se tendrn en cuenta los siguientes criterios especficos:

1. Existencia de indicacin teraputica.

2. Edad de la mujer en el momento del tratamiento inferior a40 aos.

3. Nmero mximo de ciclos: seis, lmite que comprende los ciclos los ciclos de inseminacin que se hubieran realizado con gametos propios.

2. Fecundacin in vitro.

Se incluye la fecundacin in vitro convencional (FIV), o mediante tcnicas de micromanipulacin, y las tcnicas de tratamiento y conservacin de gametos y preembriones derivados de las mismas.

Cuando se indiquen distintos procedimientos de fecundacin in vitro, se atendr la cobertura de un mximo de cuatro ciclos de tratamiento.

Para el acceso a estas tcnicas se tendrn en cuenta los siguientes criterios especficos:

a) Fecundacin in vitro con gametos propios.

1. Edad de la mujer en el momento del tratamiento inferior a40 aos.

2. Ausencia de evidencias de mala reserva ovrica.

3. Lmite mximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con estimulacin ovrica. Este lmite podr reducirse en funcin del pronstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.

b) Fecundacin in vitro con gametos donados.

1. Con espermatozoides donados.

i) Edad de la mujer en el momento del tratamiento inferior a40 aos.

ii)  Ausencia de evidencias de mala reserva ovrica.

iii) Diagnstico de esterilidad primaria o secundaria sin hijo sano.

Lmite mximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con estimulacin ovrica. Este lmite podr reducirse en funcin del pronstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.

2. Con ovocitos donados.

i) Edad de la mujer en el momento del tratamiento: inferior a40 aos.

ii) Fallo ovrico clnico prematuro establecido antes de los36 aos, espontneo o yatrognico.

iii) Trastorno gentico de la mujer slo evitable mediante sustitucin de ovocitos.

iv)  Ovarios inaccesibles o no abordables para la extraccin de ovocitos.

Lmite mximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con recepcin de ovocitos donados. Este lmite podr reducirse en funcin del pronstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.

El coste de los medicamentos que requieran las donantes y dems gastos derivados sern a cargo de la Entidad al formar parte del coste de la tcnica utilizada. En ningn caso podr repercutirse sobre la mutualista receptora de la donacin.

Para la correcta interpretacin y aplicacin de los lmites establecidos en cada caso, se tendr en cuenta los siguientes criterios:

– Para considerar que una paciente ha realizado un ciclo de FIV, deber haber llegado al menos a la fase de recuperacin de ovocitos.

– Cuando existan preembriones congelados sobrantes, procedentes de ciclos de FIV autorizados, la transferencia de los mismos forma parte del mismo ciclo FIV en el que se obtuvieron los preembriones.

– No se autorizar un nuevo ciclo de FIV cuando existan preembriones sobrantes crioconservados procedentes de ciclos anteriores.

3. Criopreservacin de preembriones y su transferencia.

Los preembriones criopreservados podrn ser transferidos para uso propio o podrn ser donados. En el caso de la transferencia de preembriones criopreservados para uso propio se aplicar el criterio especfico de que las mujeres sean menores de50 aos con esterilidad primaria o secundaria.

4. Criopreservacin de gametos o de preembriones para uso propio diferido para preservar la fertilidad en situaciones asociadas a procesos patolgicos especiales.

Criterios especficos para acceder a esta tcnica:

a) Se realizar en pacientes con posible riesgo de prdida de su capacidad reproductiva asociada a exposicin a tratamientos gametotxicos o a procesos patolgicos con riesgo acreditado de fallo ovrico prematuro o riesgo acreditado de fallo testicular primario.

b) El uso de los gametos o preembriones criopreservados se llevar a cabo en mujeres menores de50 aos, siempre y cuando no presenten ningn tipo de patologa en la que el embarazo pueda entraarle un grave e incontrolable riesgo, tanto para su salud como para la de su posible descendencia.

c) Se realizar exclusivamente por indicacin mdica, no incluyndose cuando sea nicamente a peticin propia del paciente para uso diferido.

5. Tcnicas de lavado seminal para prevenir la transmisin de enfermedades virales crnicas.

El lavado seminal se podr aplicar a hombres seropositivos al virus de la hepatitis C o al VIH tanto en la asistencia a parejas estriles serodiscordantes con infeccin viral crnica, como en la prevencin de la transmisin de infecciones virales crnicas en parejas sin diagnstico de esterilidad.

En el caso de parejas seroconcordantes, solo ser preciso el lavado, no siendo necesario el posterior estudio de la presencia de partculas virales.

Los criterios para la aplicacin de los tratamientos y tcnicas de reproduccin humana asistida requeridos en estos casos sern los descritos en los correspondientes apartados de dichas tcnicas.

6. Diagnstico gentico preimplantacional (DGP). Incluye:

a) DGP con finalidad de prevencin de la transmisin de enfermedades o trastornos de origen cromosmico o gentico graves, de aparicin precoz y no susceptibles de tratamiento curativo con arreglo a los conocimientos cientficos actuales, con objeto de llevar a cabo la seleccin embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia.

1. Las situaciones que pueden dar lugar a DGP con finalidad preventiva son:

i. Enfermedades monognicas susceptibles de diagnstico gentico preimplantatorio.

ii. Anomala cromosmica estructural materna o paterna.

2. El DGP se realizar con este fin cuando se cumplan los siguientes criterios especficos:

i. exista alto riesgo de recurrencia de la enfermedad presente en la familia,

ii. el trastorno gentico genere graves problemas de salud,

iii. el diagnstico gentico sea posible y fiable y

iv. que sea posible realizar un procedimiento de fecundacin in vitro/inyeccin espermtica intracitoplasmtica (FIV-ICSI) con una respuesta adecuada tras estimulacin ovrica controlada.

v. los criterios especficos para FIV con gametos propios.

3. Ser necesario, adems de los criterios anteriores, una autorizacin administrativa cuando proceda, en base a lo establecido en el artculo12 de la Ley14/2006, de26 de mayo, sobre tcnicas de reproduccin humana asistida.

b) DGP con fines teraputicos a terceros: DGP en combinacin con la determinacin de los antgenos de histocompatibilidad HLA (antgeno leucocitario humano) de los preembriones in vitro para la seleccin del embrin HLA compatible.

Los criterios especficos para acceder a esta tcnica son:

1. Pacientes con edad menor o igual a40 aos con una reserva ovrica suficiente para el fin del tratamiento que se persigue.

2. Existencia de indicacin reconocida, es decir, hijo previo afecto de enfermedad que precise tratamiento con precursores hematopoyticos procedente de hermano histocompatible.

3. Autorizacin expresa de la autoridad sanitaria correspondiente previo informe favorable de la Comisin nacional de reproduccin humana asistida (CNRHA), segn establece el artculo12 de la Ley14/2006, de26 de mayo, sobre tcnicas de reproduccin humana asistida.

4. Lmite mximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con estimulacin ovrica y tres ciclos adicionales tras valoracin clnica o por la CNRHA de los resultados obtenidos en los tres ciclos inciales. Este lmite podr reducirse en funcin del pronstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.

2.4.8 Salud mental.

2.4.8.1 Comprende la atencin a la salud mental y la asistencia psiquitrica que incluye el diagnstico y seguimiento clnico, el tratamiento farmacolgico y la psicoterapia individual, de grupo o familiar. La atencin a la salud mental se realizar en rgimen de hospitalizacin y en rgimen de consultas externas u hospital de da, garantizando en cualquier caso la necesaria continuidad asistencial.

La hospitalizacin, por procesos psiquitricos agudos y crnicos, se atendr a lo previsto en la clusula2.4.4.2, apartado C.

2.4.8.2 Se incluye la psicoterapia individual, de grupo o familiar, siempre que haya sido prescrita por psiquiatra de la Entidad, realizada en medios concertados con la misma y que su finalidad sea el tratamiento de patologas psiquitricas. La Entidad est obligada a facilitar un nmero mximo de20 sesiones por ao natural (psicoterapia breve o terapia focal), salvo para los casos de trastornos de la alimentacin, en que se facilitarn todas las sesiones que el psiquiatra responsable de la asistencia considere necesarias para la correcta evolucin del caso.

2.4.8.3 Se excluyen el psicoanlisis, la psicoterapia psicoanaltica, la hipnosis y la narcolepsia ambulatoria, as como el internamiento social de pacientes afectados de demencias neurodegenerativas tales como Alzheimer y otras.

2.4.9 Otras especificaciones complementarias.

2.4.9.1 Ciruga plstica, esttica y reparadora.

Queda excluida la ciruga plstica, esttica y reparadora que no guarde relacin con accidente, enfermedad o malformacin congnita. En los supuestos de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional, se practicar en toda su amplitud, incluyendo, si fuera necesario, la ciruga plstica, esttica y reparadora en los casos en que, aun habiendo sido curadas las lesiones, quedaran deformaciones o mutilaciones que produzcan alteraciones del aspecto fsico o dificulten la total recuperacin del paciente.

2.4.9.2 Trasplantes.

Queda incluida la cobertura de los trasplantes de todo tipo: de rganos, de tejidos y de clulas de origen humano, as como los injertos seos. La obtencin y trasplante de rganos se realizar conforme a lo establecido en la legislacin sanitaria vigente, correspondiendo a la Entidad asumir todos los gastos de obtencin y trasplante del rgano o tejido, incluyendo los estudios de compatibilidad.

2.5 Cartera de Servicios de atencin de urgencia.

2.5.1 Contenido.

La atencin de urgencia se dispensa tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atencin in situ, todos los das del ao, durante las24 horas del da, mediante la atencin mdica y de enfermera, y con la colaboracin de otros profesionales.

La atencin de urgencia comprende tambin la atencin telefnica, a travs del Centro Coordinador de Urgencias de la Entidad, que incluye la informacin y asignacin de los recursos propios o en coordinacin con los servicios de informacin emergencias del112 con objeto de ofrecer la respuesta ms adecuada a la demanda asistencial y el transporte sanitario urgente, en las condiciones previstas en la clusula2.9.1.

La Entidad dispondr de un Centro Coordinador con telfono gratuito que canalizar la demanda de atencin de urgencias y emergencias, garantizando la accesibilidad y la coordinacin de los recursos precisos para este tipo de atencin, las24 horas todos los das del ao, en todo el territorio nacional.

Adems, la Entidad deber disponer de servicios de Urgencias hospitalarios y extrahospitalarios a los que podrn acudir los beneficiarios en todo momento y contarn con los mdicos de guardia precisos y los medios personales y materiales necesarios para su funcin, conforme a los criterios de disponibilidad establecidos en la clusula3.4.

2.5.2 Condiciones de acceso.

Cuando el titular o beneficiario precise atencin de urgencia o de emergencia sanitaria deber solicitarla al Centro Coordinador de Urgencias, a travs del telfono de atencin de urgencia gratuita de la Entidad que figura en su tarjeta sanitaria, en el catlogo de proveedores y en la pgina web de la misma.

La asistencia urgente tambin podr demandarse directamente de los facultativos de medicina general o de familia, pediatra y enfermera de la Entidad y, fuera de los horarios de consulta y en cualquier caso, de los Servicios de Urgencia propios de dispositivos asistenciales especficos o de centros hospitalarios de la Entidad.

A travs del telfono de atencin de urgencia o del de informacin de la Entidad, podr recabarse informacin sobre los medios de atencin de urgencia hospitalarios, ambulatorios y de Atencin Primaria disponibles y, en general, sobre cualquier otro aspecto relacionado con este tipo de atencin, as como a efectos de lo previsto en la clusula3.5.

2.5.3 Servicios de urgencia hospitalaria.

Los servicios de urgencia hospitalaria estarn disponibles en los niveles II, III y IV de atencin especializada. El Servicio de Urgencia Hospitalaria facilitar el acceso a cualquier especialidad que fuera precisa, debiendo contarse con especialistas de presencia fsica o localizados. No obstante, si la guardia fuera localizada, deber garantizarse la disponibilidad de los correspondientes especialistas, una vez que sean requeridos por el Mdico de Urgencias, en el plazo ms breve posible en funcin de la patologa y estado clnico del paciente.

2.6 Cuidados paliativos.

2.6.1 Comprende la atencin integral, individualizada y continuada, de personas con enfermedad en situacin avanzada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada, con el objetivo principal de aliviar el sufrimiento, as como de las personas a ellas vinculadas. Esta atencin, especialmente humanizada y personalizada, se prestar en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial. El lugar ms adecuado para proporcionar los cuidados paliativos es el domicilio, pero en cada momento estar determinado por el nivel de complejidad del enfermo, la disponibilidad de apoyos familiares adecuados y la eleccin del paciente y su familia, entre otras variables.

2.6.2 Las entidades mdicas contarn con un plan de cuidados paliativos adaptado a la Estrategia Nacional del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad, que contendr los medios con que cuenta la Entidad desagregados por Comunidades Autnomas.

2.7 Atencin a la salud bucodental.

2.7.1 Comprender el tratamiento de las afecciones estomatolgicas en general, incluyendo toda clase de exodoncias, tartrectoma una vez por ao o previo informe justificativo del facultativo especialista.

Asimismo, incluye el programa de salud bucodental dirigido a los nios menores de quince aos, consistente en revisiones peridicas, tartrectomas, aplicacin de flor tpico, selladores oclusales en dientes permanentes, obturaciones o reconstrucciones en dientes permanentes, tratamientos pulpares (endodoncias) en dientes permanentes y tratamiento de incisivos y caninos permanentes en caso de enfermedad, malformaciones o traumatismos. Adems, a este programa se incorporarn las actuaciones que se incluyan en el Plan de Salud Bucodental para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, con el mismo contenido, alcance y ritmo de implantacin. A las beneficiarias embarazadas se les realizar un seguimiento preventivo de la cavidad oral con aplicacin de flor tpico de acuerdo con las necesidades individuales.

2.7.2 Quedan excluidos, tanto en lo referente a su coste como a su colocacin, las obturaciones y endodoncias (excepto en el mbito del programa de salud bucodental, las prtesis dentarias, los implantes osteointegrados y la ortodoncia.

2.7.3 No obstante, cuando mediara enfermedad profesional o accidente en acto de servicio sern a cargo de la Entidad todos los tratamientos y actuaciones, incluidas las prtesis dentarias y los implantes osteointegrados.

2.7.4 Para la tractectoma, as como, en caso de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional para las prtesis dentarias, ser necesaria prescripcin de facultativo especialista de la Entidad. En el caso de prtesis dentarias, ser necesaria la presentacin de un presupuesto para su autorizacin por la Entidad.

2.7.5 Tambin sern a cargo de la Entidad los gastos de hospitalizacin, de quirfano, anestesista y sedacin necesarios para la realizacin de los anteriores tratamientos y prestaciones odontolgicas, as como de los excluidos de la cobertura del Concierto a pacientes discapacitados psquicos, siempre que los tratamientos se efecten con medios de la Entidad.

2.8 Prestacin farmacutica y con productos dietticos.

2.8.1 Contenido.

La prestacin farmacutica y con productos dietticos, salvo lo previsto en las clusulas2.8.3.1 y2.8.3.3, apartados1 y2, comprende la indicacin y prescripcin por los facultativos, en receta oficial de Mugeju, de los medicamentos, productos sanitarios y productos dietticos incluidos en la prestaciones farmacutica y con productos dietticos del Sistema Nacional de Salud.

En el caso de pacientes hospitalizados, la prestacin farmacutica comprende la indicacin, prescripcin y dispensacin de aquellos productos farmacuticos y dietticos que precisen los pacientes que estn siendo atendidos en este mbito asistencial (internamiento, hospital de da, hospitalizacin domiciliaria, urgencias, unidad de dilisis y otras unidades dependientes del hospital), los cuales sern financiados por la Entidad.

2.8.2 Prescripcin.

Los facultativos de la Entidad prescribirn los medicamentos y dems productos farmacuticos precisos para el tratamiento ambulatorio de los beneficiarios en las recetas oficiales de Mugeju que, les facilitarn los titulares, o mediante receta electrnica, todo ello con sujecin a lo dispuesto en la Ley29/2006, de26 de julio, de garantas y uso racional del medicamento y productos sanitarios, as como en el Real Decreto1718/2010 de17 de diciembre, sobre receta mdica y rdenes de dispensacin.

La Entidad adoptar las medidas necesarias para facilitar la implementacin de la prescripcin electrnica, con los criterios de normalizacin que se establezcan por Mugeju, a travs de un programa para el desarrollo de la receta electrnica que se implantar de forma progresiva.

Los facultativos debern disponer de PC con impresora, conexin de banda ancha y lector de tarjetas con chip y banda magntica. El programa ser objeto de financiacin especfica, mediante una cuota capitativa mensual variable, en funcin del grado de extensin del sistema, que se medir por el porcentaje de recetas informatizadas sobre el total de las mismas dispensadas al colectivo adscrito a la entidad, en la provincia de implantacin del sistema.

2.8.3 Medicamentos a cargo de la entidad.

2.8.3.1 Medicamentos para tratamiento de pacientes ambulatorios.

Los medicamentos precisos para el tratamiento de pacientes ambulatorios corrern a cargo de la Entidad y sern suministrados por sus medios en los siguientes supuestos:

a) Los medicamentos comercializados como de Uso Hospitalario, cuya dispensacin se realiza a travs de los servicios de Farmacia Hospitalaria, conforme a lo establecido en la Ley29/2006, de26 de julio, del garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, cualesquiera que sean sus condiciones de utilizacin.

b) Los medicamentos no autorizados en Espaa, pero comercializados en otros pases, cuya dispensacin, conforme a la normativa aplicable, deba realizarse a travs de Servicios de Farmacia Hospitalaria, al quedar restringida su utilizacin al medio hospitalario.

c) Los medicamentos y productos farmacuticos financiados en el Sistema Nacional de Salud que tengan o no cupn precinto, y que requieran para su administracin la intervencin expresa de facultativos especialistas, segn lo establecido en su ficha tcnica.

d) Los medios, elementos o productos farmacuticos precisos para la realizacin de tcnicas diagnsticas, tales como medios de contraste, laxantes drsticos u otros.

2.8.3.2 Productos sanitarios.

Sern a cargo de la Entidad y suministrados por sus medios a los beneficiarios los productos sanitarios que se relacionan a continuacin:

a) Los sistemas de administracin de nutricin enteral domiciliaria, cnulas de traqueotoma, laringuectoma y sondas vesicales especiales que no sean dispensables mediante receta de Mugeju, cuando dichos productos hubieran sido debidamente indicados por un especialista de la Entidad.

b) Los dispositivos intrauterinos (DIU) de cualquier ndole.

c) Las bombas de infusin local para la administracin parenteral de insulina y otros frmacos.

d) Las jeringuillas para la administracin de insulina u otros frmacos antidiabticos incluidas las agujas correspondientes u otros sistemas no precargados de administracin, as como el material fungible de las bombas de insulina y las agujas para el suministro de los sistemas precargados de insulina u otros frmacos antidiabticos que carezcan de ellos.

e) Las tiras reactivas para medicin de glucemia, glucosuria y combinadas glucosa/cuerpos cetnicos, as como el glucmetro y las lancetas necesarias para la medicin, en los pacientes diabticos. En todo caso, la Entidad deber garantizar a dichos pacientes cualquiera de los productos existentes en el mercado cuando a juicio del facultativo prescriptor se adapten mejor a sus necesidades individuales y a sus habilidades personales.

Todos estos productos se suministrarn atendiendo a criterios de diligencia, proporcionalidad y mxima atencin a la situacin del paciente.

En aquellos supuestos en que, por causas imputables a la Entidad, el suministro no se ajustara a estos criterios, el mutualista podr adquirir directamente el producto y solicitar el reintegro a la Entidad

2.8.3.3 Medicamentos dispensados por los servicios de farmacia hospitalaria.

Los medicamentos precisos para tratamientos ambulatorios que se dispensen por los servicios de farmacia de centros hospitalarios concertados se facturarn para su abono directo por parte de Mugeju, con arreglo a los criterios y procedimientos de facturacin que se establezcan en los siguientes supuestos:

a) Los medicamentos y productos farmacuticos financiados en el Sistema Nacional de Salud que no estn dotados de cupn precinto, y que para su administracin no requieren la intervencin expresa de facultativos especialistas. Estos medicamentos se facturarn al precio de venta del laboratorio (PVL) ms IVA.

b) Los medicamentos en los que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad acuerde establecer reservas singulares, limitando su dispensacin a los servicios de farmacia de los hospitales sin necesidad de visado a los pacientes no hospitalizados, de acuerdo con lo previsto en el artculo1 del Real Decreto Ley9/2011, de20 de agosto. Estos medicamentos se facturarn al precio de venta del laboratorio (PVL) ms IVA.

