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Documento BOE-A-2010-14199

Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mnimo de datos de los informes clnicos en el Sistema Nacional de Salud.

TEXTO

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, regula en su artculo 15 el contenido mnimo de la historia clnica de cada paciente. Las comunidades autnomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestin de la atencin sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clnica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los ltimos aos, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electrnico. El grado de implantacin actual de la historia clnica electrnica en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud se acerca ya a la totalidad de los mismos en el nivel asistencial de atencin primaria de salud, siendo previsible que, en breve plazo, se alcance un nivel similar de implantacin en los centros de atencin especializada y de emergencias mdicas.

En la disposicin adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinacin y con la colaboracin de las comunidades autnomas competentes en la materia, promover, con la participacin de todos los interesados, la implantacin de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolucin y disponibilidad de los recursos tcnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clnicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de Espaa que atiendan a un mismo paciente, en evitacin de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repeticin.

Asimismo, en el artculo 56 de la Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades autnomas, la coordinacin de los mecanismos de intercambio electrnico de informacin clnica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clnica.

Por otra parte, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios Pblicos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de informacin y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de informacin y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperacin, el desarrollo, la integracin y la prestacin de servicios conjuntos por las Administraciones pblicas.

Existen soluciones tecnolgicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisin de datos entre sistemas de informacin heterogneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semntica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clnicos que describen los procesos de atencin sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalizacin que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos.

Adems de la contribucin que supone la normalizacin de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de informacin distintos, la instauracin de modelos bsicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la informacin clnica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clnicos en el sistema sanitario pblico que facilita su comprensin y la ms rpida localizacin de la informacin, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la informacin, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud.

Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clnicas vigentes en el mbito de cada comunidad autnoma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas reas de conocimiento, pretende establecer el conjunto mnimo de datos que debern contener una serie de documentos clnicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicacin de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que atiendan a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU.

En la elaboracin de este real decreto han sido odos los colectivos profesionales implicados en la atencin sanitaria, a travs de un amplio conjunto de sociedades cientficas de diferentes especialidades mdicas y de enfermera. Asimismo han sido consultadas las comunidades autnomas, a travs de grupos de expertos designados por la Subcomisin de Sistemas de Informacin, las Mutualidades de funcionarios civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del personal al servicio de la Administracin de Justicia; se ha sometido al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y cuenta adems con el informe favorable de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos.

Esta norma que tiene la condicin de bsica, en el sentido previsto en el artculo 149.1.1. y 16. de la Constitucin, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones bsicas que garanticen la igualdad de todos los espaoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinacin general de la sanidad, respectivamente, se dicta en uso de las habilitaciones conferidas por la disposicin adicional tercera de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y el artculo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.

En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Poltica Social, con la aprobacin previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 3 de septiembre de 2010,

DISPONGO:

Artculo 1. Objeto y mbito de aplicacin.

Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mnimo de datos que debern contener los documentos clnicos enumerados en el artculo 3, cualquiera que sea el soporte, electrnico o papel, en que los mismos se generen.

Las disposiciones recogidas en este real decreto sern de aplicacin en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud.

Artculo 2. Estructura de los datos.

Los modelos de documento clnico contenidos en los anexos estn conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades:

1. Denominacin o nombre de la variable.

2. Formato (texto, fecha, nmero…).

3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los comprendidos en una lista cerrada.

4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la mejor comprensin para la asignacin del valor a la variable y su posterior interpretacin.

5. Carcter (conjunto mnimo o recomendable). La variable tiene el carcter de conjunto mnimo (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger los valores de esta variable no pueda encontrarse vaco de datos en algn caso. Es de carcter recomendable (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autnoma. Cuando dentro de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no ser obligado que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deber coincidir con las reas descritas en stos.

Artculo 3. Documentos clnicos.

1. Los documentos clnicos para los que se establecen un conjunto mnimo de datos son los siguientes:

a) Informe clnico de alta, detallado en el anexo I.

b) Informe clnico de consulta externa, detallado en el anexo II.

c) Informe clnico de urgencias, detallado en el anexo III.

d) Informe clnico de atencin primaria, detallado en el anexo IV.

e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V.

f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI.

g) Informe de cuidados de enfermera, detallado en el anexo VII.

h) Historia clnica resumida, detallada en el anexo VIII.

No obstante y en el mbito de sus competencias, las comunidades autnomas podrn establecer sus respectivos modelos de documentos clnicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos debern incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mnimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto.

Se incluye el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresin de las denominaciones completas a las que corresponden.

2. Para la elaboracin del informe clnico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes dispositivos de atencin de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que generen resultados en el segundo, debern adoptar las diferentes estructuras de organizacin de la informacin tal y como se describen en el anexo correspondiente.

3. Los contenidos del informe de cuidados de enfermera podran ser incluidos en algunos de los informes clnicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darn lugar a informes conjuntos del equipo mdico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mnimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran.