2.8.4 Dispensacin por servicios de farmacia hospitalarios en supuestos especiales.

Por los servicios de farmacia de centros hospitalarios concertados se dispensarn los medicamentos precisos para tratamientos ambulatorios a cargo de Mugeju, en los siguientes supuestos:

a) Los medicamentos que, sin tener la calificacin de uso hospitalario, tienen establecidas reservas singulares en el mbito del Sistema Nacional de Salud consistentes en limitar su dispensacin a los pacientes no hospitalizados en los servicios de farmacia de los hospitales, por lo que no estn dotados de cupn precinto, y que para su administracin no requieren la intervencin expresa de facultativos especialistas, se dispensarn al beneficiario por los servicios de farmacia hospitalarios previo pago de la aportacin reducida, conforme a lo dispuesto en el artculo94.bis de la Ley29/2006, de26 de julio, que es un10% del PVP del medicamento, con un mximo actualmente fijado en4,20 €.

Estos medicamentos se facturarn para su abono directo por parte de Mugeju al precio de venta del laboratorio (PVL), ms impuestos, de financiacin para el Sistema Nacional de Salud, al que se deducir el importe de la aportacin que se reflejar en la factura.

b) Los medicamentos de Diagnstico Hospitalario cuya dispensacin se solicite expresamente por Mugeju para el tratamiento de un determinado paciente, ante la existencia de dificultades para su dispensacin en oficinas de farmacia por problemas de desabastecimiento u otros, se dispensarn al beneficiario por los servicios de farmacia hospitalarios previo pago de la aportacin reducida.

Estos medicamentos se facturarn para su abono directo por parte de Mugeju, al precio de venta la pblico (PVP), al que se deducir el importe de la aportacion que se reflejar en la factura.

2.8.5 Uso racional del medicamento.

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley16/2003, de28 de mayo, de Cohesin y Calidad de Sistema Nacional de Salud, la Entidad impulsar el conjunto de actuaciones encaminadas a que las prescripciones de sus facultativos se ajusten a las dosis precisas, segn los requerimientos individuales de los pacientes, durante el periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad.

2.8.6 Procedimiento para la repercusin de costes de medicamentos indebidamente abonados por Mugeju.

Mugeju proceder a descontar en el pago mensual de las primas a la Entidad, el importe de aquellas prescripciones de medicamentos, productos sanitarios y productos dietticos, realizadas en recetas oficiales de Mugeju, y cuya financiacin corresponde a la Entidad, segn lo dispuesto en este Concierto, de conformidad con lo previsto en las clusulas7.2 del presente Concierto.

Por otra parte, la Entidad se compromete a reintegrar a los beneficiarios que lo soliciten, en un plazo no superior a quince das a contar desde la peticin de reintegro, la cantidad que stos hubieran abonado en la Oficina de Farmacia por estos medicamentos o productos sanitarios, bastando a estos fines la presentacin por el interesado de la correspondiente factura de la Farmacia.

2.9 Transporte para recibir asistencia sanitaria.

2.9.1 Transporte sanitario urgente.

El transporte sanitario urgente forma parte de la cartera de servicios de la atencin de urgencia y consiste en el desplazamiento de enfermos o accidentados que se encuentren en situacin de urgencia o emergencia.

Se entiende por transporte sanitario urgente, terrestre, areo o martimo, asistido o no asistido, segn requiera la situacin clnica de los pacientes, el que sea preciso para el adecuado traslado al centro sanitario que pueda atender de forma ptima la situacin de urgencias, desde el lugar donde se ha producido la emergencia hasta el primer centro o dispositivo sanitario con capacidad para atender al paciente. Puede requerir una primera asistencia en el lugar donde se ha producido la emergencia por parte del personal cualificado.

El transporte sanitario urgente debe ser prescrito por facultativos o por el Centro Coordinador de Urgencias de la Entidad, salvo en los casos de urgencia en que no haya sido posible comunicar con los Servicios de Urgencias y/o de ambulancias de la Entidad y no resulte adecuada otra alternativa. En estos supuestos, el beneficiario podr solicitar directamente del Servicio de Ambulancias existente en la localidad el traslado al Servicio de Urgencias de la Entidad a la que se encuentre adscrito y la Entidad deber asumir o reintegrar los gastos del traslado.

2.9.2 Transporte sanitario no urgente.

2.9.2.1 Contenido.

El transporte sanitario no urgente, consiste en el desplazamiento de enfermos o accidentados que no se encuentren en situacin de urgencia o emergencia, y que por causas exclusivamente clnicas estn incapacitados para desplazarse en los medios ordinarios de transporte a un centro sanitario para recibir asistencia sanitaria o a su domicilio tras recibir la atencin sanitaria correspondiente, y que pueden precisar o no atencin sanitaria durante el trayecto. Este transporte deber ser accesible a las personas con discapacidad.

Se entiende por domicilio del paciente el lugar de residencia habitual o temporal, en el momento de la prescripcin del transporte sanitario.

Los centros sanitarios de origen y/o destino deben ser centros concertados con la Entidad, o haber sido objeto de autorizacin especfica.

2.9.2.2 Tipos de traslado.

El transporte sanitario no urgente, segn el origen y destino del traslado del paciente, as como por el carcter de periodicidad, comprende los siguientes tipos de traslados:

− Traslados peridicos del paciente desde su domicilio a centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario a su domicilio.

− Traslado puntual del paciente desde su domicilio a centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario a su domicilio.

2.9.2.3 Medios para transporte sanitario no urgente.

La cartera de servicios de transporte sanitario no urgente incluye el transporte sanitario asistido para el traslado de enfermos o accidentados que requieren asistencia tcnico-sanitaria en ruta, y transporte sanitario no asistido, que es el indicado para el traslado especial de enfermos o accidentados que no requieren asistencia tcnico-sanitaria en ruta.

2.9.2.4 Requisito previo: indicacin mdica.

Los criterios de indicacin del transporte sanitario no urgente sern evaluados por el mdico prescriptor que valorar el estado de salud y el grado de autonoma para utilizar el transporte. La indicacin del transporte sanitario no urgente requerir la existencia de deficiencia, fsica, sensorial, cognitiva o psquica, sea temporal o permanente, que cause incapacidad para poder desplazarse de forma autnoma y que no permita utilizar los medios ordinarios de transporte pblicos o privados.

El paciente deber cumplir al menos uno de los dos requisitos siguientes:

1. Limitacin para el desplazamiento autnomo y que requiere el apoyo de terceras personas.

2. Situacin clnica del paciente que le impida el uso de medios de transporte ordinario.

2.9.2.5 Reevaluacin de la necesidad de transporte sanitario.

En los casos de transporte sanitario peridico, como hemodilisis, radioterapia, rehabilitacin u otros contemplados en este Concierto, la Entidad podr proponer la reevaluacin peridica del paciente por el mdico responsable de la asistencia para que determine si se mantiene las causas mdicas o la incapacidad fsica que justifiquen la necesidad de transporte sanitario o, en caso contrario, pueden utilizarse ya los medios de transporte ordinario.

En este caso, la Entidad podr suspender el transporte, independientemente de la duracin o tipo de asistencia que se est llevando a cabo.

2.9.2.6 Aportacin del usuario.

Para la determinacin del nivel de aportacin, as como para la determinacin de los beneficiarios exentos de aportacin, se estar a lo que establezca el Consejo Interterritorial del SNS, y que ser recogido por orden del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de conformidad con el artculo8 de la Ley16/2003, de28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud. La entidad desarrollar los procedimientos necesarios para la adecuada gestin de la aportacin que deba ser abonada por los beneficiarios teniendo en cuenta los lmites que se fijen oportunamente. Con periodicidad trimestral se facilitar a Mugeju informacin sobre los beneficiarios que hayan realizado transporte sanitario no urgente. Dicha informacin se aportar en un archivo en soporte informtico en el que se harn constar el nmero de pacientes que han hecho uso del transporte sanitario no urgente regulado en la clusula2.9.2.7, el nmero total de pacientes a los que se aplic el lmite de aportacin y el importe total de las aportaciones abonadas por los beneficiarios en el trimestre natural.

2.9.2.7 Traslados en transporte sanitario no urgente exento de aportacin.

Estarn exentos de aportacin:

− El transporte sanitario de titulares que requieran asistencia o tratamientos por accidente en acto de servicio o enfermedad profesional siempre que se cumplan los requisitos exigidos en las clusulas2.9.2.1 y2.9.2.4 para el transporte sanitario no urgente.

− Los traslados en transporte sanitario entre centros sanitarios, incluida la hospitalizacin a domicilio.

2.9.3 Otro transporte para recibir asistencia sanitaria a cargo de la entidad.

2.9.3.1 Contenido.

La Entidad deber atender los gastos de transporte por los desplazamientos que precisen los beneficiarios cuando utilicen los servicios asignados, siempre que el desplazamiento se realice al municipio ms prximo al de residencia habitual o temporal en el que la entidad disponga de medios, en los siguientes supuestos:

a) Desplazamientos motivados por la indisponibilidad de los medios exigidos en el correspondiente municipio, segn le corresponda, conforme a lo dispuesto en la clusula3.3.

b) Desplazamientos a servicios del nivel IV y servicios de referencia, ubicados en una provincia distinta a la de residencia, cuando en la provincia de residencia o de estancia no se disponga de este tipo de servicios.

c) Desplazamientos a un municipio distinto al de residencia para la recibir asistencia sanitaria derivada de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.

2.9.3.2 Modalidades de transporte a cargo de la entidad.

Se considera medio de transporte ordinario, a los fines anteriores, el automvil, autobs, ferrocarril o, si procediese por tratarse de provincias insulares o las ciudades de Ceuta o Melilla, el barco o avin.

Estos traslados se valorarn siempre por su coste menor, en clase normal o turista, en lneas regulares de transporte en autobs o ferrocarril o, si procediese por tratarse de provincias insulares o las ciudades de Ceuta y Melilla, en barco o avin, hasta el municipio ms prximo en que la Entidad disponga de medios para completar la asistencia requerida. La prestacin comprender el traslado de regreso.

2.9.4 Transporte del acompaante.

La entidad deber hacerse cargo de los gastos de transporte del acompaante en los siguientes casos:

a) Beneficiarios menores de15 aos, y en el caso de Ceuta y Melilla y provincias insulares, menores de18.

b) Beneficiarios que acrediten un grado de discapacidad superior al65% o que presenten minusvala cognitiva, sensorial o psquica que le limite la compresin y la comunicacin con el medio durante el traslado.

c) Beneficiarios que por la evolucin de su enfermedad, se encuentren en el momento del traslado en una situacin de gran deterioro fsico o psquico.

La indicacin del acompaante se efectuar por el facultativo prescriptor que valorar si la edad o la situacin clnica del paciente lo requiere.

2.10 Otras prestaciones.

2.10.1 Programas preventivos.

La Entidad facilitar las actuaciones establecidas en el apartado3.1.2 del Anexo2 del Real Decreto1030/2006 que incluyen:

a) Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, segn el calendario de vacunacin del Sistema Nacional de Salud y las administraciones sanitarias competentes, as como aquellas que puedan indicarse, en la poblacin general o en grupos de riesgo, por situaciones que epidemiolgicamente lo aconsejen. En especial se facilitar el desarrollo de:

– Calendarios oficiales de vacunacin sistemtica del nio de cada una de las Comunidades Autnomas y ciudades con Estatuto de Autonoma.

– Vacunacin antitetnica en adultos.

– Campaas de vacunacin antigripal en grupos de riesgo.

– Vacunacin de la Hepatitis B a grupos de riesgo.

b) Indicacin y administracin, en su caso, de quimioprofilaxis antibitica en los contactos con pacientes infecciosos para los problemas infectocontagiosos que as lo requieran.

c) Actividades para prevenir la aparicin de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo (prevencin primaria) o para detectarlas en fase presintomtica mediante cribado o diagnstico precoz (prevencin secundaria), entre ellas:

– Cribado de cncer de mama. Deteccin precoz del cncer de mama con las siguientes bases:

∙ Programa poblacional.

∙ Poblacin objetivo: mujeres de50-69 aos de edad.

∙ Prueba de cribado: mamografa.

∙ Intervalo entre exploraciones: dos aos.

– Cribado de cncer de crvix uterino. Deteccin precoz con los siguientes criterios:

∙ Programa poblacional.

∙ Poblacin objetivo: mujeres con edades comprendidas entre25 y65 aos.

∙ Prueba de cribado: citologa cervical.

∙ Intervalo de exploraciones: de tres a cinco aos.

– Cribado de cncer de colon. Deteccin precoz del cncer de colon con los siguientes criterios:

∙ Programa poblacional.

∙ Poblacin objetivo: hombres y mujeres de50-69 aos de edad.

∙ Prueba de cribado: sangre oculta en heces. Intervalo entre exploraciones: dos aos.

d) Cribado neonatal de enfermedades endocrino-metablicas.

La Entidad facilitar las actuaciones que correspondan en el mbito de la atencin primaria y especializada y dispondr de los medios necesarios para llevar a efecto los citados programas preventivos, garantizando la informacin adecuada a los beneficiarios, as como el calendario, direcciones y horarios de los centros donde se llevarn a cabo.

Asimismo la Entidad remitir a las Delegaciones de Mugeju y a las oficinas centrales relacin detallada de los centros de vacunacin disponibles en la respectiva provincia con direcciones, telfonos, horarios y programas preventivos que se incluyen en los mismos.

Mugeju podr informar especficamente a sus beneficiarios y a travs del medio que en cada caso estime ms oportuno, sobre la conveniencia de la realizacin de determinados programas preventivos de los incluidos en la cartera de servicios.

2.10.2 Prestacin Ortoprotsica.

Estn incluidos en la cobertura de este Concierto los implantes quirrgicos, teraputicos o diagncticos, entendindose por tales aquellos productos sanitarios diseados para ser implantados total o parcialmente en el cuerpo humano mediante un determinado acto mdico o intervencin quirrgica, que estn comprendidos en la oferta de productos ortoprotsicos de los centros y servicios del SNS. As mismo se incluyen la renovacin de los implantes y la de cualquiera de sus accesorios, incluidos los externos corriendo a cargo de la Entidad todos los costes asociados, incluyendo los materiales utilizados para realizar tcnicas de osteosntesis.

Quedan excluidos los implantes osteointegrados para prtesis dentarias, excepto cuando los mismos deriven de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.

La prescripcin y adaptacin de prtesis externas y dems ortoprtesis que sean objeto de prestaciones a cargo de Mugeju se realizar bajo la indicacin y supervisin del correspondiente especialista.

2.10.3 Terapias respiratorias.

Comprende la prestacin de cualquiera de las tcnicas de terapia respiratoria a domicilio atendidas por el SNS, cuando las circunstancias del paciente as lo requieran, incluyendo el uso de las mochilas de oxgeno lquido, la pulsioximetra, la aerosolterapia.

Requiere la prescripcin escrita de un especialista de la Entidad y autorizacin previa de la misma

2.10.4 Podologa.

Se incluye la atencin podolgica para pacientes diabticos insulinodependientes as como para pacientes diagnosticados de pie neuroptico de etiologa distinta a la diabetes.

La atencin por el podlogo requiere prescripcin mdica y autorizacin previa de la entidad. El mximo de sesiones cubierto es de seis al ao.

2.11 Supuesto especial.

2.11.1 Facultativo ajeno.

Cuando, por decisin propia y para una determinada intervencin, un beneficiario elija a un mdico ajeno a la Entidad, podr solicitar de sta que se haga cargo del internamiento en un Centro de la misma, siempre que la peticin est fundada en la continuidad asistencial en procesos patolgicos graves o en que el mdico sea familiar suyo, incluyendo el concepto de familiar hasta el quinto grado de parentesco, tanto por consanguinidad como por afinidad.

La Entidad deber autorizar el internamiento, a su cargo, si concurre alguna de dichas circunstancias y si, adems, el mdico rene las condiciones exigidas por el Centro para actuar profesionalmente en el mismo.

El internamiento ser autorizado por el perodo de tiempo que se estime habitualmente suficiente para la intervencin de que se trate, sin perjuicio de su prrroga en caso de que exista causa mdica que la justifique.

La Entidad cubrir los gastos del internamiento en los trminos de la Clusula2.4.4, con excepcin de los honorarios de los mdicos y, en caso de parto, los de la matrona, que sern por cuenta del beneficiario.

CAPTULO III
Medios de la entidad

3.1 Normas generales.

A los efectos previstos en los artculos17 del Texto Refundido de las Disposiciones legales vigentes sobre el Rgimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administracin de Justicia aprobado por Real Decreto Legislativo3/2000 de23 de junio y del artculo72 del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, se considera que los medios de la Entidad son los servicios, propios o concertados, asignados para la asistencia sanitaria de los beneficiarios adscritos a la misma.

Los medios de la Entidad debern cumplir los requisitos establecidos con carcter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la supervisin que, con igual carcter, pueda proceder por parte de la Administracin Sanitaria competente.

Los centros, establecimientos y servicios concertados debern estar debidamente autorizados conforme a lo dispuesto en el Real Decreto1277/2003 de10 de octubre en el que se establecen las bases sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitaria as como en la normativa autonmica vigente, en su caso, en la normativa especfica que regule la actividad.

Los profesionales sanitarios debern ser titulados de acuerdo con la regulacin establecida en la Ley44/2003, de21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias o la normativa que la modifique, sustituya o complete.

Si Mugeju tiene conocimiento del posible incumplimiento de dichos requisitos de carcter general, lo pondr en conocimiento de la autoridad sanitaria competente.

La Entidad facilitar el acceso a los centros y servicios incluidos en la Cartera de Servicios a fin de que Mugeju pueda comprobar la adecuacin de los medios de la institucin respecto a la oferta de servicios realizada.

3.2 Alcance.

A los fines asistenciales de este Concierto, los medios de la entidad son los siguientes:

a. Personal sanitario dependiente de la Entidad mediante una relacin de carcter laboral o vinculado a la misma mediante una relacin de carcter civil.

b. Centros, instalaciones o establecimientos propios de la Entidad o concertados por la misma bajo cualquier rgimen jurdico.

c. Medios de que disponga otra Entidad y que queden adscritos mediante subconcierto con la Entidad concertada, a los fines de este Concierto.

d. Los servicios de atencin primaria y de urgencias de la Red Sanitaria Pblica concertados por cuenta de la Entidad, conforme a lo previsto en el Anexo1 quedan asimilados a los medios de la entidad.

e. El Centro Coordinador de Urgencias de la Entidad accesible a travs un telfono gratuito y nico para todo el territorio nacional, disponible las24 horas de todos los das al ao, que canalizar la demanda de urgencias y emergencias sanitarias, garantizando la accesibilidad y coordinacin de los recursos disponible para este tipo de atencin.

3.3 Principios generales.

A. Garanta de accesibilidad.

La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios en los trminos establecidos en el Anexo3, salvo que no existan medios privados ni pblicos, en cuyo caso lo facilitar en el municipio ms prximo donde estn disponibles.

Si los medios exigidos en cada nivel asistencial no estuvieran disponibles, la Entidad se obliga a facilitar el acceso de los beneficiarios a otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir stos, a los correspondientes servicios pblicos, asumiendo directamente los gastos que pudieran facturarse.

B. Libertad de eleccin de facultativo y centro.

Los beneficiarios podrn elegir libremente facultativo y centro de entre los que figuran en los Catlogos de Proveedores de la Entidad en todo el territorio nacional. El acceso a los mdicos consultores se realizar previa derivacin por otro especialista y con autorizacin de la Entidad.

C. Requisitos adicionales: autorizacin previa, prescripcin mdica.

Para los casos expresamente previstos en el presente Concierto, la Entidad podr exigir los requisitos adicionales que procedan, tales como prescripcin mdica o autorizacin previa de la Entidad.

La Entidad, a travs de los facultativos que prescriban o realicen las pruebas diagnsticas o tratamientos que precisen autorizacin, deber informar debidamente de este requisito al beneficiario. En ningn caso podrn efectuarse con cargo al beneficiario las pruebas no autorizadas si no se le ha informado antes de la necesidad de tal autorizacin previa o por falta de tiempo, en el caso de actos mdicos o quirrgicos realizados en el momento de la consulta.

La autorizacin de un determinado medio diagnstico o teraputico deriva de la necesidad de ordenar y canalizar las prestaciones por parte de la Entidad, para facilitar el servicio y evitar demoras, pero nunca puede suponer una restriccin al acceso a las prestaciones reconocidas en la Cartera de Servicios. En ningn caso se denegar una solicitud de un medio diagnstico o teraputico, indicado por un facultativo de la Entidad, que figure en la Cartera de Servicios establecida en este Concierto.

Excepcionalmente podr solicitarse del facultativo un informe complementario motivando la indicacin de la prestacin solicitada.

El Anexo2 contiene una relacin exhaustiva de los supuestos de utilizacin de los medios de la Entidad que exigen autorizacin previa de la misma y el procedimiento para la obtencin de la autorizacin previa.

3.4 Criterios de disponibilidad de medios.

Las prestaciones incluidas en la cartera de servicios a facilitar por la Entidad se estructurarn por niveles asistenciales y tamaos de poblacin. De conformidad con lo establecido en la clusula2.2.1 del presente Concierto, se distinguen los siguientes niveles asistenciales:

1. El nivel de Atencin Primaria de Salud, que tiene como marco geogrfico y poblacional al municipio.

2. El nivel de Atencin Especializada, que tiene como marco geogrfico y territorial el municipio a partir de20.000 habitantes.

3. Para los Servicios de Referencia el marco geogrfico y poblacional ser el del conjunto del territorio de Estado.

Cada nivel superior incluye todos los servicios de los niveles inferiores.

En el Anexo3 se establecen los criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales y municipios.

3.5 Catlogo de proveedores.

3.5.1 El Catlogo de Proveedores contiene la relacin detallada de los medios de la Entidad y la informacin necesaria para que los beneficiarios puedan utilizar dichos medios.

3.5.2 En el Catlogo deben figurar sin exclusiones todos los facultativos y centros asistenciales propios o concertados por la Entidad que se hayan hecho constar en la base de datos aportada para la suscripcin de este Concierto segn se recoge en el Anexo6.

3.5.3 La Entidad podr determinar que en su cuadro mdico aparezcan como consultores determinados facultativos para reas especficas y complejas de su especialidad, siempre que dicha especialidad disponga de especialistas no consultores.

3.5.4 Cuando un beneficiario sea atendido por un profesional que forme parte del equipo de un facultativo o servicio concertado incluidos en el Catlogo se entender que forma parte de los medios de la Entidad y deber ser incluidos con la mayor brevedad posible en la tabla de profesionales sanitarios prevista en el Anexo6 y en la pgina web de la Entidad.

3.5.5 La Entidad editar el Catlogo de acuerdo con las instrucciones que se detallan en el Anexo6 que tendr, tanto en papel como en soporte electrnico, un formato comn de obligado cumplimiento, al objeto de que su tratamiento sea homogneo entre las distintas Entidades concertadas.

3.5.6 El Catlogo ser especfico para Mugeju, tendr mbito provincial, y se adaptar a los niveles asistenciales establecidos en el Concierto. No incluir publicidad, ni informacin relativa a otros productos o servicios de la Entidad.

3.5.7 Cuando se detecte que algn Catlogo no se identifica con la imagen corporativa de la Entidad o en su elaboracin no se ha atendido al formato comn de obligado cumplimiento establecido en el Anexo6, Mugeju comunicar este incumplimiento a la Entidad, que dispondr de un plazo de siete das hbiles para subsanar los defectos detectados y entregar en las Delegaciones Provinciales y en los Servicios Centrales de Mugeju la nueva edicin del Catlogo en el formato y nmero de ejemplares que se le haya requerido.

3.6 Responsabilidad de edicin y entrega del catlogo de proveedores e informacin en la pgina web de la entidad.

3.6.1 Antes del20 de diciembre del ao anterior al de vigencia del Concierto, la Entidad deber entregar en los Servicios Centrales y Delegaciones Provinciales de Mugeju los catlogos de proveedores de la Entidad correspondientes a todas las provincias en el formato y nmero de ejemplares que se establecen en el Anexo6. Asimismo, a partir del1 de enero, facilitar a los beneficiarios que tenga adscritos y lo soliciten el Catlogo de Proveedores de la correspondiente provincia en edicin de papel o, a eleccin del beneficiario, en formato electrnico, mediante su envo a la direccin postal o electrnica que indique el interesado o ponindolo a su disposicin en los locales y delegaciones de la Entidad. La entrega deber efectuarse en un plazo no superior a siete das hbiles desde la solicitud.

3.6.2 La Entidad en su pgina web debe disponer de una seccin especfica que informe a los beneficiarios de Mugeju sobre el contenido de los catlogos correspondientes a todas las provincias, incluido el nmero de telfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, previsto en la clusula3.1.1 e, diferencindolo claramente de otros nmeros de telfono de informacin o de servicios de la Entidad.

Para evitar confusiones con las prestaciones ofrecidas a asegurados ajenos al presente Concierto, esta informacin deber aparecer en una seccin especfica de Mugeju perfectamente identificable y accesible e incluir para cada provincia los contenidos que aparecen especificados en el Anexo6. La informacin de la pgina web deber actualizarse siempre que existan modificaciones, haciendo constar la fecha de la ltima modificacin.

3.6.3 En el supuesto de que la Entidad no cumpliera lo establecido en los dos apartados anteriores, se obliga a asumir los gastos que se deriven de la utilizacin por los beneficiarios de los servicios que presten los centros y facultativos incluidos en el ltimo Catlogo vigente o en su pgina web.

3.6.4 Las obligaciones de la Entidad sealadas en los prrafos anteriores, se entienden tambin referidas a las actualizaciones de los catlogos o Adenda a los mismos que, en su caso, vayan a tener vigencia en los aos2015, 2016 y2017.

3.7 Campaas promocionales.

3.7.1 La Entidad podr hacer publicidad sobre su oferta de servicios a lo largo del ao y durante el perodo de cambio ordinario, siempre que dicha publicidad no se realice dentro de recintos de organismos pblicos y que se efecte con carcter general sin dirigirse a colectivos profesionales especficos, no pudiendo, ofertar obsequios a los mutualistas en ningn caso. En la publicidad podrn hacerse constar aquellos servicios sanitarios, no incluidos en la cobertura del Concierto que, en su caso, se oferten como valor aadido y oferta diferenciada de la de otros proveedores.

3.7.2 La Entidad es responsable del cumplimiento de estas obligaciones tanto por parte de su personal como de las actuaciones que puedan realizar otras corporaciones, consorcios, asociaciones, fundaciones, agentes sociales u otras entidades de cualquier tipo, con o sin nimo de lucro, que mantengan cualquier relacin de colaboracin, jurdica, comercial, de grupo o de otra naturaleza y acten de acuerdo o en nombre de la Entidad.

3.8 Invariabilidad de los catlogos de proveedores de la entidad.

3.8.1 El catlogo de proveedores de la Entidad debe mantenerse estable y garantizar los principios los principios de continuidad asistencial de los pacientes. Por ello, la oferta de medios de la Entidad publicitada en el catlogo de proveedores nicamente podr registrar altas de nuevos servicios sin que puedan producirse bajas a lo largo de la vigencia del Concierto, salvo aquellas que se lleven a cabo a peticin del especialista o centros, por cese de actividad o traslado a otro municipio o aquellas que obedecieran a circunstancias excepcionales debidamente acreditadas. En este caso, las bajas debern ser comunicadas a Mugeju, justificando los motivos, con30 das de antelacin.

3.8.2 Si la baja afecta a centros o servicios hospitalarios, la entidad debe informar a Mugeju de los beneficiarios que estn siendo atendidos en dichos centros o servicios.

3.8.3 En cualquier caso la Entidad est obligada a sustituir en el menor plazo posible al profesional u hospital que haya causado baja debiendo comunicar a Mugeju los servicios, centros o facultativos que hayan de sustituir a las bajas producidas. As mismo deber dirigir una comunicacin, con carcter generalizado, a los beneficiarios sobre las altas o bajas producidas en los catlogos de proveedores de la Entidad.

3.9 Principio de continuidad asistencial.

3.9.1 Si se produce la baja de algn profesional de los catlogos de proveedores de Entidad, la Entidad se obliga a garantizar a los pacientes en tratamiento de procesos patolgicos graves, la continuidad asistencial para el proceso patolgico del que viene siendo tratado, con el mismo facultativo, durante los seis meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera producido, siempre que el facultativo pueda continuar en el ejercicio de su profesin hubiese conformidad del facultativo.

3.9.2 Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la Entidad se obliga a garantizar a los pacientes que estn siendo atendidos de un determinado proceso patolgico la continuidad del tratamiento de dicho proceso en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido el alta definitiva en el proceso. Dicha continuidad asistencial se realizar en cualquier caso por un perodo mximo de seis meses siempre que la entidad ofrezca una alternativa asistencia vlida para tratar ese proceso patolgico.

3.9.3 La Entidad deber informar por escrito a cada uno de los beneficiarios, en un plazo no superior a cinco das hbiles a contar desde la fecha de la baja del centro o servicio, sobre su derecho a mantener el tratamiento y la continuidad asistencial en dicho centro o servicio, con cargo a la Entidad. En el caso de que se produjeran reingresos o revisiones en dichos centros o servicios, por el mismo proceso, la Entidad seguir hacindose cargo de los mismos, y el beneficiario deber cumplir los requisitos establecidos en el Concierto, en cuanto a prescripcin (por mdico concertado o no concertado perteneciente a dicho centro o servicio) y autorizacin previa de la Entidad.

3.9.4 Cuando a la finalizacin de este Concierto la Entidad suscriba el Concierto de asistencia sanitaria que lo sustituya, deber atender las obligaciones previstas en los puntos3.9.1, 3.9.2 y3.9.3 anteriores.

CAPTULO IV
Utilizacin de medios no concertados

4.1 Criterio general.

De conformidad con lo establecido en el artculo72.1 del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, en relacin con la clusula3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisin propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deber abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegacin injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carcter vital.

4.2 Denegacin injustificada de asistencia.

4.2.1 Supuestos de denegacin injustificada de asistencia.

En aplicacin de lo previsto en el artculo72.3 a) del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, se produce denegacin injustificada de asistencia:

a) Cuando se deniegue al beneficiario el libre acceso al catlogo de proveedores de la entidad, sin causa justificada.

b) Cuando el beneficiario solicite por escrito a la Entidad la prestacin de una determinada asistencia sanitaria prescrita por un mdico concertado por la Entidad y sta no le ofrezca, tambin por escrito y antes de que concluya el quinto da hbil siguiente a la comunicacin, la solucin asistencial vlida en el nivel que corresponda.

c) Cuando la Entidad no cumpla con las exigencias de disponibilidad de medios previstos en el presente Concierto. En este supuesto, el beneficiario podr acudir a los facultativos o centros privados que existan en el nivel correspondiente, o de no existir stos, a los correspondientes servicios pblicos, de conformidad con lo estipulado en la clusula3.3.A.

d) Cuando un facultativo de la Entidad prescriba por escrito, con exposicin de las causas mdicas justificativas, la necesidad de acudir a un facultativo o centro no concertado, el beneficiario deber presentar la citada prescripcin a la Entidad, y sta, antes de que concluya el dcimo da hbil siguiente a la presentacin, no hubiera autorizado la remisin al facultativo o centro no concertados, o bien ofrecido una alternativa asistencial vlida con sus medios.

e) Cuando en un medio de la Entidad, al que un beneficiario haya acudido para recibir asistencia o en el que est ingresado, no existan o no estn disponibles los recursos adecuados, segn criterio del facultativo de la Entidad o del centro que tenga a su cargo la asistencia, y ello se manifieste implcitamente en la remisin del beneficiario a centro no concertado.

4.2.2 Obligaciones de la Entidad.

En cualquiera de los supuestos de denegacin injustificada de asistencia descritos en la clusula anterior, la Entidad viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia, dentro de los diez das hbiles siguientes al de la presentacin de la reclamacin en la entidad por el beneficiario

Cuando la Entidad reciba comunicacin de que el beneficiario ha recibido asistencia en medios ajenos, sta realizar las gestiones oportunas ante el correspondiente proveedor para que emita la correspondiente factura a la Entidad que se har cargo de su abono.

Si el beneficiario hubiera abonado los gastos directamente al proveedor sanitario la Entidad deber efectuar el reintegro dentro de los diez das hbiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes de los gastos.

4.2.3 Reclamacin del beneficiario en los supuestos de denegacin injustificada de asistencia.

El beneficiario podr presentar reclamacin ante la delegacin de Mugeju de la provincia donde hayan tenido lugar los hechos cuando la Entidad incurra en alguno de los supuestos de denegacin injustificada de asistencia previstos en la clusula4.2.1, y no hubiera abonado directamente al proveedor o reintegrado al beneficiario los gastos ocasionados.

En estos supuestos, Mugeju documentar el oportuno expediente y dar audiencia a la Entidad para que, en el plazo de diez das formule las alegaciones que considere oportunas, trmite que se realizar va fax o correo electrnico.

Si la reclamacin ha sido presentada en la delegacin provincial, esta remitir el expediente a los servicios centrales. Sobre el asunto recaer Resolucin de la Gerencia de Mugeju.

En su caso, se proceder al pago de las correspondientes prestaciones por cuenta de la Entidad, conforme al procedimiento regulado en la clusula5.5.3 del presente Concierto.

4.2.4 Otros efectos.

La aceptacin por la Entidad o, en su caso, la declaracin por Mugeju de que existe un supuesto de denegacin injustificada de asistencia, no supone la aceptacin o declaracin, respectivamente, de que haya existido denegacin de asistencia a otros fines civiles o penales, para lo que, en su caso, el beneficiario habr de acudir a la va jurisdiccional ordinaria correspondiente.

4.3 Asistencia urgente de carcter vital en medios no concertados.

4.3.1 Concepto y requisitos.

A los fines previstos en el artculo72.3 b) del Reglamento de la Mutualidad General Judicial se considera situacin de urgencia de carcter vital aqulla en que se haya producido una patologa cuya naturaleza y sntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy prximo o un dao irreparable para la integridad fsica de la persona de no obtenerse una actuacin teraputica de inmediato.

Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilizacin de medios ajenos en situacin de urgencia de carcter vital, debe concurrir que el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patologa se haya producido, as como la capacidad de decisin del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.

La asistencia que precisen los titulares y beneficiarios de Mugeju como consecuencia o con ocasin de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos organizados y armados, se considerar siempre que renen inicialmente las caractersticas de urgencia vital y que la asistencia recibida, de haberse utilizado medios ajenos, posee tambin inicialmente el requisito previsto en el prrafo anterior.

En todo caso tendr la consideracin de urgencia de carcter vital la prestada por equipos de emergencia ajenos a la entidad en los casos de accidente en acto de servicio.

4.3.2 Alcance.

La situacin de urgencia de carcter vital, se extiende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente salvo en los dos supuestos siguientes:

a) Cuando la Entidad, con la conformidad del equipo mdico que estuviese prestando la asistencia, ofrezca una alternativa asistencial que posibilite el traslado del paciente a un centro propio o concertado adecuado y el enfermo o sus familiares responsables se nieguen a ello.

b) Cuando el paciente sea remitido a un segundo centro ajeno y no existan causas que impidan la continuidad del tratamiento en un centro de la Entidad.

4.3.3 Comunicacin a la Entidad.

El beneficiario, u otra persona en su nombre, comunicar a la Entidad, por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicacin, la asistencia recibida con medios ajenos dentro del plazo de cuarenta y ocho horas al inicio de la asistencia, salvo que concurran circunstancias excepcionales debidamente justificadas que hayan impedido comunicar la asistencia recibida con medios ajenos y sin que la falta de comunicacin condicione la cobertura de la urgencia de carcter vital. Asimismo, se deber aportar el correspondiente informe mdico.

4.3.4 Obligaciones de la Entidad.

Cuando la Entidad reciba la comunicacin del beneficiario, deber contestar por cualquier medio que permita dejar constancia dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes a la recepcin de la comunicacin, si acepta la situacin de urgencia vital y, por tanto, el pago de los gastos producidos, incluido el transporte sanitario urgente, en su caso o por el contrario, si no se considera obligada al pago por entender que no ha existido una situacin de urgencia vital.

En el primer caso, la Entidad deber efectuar el pago dentro de los diez das hbiles siguientes a la fecha en que el beneficiario realice la notificacin de los hechos directamente a los correspondientes servicios, salvo que el interesado hubiera adelantado el pago, supuesto en que proceder a su reintegro en el mismo plazo.

Cuando el beneficiario no haya efectuado la comunicacin en tiempo y forma, la Entidad reintegrar el importe de la asistencia dentro de los diez das hbiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes.

4.3.5 Reclamacin del beneficiario.

El beneficiario podr presentar reclamacin en la correspondiente Delegacin de Mugeju cuando la Entidad incumpla las obligaciones previstas en la clusula4.3.4, en caso de discrepancia con el criterio de la Entidad o ante la falta de respuesta en el plazo establecido al efecto.

4.4 Asistencia transfronteriza.

La asistencia sanitaria transfronteriza es aquella que se recibe cuando el beneficiario decide acudir a servicios sanitarios ubicados en otro Estado Miembro de la UE.

En los lmites y condiciones establecidos en la Directiva2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de9 de marzo de2011, relativa a la aplicacin de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza y a la normativa para su transposicin al ordenamiento jurdico espaol, la Entidad se obliga a la cobertura de la asistencia sanitaria transfronteriza de su colectivo protegido.

La asistencia transfronteriza no incluye los supuestos de estancia temporal en que, por razones mdicas sobrevenidas, el beneficiario haya recibido asistencia sanitaria cuya cobertura, con carcter general, corresponde a Mugeju directamente o a travs de los mecanismos de coordinacin con las instituciones del resto de Estados Miembros de la UE. Tampoco incluye los gastos conexos a la prestacin sanitaria.

El ejercicio del derecho por parte de los beneficiarios, su alcance, las condiciones, requisitos y procedimiento para el reembolso de los gastos por dicha asistencia se regularn por Resolucin de la Gerencia.

CAPTULO V

5.1 Rgimen jurdico del Concierto.

5.1.1 Naturaleza y rgimen del Concierto y de las relaciones basadas en el mismo.

El presente Concierto, se ha realizado al amparo de lo previsto en los artculos17 del Real Decreto Legislativo3/2000, de23 de junio, que aprueba el Texto Refundido de las Disposiciones Legales vigentes sobre el Rgimen Especial de Seguridad Social de los funcionarios al servicio de la Administracin de Justicia, y en los artculos71 y siguientes del Reglamento de Mugeju, en la disposicin adicional vigsima del Real Decreto Legislativo3/2011 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de contratos del sector pblico y en la Resolucin de la gerencia de Mugeju por la que se convoca la presentacin de solicitudes para la formalizacin del presente Concierto.

5.1.2 Son relaciones basadas en el Concierto:

a) Las relaciones entre Mugeju y la Entidad, con motivo del cumplimiento de los derechos y obligaciones del presente concierto.

b) Las relaciones entre los beneficiarios y la Entidad, con motivo del cumplimiento por la misma de las obligaciones sealadas en el presente Concierto.

5.1.3 Las cuestiones que surjan en el mbito de las relaciones enumeradas en el apartado b) de la clusula anterior tendrn naturaleza administrativa, y sern resueltas por la Gerencia de Mugeju, previo el procedimiento, si procede, que en este Captulo se determina. Contra los acuerdos adoptados cabe recurso de alzada ante el Ministro de Justicia. El Orden Jurisdiccional competente es el Contencioso Administrativo.

5.1.4 Dentro de los lmites y con sujecin a los requisitos y efectos sealados en el Real Decreto Legislativo3/2011 por el que se aprueba el texto refundido de la ley de contratos del sector pblico, corresponde a la Gerencia de Mugeju, la facultad de interpretar el Concierto, resolver las dudas que ofrezca su cumplimiento, modificarlo por razones de inters pblico, acordar su resolucin por incumplimiento de la Entidad y determinar los efectos de sta.

5.2 Naturaleza y rgimen de las relaciones asistenciales.

5.2.1 El presente Concierto no supone ni hace surgir ninguna relacin entre Mugeju y los facultativos o centros de la Entidad que presten la asistencia. Las relaciones entre la Entidad y los facultativos o centros son, en todo caso, ajenas al Concierto.