4. La historia clnica resumida a la que se refiere el artculo 3.1 h) es un documento electrnico, alimentado y generado de forma automtica y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clnica completa del paciente.

Disposicin adicional nica. Documentos clnicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre.

1. Las previsiones de este real decreto se aplicarn en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposicin de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que stas suscriban y en cuanto a los documentos clnicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestin de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regmenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administracin de Justicia, respectivamente.

2. En relacin con las previsiones de los artculos 2.5 y 3.1 de este real decreto, las tres Mutualidades, en el mbito de sus competencias y en virtud de lo sealado en el apartado anterior, podrn incorporar en sus respectivos modelos de documentos clnicos otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos debern incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mnimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la Denominacin del Servicio de Salud en los Datos de la Institucin Emisora contenidas en dichos anexos se entendern realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposicin adicional.

3. La aplicacin de esta disposicin adicional en cuanto a la interoperabilidad de la informacin clnica electrnica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendr a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas.

Disposicin transitoria primera. Conservacin de documentos clnicos.

Los documentos clnicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrn continuar conservndose en su estado actual.

Disposicin transitoria segunda. Adecuacin de los modelos existentes.

En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrn adecuado los modelos de los documentos clnicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mnimos en l establecidos.

Disposicin final primera. Ttulo competencial.

Este real decreto tiene la condicin de norma bsica en el sentido previsto en el artculo 149.1.1. y 16. de la Constitucin, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones bsicas que garanticen la igualdad de todos los espaoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinacin general de la sanidad, respectivamente.

Disposicin final segunda. Desarrollo normativo.

Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Poltica Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicacin y desarrollo de lo establecido en este real decreto, as como para la modificacin de sus anexos.

Disposicin final tercera. Entrada en vigor.

El presente real decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado.

Dado en Madrid, el 3 de septiembre de 2010.

JUAN CARLOS R.

La Ministra de Sanidad y Poltica Social,

TRINIDAD JIMNEZ GARCA-HERRERA

ANEXO I
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLNICO DE ALTA

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R1

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe Clnico de Alta

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es comn a ambos pies de firma del informe

CM

Fecha de Ingreso

dd/mm/aaaa

Libre

CM

Fecha de alta

dd/mm/aaaa

Libre

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe

CM

Categora profesional 1

Texto

Mdico Residente

Facultativo Especialista de rea

Jefe de Seccin Jefe de Servicio

CM

Nombre Responsable 2

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante

CM

Categora profesional 2

Texto

Facultativo Especialista de rea

Jefe de Seccin

Jefe de Servicio

Servicio

Texto

Segn normativa en vigor en cada momento.

Actualmente: clasificacin de Servicios del CMBD/SIFCO

CM

Unidad

Texto

Libre

CM

DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA

Denominacin del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragons de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud.

SCS. Servicio Cntabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

SES. Servicio Extremeo de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Sade.

INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileo de Salud.

Servicio Murciano de Salud.

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agncia Valenciana de Salut.

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

CM

Denominacin del provisor de servicios

Texto

+Logo

Libre

R

Denominacin del Centro

Texto

+ Logo

CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre.

Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Direccin del Centro

Tipo de va

Texto

CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre.

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

CM

Telfono

Texto

CM

Direccin Web/Correo electrnico

Texto

Libre

Se incluir la direccin Web slo si contiene informacin de inters para el usuario

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T.Residencia/Pasaporte

Texto

R

NASS

Texto

CM

CIP de C Autnoma

Texto

CM

Cdigo SNS

Texto

R

CIP Europeo

Texto

Se reserva este espacio en previsin de que, en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin.

R

N. Historia Clnica

Texto

Libre

CM

Domicilio

Tipo de va

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

Telfono

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre

Existir texto libre para aadir un segundo nmero de telfono

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Motivo del Alta

Texto

Traslado a domicilio

Traslado de Servicio

Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria

Fallecimiento

Otros

Se incluyen las categoras correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonmicos incorporen de hecho categoras adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categora de respuesta fallecimiento, ser recodificada a xitus

CM

Motivo de Ingreso

Texto

Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Tipo de ingreso

Texto

Urgente

Programado

CM

Antecedentes

Texto

Libre

CM

Enfermedades familiares hereditarias

Enfermedades previas

Antecedentes neonatales, obsttricos y quirrgicos

Alergias

Hbitos txicos

Actuaciones preventivas (1)

Medicacin previa

Situacin funcional (2)

Antecedentes sociales y profesionales

Texto

Libre

(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.