5.2.2 Consecuentemente, son tambin ajenas al conjunto de derechos y obligaciones que determinan los fines del Concierto y se configuran como relaciones autnomas entre las partes:

a) Las relaciones de los beneficiarios con los facultativos de la Entidad por causa que afecte o se refiera al mbito propio del ejercicio profesional de dichos facultativos.

b) Las relaciones de los beneficiarios con los centros de la Entidad propios o concertados, por causa de la actividad asistencial de dichos medios o del funcionamiento de sus instalaciones o por motivo que afecte o se refiera al mbito propio del ejercicio profesional de los facultativos que, bajo cualquier ttulo, desarrollen actividad en dichos centros.

Tanto las relaciones del apartado a) como las del b) de la presente clusula, seguirn siendo ajenas a los fines del Concierto an cuando, en virtud de las vinculaciones existentes entre los facultativos y centros y la Entidad, puedan generar efectos directos o subsidiarios sobre stas.

5.2.3 Las relaciones mencionadas en la clusula precedente tendrn la naturaleza que, con arreglo a derecho, corresponda a su contenido y el conocimiento y decisin de las cuestiones que puedan surgir en las mismas sern competencia de la jurisdiccin ordinaria civil o, en su caso, de la penal.

5.3 Comisiones mixtas.

5.3.1 Las comisiones mixtas, con composicin paritaria, tienen por cometido:

a) El seguimiento, anlisis y evaluacin del cumplimiento del presente Concierto.

b) El conocimiento de las reclamaciones que pudieran formularse por los beneficiarios o, en su caso, de oficio por Mugeju, con arreglo a lo previsto en el presente Captulo.

A los efectos de los cometidos recogidos en los apartados a) y b) se entiende que con la intervencin de la Entidad tiene lugar para la misma el cumplimiento del trmite establecido en el artculo84 de la Ley30/1992, de26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.

5.3.2 El rgimen de funcionamiento de las comisiones mixtas ser el regulado en las clusulas siguientes y, en lo no previsto en ellas, se aplicarn las normas de la Ley30/1992 de26 de noviembre de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn sobre funcionamiento de los rganos Colegiados.

5.3.3 Las funciones sealadas en la clusula5.3.1 se desempearn por las comisiones mixtas provinciales cuando los hechos hayan tenido lugar en el mbito provincial y por la comisin mixta nacional cuando afecten a todo el territorio nacional o no haya podido concluirse en acuerdo la reclamacin ante la comisin mixta provincial.

Si se trata de reclamaciones la distribucin de funciones se acomodar a lo previsto en la clusula5.4.

5.3.4 Las comisiones mixtas provinciales estarn compuestas, por parte de Mugeju, por el Delegado Provincial, que las presidir, y por un funcionario o colaborador de dicha Delegacin que actuar, adems, como Secretario y, por parte de la Entidad, por uno o dos representantes de la misma con facultades decisorias suficientes. Podr asistir a las reuniones un asesor mdico.

5.3.5 El funcionamiento de las comisiones mixtas provinciales se ajustar a las siguientes normas:

a) Siempre que hubiera asuntos que tratar, la comisin celebrar reunin con carcter ordinario cada mes. Con carcter extraordinario, se reunirn a peticin de una de las partes integrantes.

b) En caso de incomparecencia a una reunin de los representantes de la Entidad, se remitirn las actuaciones a la comisin mixta nacional para el estudio de las reclamaciones y cuestiones incluidas en el orden del da.

c) De cada sesin se levantar acta por el Secretario, cuyo proyecto, con su firma, se enviar inmediatamente a la Entidad para su conocimiento, conformidad y devolucin. Dicha devolucin, firmada por el representante de la Entidad deber realizarse en el plazo mximo de siete das hbiles. Una vez firmada por el representante de la Entidad, en cuyo momento se entender aprobada. De existir discrepancias sobre el contenido del acta, se solventarn mediante las gestiones oportunas entre ambas partes y, en todo caso, en la reunin siguiente.

5.3.6 La comisin mixta nacional estar compuesta por dos representantes de Mugeju y dos de la Entidad. El Presidente ser el/la Gerente de la Mutualidad General Judicial, o persona en quien delegue y como Secretario actuar un funcionario de Mugeju, con voz pero sin voto.

5.3.7 El funcionamiento de la comisin mixta nacional se ajustar a las mismas normas sealadas en la clusula5.3.5 para las comisiones mixtas provinciales, excepto las contenidas en el apartado b). En el supuesto de que los representantes de la Entidad no acudan a la reunin de comisin mixta nacional, se entender que la Entidad acepta los acuerdos que adopte Mugeju en relacin con los asuntos que debiera haber examinado.

5.3.8 En el caso de Madrid, la comisin mixta nacional desempear las funciones de comisin mixta provincial.

La Gerencia de Mugeju podr acordar mediante Resolucin que la comisin mixta nacional asuma las funciones de las comisiones mixtas provinciales.

5.4 Procedimiento para las reclamaciones.

5.4.1 Los beneficiarios podrn reclamar de Mugeju que, con arreglo a lo previsto en la clusula5.1, acuerde la procedencia de alguna actuacin por parte de la Entidad:

a) Cuando la Entidad deniegue alguna de las autorizaciones especficamente contempladas en el Concierto o cuando no conteste a la peticin de las mismas y adems, no est previsto un efecto positivo para dicha ausencia de contestacin.

b) Cuando la Entidad est obligada a asumir directamente algn gasto o a reintegrar su importe y, previa peticin del beneficiario, no lo haga as.

c) Cuando la Entidad incumpla cualquier otra de las obligaciones que le corresponden segn los trminos del Concierto.

No ser utilizable esta va administrativa para reclamaciones sobre cuestiones referentes a las relaciones mencionadas en la clusula5.2. En caso de plantearse, se contestar al interesado que, por razn de incompetencia de Mugeju, no resulta posible resolver sobre el fondo de la reclamacin, con indicacin de que puede actuarse, si se estima oportuno, frente a los facultativos, centros o, si procede, la propia Entidad, en la va jurisdiccional ordinaria que corresponda segn la naturaleza de los hechos.

En aquellos supuestos excepcionales en los que el beneficiario no pueda presentar reclamacin y se haya producido una facturacin a su nombre por una asistencia que la Entidad podra estar obligada a reintegrar, Mugeju podr iniciar de oficio la reclamacin ante la comisin mixta que considere oportuna, motivando la causa de esa iniciacin de oficio.

5.4.2 Las reclamaciones se formularn por escrito ante la correspondiente Delegacin Provincial de Mugeju donde hayan tenido lugar los hechos, acompaando cuantos documentos puedan fundamentarla.

5.4.3 Recibida cualquier reclamacin, la Delegacin Provincial, si considerase inicialmente que existen razones para su estimacin, realizar de manera inmediata las gestiones oportunas ante la Entidad para obtener satisfaccin a la misma, en cuyo caso se archivar sin ms trmites con anotacin de la solucin adoptada.

5.4.4 En caso de que las citadas gestiones no prosperen y con independencia de su cuanta, la Delegacin Provincial formalizar el oportuno expediente, lo incluir en el orden del da de la inmediata reunin de la comisin mixta provincial y estudiado el mismo se levantar la correspondiente acta en la que constar necesariamente las posiciones de Mugeju y la Entidad sobre la reclamacin planteada.

5.4.5 En todos los supuestos en que las posiciones de las partes que componen la comisin mixta provincial fueran concordantes, la reclamacin ser resuelta por el Delegado Provincial correspondiente.

5.4.6 En caso de que existan discrepancias en el seno de la comisin mixta provincial, el expediente se elevar, antes de que transcurran seis meses desde la presentacin, para su estudio por la comisin mixta nacional, y ser incluido en el orden del da de la primera reunin que se celebre. Estudiado por la misma, resolver el Gerente de Mugeju.

5.4.7 No podrn presentarse reclamaciones en comisin mixta nacional o en la comisin mixta provincial correspondiente por temas similares que ya hayan sido resueltos previamente, de forma favorable a la pretensin del mutualista y de acuerdo con la Entidad, por la Gerencia de Mugeju o por el Delegado Provincial, respectivamente, debindose aplicar el criterio resultante de la correspondiente comisin mixta nacional o provincial precedente.

5.4.8 Las resoluciones de los Delegados Provinciales o en su caso de la Gerencia de Mugeju contempladas en la clusula5.4.5 debern dictarse dentro del plazo mximo de seis meses. Si la resolucin correspondiese al Gerente de Mugeju, segn la clusula5.4.6, dicho el plazo mximo ser asimismo de seis meses. Tales resoluciones sern notificadas a la Entidad y a los interesados. Contra ellas, podr interponerse recurso de alzada, de acuerdo con lo previsto en los artculos114 y115 de la Ley30/1992 de26 de noviembre de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del procedimiento administrativo comn y en la normativa especfica reguladora de Mugeju.

5.5 Procedimiento de ejecucin de reclamaciones estimadas.

5.5.1 En las reclamaciones resueltas positivamente por los Delegados Provinciales Mugeju, el procedimiento de ejecucin ser el siguiente, en funcin del objeto de la reclamacin:

a) Cuando la reclamacin tenga por objeto que se autorice una determinada asistencia sanitaria, la Entidad proceder, en el plazo de diez das a partir de la notificacin de la resolucin, a emitir la correspondiente autorizacin.

b) Cuando la reclamacin tenga por objeto que la Entidad asuma directamente algn gasto, la Entidad proceder, en el plazo de un mes a partir de la notificacin de la resolucin, a efectuar el abono al proveedor sanitario.

c) Cuando la reclamacin tenga por objeto el reembolso de los gastos reclamados, la Entidad proceder, en el plazo de un mes a partir de la notificacin de la resolucin, al reembolso, previa presentacin, en su caso, de los oportunos justificantes del gasto, los que, a dicho fin y si los hubiera presentado, sern devueltos al reclamante.

Dentro de los plazos citados en la clusula anterior, la Entidad deber comunicar a la delegacin provincial y a los servicios centrales de Mugeju:

1. Que ha procedido a emitir la autorizacin, a efectuar el abono directo al proveedor sanitario o a rembolsar los gastos, o

2. Que no ha procedido a realizar alguna de las actuaciones anteriores por causa ajena a su voluntad, especialmente porque el interesado no se ha presentado, por no haberse aportado por el mismo los justificantes oportunos o por no haber sido aceptado el pago por ste.

5.5.2 Si Mugeju no hubiera recibido comunicacin dentro del plazo indicado o si, superado este, tuviese conocimiento de que se hubiera denegado el pago, se iniciar el procedimiento para que Mugeju pague directamente al proveedor sanitario o al beneficiario, por cuenta de la entidad, deducindose de la inmediata liquidacin de primas la cuanta, con un incremento del20% si se trata de pago al beneficiario, en concepto de compensacin por la demora.

5.5.3 En el supuesto de reclamaciones resueltas positivamente por la Gerencia de Mugeju, el abono de la cantidad que en cada caso corresponda ser realizado directamente por Mugeju al interesado por cuenta de la Entidad, deduciendo el importe de las cuotas mensuales a abonar a la misma y facilitando a sta el documento que acredite haber realizado el pago por su cuenta.

Si la asistencia reclamada hubiera sido facturada al interesado y este an no hubiera hecho efectivo el pago, Mugeju podr realizar el abono directo al acreedor, a partir de la fecha de la resolucin estimativa, siempre y cuando el interesado autorice de forma expresa dicho abono directo a su nombre.

5.5.4 Sern a cargo de la Entidad los costes de posibles recargos de apremio o intereses de demora, cuando la causa de demora fuera imputable a la misma.

5.5.5 Las resoluciones administrativas o sentencias que resuelvan recursos interpuestos contra actos de Mugeju en materia de reintegro de gastos sujetos al presente Concierto sern ejecutadas, en su caso, conforme al procedimiento establecido en la clusula5.5.3.

5.6 Compensaciones econmicas por demora en el cumplimiento de las obligaciones definidas en el Concierto.

5.6.1 Compensaciones econmicas por incumplimiento de obligaciones definidas en el Concierto.

La Entidad est obligada a cumplir las obligaciones previstas y plazos fijados, en su caso, en las Clusulas3.6 y4.2.1., de este Concierto. Si tras seguirse el procedimiento recogido en la clusula5.6.2., se determina que la Entidad ha incurrido en un incumplimiento de alguna de estas obligaciones, la Gerencia de Mugeju fijar las siguientes compensaciones econmicas:

a. Entrega de los catlogos de proveedores superado el plazo previsto en la clusula3.6 o de las actualizaciones o adendas: Si la Entidad no hiciera entrega de los catlogos de proveedores en las Delegaciones o en los Servicios Centrales de Mugeju antes del20 de diciembre del ao anterior al inicio de la vigencia del Concierto o, en su caso, de las adendas que vayan a tener vigencia en las prrrogas del mismo, vendr obligada a abonar una compensacin econmica del7% del importe de la prima mensual, correspondiente al colectivo de las provincias en las que no se hubieran entregado los catlogos dentro del plazo antedicho, cuando la entrega se efecte durante el mes de enero. En el supuesto de dilatarse la entrega, se incrementar la compensacin econmica en un5% adicional por cada mes transcurrido.

b. Denegacin indebida de una prestacin: El incumplimiento por la Entidad de las obligaciones previstas en la clusula4.2.1 b) en relacin con la denegacin de una solicitud de prestacin que, figurando en la cartera de servicios de este Concierto, haya sido indicada por un facultativo concertado por la Entidad, y estudiado el correspondiente expediente haya sido dictada resolucin estimatoria por la Gerencia de Mugeju. En este caso, la Entidad vendr obligada a abonar una compensacin econmica entre1.000 y6.000 €.

5.6.2 Procedimiento para la imposicin de compensaciones econmicas.

En los supuestos en los que se haya detectado un incumplimiento de las obligaciones recogidas en la clusula anterior por la Delegacin Provincial de Mugeju o sus servicios centrales que, tras documentar el correspondiente expediente, lo remitir a la Gerencia de Mugeju, la cual, a su vez, dar audiencia a la Entidad para que, en el plazo de diez das formule las alegaciones que considere oportunas.

Sobre el asunto recaer acuerdo de la Gerencia de Mugeju contra el que podr interponerse recurso de alzada ante el Ministro de Justicia, de acuerdo con lo previsto en los artculos114 y115 de la Ley30/1992, de26 de noviembre de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. En su caso, se proceder a descontar la compensacin econmica en el siguiente pago mensual a la Entidad.

La Gerencia de Mugeju establecer los criterios para proceder a fijar estas compensaciones de forma que resulten proporcionales al perjuicio ocasionado.

CAPTULO VI
Informacin y documentacin sanitaria

6.1 Normas generales.

A fin de que Mugeju disponga de la informacin necesaria para la evaluacin de las prestaciones sanitarias que han de ser cubiertas por este Concierto, su planificacin y toma de decisiones, la Entidad facilitar todos los datos sobre los servicios prestados a los mutualistas que se especifican en este Captulo. Igualmente lo har sobre aquellos que sin estar especificados pudieran ser demandados por el Ministerio de Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en el contexto de desarrollo del Sistema de Informacin del Sistema Nacional de Salud durante la vigencia del presente Concierto. Asimismo, se obliga a requerir de sus profesionales la cumplimentacin de cuantos documentos se especifican en este captulo.

En cualquier caso la Entidad se obliga a cumplir y hacer cumplir a los profesionales y centros sanitarios incluidos en su Catlogo de Proveedores, todos los requisitos establecidos en la Ley15/1999, de13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, en relacin con la informacin y documentacin sanitaria relativa a los beneficiarios de Mugeju, as como a salvaguardar el ejercicio de los derechos de los pacientes recogidos en el artculo10 de la Ley14/1986, de25 de abril, General de Sanidad y en la Ley41/2002, de14 de noviembre, reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, prestando especial atencin a lo referente al consentimiento informado y al respeto de las instrucciones previas, conforme a lo dispuesto en los artculos10 y11 de la citada Ley41/2002.

6.2 Informacin general sobre actividad.

6.2.1 La Entidad dispondr de un sistema de informacin que permita conocer el nmero, tipo y coste de los servicios proporcionados a los beneficiarios de Mugeju con medios propios o concertados.

6.2.2 La Entidad facilitar a Mugeju, en soporte informtico, los datos sobre actividad asistencial relativos a los distintos servicios, ambulatorios y hospitalarios, que hayan sido prestados, segn el formato que aparece en el Anexo5 del presente Concierto.

6.3 Informacin econmica.

La Entidad deber facilitar a requerimiento de Mugeju los datos estadsticos legalmente establecidos de las Cuentas Satlites del Gasto Sanitario Pblico del Plan Estadstico Nacional, as como aquellos otros datos que sean solicitados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, dentro del Sistema de Informacin Sanitaria del Sistema Nacional de Salud. Todo ello en el formato y con la periodicidad que le sean requeridos por Mugeju, para su posterior traslado al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

6.4 Informacin relativa a los medios disponibles.

La Entidad deber facilitar antes de la entrada en vigor del presente Concierto a Mugeju la informacin relativa a los medios disponibles para facilitar las prestaciones que son objeto del Concierto, en soporte informtico. Esta informacin se facilitar en una base de datos con la estructura que se establece en el Anexo6.

6.5 Documentacin sanitaria.

6.5.1 La Entidad se ocupar activamente de que los profesionales y centros sanitarios incluidos en sus Catlogos de Proveedores cumplan con las siguientes obligaciones:

a) Cumplimentar los partes de enfermedad, accidente o riesgo durante el embarazo y maternidad establecidos por Mugeju, para la valoracin y concesin, en su caso, de las licencias por enfermedad de los funcionarios, as como aquellos informes que sean necesarios para acreditar estas situaciones, con estricto cumplimiento de la legalidad vigente. En dichos partes el diagnstico deber figurar codificado segn las normas de clasificacin internacional de enfermedades (CIE-9-MC, DSM-IV…). Solicitar de los facultativos su colaboracin en los procedimientos dirigidos a la comprobacin de la patologa que origin la licencia por enfermedad y sus prrrogas.

b) Facilitar los antecedentes e informes mdicos previstos para la tramitacin de los procedimientos de jubilacin de mutualistas por incapacidad permanente para el servicio.

c) Emitir los informes mdicos establecidos por Mugeju a sus beneficiarios para determinadas prestaciones sanitarias o complementarias de stas.

d) Requerir a sus facultativos y centros de su catlogo de proveedores para que bajo las condiciones y el rgimen establecido en el Anexo7 realicen a los mutualistas los informes, exploraciones o pruebas de diagnstico que en dicho Anexo se especifican.

e) Emitir la documentacin o certificacin mdica de nacimiento, defuncin y dems extremos para el Registro Civil, y otros informes o certificados sobre el estado de salud exigibles por disposicin legal o reglamentaria.

f) Cumplimentar, en las prescripciones de material ortoprotsico, el cdigo del producto ortoprotsico que prescriben, segn figure en el Catlogo General de Material Ortoprotsico de Mugeju.

CAPTULO VII
Duracin, rgimen econmico y precio del Concierto

7.1 Duracin del Concierto.

7.1.1 Los efectos del presente Concierto se iniciarn a las cero horas del da uno de enero de2014 y se extendern hasta las veinticuatro horas del da treinta y uno de diciembre de2014, sin perjuicio de lo que se establece en las clusulas siguientes.

7.1.2 Para2015, 2016 y2017, el presente Concierto podr ser prorrogado, ao a ao, por mutuo acuerdo de las partes, expresado por escrito antes del31 de octubre del ao precedente al de la prrroga. El cmputo del inicio y finalizacin del periodo de la prrroga, referido al ao de que se trate, se har de igual forma que la establecida en la clusula7.1.1.

7.1.3 Si no existiese acuerdo de prrroga del Concierto para el ao2015, la Entidad continuar obligada por el contenido de ste en2014, para el colectivo que tuviera adscrito al treinta y uno de diciembre de dicho ao, hasta el treinta y uno de enero de2015 o, en los casos en que se estuviese prestando en dicha fecha una asistencia en rgimen de hospitalizacin o una asistencia por maternidad cuando el parto estuviese previsto para el mes de febrero, hasta el da en que, respectivamente, se produzca el alta o se concluya la asistencia por maternidad, respectivamente. En el supuesto de que la necesidad de hospitalizacin se prolongue, la Entidad asumir la cobertura hasta la finalizacin del mes de junio, fecha a partir de la cual la nueva Entidad de adscripcin asumir la cobertura.

La Entidad tendr derecho a percibir, por el mes de enero de2015 y por el colectivo adscrito a treinta y uno de diciembre de2014, el precio por persona/mes que se establezca para las Entidades que suscriban la prrroga del Concierto para2015. No obstante, del importe a abonar por dicho mes, Mugeju retendr un diez por ciento hasta el treinta y uno de diciembre de2015, con la finalidad exclusiva de hacer frente, por cuenta de la Entidad, a los reembolsos de gastos que sean acordados durante el citado ao al amparo del presente Concierto. Si la cantidad estimada se agotase o los reembolsos se acordaran con posterioridad a la fecha indicada, la Entidad se obliga a satisfacerlos directa e inmediatamente.

El colectivo afectado deber elegir nueva Entidad durante el plazo que establezca Mugeju y la eleccin tendr efectos a las cero horas del da uno de febrero de2015, sin perjuicio, en todo caso, de lo previsto para hospitalizaciones y maternidad en el prrafo primero de esta Clusula.

7.1.4 Cuanto se dispone en la clusula7.1.3 ser de plena aplicacin para el caso de que, prorrogado el Concierto para2015, no se prorrogase, para2016, o que prorrogado para2016, no se prorrogase para2017, entendindose que las referencias de fechas en aqulla contenidas se desplaza a los aos siguientes.

7.2 Rgimen econmico del Concierto.

7.2.1 Sin perjuicio del nacimiento y extincin para los beneficiarios de los derechos derivados del Concierto en los trminos previstos en las clusulas correspondientes, las altas causarn efectos econmicos a las cero horas del da uno del mes siguiente a aqul en que se produzcan, las bajas a las veinticuatro horas del ltimo da del mes en que hubieran tenido lugar.

7.2.2 Consiguientemente, cada pago mensual tendr en cuenta el nmero de titulares y de beneficiarios existentes a las cero horas del da uno del mes de que se trate, a cuyos efectos, Mugeju emitir la oportuna certificacin comunicando la cifra de titulares y beneficiarios adscritos a la Entidad, diferenciados por edad, segn los parmetros establecidos en la clusula7.3.1. El pago se efectuar por Mugeju, transferencia bancaria, dentro de los quince primeros das del mes siguiente, previas las retenciones o los descuentos que procedan con arreglo a la Resolucin de Convocatoria y al Concierto, con sus Anexos. El pago mensual correspondiente a diciembre podr anticiparse, total o parcialmente, a los diez ltimos das de dicho mes.

7.2.3 Mugeju pondr a disposicin de la Entidad, en los primeros quince das de cada mes un fichero electrnico, la relacin completa con todos los datos del colectivo, incluyendo las altas, bajas y variaciones producidas durante ese perodo, referida a las veinticuatro horas del ltimo da del mes precedente.

7.2.4 El fichero electrnico con la relacin del colectivo podr ser comprobada por la Entidad, a fin de que, si estimara que existen diferencias, pueda formular las siguientes reclamaciones:

a. Las relativas a los titulares, incluidos las que afecten a sus beneficiarios, si existen.

b. Las relativas a beneficiarios exclusivamente.

7.2.5 La Entidad presentar las reclamaciones separadamente, conforme a la clasificacin anterior, y acompaar de fichero electrnico con las mismas caractersticas tcnicas que el entregado por Mugeju, conteniendo la informacin en la que se funda la reclamacin. Las reclamaciones debern ser presentadas en el plazo mximo de tres meses a partir de la comunicacin mensual del estado del colectivo y relacin de incidencias. Transcurrido ese plazo sin que se hubiese formulado reclamacin, se entender que existe conformidad por parte de la Entidad, adquiriendo firmeza el pago efectuado en funcin de dicho colectivo. Las reclamaciones presentadas sern resueltas por Mugeju, dentro de los tres meses siguientes a la fecha de presentacin de las mismas.

La consolidacin de la firmeza del pago, a que se refiere el prrafo anterior, se entiende sin perjuicio de que en ningn caso pueda originarse una atribucin patrimonial sin causa para Mugeju o para la Entidad.

7.2.6 Todos los impuestos, arbitrios, tasas y exacciones que graven este Concierto o los actos que de l se deriven sern por cuenta de la Entidad.

7.2.7 En el supuesto de asistencia sanitaria por lesiones producidas o enfermedad derivada o agravada por accidentes cubiertos por cualquier modalidad de seguro obligatorio o cuando el coste de la asistencia sanitaria prestada deba ser satisfecho legal o reglamentariamente por organismos pblicos distintos de Mugeju o por entidades privadas, la Entidad, sin perjuicio de cubrir en todo caso la asistencia, podr subrogarse en los derechos y acciones de los beneficiarios relativos al importe de los gastos derivados de dicha asistencia sanitaria, realizando a su cargo las gestiones necesarias para reintegrarse del coste de la misma. Los beneficiarios, por su parte, estarn obligados a facilitar a la Entidad los datos necesarios para ello.

7.2.8 Siempre que exista sentencia judicial firme en la que se ordene a Mugeju el pago de una indemnizacin, derivada de responsabilidad directa o subsidiaria por actuaciones asistenciales incluidas en el objeto del Concierto, Mugeju, sin perjuicio de ejecutar la sentencia, repercutir el importe abonado a la Entidad concertada correspondiente, de acuerdo con el procedimiento previsto en la clusula5.5.3 del presente Concierto.

7.3 Precio del Concierto.

7.3.1 Primas.

a) Mugeju abonar a la Entidad la cantidad de82,13 € por mes, por cada beneficiario protegido que tuviese70 o ms aos de edad a las veinticuatro horas del ltimo da del mes anterior al que corresponda el pago, segn los criterios de altas y bajas que a efectos econmicos se establecen en la clusula7.2.1.

b) Mugeju abonar a la Entidad la cantidad de67,12 € por mes, por cada beneficiario protegido que tuviese una edad comprendida entre60 o ms aos e inferior a los70 de edad a las veinticuatro horas del ltimo da del mes anterior al que corresponda el pago, segn los criterios de altas y bajas que a efectos econmicos se establecen en la clusula7.2.1.

c) Mugeju abonar a la Entidad la cantidad58,91 € de por mes, por cada beneficiario protegido que tuviese menos de60 aos de edad a las veinticuatro horas del ltimo da del mes anterior al que corresponda el pago, segn los criterios de altas y bajas que a efectos econmicos se establecen en la clusula7.2.1.

Las cantidades sern satisfechas con cargo al concepto13.102.312 E.251 dentro de las disponibilidades presupuestarias del Organismo.

En ningn caso, durante la vigencia del Concierto, el importe de la prima sufrir alteracin alguna aunque el beneficiario a lo largo del ao cambie de grupo de edad.

En el supuesto de incorporacin de nuevos beneficiarios durante la vigencia del Concierto, el importe de la prima a abonar ser el correspondiente al grupo de edad del beneficiario el da de en el que cause alta en la Mutualidad.

7.3.2 Revisin de precios.

En caso de prrroga del Concierto, el precio experimentar una variacin sobre el precio abonado el ao anterior que tendr en cuenta la variacin de los crditos de la poltica de sanidad, as como a las disponibilidades presupuestarias de Mugeju. El nuevo precio se har efectivo en la primera mensualidad del ao y se mantendr fijo durante los doce meses del ao natural

El Baremo para Reintegros contenido en el Anexo7 apartado B y las cantidades recogidas en las clusulas2.4.4.2 apartados B y C se incrementarn en el mismo porcentaje que lo haga el precio del Concierto.

ANEXO1
Medios de asistencia en zonas rurales

1. Normas generales.

De acuerdo con el presente Concierto, la Entidad debe disponer de medios propios o concertados en todo el territorio nacional de acuerdo con los respectivos niveles asistenciales. Sin embargo, en las zonas rurales se produce la circunstancia de que, por lo general, no existen medios privados que puedan llevar a cabo dicha asistencia, puesto que nicamente disponen de medios adecuados los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas.

Para hacer posible la prestacin de servicios sanitarios en ese mbito territorial a los beneficiarios adscritos a la Entidad, Mugeju podr convenir con los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas la prestacin de los mismos, de acuerdo con la posibilidad prevista en el artculo6 de la Ley30/1992, de26 de noviembre.

2. Habilitacin a Mugeju.

Mediante la firma de este Concierto la Entidad concede su expresa y total autorizacin a Mugeju para convenir dichos servicios, que ampara tambin la autorizacin para la prrroga de los Convenios suscritos al mismo fin con anterioridad al1 de enero de2014.

La autorizacin no impedir que las Entidades puedan suscribir por su parte Acuerdos con idntico objeto y mbito con las administraciones competentes, siempre y cuando sus clusulas no se opongan a lo dispuesto en este Anexo.

3. Objeto.

Los servicios que figurarn en dichos convenios son:

a) Servicios sanitarios de asistencia primaria en municipios de hasta20.000 habitantes en los que la Entidad no disponga de medios propios o concertados suficientes.

b) Servicios de urgencias en municipios de hasta20.000 habitantes, que se prestan a travs de los Servicios de Atencin Primaria.

4. Contenido.

4.1 Cada convenio ser comn para todas las entidades firmantes del Concierto. El contenido asistencial, la contraprestacin econmica y la relacin de municipios convenidos con las respectivas Comunidades Autnomas sern comunicados a cada una de ellas.

4.2 La contraprestacin econmica que se establezca en cada convenio podr estipularse:

a) En funcin del colectivo afectado, mediante la fijacin de un precio mensual por persona y tipo de servicio.

b) Por acto mdico, mediante la aplicacin de los precios pblicos o tarifas que la correspondiente Comunidad Autnoma aplique por la prestacin de servicios sanitarios.

4.3 El importe final de cada convenio, conforme a lo previsto en el punto4.2 a), ser satisfecho con cargo al precio que, una vez devengado y librado, Mugeju debe abonar a cada Entidad por el presente Concierto, entendindose realizado el pago por cuenta de la misma.

Mugeju realizar cada pago mensual con cargo al importe del mismo mes que deba abonar a la Entidad por el Concierto, trasladndole la justificacin correspondiente.

4.4 En aquellos convenios en los que la contraprestacin econmica, conforme a lo previsto en el punto4.2 b), se estipule por acto mdico, la Entidad proceder al pago directo a la respectiva Comunidad Autnoma en los trminos que se estipulen en el convenio correspondiente.

En el supuesto de existir obligaciones econmicas pendientes con alguna Comunidad Autnoma como consecuencia del pago directo o compromiso de pago por la Entidad, Mugeju proceder al abono de stas, en los trminos del punto anterior, entendindose realizado el pago por cuenta de la misma, trasladndole la justificacin correspondiente.

ANEXO2
Relacin de servicios que precisan autorizacin previa de la Entidad y procedimiento para su obtencin

1. Servicios que precisan autorizacin previa

De conformidad con lo previsto en la clusula3.3.C del Concierto, la prestacin de los servicios que se indican a continuacin precisa autorizacin previa de la Entidad:

1.1 Hospitalizaciones:

a) Hospitalizacin.

b) Hospitalizacin de da.

c) Hospitalizacin domiciliaria.

d) Cuidados paliativos a domicilio por equipos de soporte.

1.2 Tcnicas diagnsticas, tratamientos y tcnicas quirrgicas:

a) Ciruga ambulatoria.

b) Odontoestomatologa: Tartrectoma. Prtesis dentarias e implantes osteointegrados en accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.

c) Rehabilitacin, Fisioterapia y Logopedia.

d) Terapias Respiratorias: Oxigenoterapia, Ventiloterapia y Aerosolterapia a domicilio.

e) Tratamiento de Dilisis Peritoneal y Hemodilisis.

f) Oncologa: Inmunoterapia y Quimioterapia, Cobaltoterapia, Radiumterapia e Istopos Radiactivos, Braquiterapia y Acelerador Lineal.

g) Diagnstico por imagen: Tomografa Axial Computerizada, Resonancia Magntica, Ortopantomografa, Mamografa, PET-TC (con arreglo a la Gua PET-TC-Protocolo de Prescripcin aprobada por MUFACE en2011), Gammagrafa, Doppler y Densitometra sea.

h)  Estudios neurofisiolgicos.

i) Test y estudios neuropsicolgicos para el diagnstico de patologas con deterioro cognitivo. j) Estudio y tratamiento endoscpico.

k) Cardiologa: Estudios y tratamientos hemodinmicos.

l) Obstetricia: Amniocentesis.

m) Oftalmologa: Retinografa y tratamiento lser, Tomografa ptica de Coherencia, Tomografa ptica con Lser Confocal (HTR - Heidelberg Retina Tomograph), Polarimetra Lser GDX, y Tratamiento de la degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) por Terapia Fotodinmica o Inyeccin intravtrea de antiangiognicos.

n) Tratamiento en Unidad del Dolor.

o) Estudio y tratamiento en Unidad del Sueo.

p) Litotricia renal extracorprea.

1.3 Psicoterapia.

1.4 Asistencia a mdicos consultores.

1.5 Podologa.

1.6 Los servicios correspondientes al Nivel IV y los Servicios de Referencia (excepto consultas ambulatorias).

2. Procedimiento para la obtencin de autorizacin previa.

2.1 La Entidad dispondr los recursos organizativos necesarios para facilitar que los beneficiarios de Mugeju que lo precisen obtengan la autorizacin previa para la prestacin de los servicios que se indican en el punto1 de este Anexo, por cualquiera de los medios siguientes:

a) Presencialmente, en cualquiera de sus delegaciones.

b) Telefnicamente.

c) Por fax.

d) A travs de la pgina web de la Entidad.

2.2 Los beneficiarios que lo precisen podrn tramitar la solicitud de autorizacin previa envindola a la Entidad por cualquiera de los medios disponibles.

2.3 Las solicitudes de autorizacin previa contendrn la siguiente informacin, cualquiera que sea el medio utilizado para su envo a la Entidad:

a) Datos personales del solicitante:

1. Nombre y apellidos.

2. Nmero de tarjeta sanitaria de la Entidad.

3. Telfono de contacto, direccin de correo electrnico o fax.

b) Datos del servicio para el que se solicita autorizacin previa:

1. Provincia en la que se realizar la prestacin.

2. Identificacin del servicio solicitado.

3. Fecha de prescripcin.

4. Identificacin del facultativo que realiza la prescripcin, con firma y sello del mismo.

5. Fecha prevista para la realizacin de la prestacin, en su caso.

6. Centro sanitario en el que se realizar la prestacin, en su caso.

2.4 En el caso de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional para las prtesis dentarias ser necesaria, adems de la prescripcin de facultativo especialista concertado, el presupuesto para su autorizacin por la Entidad.

2.5 La autorizacin emitida por la Entidad tendr un nmero de identificacin, que ser nico y especfico para la prestacin solicitada y detallar el profesional o centro sanitario donde sta haya de realizarse. La Entidad podr entregarla o remitirla al beneficiario por alguno de los siguientes medios:

a) Personalmente, cuando la solicitud se haya presentado presencialmente en cualquiera de las delegaciones de la Entidad y, ello resulte posible.

b) Por correo, telfono o fax, cuando la solicitud se haya presentado por fax o, cuando habindose presentado de forma presencial, no sea posible su tramitacin en el acto.

c) Por correo electrnico, cuando la solicitud se haya presentado a travs de la pgina web de la Entidad.

2.6 El envo de la autorizacin al beneficiario por parte de la Entidad se realizar con la mayor brevedad posible, a fin de evitar eventuales demoras en el acceso a la prestacin solicitada. Si no fuera posible la tramitacin inmediata, la Entidad dispondr como mximo de cinco das hbiles para su envo, excepto en el caso previsto en la clusula4.2.1 d) del Concierto, en el que dispondr de diez das hbiles.

2.7 La Entidad nicamente podr denegar la autorizacin previa si la solicitud:

a) Carece de la prescripcin de facultativo.

b) Carece de la informacin necesaria, en cuyo caso deber ponerse en contacto inmediatamente con el solicitante con el objeto de completar la que falte.

c) Se refiere a una prestacin no incluida en la Cartera de Servicios.

La denegacin de prestaciones que requieren autorizacin previa se producir siempre por escrito y de manera motivada, a travs de un medio que permita dejar constancia de su recepcin.

2.8 Con el fin de facilitar el acceso a las prestaciones, la Entidad prestar asesoramiento a los beneficiarios que as lo soliciten.

2.9 La informacin del procedimiento para la obtencin de autorizacin previa constar en el Catlogo de Proveedores, pgina web y, en su caso, dems medios de informacin dirigidos a los beneficiarios.

ANEXO3
Criterios de disponibilidad de medios por niveles asistencial

1. Criterio general.

La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel exige la Cartera de Servicios del presente Concierto en los trminos que se especifican a continuacin, salvo que no existan medios privados ni pblicos.

2. Disponibilidad de medios de Atencin Primaria.

2.1 Todos los municipios dispondrn de Atencin Primaria, que comprender la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario y de urgencia a cargo del mdico general o de familia, pediatra, diplomado en enfermera, matrona, fisioterapeuta, odontlogo y podlogo, de acuerdo con los siguientes criterios:

a) Los municipios de menos de10.000 habitantes dispondrn siempre de mdico general o de familia y diplomado en enfermera. Adems, los municipios a partir de5.000 habitantes dispondrn de pediatra.

b) Los municipios de ms de10.000 habitantes dispondrn, adems, de fisioterapeuta y odontoestomatlogo.

c) Los municipios de ms de20.000 habitantes dispondrn de un podlogo y una matrona.

d) Los municipios de ms de100.000 habitantes dispondrn de servicios de Atencin Primaria en todos los distritos postales o, en su defecto, en un distrito limtrofe.

2.2 La Atencin Primaria de Urgencias se prestar, de forma continuada, durante las veinticuatro horas del da, mediante la atencin mdica y de enfermera en rgimen ambulatorio y domiciliario.

2.3 Si, excepcionalmente, la Entidad no dispusiera de los medios propios o concertados precisos, deber garantizar la cobertura de la asistencia por otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir esos, por los correspondientes servicios pblicos.

2.4 Como criterio supletorio se tendr en cuenta que, en las zonas rurales expresamente previstas en los convenios a que se refiere el Anexo1 de este Concierto, la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario o de urgencia a cargo del mdico general o de familia, pediatra, diplomado en enfermera y matrona se podr prestar por los Servicios de Atencin Primaria y de Urgencia de la Red Sanitaria Pblica.

2.5 En los municipios de menos de20.000 habitantes pertenecientes a comunidades autnomas con las que no se hayan formalizado los convenios de colaboracin previstos en el punto anterior, y en los que la Entidad no disponga de medios propios o concertados, y no existieran medios privados, sta facilitar el acceso de los beneficiarios a los servicios de Atencin Primaria dependientes de la correspondiente Comunidad Autnoma, tanto para la asistencia ordinaria como de urgencia, asumiendo directamente los gastos que puedan facturarse.

3. Definicin de los Niveles de Atencin Especializada y Cartera de Servicios.

3.1 La Atencin Especializada se dispensar en los municipios a partir de20.000 habitantes.

Las distintas prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios de Atencin Especializada a facilitar por la Entidad se estructuran en cuatro niveles en orden creciente, en cuya definicin se atiende a criterios de poblacin general, as como distancia y tiempo de desplazamiento a los ncleos urbanos donde existe una mayor disponibilidad de recursos sanitarios privados.

3.2 Asimismo, y teniendo en consideracin lo anterior, a efectos de optimizar la disponibilidad de medios privados concertados se agrupan algunos municipios por proximidad geogrfica y facilidad de transporte, de manera que se considerar vlida la oferta de los medios exigidos en ese nivel en cualquiera de los municipios que aparecen agrupados en los listados correspondientes por niveles de Atencin Especializada.

3.3 Cada Nivel de Atencin Especializada incluye los medios exigibles en los niveles de Atencin Especializada inferiores, adems de los servicios de Atencin Primaria que correspondan, de acuerdo a lo establecido en el punto2 de este Anexo.

3.4 En el punto3.9 de este Anexo se incluyen las siguientes tablas descriptivas:

a) En las tablas1, 2 y3 se relacionan las especialidades exigidas en cada Nivel de Atencin Especializada en consultas externas o en centros ambulatorios, hospital y urgencias hospitalarias.

b) En la tabla4 se relacionan las unidades y equipos multidisciplinares por niveles de atencin.

c) En la tabla5 se relacionan las especificaciones correspondientes a los contenidos de las diferentes especialidades.

3.5 Nivel I de Atencin Especializada.

3.5.1 El marco territorial del Nivel I de Atencin Especializada es el de los municipios y agrupaciones que con los criterios definidos anteriormente se relacionan en la siguiente tabla:

PROVINCIA MUNICIPIOS Y AGRUPACIONES NIVEL I
A CORUA Cambre
A CORUA Culleredo
A CORUA Ribeira
ALBACETE Almansa
ALBACETE Villarrobledo
ALICANTE Rojales
ALICANTE Campello / Muxamel
ALICANTE San Vicente de Raspeig / San Joan d' Alacant
ALMERA Adra
ALMERA Njar
ALMERA Vicar
ASTURIAS Castrilln
BARCELONA Masnou
BARCELONA Premi de Mar
BARCELONA Pineda de Mar
BARCELONA San Pere de Ribes
BARCELONA Sitges
BARCELONA Santa Perpetua de Mogoda
BARCELONA Castellar del Valls
BARCELONA Esparraguera / Olessa de Monserrat / Martorell
BARCELONA Sant Andreu de la Barca / Molins del Rei / Sant Vicenc dels Horts
BIZKAIA Basauri / Sestao
BIZKAIA Durango
BIZKAIA Erandio
BIZKAIA Galdakao
BIZKAIA Santurzi / Portugalete
CDIZ Barbate
CDIZ Conil de la Frontera
CDIZ Rota
CDIZ San Roque
CANTABRIA Pilagos
CASTELLN Benicarl / Vinars
CASTELLN Burriana
CASTELLN Onda
CASTELLN Villa Real
CRDOBA Baena
CRDOBA Cabra
CRDOBA Montilla
CRDOBA Palma del Ro
CRDOBA Priego de Crdoba
GIRONA Palafrugell
GIRONA Sant Feliu de Guixols
GRANADA Armilla
GRANADA Baza
GRANADA Almucar
GRANADA Loja
GRANADA Maracena
GIPZKOA (Arrasate) Mondragn
GIPZKOA Eibar
GIPZKOA Zarauz
HUELVA Almonte
HUELVA Isla Cristina
HUELVA Ayamonte
HUELVA Lepe
HUELVA Moguer
ILLES BALEARS (ISLA DE MALLORCA) - Calvi
ILLES BALEARS (ISLA DE MALLORCA) - Inca
ILLES BALEARS (ISLA DE MALLORCA) - Marratxi
ILLES BALEARS (ISLA DE MENORCA) - Ciudadela de Menorca
ILLES BALEARS (ISLA DE MENORCA) - Mahn
JAN Alcal la Real
JAN Martos
LAS PALMAS (ISLA DE FUERTEVENTURA) - La Oliva
LAS PALMAS (ISLA DE FUERTEVENTURA) - Pjara
LAS PALMAS (ISLA DE GRAN CANARIA) - Agimes
LAS PALMAS (ISLA DE GRAN CANARIA) - Arucas
LAS PALMAS (ISLA DE GRAN CANARIA) - Gldar
LAS PALMAS (ISLA DE GRAN CANARIA) - Ingenio
LAS PALMAS (ISLA DE GRAN CANARIA) - Mogn
LAS PALMAS (ISLA DE LANZAROTE) - Teguise
LAS PALMAS (ISLA DE LANZAROTE) - Tas
LOGROO Calahorra
MADRID Algete
MADRID Arroyomolinos
MADRID Mejorada del Campo
MADRID Navalcarnero
MADRID Villaviciosa
MADRID Ciempozuelos
MLAGA Alhaurn el Grande
MLAGA Crtama
MLAGA Con
MLAGA Nerja
MURCIA Alcantarilla
MURCIA Alhama de Murcia / Totana
MURCIA Caravaca de la Cruz
MURCIA Jumilla
MURCIA Mazarrn
MURCIA Molina de Segura / Torres de Cotillas
MURCIA Torrepacheco
NAVARRA Baraain
PONTEVEDRA A Estrada
PONTEVEDRA Cangas
PONTEVEDRA Laln
PONTEVEDRA Marn
PONTEVEDRA Ponteareas
PONTEVEDRA Redondela
SEVILLA Bormujos
SEVILLA Camas
SEVILLA Carmona
SEVILLA Coria de Ro
SEVILLA Lebrija
SEVILLA Mairena de Alcor
SEVILLA Mairena de Aljarafe
SEVILLA Morn de la Frontera
SEVILLA La Rinconada
SEVILLA San Juan de Aznalfarache
SEVILLA Tomares
TARRAGONA Calafell
TARRAGONA Valls
TARRAGONA Salou / Vila-Seca
TENERIFE (ISLA DE TENERIFE) - Candelaria
TENERIFE (ISLA DE TENERIFE) - Gua de Isora
TENERIFE (ISLA DE TENERIFE) - Icod de los Vinos
TENERIFE (ISLA DE TENERIFE) - Tacoronte
TENERIFE (ISLA DE LA PALMA) - Llanos de Ariadne
TOLEDO Illescas
VALENCIA Alboraya
VALENCIA Alfafar
VALENCIA Algemes
VALENCIA Btera
VALENCIA Burjassot / Paterna / Mislata
VALENCIA Catarroja,
VALENCIA Cullera
VALENCIA Moncada
VALENCIA Paiporta
VALENCIA Picassent
VALENCIA Pobla de Valbona / Lliria
VALENCIA Quart de Poblet / Manises
VALENCIA Requena
VALENCIA Ribarroja de Tria
VALENCIA Sueca
VALENCIA Torrent
VALENCIA Xtiva
VALENCIA Xirivella / Alaqus / Aldaia
VALLADOLID Medina del Campo
VALLADOLID Laguna del Duero
ZARAGOZA Calatayud

3.5.2 Estos municipios y agrupaciones dispondrn, al menos, de los medios de Atencin Especializada que se especifican en la tabla1, que comprender la asistencia sanitaria en rgimen de consultas externas o ambulatorias, con las especificaciones sealadas en la tabla5.

3.6 Nivel II de Atencin Especializada.

3.6.1 El marco territorial del Nivel II de Atencin Especializada es el de los municipios y agrupaciones que con los criterios definidos anteriormente se relacionan en la siguiente tabla:

PROVINCIA MUNICIPIOS Y AGRUPACIONES NIVEL II URGENCIAS HOSPITALARIAS
A CORUA Arteixo
A CORUA Carballo
A CORUA Ferrol / Narn X
A CORUA Oleiros
ALBACETE Helln X
ALICANTE Alfas del P / Altea / Benidorm / Villajoyosa / Calpe X
ALICANTE Alcoy / Ibi X
ALICANTE Denia / Javea X
ALICANTE Elche / Crevillent / Santa Pola / Aspe / Novelda X
ALICANTE Elda / Petrer / Villena X
ALICANTE Orihuela X
ALICANTE Torrevieja X
ALMERA El Ejido X
ALMERA Roquetas de Mar
ASTURIAS Avils X
ASTURIAS Langreo / Mieres
ASTURIAS Siero
BADAJOZ Almendralejo / Mrida X
BADAJOZ Don Benito / Villanueva de la Serena X
BARCELONA Badalona / Santa Coloma de Gramanet / San Adri de Besos
BARCELONA Barbera del Valls / Ripollet / Cerdenyola del Valls
BARCELONA Castelldefels / Gav / Viladecans
BARCELONA Granollers / Mollet del Valls / Moncada i Reixac X
BARCELONA Hospitalet de Llobregat / Cornell de Llobregat / San Boi de Llobregat
BARCELONA Igualada X
BARCELONA Matar
BARCELONA Sabadell X
BARCELONA San Cugat del Valls / Terrassa / Rub X
BARCELONA San Feliu de Llobregat / Sant Joan Desp / El Prat de Llobregat / Esplugues de Llobregat
BARCELONA Vic / Manlleu X
BARCELONA Vilafranca del Peneds X
BARCELONA / TARRAGONA Vilanova i la Geltr / El Vendrell (Tarragona) X
BIZKAIA Baracaldo
BIZKAIA Leioa / Getxo
BURGOS Aranda de Duero X
BURGOS Miranda de Ebro X
CCERES Plasencia X
CANTABRIA Camargo
CANTABRIA Castro-Urdiales
CANTABRIA Torrelavega X
CDIZ Chiclana de la Frontera / Puerto Real
CDIZ Jerez de la Frontera / El Puerto de Santa Mara / Sanlcar de Barrameda / Arcos de la Frontera X
CASTELLN Vall d'Uix (La)
CIUDAD REAL Alczar de San Juan X
CIUDAD REAL Puertollano X
CIUDAD REAL Tomelloso X
CIUDAD REAL Valdepeas X
CRDOBA Lucena / Puente Genil X
GIRONA Blanes / Lloret de Mar X
GIRONA Figueres X
GIRONA Olot X
GRANADA Motril X
GUADALAJARA Azuqueca de Henares
GIPZKOA Irn / Errenteria
ILLES BALEARS (ISLA DE IBIZA) – Eivissa / Santa Eulalia de Ro / San Josep de sa Talaia / Sant Antoni de Portmany X
ILLES BALEARS (ISLA DE MALLORCA) - Llucmajor
ILLES BALEARS (ISLA DE MALLORCA) - Manacor X
JAN Andjar X
JAN Linares X
JAN beda X
LAS PALMAS (ISLA DE FUERTEVENTURA) - Puerto del Rosario X
LAS PALMAS (ISLA DE GRAN CANARIA) - Santa Lucia de Tirajana / San Bartolom de Tirajana X
LAS PALMAS (ISLA DE GRAN CANARIA) - Telde
LAS PALMAS (ISLA DE LANZAROTE) - Arrecife X
LEN Ponferrada X
MADRID Alcal de Henares / Torrejn de Ardoz X
MADRID Aranjuez X
MADRID Arganda del Rey / Rivas-Vaciamadrid
MADRID Colmenar Viejo / Tres Cantos
MADRID Coslada / San Fernando de Henares
MADRID Galapagar / Collado Villalba / Torrelodones X
MADRID Fuenlabrada / Legans X
MADRID Getafe / Parla X
MADRID Majadahonda / Las Rozas
MADRID Mstoles / Alcorcn X
MADRID Pinto / Valdemoro
MADRID San Sebastin de los Reyes / Alcobendas
MLAGA Alhaurn de la Torre
MLAGA Antequera X
MLAGA Marbella / Fuengirola / Mijas X
MLAGA Torremolinos / Benalmdena X
MLAGA Ronda X
MLAGA Vlez-Mlaga / Rincn de la Victoria
MURCIA guilas
MURCIA Cieza X
MURCIA Lorca X
MURCIA

San Javier / San Pedro de Pinatar / Pilar de la

Horadada

MURCIA Yecla X
NAVARRA Tudela X
PONTEVEDRA Villagarca de Arousa X
SEVILLA Dos Hermanas / Alcal de Guadaira
SEVILLA cija X
SEVILLA Palacios y Villafranca
SEVILLA Utrera X
TARRAGONA Amposta / Tortosa X
TARRAGONA Reus / Cambrils
TENERIFE (ISLA DE TENERIFE) – Arona / Adeje / Granadilla de Abona X
TENERIFE (ISLA DE TENERIFE) - La Orotava / Puerto de la Cruz / Los Realejos
TENERIFE (ISLA DE TENERIFE) - San Cristbal de la Laguna
TOLEDO Talavera de la Reina X
VALENCIA Alzira / Carcaixent X
VALENCIA Ganda / Oliva X
VALENCIA Ontinyent X
VALENCIA Sagunto

3.6.2 Estos municipios y agrupaciones dispondrn, al menos, de los medios de Atencin Especializada especificados en las tablas1 y3, que comprender la asistencia sanitaria en rgimen de consultas externas o ambulatorias, y adicionalmente de urgencias hospitalarias en aquellos municipios expresamente sealados en la tabla anterior. La Entidad tambin asumir, en su caso, los correspondientes ingresos o estancias hospitalarias que puedan derivarse de esas urgencias hospitalarias. En todos los casos la asistencia se prestar teniendo en cuenta las especificaciones sealadas en la tabla5.

3.6.3 No obstante lo anterior, si la Entidad no dispone de centro hospitalario concertado en algn municipio o agrupacin de este Nivel II en el que exista un centro hospitalario privado, se obliga a proporcionar en este centro (incluyendo todas las especialidades disponibles en el mismo) la asistencia sanitaria, en rgimen de consultas externas y de hospitalizacin, a los beneficiarios residentes en ese municipio o agrupacin, as como la asistencia en rgimen de urgencias hospitalarias a cualquier beneficiario del Concierto. A los fines asistenciales de este Concierto, esos centros hospitalarios privados quedan asimilados a los medios de la Entidad.

3.6.4 En el caso de centros privados concertados, la Entidad deber disponer en las urgencias hospitalarias de mdicos de presencia fsica para las especialidades sealadas en la tabla3. No obstante, si la guardia fuera localizada, deber garantizarse la disponibilidad de los especialistas, una vez que sean requeridos por el mdico de urgencias, en el plazo ms breve posible en funcin de la patologa y estado clnico del paciente, plazo no superior en cualquier caso a30 minutos.

3.7 Nivel III de Atencin Especializada.

3.7.1 El marco territorial del Nivel III de Atencin Especializada es la provincia, por lo que todas las capitales de provincia y ciudades de Ceuta y Melilla contarn con los medios establecidos para este Nivel. En la tabla siguiente se relacionan, adems de las capitales de provincia y las ciudades de Ceuta y Melilla, los municipios y agrupaciones que corresponden a este Nivel de Atencin Especializada.

PROVINCIA MUNICIPIOS Y AGRUPACIONES NIVEL III
A CORUA Santiago de Compostela / Ames
LAVA /RABA Vitoria-Gasteiz
ALMERA Almera
ASTURIAS Gijn
VILA vila
BARCELONA Manresa
BURGOS Burgos
CCERES Cceres
CDIZ Algeciras / La Lnea de la Concepcin / Los Barrios
CDIZ Cdiz / San Fernando
CASTELLN Castelln de la Plana / Almazora
CEUTA Ceuta
CIUDAD REAL Ciudad Real
CUENCA Cuenca
GIRONA Gerona / Salt
GUADALAJARA Guadalajara
GIPZKOA San Sebastin
HUELVA Huelva
HUESCA Huesca
JAN Jan
LEN Len / San Andrs de Rabanedo
LLEIDA Lleida
LUGO Lugo
MADRID Pozuelo de Alarcn / Boadilla del Monte
MLAGA Estepona
MELILLA Melilla
MURCIA Cartagena
OURENSE Ourense
PALENCIA Palencia
PONTEVEDRA Pontevedra
SALAMANCA Salamanca
SEGOVIA Segovia
SORIA Soria
TARRAGONA Tarragona
TERUEL Teruel
TOLEDO Toledo
ZAMORA Zamora

3.7.2 Estos municipios y agrupaciones dispondrn, al menos, de los medios de Atencin Especializada especificados en las tablas1, 2, 3 y4, que comprender la asistencia sanitaria en rgimen de consultas externas o ambulatorias, de hospitalizacin, de urgencias hospitalarias y unidades multidisciplinares, con las especificaciones sealadas en la tabla5.

3.7.3 La Entidad deber disponer en las urgencias hospitalarias de mdicos de presencia fsica para las especialidades sealadas en la tabla3. No obstante, si la guardia fuera localizada, deber garantizarse la disponibilidad de los especialistas, una vez que sean requeridos por el mdico de urgencias, en el plazo ms breve posible en funcin de la patologa y estado clnico del paciente, plazo no superior en cualquier caso a30 minutos.

3.7.4 En caso de hospitalizacin la oferta de la Entidad se considerar vlida cuando el hospital ofertado se site en otro municipio, siempre que est a una distancia inferior a20 kilmetros desde el ncleo urbano, o desde el ms lejano en el caso de las agrupaciones de municipios.

3.8 Nivel IV de Atencin Especializada.

3.8.1 El marco territorial del Nivel IV es la Comunidad Autnoma, por lo que al menos un municipio de cada Comunidad Autnoma contar con los medios establecidos para este Nivel. En la tabla siguiente se relacionan los municipios que corresponden al Nivel IV de Atencin Especializada.

COMUNIDAD AUTNOMA PROVINCIA MUNICIPIOS NIVEL IV
ANDALUCA CRDOBA Crdoba
GRANADA Granada
MLAGA Mlaga
SEVILLA Sevilla
ARAGN ZARAGOZA Zaragoza
ASTURIAS ASTURIAS Oviedo
CANARIAS LAS PALMAS Las Palmas de Gran Canaria
TENERIFE Santa Cruz de Tenerife
CANTABRIA CANTABRIA Santander
CASTILLA-LA MANCHA ALBACETE Albacete
CASTILLA Y LEN VALLADOLID Valladolid
CATALUA BARCELONA Barcelona
EXTREMADURA BADAJOZ Badajoz
GALICIA A CORUA A Corua
PONTEVEDRA Vigo
ILLES BALEARS ILLES BALEARS Palma de Mallorca
LA RIOJA LA RIOJA Logroo
C. DE MADRID MADRID Madrid
REGIN DE MURCIA MURCIA Murcia
NAVARRA NAVARRA Pamplona
PAS VASCO BIZKAIA Bilbao
C. VALENCIANA VALENCIA Valencia
ALICANTE Alicante

3.8.2 Todos los municipios incluidos en la tabla anterior dispondrn, al menos, de los medios de Atencin Especializada especificados en las tablas1, 2, 3 y4, que comprender la asistencia sanitaria en rgimen de consultas externas o ambulatorias, de hospitalizacin, de urgencias hospitalarias y unidades multidisciplinares, con las especificaciones sealadas en la tabla5.

3.8.3 Con carcter excepcional, en caso de no disponer de medios propios o concertados de algunas de las especialidades en los municipios relacionados, Mugeju podr considerar una oferta vlida, a estos efectos, si dichos medios estn disponibles en otra localidad de la Comunidad Autnoma a que pertenezca el municipio afectado. En el caso de las Comunidades Autnomas uniprovinciales, la oferta ser vlida en otra provincia limtrofe si en dicha Comunidad Autnoma no existieran medios privados adecuados.

3.8.4 La Entidad deber disponer en las urgencias hospitalarias de mdicos de presencia fsica para las especialidades sealadas en la tabla3. No obstante, si la guardia fuera localizada, deber garantizarse la disponibilidad de los especialistas, una vez que sean requeridos por el mdico de urgencias, en el plazo ms breve posible en funcin de la patologa y estado clnico del paciente, plazo que no podr ser en ningn caso superior a30 minutos.

3.8.5 En caso de hospitalizacin la oferta de la Entidad se considerar vlida cuando el hospital ofertado se site en otro municipio, siempre que est a una distancia inferior a20 kilmetros desde el ncleo urbano.

3.9 Tablas descriptivas de disponibilidad de medios segn tipo de atencin y niveles de Atencin Especializada:

A) TABLA1. Especialidades en consulta externa o en centros ambulatorios.

CONSULTAS EXTERNAS/ CENTROS AMBULATORIOS NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
Alergologa
Anlisis Clnicos
Angiologa y Ciruga vascular
Aparato Digestivo
Cardiologa
Ciruga Cardiovascular
Ciruga General y Aparato digestivo
Ciruga Maxilofacial
Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Ciruga Peditrica
Ciruga Plstica y Reparadora
Ciruga Torcica
Dermatologa Medicoquirrgica
Endocrinologa y Nutricin
Ginecologa y Obstetricia
Reproduccin H. Asistida
Hematologa y Hemoterapia
Medicina Fsica y Rehabilitacin
Medicina Interna
Medicina Nuclear
Nefrologa
Neurociruga
Neumologa
Neurofisiologa Clnica
Neurologa
Oftalmologa
Oncologa Mdica
Oncologa Radioterpica
Otorrinolaringologa
Psiquiatra
Psicologa
Radiodiagnstico
Reumatologa
Urologa

B) TABLA2. Especialidades en hospital.

HOSPITAL NIVEL III NIVEL IV
Alergologa
Anlisis Clnicos
Anatoma Patolgica
Anestesia y Reanimacin /URPA
Angiologa y Ciruga vascular
Aparato Digestivo
Bioqumica
Cardiologa
Ciruga Cardiovascular
Ciruga General y Aparato digestivo
Ciruga Maxilofacial
Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Ciruga Peditrica
Ciruga Plstica y Reparadora
Ciruga Torcica
Dermatologa Medicoquirrgica
Endocrinologa y Nutricin
Farmacia
Ginecologa y Obstetricia
Hematologa
Hemoterapia
Microbiologa y Parasitologa
Medicina intensiva/UCI
Medicina Fsica y Rehabilitacin
Medicina Interna
Medicina Nuclear
Nefrologa
Neurociruga
Neumologa
Neurofisiologa Clnica
Neurologa
Oftalmologa
Oncologa Mdica
Oncologa Radioterpica
Otorrinolaringologa
Pediatra
Psiquiatra
Radiodiagnstico
Reumatologa
Urologa

C) TABLA3. Especialidades en urgencias hospitalarias.

URGENCIAS HOSPITALARIAS NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
Anlisis Clnicos
Anestesia y Reanimacin/URPA
Angiologa y Ciruga vascular
Aparato Digestivo
Cardiologa
Ciruga Cardiovascular
Ciruga General y Aparato digestivo
Ciruga Maxilofacial
Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Ciruga Peditrica
Ginecologa y Obstetricia
Hematologa y hemoterapia
Medicina intensiva/UCI
Medicina Interna
Nefrologa
Neurociruga
Neurologa
Oftalmologa
Otorrinolaringologa
Pediatra
Psiquiatra
Radiodiagnstico
Urologa

D) TABLA4. Unidades/equipos multidisciplinares/Consejo Gentico.

UNIDADES/ EQUIPOS NIVEL III NIVEL IV
Cuidados Paliativos Equipos de soporte CP
Unidad CP
Unidad del Dolor
Unidad de Ictus
Unidad de T. Alimentacin
Unidad de Atencin Temprana
Unidad de Infecciosos
Consejo Gentico

E) TABLA5. Especificaciones segn especialidad.

ESPECIALIDAD ESPECIFICACIONES NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
Anlisis clnicos Gentica/Citogentica
Inmunologa
Aparato digestivo Endoscopia
Cpsula endoscpica
Cardiologa Electrofisiologa. marcapasos
Desfibrilador implantable
Ablacin/cardioversin
Hemodinmica
Ginecologa y obstetricia Ecografa ginecolgica
Diagnstico Prenatal
Obstetricia alto riesgo
Hematologa Hospital de da
Medicina nuclear Radioistopos/Gammagrafa
PET-TC
Nefrologa Hemodilisis y dilisis peritoneal
Neurofisiologa clnica Potenciales evocados
Unidad del sueo
Oncologa medica Hospital de da
Otorrinolaringologa Rehabilitacin vestibular
Radiodiagnstico Radiologa convencional
Ecografa
Mamografa
TC
RNM
Densitometra
Radiologa intervencionista
Rehabilitacin Fisioterapia General
Logopedia
Rehabilitacin Cardiaca
Rehabilitacin suelo plvico
Urologa Litotricia
Lser Verde

3.10 Servicios de Referencia.

3.10.1 Se consideran Servicios de Referencia los destinados a la atencin de patologas que precisen de alta especializacin profesional o elevada complejidad tecnolgica, o cuando el nmero de casos a tratar no sea elevado y pueda resultar aconsejable la concentracin de los recursos diagnsticos y teraputicos. Los Servicios de Referencia tendrn como marco geogrfico y poblacional el conjunto del territorio nacional.

3.10.2 Con carcter general, las patologas, tcnicas, tecnologas o procedimientos diagnsticos o teraputicos susceptibles de ser tratados en los Servicios de Referencia sern las designadas por el Comit de Designacin de Centros, Servicios y Unidades de Referencia del SNS, y que son publicadas por resoluciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En estos casos la Entidad facilitar el acceso a estos centros ubicados en la Comunidad Autnoma de residencia o, de no existir en sa, en la Comunidad Autnoma limtrofe ms cercana a la residencia del beneficiario.

3.10.3 Adems de lo sealado en el punto anterior, dentro de la Cartera de Servicios de Atencin Especializada se considerarn de referencia los servicios, tcnicas, y procedimientos teraputicos siguientes:

a) Tratamientos complejos del Cncer:

1) Ciruga con intencin curativa del cncer de esfago.

2) Ciruga con intencin curativa del cncer pancretico.

3) Ciruga oncolgica combinada de los rganos plvicos.

4) Ciruga radioguiada.

5) Ciruga de las metstasis hepticas.

6) Radiociruga del sistema nervioso central y extracraneal.

b) Trasplante de rganos, tejidos y clulas.

c) Unidad de Dao Cerebral.

d) Unidad de Lesionados Medulares.

e) Unidad de Grandes Quemados.

La Entidad ofertar, como mnimo, tres alternativas, de las cuales al menos una deber estar ubicada en la Comunidad Autnoma de residencia del beneficiario o, de no existir en esa, en la Comunidad Autnoma limtrofe ms cercana a la residencia del beneficiario.

4. Territorio insular.

La Entidad contar en las islas de los archipilagos balear y canario con medios suficientes y estables para prestar asistencia sanitaria.

A efectos de valorar los requisitos de disponibilidad de medios para la prestacin de Atencin Primaria se tomar como referencia la poblacin de cada municipio y mientras que para la prestacin de atencin especializada se tomar como referencia la poblacin de cada isla.

En las islas no capitalinas deber facilitarse el acceso de los beneficiarios a los servicios de urgencia hospitalarios establecidos para el nivel II de Atencin especializada.

En las siguientes tablas se relacionan las islas de cada archipilago con el nivel y modalidad de atencin especializada que a cada una corresponden.

ILLES BALEARS
ISLA Nivel Atencin especializada Consultas Externas Hospitalizacin (*) Urgencias Hospitalarias
Mallorca Nivel IV x x x
Eivissa Nivel II x x x
Menorca Nivel II x x x
Formentera x

ISLAS CANARIAS
ISLA Nivel Atencin especializada Consultas Externas Hospitalizacin (*) Urgencias Hospitalarias
Gran Canaria Nivel IV x x x
Lanzarote Nivel II x x x
Fuerteventura Nivel II x x x
Tenerife Nivel IV x x x
La Palma Nivel II x x x
La Gomera x
El Hierro x

(*) Las especialidades en rgimen de hospitalizacin en el nivel II de atencin especializada son las siguientes: Anlisis Clnicos, Anatoma Patolgica, Anestesia Reanimacin/URPA, Aparato Digestivo, Bioqumica, Cardiologa, Ciruga General y Aparato Digestivo, Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Farmacia, Ginecologa y Obstetricia, Hemoterapia, Medicina Fsica y Rehabilitacin, Medicina Interna, Oftalmologa, Otorrinolaringologa, Pediatra y Radiodiagnstico.

La Entidad asumir en todos los casos los gastos de desplazamiento interinsular para la asistencia a las especialidades de nivel III.

En caso de inexistencia de los medios exigibles en cada isla, la Entidad garantizar la asistencia en la isla ms prxima que disponga de los mismos, debiendo asumir los gastos de desplazamiento.

La atencin especializada de nivel IV, si no estuviera disponible en la correspondiente Comunidad Autnoma, se prestar en aquella que resulte ms prxima en tiempo de desplazamiento, debiendo asumir la Entidad los gastos de desplazamiento.

En caso de que el paciente precise acompaante, los gastos de desplazamiento del acompaante sern a cargo de la Entidad. Para ello deber aportarse ante la Entidad el informe del facultativo en el que se justifique dicha necesidad.

ANEXO4
Patologas con riesgo vital

A ttulo puramente indicativo y no exhaustivo, en los siguientes supuestos se entender que existe un riesgo inminente o muy prximo de no obtenerse una actuacin teraputica con carcter inmediato, por lo que, si concurren los requisitos exigibles segn la clusula4.3.1, resultar procedente el reintegro de los gastos en caso de utilizacin de medios ajenos a la Entidad:

1. Hemorragias agudas intracraneales o intracerebrales, genitales, digestivas, respiratorias, renales o por rotura de vasos sanguneos en general, con prdida importante de sangre o con hemorragia interna.

2. Abortos completos o incompletos. Rotura uterina o la complicacin de embarazo extrauterino. Toxicosis gravdica.

3. Shocks cardiaco, renal, heptico, circulatorio, traumtico, txico, metablico o bacteriano. Comas. Reacciones alrgicas con afectacin del estado general.

4. Insuficiencia aguda respiratoria, renal o cardiaca.

5. Abdomen agudo, formulado como diagnstico, previo o de presuncin. Dolor abdominal agudo.

6. Lesiones con desgarros externos con afectacin de vsceras.

7. Fracturas de cadera o de la cabeza del fmur.

8. Accidentes cerebro-vasculares.

9. Intoxicaciones agudas. Sepsis agudas.

10. Anuria. Retencin aguda de orina.

11. Difteria. Botulismo. Meningitis. Meningoencefalitis. Forma aguda de colitis ulcerosa. Gastroenteritis aguda con afectacin del estado general.

12. Obstruccin de las vas respiratorias altas. Embolia pulmonar. Derrame pleural. Neumotrax espontneo. Edema agudo de pulmn. Disnea. Crisis de asma bronquial.

13. Infarto de miocardio. Crisis hipertensiva. Embolia arterial perifrica. Asistolia. Taquicardia paroxstica.

14. Coma diabtico. Hipoglucemia.

15. Convulsiones. Convulsiones de la infancia. Toxicosis del lactante.

16. Insuficiencia suprarrenal aguda. Fallo agudo de la circulacin perifrica. Alteraciones severas del metabolismo electroltico.

ANEXO5
Sistemas de informacin asistencial

1. Registro de actividad/coste.

1.1 El Registro de actividad/coste comprende la informacin sobre actividad ambulatoria, actividad hospitalaria, actividad de urgencias, actividad quirrgica y sobre otros procedimientos diagnsticos y teraputicos.

1.2 Informacin sobre actividad ambulatoria

1.2.1 Con periodicidad trimestral la Entidad comunicar en soporte electrnico a Mugeju los datos acumulados de actividad ambulatoria desglosados por actividad de consulta mdica, otra actividad ambulatoria y pruebas diagnsticas.

1.2.2 Actividad de consulta mdica:

Tabla 1. Actividad de consulta mdica
Especialidad N de consultas* Coste
Medicina General Familiar
Pediatra
Alergologa
Anestesiologa y Reanimacin
Angiologa y Ciruga Vascular
Aparato Digestivo
Cardiologa
Ciruga Cardiovascular
Ciruga General y del Aparato Digestivo
Ciruga Oral y Maxilofacial
Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Ciruga Peditrica
Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora
Ciruga Torcica
Dermatologa Mdico-Quirrgica y Venereologa
Endocrinologa y Nutricin
Estomatologa/Odontologa
Geriatra
Hematologa y Hemoterapia
Inmunologa
Medicina Intensiva
Medicina Interna
Medicina Nuclear
Nefrologa
Neumologa
Neurociruga
Neurologa
Obstetricia y Ginecologa
Oftalmologa
Oncologa Mdica
Oncologa Radioterpica
Otorrinolaringologa
Psiquiatra
Rehabilitacin
Reumatologa
Tratamiento del dolor
Urologa
Servicio concertado a precio fijo / pago capitativo
Otros**

* Se incluyen todas las consultas (primeras, revisiones y domiciliarias).

** Este apartado se utilizar cuando exista algn concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deber especificar cada concepto incluido.

1.2.3 Otra actividad ambulatoria:

Tabla 2. Otra actividad ambulatoria
Actividad N pacientes N consultas / sesiones / servicios Coste
D.U.E.
Matrona
Fisioterapia
Foniatra / Logopedia
Podologa
Psicoterapia
Oxigenoterapia / Ventiloterapia
Transporte para la asistencia sanitaria:
 Ordinario
 Sanitario
OTRAS PRESTACIONES: Tiras reactivas de glucosa, jeringuillas de insulina, farmacia (V04, Uso Hospitalario…).
INDEMNIZACIONES: Pagos directos a interesados por utilizacin de medios no concertados, CMP, CMN, asistencia en medio rural
DILISIS:
 Hemodilisis
 Dilisis domiciliaria
 Dilisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD)

1.2.4 Pruebas diagnsticas.

Tabla3. Pruebas diagnsticas
DIAGNSTICO POR IMAGEN N. de estudios Coste
Radiologa Simple (cabeza, tronco, miembros, radiologa estomatolgica.)
Radiologa Especial (radiologa de contraste, mamografa…)
Radiologa intervencionista
Ecografa/Doppler (no incluye ecocardiografa ni ecografa ginecolgica)
Tomografa (TC)
Resonancia Magntica Nuclear (RMN)
Densitometra sea
Otras tcnicas
ANLISIS CLNICOS N. de estudios Coste
Bioqumica
Endocrinologa
Gentica
Hematologa
Inmunologa
Microbiologa
Parasitologa
Otras determinaciones
ANATOMA PATOLGICA N. de estudios Coste
Biopsias
Citologas
PAAF
Otros
MEDICINA NUCLEAR N. de estudios Coste
Gammagrafas
PET-TC
Otros
OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS N. de estudios Coste
Alergia:

 Pruebas alrgicas

Cardiologa:
 ECG
 Ecocardiografa / Eco doppler
 Ergometra
 Holter
 Otros (excluye hemodinmica y electrofisiologa)
Digestivo:
 Gastroscopias
 Colonoscopias
 Otros
Ginecologa:
 Ecografas
 Colposcopias
 Otros
Neumologa:
 Broncoscopias
 Espirometras
 Otros
Neurologa / Neurofisiologa:
 Electroencefalografa
 Electromiografa
 Poligrafa sueo
 Otros
O.R.L.:
 Otoemisiones acsticas
 Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
 Audiometras
 Otros
Urologa:
 Endoscopias
 Estudios urodinmicos
 Otros
OTROS*

* Este apartado se utilizar cuando exista algn concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deber especificar cada concepto incluido.

1.3. Informacin sobre actividad hospitalaria.

1.3.1 Con periodicidad trimestral la Entidad comunicar a Mugeju los datos acumulados de actividad hospitalaria desglosados por hospitalizacin convencional y hospitalizacin de da y a domicilio.

1.3.2 Hospitalizacin convencional:

Tabla4. Hospitalizacin convencional

Hospitalizacin convencional

N. ingresos Estancias* Coste
Centro concertado Centro pblico Centro concertado Centro pblico Centro concertado Centro pblico
Mdica
Quirrgica
Obsttrica:
 Partos
 Cesreas
Peditrica
Salud mental
Cuidados intensivos
Neonatologa
Unidad de cuidados paliativos

* N. de estancias acumuladas trimestralmente por lnea de actividad.

1.3.3 Hospitalizacin de da y a domicilio:

Tabla5. Hospitalizacin de da y a domicilio
Hospital de Da* N. de pacientes N. de sesiones / das** Coste
Oncohematolgico
Psiquiatra
Otros
Hospitalizacin a domicilio
Hospitalizacin a domicilio

* Excluye el hospital de da quirrgico.

** N. de sesiones acumuladas trimestralmente por lnea de actividad

1.4 Informacin sobre actividad de urgencias.

Con periodicidad trimestral la Entidad comunicar a Mugeju los datos acumulados de actividad de urgencias desglosados por:

a) Urgencia hospitalaria:

Son todas aquellas que han sido atendidas en los servicios de urgencia de un hospital, incluyendo aquellas urgencias que hayan acabado en ingreso hospitalario.

b) Urgencia ambulatoria:

Son todas aquellas que hayan sido atendidas por los servicios de urgencias de los centros sanitarios no hospitalarios (policlnicas, servicios de urgencias externos, etc.).

c) Urgencia domiciliaria:

Son todas aquellas asistencias urgentes atendidas en el domicilio del paciente por servicios de urgencias.

d) Centro / Servicio de urgencia a precio fijo.

e) Otros.

Tabla6. Informacin sobre actividad de urgencias
Actividad N. de urgencias Coste
Urgencia hospitalaria
Urgencia ambulatoria
Urgencia domiciliaria
Centro / Servicio de urgencia a precio fijo
Otros

1.5. Informacin sobre actividad quirrgica.

Con periodicidad trimestral la Entidad comunicar a Mugeju los datos acumulados de actividad quirrgica desglosados por ciruga mayor y ciruga menor:

Tabla7. Actividad quirrgica
Actividad N. Coste
Ciruga mayor Intervenciones quirrgicas programadas con hospitalizacin
Intervenciones quirrgicas urgentes con hospitalizacin
Intervenciones quirrgicas programadas ambulatorias en quirfano (CMA)
Intervenciones quirrgicas urgentes ambulatorias en quirfano (CMA)
Ciruga menor Intervenciones de ciruga menor

1.6 Otros procedimientos diagnsticos y teraputicos.

Con periodicidad trimestral la Entidad comunicar a Mugeju los datos acumulados de actividad de otros procedimientos teraputicos desglosados por:

Tabla8. Otros procedimientos diagnsticos y teraputicos
Procedimientos

N. de procedimientos

Coste
Implante de neuroestimuladores intracraneales
Radiociruga simple
Radiociruga fraccionada
Litotricias
Implantes cocleares
Radioterapia
Hemodinmica cardiaca diagnstica
Hemodinmica cardiaca teraputica:
 N. total de stents
Estudios electrofisiolgicos diagnsticos
Estudios electrofisiolgicos teraputicos:
 Ablacin
 Implante/sustitucin de desfibrilador
 Otros
Ciclos de Reproduccin Humana Asistida
OTROS*

* Este apartado se utilizar cuando exista algn concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deber especificar cada concepto incluido

2. Informacin sobre transporte sanitario no urgente.

La Entidad facilitar a Mugeju un archivo en soporte informtico en el que se harn constar el nmero de pacientes que han hecho uso del transporte sanitario no urgente regulado en la clusula2.1.10, el nmero de pacientes a los que se aplic el lmite de aportacin y el importe total de las aportaciones abonadas por los beneficiarios en el trimestre natural.

Dichos datos debern presentarse por trimestre natural vencido, dentro de los tres meses siguientes a la finalizacin del trimestre correspondiente, de acuerdo con las especificaciones e instrucciones que en cada momento determine la Mutualidad.

3. Informacin sobre asistencia sanitaria transfronteriza.

La Entidad facilitar a Mugeju un archivo en soporte informtico en el que se har constar la siguiente informacin:

a) Prestaciones que no han requerido autorizacin previa: indicando tipo de prestacin, nmero de pacientes, y coste de la prestacin e importe reembolsado.

b) Prestaciones que no han requerido autorizacin previa: indicando tipo de prestacin, nmero de pacientes, y coste de la prestacin e importe reembolsado.

Todo ello, de acuerdo con la estructura e instrucciones que en cada momento determine la Mutualidad.

ANEXO6
Instrucciones para la elaboracin y difusin del Catlogo de Proveedores y estructura de la base de datos de mdicos de la Entidad

1. Instrucciones para la elaboracin y difusin del Catlogo de Proveedores.

1.1 La Entidad publicar sus Catlogos de Proveedores especficos para Mugeju.

El Catlogo, cuyo contenido se ajustar a lo previsto en la clusula3.5, ser de mbito provincial y equivalente al que suministre la Entidad en el registro de medios sanitarios descrito en el punto B de este Anexo.

En los Servicios Centrales de Mugeju se entregarn los catlogos en formato electrnico y dos ejemplares en papel de cada catlogo provincial; en las Delegaciones Provinciales, adems del formato electrnico del respectivo catlogo, se entregarn al menos cinco ejemplares en papel.

1.2 La estructura e informacin tanto de los catlogos en papel como en formato electrnico ser: A) En la portada debern figurar el logotipo de Mugeju y el de la Entidad, as como de forma destacada el telfono gratuito y nico del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad.

B) En la primera pgina debern figurar los datos relativos a:

1) Telfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad.

2) Telfono de Informacin de la Entidad.

3) Nmero de fax u otro sistema para autorizaciones.

4) Pgina web de la Entidad.

5) Direccin, telfonos y horario de funcionamiento de la delegacin provincial de la Entidad, as como de la/las oficina/s existente/s en la provincia para la atencin presencial de los beneficiarios.

C) En el margen derecho del encabezado de cada pgina deber figurar el telfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias.

D) A partir de la segunda pgina debern figurar las direcciones de los centros de urgencias hospitalarias en toda la provincia, que en el caso de las provincias insulares se detallara por cada isla.

E) ndice general del Catlogo.

F) Informacin general y normas de uso establecidas en el Concierto:

1) Se incluir un resumen de derechos y normas de uso de mayor relevancia recogidos en el Concierto, que en ningn caso sustituyen el contenido de ste.

2) La informacin mnima a incluir en este apartado se estructurar y ordenar de acuerdo a los siguientes epgrafes:

a) Identificacin para el acceso a los medios concertados/Tarjeta Sanitaria de la Entidad

b) Normas de utilizacin de los medios de la Entidad, incluida la libre eleccin de facultativo y centro concertado, y la relacin de servicios que precisan autorizacin previa de la Entidad y forma de obtencin.

c) Especificaciones relativas a determinados servicios: asistencia domiciliaria, asistencia en rgimen de hospitalizacin, incluida la hospitalizacin de da y domiciliaria.

d) Transporte para la asistencia sanitaria. Modalidades y requisitos para su utilizacin.

e) Garanta de accesibilidad a los medios.

f) Utilizacin de medios no concertados.

g) Asistencia urgente de carcter vital.

h) Instrucciones precisas para la utilizacin de los servicios de Atencin primaria del sistema pblico en el medio rural, en rgimen ambulatorio, domiciliario y de urgencia, en los trminos previstos en los convenios suscritos por MUFACE con los Servicios de Salud de las comunidades autnomas o, en su caso, cuando no se hayan formalizado convenios.

i) En Anexo aparte se incluir la relacin detallada de los municipios afectados por dicho convenio en el mbito provincial.

j) Informacin sobre asistencia sanitaria en caso de accidente cuando existe un tercero obligado al pago (accidentes de trfico, deportistas federados, etc.).

k) Servicios que, en cada municipio, ofrezca la Entidad por encima de las exigencias establecidas en el Concierto, que constituir su oferta diferenciada de servicios, como elemento para facilitar la eleccin de Entidad por parte de los mutualistas.

l) Cuadro mdico, con la siguiente estructura:

1) Los profesionales y centros sanitarios se relacionarn empezando por la capital de la provincia, seguida de los municipios por orden alfabtico.

2) Todos los profesionales, centros y unidades funcionales debern aparecer relacionados con sus datos de identificacin (nombre y apellidos), debiendo figurar, adems, la direccin, telfono y horarios de funcionamiento.

3) Por cada municipio se relacionarn primero los medios disponibles en Atencin de Urgencia, despus los de Atencin primaria y a continuacin los correspondientes a la Atencin especializada.

4) En Atencin de Urgencia se relacionarn los servicios extrahospitalarios y, en su caso, hospitalarios disponibles, as como los de ambulancias.

5) En Atencin primaria, en cada localidad, los medios disponibles se ordenarn de la siguiente forma:

a) Medicina general o de familia.

b) Pediatra.

c) Enfermera.

d) Matronas.

e) Fisioterapia.

f) Odontologa-Estomatologa.

g) Podologa.

En el caso de municipios de Nivel IV, por cada uno de los tipos o modalidades de asistencia, los recursos se consignarn agrupados por cdigos postales, y, en todos los casos, ordenados alfabticamente por el primer apellido del profesional.

Si en alguno de los municipios no existiese recurso concertado en Atencin primaria, se har constar, en su caso, su adscripcin al convenio de medio rural con el sistema pblico correspondiente, con expresin de si es nicamente para urgencias o para el conjunto de la Atencin primaria, debiendo figurar, adems, la direccin del Centro de Salud o Punto de Atencin Continuada (PAC) correspondiente al municipio.

6) En Atencin especializada, primero se relacionarn las consultas externas o ambulatorias especificando, en su caso, la subespecialidad o unidad funcional, siguiendo el orden alfabtico de la denominacin oficial de la especialidad y despus, si existieran, los referidos a la asistencia especializada en rgimen de hospitalizacin. En todos los casos, ordenados alfabticamente por los apellidos del profesional.

En los municipios de Nivel IV los profesionales sanitarios de cada especialidad podrn agruparse por la denominacin del centro hospitalario.

El Catlogo de Proveedores de Atencin especializada, en cada Nivel de asistencia sanitaria, se ajustar a las correspondientes tablas del Anexo3 del Concierto.

Cuando en el mbito territorial de una provincia la Entidad no est obligada a disponer de servicios de Nivel IV de Atencin especializada, conforme a los criterios del Anexo3, en el correspondiente Catlogo de Proveedores se harn constar los medios de que a tal fin disponga la Entidad en el mbito territorial de la Comunidad Autnoma a la que pertenece la provincia.

Debern relacionarse separadamente, en cada Catlogo de Proveedores Provinciales, los Servicios de Referencia.

En provincias insulares los recursos debern figurar en los catlogos de proveedores diferenciados por islas, constando en primer lugar la capitalina. Dentro de cada isla, se colocar en primer lugar el ncleo urbano principal y a continuacin el resto de los municipios o localidades por orden alfabtico.

G) Relacin de los servicios de informacin, urgencias y ambulancias disponibles en las restantes provincias, a fin de facilitar su utilizacin en caso de desplazamiento de los beneficiarios.

H) Cartera de Servicios de Atencin especializada en rgimen de atencin hospitalaria.

Incluir los cuadros con los medios por niveles de Atencin especializada ofertada, segn lo previsto en el Anexo3, desglosada por rgimen de hospitalizacin y urgencias hospitalarias, indicando el nombre del hospital y el municipio en el que se localiza.

I) ndice de facultativos por orden alfabtico e ndice de centros concertados.

A. Estructura de la base de datos de medios de la Entidad.

1. Registro de medios sanitarios.

1.1 La informacin de los medios propios y concertados que las entidades ofertan para prestar el servicio de asistencia sanitaria a los beneficiarios en el territorio nacional se enviar en formato electrnico a Mugeju con el formato indicado en las siguientes tablas.

Los datos enviados deben corresponder con todos los que consten en los catlogos editados. Los datos de identificacin profesional se deben adecuar a los establecidos por los distintos colegios y asociaciones profesionales.

La estructura de datos de localizacin en todas las tablas se corresponde con la estructura oficial del INE para su posible explotacin mediante un sistema de informacin geogrfica.

1.2 Tabla de profesionales sanitarios.

Contiene la informacin de todos los profesionales sanitarios concertados de la Entidad. Se cumplimentar una fila por cada profesional.

Campo Tipo de dato Long. Descripcin
cif_nif cif_nif 9 CIF o NIF.
apellido1 Texto 50 Primer apellido.
apellido2 Texto 50 Segundo apellido.
nombre Texto 50 Nombre.
colegiado colegiado 9 Nmero de colegiado. Obligatorio nicamente si actividad_profesional=1 (mdico).
provincia provincia 2 Cdigo de la provincia.
municipio municipio 4 Cdigo INE del municipio.
especialidad especialidad 2 Cdigo de especialidad segn OMC. Obligatorio nicamente si actividad_profesional=1 (mdico).
especialista Texto 75 Nombre literal de la especialidad. Obligatorio nicamente cuando el campo especialidad sea igual a99.
Actividad_profesional actividad_ profesional 1 Cdigo de la actividad profesional. Si su valor es 1 (mdico) los campos especialidad y colegiado sern tambin obligatorios.
cif_centro Texto 9 CIF del centro sanitario.
clnica _ centro Texto 150 Clnica u hospital donde el profesional desempea su actividad. Obligatorio si se ha rellenado el campo cif_centro.
direccin_tipo va tipo _ va 5 Tipo de va donde se encuentra el centro.
direccin_nombrevia Texto 150 Nombre de la va donde se halla situado el centro hospitalario.
direccin_nmero Texto 3 Nmero de la va donde se halla situado el centro hospitalario.
localidad Texto 50 Localidad donde est ubicado el centro sanitario.
cdigo_postal cdigo _ postal 5 Cdigo postal.
correo_electrnico correo_electrnico 60 Direccin de correo electrnico del profesional.
telfono telfono 15 Telfono de contacto del profesional.
equipo_ informtico sino 1 Disponibilidad de equipo informtico: S = S, N = No.
firma_electrnica sino 1 Disponibilidad de firma electrnica en la consulta: S = S, N = No.
lector_dnie sino 1 Disponibilidad de lector de DNI electrnico en la consulta: S = S, N = No.
prescripcin_ receta sino 1 Indica si puede prescribir receta o no: S = S, N = No.

1.3 Tabla de clnicas y hospitales.

Contiene la informacin de todos los hospitales y clnicas (con internamiento) propios o concertados por la Entidad. Se cumplimentar una fila por cada hospital o clnica.

Campo Tipo de dato Long. Descripcin
hospital hospital 6 Cdigo del hospital segn el Catlogo Nacional de Hospitales.
clnica_hospital Texto 150 Denominacin de la clnica u hospital.
cif_nif cif_nif 9 CIF/NIF del centro.
provincia provincia 2 Cdigo de la provincia.
municipio municipio 4 Cdigo del municipio.
nmero _ camas Alfanumrico 4 Nmero de camas instaladas.
nivel_ae nivel_ae 1 Nivel de atencin especializada.
servicio_urgencias sino 1 Indica si el centro dispone de servicio de urgencias o no.
direccin_tipovia tipo _ va 5 Tipo de va donde se encuentra el centro.
direccin_nombre va Texto 150 Nombre de la va donde se halla situado el centro hospitalario.
direccin_nmero Texto 3 Nmero de la va donde se halla situado el centro hospitalario.
localidad Texto 150 Localidad.
cdigo_postal cdigo _ postal 5 Cdigo postal.
telfono telfono 15 Telfono del centro.
correo_electrnico correo_electrnico 60 Direccin de correo electrnico de la clnica u hospital.

1.4 Tabla de centros sanitarios sin internamiento.

Contiene la informacin de todos los centros de diagnstico y tratamiento sin internamientos propios o concertados por la Entidad. Se cumplimentar una fila por cada centro.

Campo Tipo Long. Descripcin
cif Alfanumrico 9 CIF del centro o consulta.
clnica_centro Texto 150 Denominacin del centro.
provincia Alfanumrico 2 Cdigo de la provincia.
municipio Alfanumrico 4 Cdigo del municipio.
tipo_centro Alfanumrico 5 Cdigo del centro sanitario segn Anexo I del RD1277/2003.
Direccin_tipovia Texto 25 Tipo de va donde se encuentra el centro (calle, plaza, avenida, glorieta, etc.).
direccin_nombrevia Texto 150 Nombre de la va donde se halla situado el centro.
direccin_nmero Texto 3 Nmero de la va donde se halla situado el centro.
localidad Texto 150 Localidad del centro.
cdigo_postal Texto 5 Cdigo postal.
correo_electrnico Texto 60 Direccin de correo electrnico de la clnica u hospital.
telfono Texto 15 Telfono del centro.
fax Texto 15 Fax del centro.
oferta_servicios Alfanumrico 3 Cdigo de servicios y tcnicas de diagnstico.

1.5 Tabla de delegaciones provinciales de la Entidad.

Contiene los datos de informacin general de cada delegacin provincial de la Entidad. Se cumplimentar una fila por cada una de las delegaciones provinciales de la Entidad.

Campo Tipo Long. Descripcin
provincia Alfanumrico 2 Cdigo de la provincia de la delegacin provincial de la entidad.
municipio Alfanumrico 4 Cdigo del municipio de la delegacin provincial de la entidad.
propia Texto 1 Indicar si la Delegacin es propia de la Entidad.
Nombre_responsable Texto 50

Nombre de la persona de contacto en la

Delegacin.

Apellido1_responsable Texto 50 Primer apellido de la persona de contacto en la Delegacin.
Apellido2_responsable Texto 50 Segundo apellido de la persona de contacto en la Delegacin.
direccin_tipovia Texto 25

Tipo de va donde se encuentra la delegacin

(calle, plaza, avenida, glorieta, etc.).

direccin_nombrevia Texto 150 Nombre de la va donde se halla situada la delegacin.
direccin_numero Texto 3 Nmero de la va donde se halla situada la delegacin.
cdigo_postal Alfanumrico 5 Cdigo postal de la delegacin provincial de la entidad.
telfono Texto 9 Telfono de la delegacin provincial de la entidad.
fax Texto 9 Nmero de fax de la delegacin provincial de la entidad.
telfono_ambulancias Texto 9 Telfono de ambulancias de la entidad.
ANEXO7
Actuaciones prescritas por los rganos de valoracin de incapacidades y baremo para su reintegro

1. Actuaciones prescritas por los rganos de valoracin de incapacidades.

La Entidad, conforme a la clusula6.5.1 d) del Concierto facilitar la realizacin de los informes mdicos, exploraciones o pruebas de diagnstico que prescriban a los mutualistas de Mugeju los facultativos de los rganos de valoracin de incapacidades dentro del procedimiento de jubilacin por incapacidad permanente para el servicio, o de los procedimientos de reclamacin de gran invalidez o de una lesin permanente no invalidante, a cuyo fin queda obligada a realizar a los mutualistas que estn adscritos a ella los citados informes, exploraciones o pruebas a travs de los facultativos, servicios o centros de su cartera de servicios y en la forma establecida en el punto primero.

Por su parte y con el mismo fin, Mugeju se obliga a abonar a cada Entidad el importe sealado en el punto2 de este anexo, dentro del plazo asimismo previsto en dicho punto.

El mutualista a quien se prescriba la realizacin de una actuacin de las indicadas en el punto precedente, presentar el impreso en el que se haya realizado la prescripcin en Mugeju para la correspondiente autorizacin.

Mugeju, autorizar la prescripcin mediante firma y sello en el propio impreso.

A continuacin, el mutualista presentar el mismo impreso en las Oficinas de la Entidad a la que est adscrito. sta, a la vista de la autorizacin concedida por Mugeju:

– Expedir y entregar al mutualista con carcter inmediato el o los volantes necesarios para la realizacin de los informes, exploraciones o pruebas especificadas en la prescripcin, con expresa indicacin de los facultativos o centros en que deben ser realizadas.

– En el original del impreso autorizado por Mugeju se consignar la recepcin por el mutualista del o de los volantes, bajo la frmula que figura en el presente Anexo. La recepcin quedar acreditada con la firma del mutualista, o, en su caso, del receptor que no sea el mutualista, haciendo constar en este supuesto su DNI y su relacin con aqul.

– Entregar al mutualista una copia del impreso.

Al trmino de cada trimestre natural, la Entidad remitir a Mugeju relacin de los informes, exploraciones o pruebas realizadas en el trimestre, con indicacin expresa del precio correspondiente, que ser, precisamente, el que figure en el baremo, que se contiene como punto2 en este Anexo. Cada informe, exploracin o prueba que conste en la relacin deber ir justificada con el original del correspondiente impreso de prescripcin, cumplimentado en la forma prevista en el punto1, y con las facturas que renan las condiciones y requisitos establecidos en la normativa vigente al respecto.

Dentro del mes siguiente a la recepcin de la relacin, Mugeju proceder a abonar a la Entidad el importe de los informes, exploraciones o pruebas que figuren en la misma.

Para la aplicacin de lo dispuesto en el punto1 se utilizar los siguientes modelos:

a) Modelo de sello para la autorizacin de prescripciones por Mugeju:

Mugeju
FECHA

PRESCRIPCIN AUTORIZADA

Presentar este impreso en las Oficinas de la entidad mdica del mutualista para asignacin de facultativo

(ESPACIO PARA LA FIRMA DEL RESPONSABLE de Mugeju)

Nota: La firma podr estar incluida en el sello.

b) Frmula para acreditar la entrega de los volantes por la Entidad:

He recibido de la Entidad los documentos precisos para realizar a su cargo las actuaciones prescritas en este impreso.

……………………, a ….. de ……………………. de20.....

EL MUTUALISTA,

(Firma del mutualista o, en su caso, de la persona que lo represente, consignando en este supuesto el nmero del DNI y su relacin con aqul).

Nota: Se consignar por la Entidad, siempre que sea posible, en la parte inferior derecha del impreso.

2.- Baremo de reintegro de pruebas diagnsticas.

DENOMINACIN PRUEBA

COMPENSACIN

MXIMA POR UNIDAD (EUROS)

CONTENIDOS
DETERMINACIONES ANALTICAS DE SANGRE
Perfil bsico (hemograma + bioqumica) 32,08 Parmetros y cifras de referencia
Perfil Cardiaco 61,29 Parmetros y cifras de referencia
Perfil Heptico 48,14 Parmetros y cifras de referencia
Perfil Reumatolgico 48,11 Parmetros y cifras de referencia
Perfil Nefrourolgico 58,43 Parmetros y cifras de referencia
Gasometra Arterial 27,85 Parmetros y cifras de referencia
Coagulacin 16,81 Parmetros y cifras de referencia
Marcadores Hepticos Virales 81,96 Parmetros y cifras de referencia
Determinacin Carga Viral VIH 102,43 Parmetros y cifras de referencia
Radiografa simple (Trax o Abdomen) 26,75 Placas en dos posiciones
Radiografas osteo-articular 26,75 Placas en dos posiciones por segmento
Tomografa Axial Computerizada (TAC) 186,10 Placa e informe
Tomografa Axial Computerizada con contraste (TAC + contraste) 211,35 Placa e informe
Resonancia Nuclear Magntica (RNM) 264,55 Placa e informe
Resonancia Nuclear Magntica con contraste (RNM + contraste) 326,73 Placa e informe
Densitometra sea 93,22 Informe
Gammagrafa sea 126,50 Registro e informe
Ecografa (todas las regiones) 95,97 Informe
Potenciales evocados (visuales; auditivos; somestsicos; cognitivos) 157,31 Informe
Electroencefalograma (EEG) 102,89 Registro e informe
Electromiograma (EMG) 157,22 Registro e informe
Electroneurograma (ENG) 89,98 Registro e informe
Electrocardiograma (ECG) 76,93 Registro e informe
Holter 104,10 Informe
Prueba de esfuerzo convencional (Protocolo de Bruce) 88,43 Informe
Prueba de esfuerzo NO convencional (por ECO de estrs) 108,99 Informe
Prueba de esfuerzo NO convencional por ECO con dubatamina) 70,49 Informe
Prueba de esfuerzo con determinacin directa de consumo de O2 (Ergoespirometra) 134,04 Informe

Gammagrafa miocrdica (SPECT) con P de

Bruce o estimulacin farmacolgica

234,69 Informe
Eco - Doppler cardiaco 114,44 Grafico; Informe y Datos (Fraccin eyeccin y Gasto)
Eco - Doppler vascular 110,65 Informe
Espirometra forzada 42,70 Registro; Datos (CV; FEV1) en tres tomas
Espirometra forzada con broncodilatacin 52,75 Registro; Datos (CV; FEV1) entres tomas antes / despus broncodilatacin
Difusin alveolo-capilar (DLCO o TLCO) 60,42 Informe y datos
Pletismografa (volmenes pulmonares) 38,71 Informe y datos
Polisomnografa 245,54 Informe
Campimetra visual digital 87,45 Grafico; Datos e informe
Electroretinograma 99,89 Informe
Electrooculograma 105,25 Informe
Audiometra tonal en cabina 35,85 Grafico ambos odos con indicacin vas areas y sea
Pruebas vestibulares 165,99 Informe
Posturografa 116,25 Informe
Pruebas epicutneas (contacto) Resultado test; Valoracin (graduacin) de resultados
106,99
Informe valoracin Neuro-Psicolgico 110,62 Informe
Informe de Valoracin Psiquitrica 106,09 Informe escrito
Informe Mdico especializado 94,22 Informe escrito
Informe Mdico Requerido 102,91 Informe escrito
Balance articular y muscular de: Hombro; Codo o Mueca por tcnica de Biomecnica 315,69 Registro e informe
Balance articular y muscular de: Cadera; Rodilla o Tobillo por tcnica de Biomecnica 240,78 Registro e informe
Valoracin Funcional de la Capacidad de Marcha por tcnica de Biomecnica 422,72 Registro e informe
Balance articular de columna: Cervical; Dorsal o Lumbar por tcnicas de Biomecnica 224,74 Registro e informe
Valoracin funcional de la Lumbalgia por tcnica de Biomecnica 615,34 Registro e informe
Valoracin funcional de la Cervicalgia por tcnica de Biomecnica 615,34 Registro e informe
Valoracin funcional del equilibrio postural, por tcnicas de Biomecnica 422,72 Registro e informe
Informe Psicolgico-Laboral 110,62 Informe escrito

Informe Valoracin Puestos Trabajo

(Requerimientos y/o Riesgos)

110,62 Informe escrito

Análisis

  • Rango: Resolucin
  • Fecha de disposición: 23/12/2013
  • Fecha de publicación: 08/01/2014
  • Efectos desde el 1 de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2014.
Referencias posteriores

Criterio de ordenación:

  • SE PRORROGA:
    • el Concierto para el ao 2017, por Resolucin de 7 de noviembre de 2016 (Ref. BOE-A-2016-11076).
    • el Concierto para el ao 2016, por Resolucin de 28 de octubre de 2015 (Ref. BOE-A-2015-12220).
    • el Concierto para el ao 2015, por Resolucin de 21 de noviembre de 2014 (Ref. BOE-A-2014-12667).
  • SE DICTA EN RELACION sobre asistencia sanitaria transfronteriza para el colectivo de mutualistas: Resolucin de 28 de febrero de 2014 (Ref. BOE-A-2014-2614).
Referencias anteriores
  • DE CONFORMIDAD con art. 17 del Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio (Ref. BOE-A-2000-12139).
Materias
  • Asistencia sanitaria
  • Entidades aseguradoras
  • Funcionarios de la Administracin de Justicia
  • Mutualidad General Judicial

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