(2) Se refiere a la valoracin del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrn utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificacin funcional de la insuficiencia cardaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)

R

Historia Actual

Texto

Libre

CM

Exploracin Fsica

Texto

Libre

CM

Resumen pruebas complementarias

Texto

Libre

CM

Laboratorio

Imagen

Otras pruebas

Texto

Libre

Se recomienda la clasificacin en subapartados

R

Evolucin y comentarios

Texto

Libre

En su caso, puede incluirse el protocolo quirrgico en este apartado, as como comentarios al diagnstico o tratamiento, valoraciones diagnsticas adicionales, describir si el ingreso psiquitrico fue involuntario,. describir reacciones adversas a frmacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnsticas o comentarios adicionales.

CM

Diagnstico Principal

Texto +cdigo

Libre

+ Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Otros Diagnsticos

Texto +cdigo

Libre

+ Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Procedimientos

Texto +cdigo

Libre

+ Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Tratamiento

Texto

Libre

CM

Recomendaciones

Texto

Libre

Se trata de recomendaciones teraputicas que no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo fsico, etc.)

R

Frmacos

Texto

+cdigo

Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n unidades/dosis+ intervalo de dosis+ va administracin+ duracin)

nomenclator oficial MSPS (cdigo nacional)/Snomed-CT

En la medida en que la implantacin de las aplicaciones informticas de HCE, que incluyen mdulos de prescripcin lo permitan, el texto libre, ser reemplazado progresivamente por el vocabulario del catlogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT)

R

Otras Recomendaciones

Texto

Libre

Se refiere a los planes de actuacin previstos que no son propiamente medidas teraputicas. Por ejemplo, fecha de prxima cita, conveniencia de nueva revisin, peticin de pruebas, etc.

CM

1 Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R)

ANEXO II
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLNICO DE CONSULTA EXTERNA

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R2

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe Clnico de Consulta Externa

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es comn a ambos pies de firma del informe

CM

Fecha de Consulta

dd/mm/aaaa

Libre

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe

CM

Categora profesional 1

Texto

Mdico Residente

Facultativo Especialista de rea

Jefe de Seccin

Jefe de Servicio

CM

Nombre Responsable 2

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante

CM

Categora profesional 2

Texto

Facultativo Especialista de rea

Jefe de Seccin

Jefe de Servicio

CM

Servicio

Texto

Segn normativa en vigor en cada momento.

Actualmente: clasificacin de Servicios del CMBD/SIFCO

CM

Unidad

Texto

Libre

CM

DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA

Denominacin del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragons de Salud.

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud.

SCS. Servicio Cntabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

SES. Servicio Extremeo de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Sade.

INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

CM

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileo de Salud.

Servicio Murciano de Salud.

SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA.

Agncia Valenciana de Salut

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

Denominacin del provisor de servicios

Texto + Logo

Libre

R

Denominacin del Centro

Texto + Logo

CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre

Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.

CM

Direccin del centro

Tipo de va

Texto

CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre

Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

CM

Telfono

Texto

CM

Direccin Web/Correo electrnico

Texto

Libre

Se incluir la direccin Web slo si contiene informacin de inters para el usuario

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T.Residencia/Pasaporte

Texto

R

NASS

Texto

CM

CIP de C Autnoma

Texto

CM

Cdigo SNS

Texto

R

CIP Europeo

Texto

Se reserva este espacio en previsin de que, en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin.

R

N. Historia Clnica

Texto

Libre

CM

Domicilio

Tipo de va

Texto

Dato que figure en la BD de TSI de la CA

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

Telfono

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre

Existir texto libre para aadir un segundo nmero de telfono

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Motivo de Consulta

Texto +cdigo

Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Antecedentes

Texto

Libre

Se recomienda la clasificacin en subapartados

CM

Enfermedades familiares hereditarias

Enfermedades previas

Antecedentes Neonatales,

Obsttricos y Quirrgicos

Alergias

Hbitos txicos

Actuaciones Preventivas (1)

Medicacin previa

(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.

(2) Se refiere a la valoracin del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrn utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificacin

R

Situacin funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales

funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de demencia, Escalas de Calidad de vida, etc.)

Historia Actual

Texto

Libre

CM

Exploracin Fsica

Texto

Libre

CM

Resumen pruebas complementarias

Texto

Libre

CM

Laboratorio

Imagen

Otras pruebas

Texto

Libre

Se recomienda la clasificacin en subapartados

R

Evolucin y comentarios

Texto

Libre

Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clnicas. En este caso se puede incluir aqu el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o resear las fechas en las que se produjeron las consultas. Tambin es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a frmacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnsticas o comentarios adicionales

CM

Diagnstico Principal

Texto

+cdigo

Libre

+ Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Otros Diagnsticos

Texto

+cdigo

Libre

+ Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Procedimientos

Texto

+cdigo

Libre

+ Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Tratamiento

Texto

Libre

CM

Recomendaciones

Texto

Libre

Se trata de recomendaciones teraputicas que no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo fsico, etc.)

R

Frmacos

Texto +cdigo

Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n. unidades/dosis+ intervalo de dosis+ va administracin + duracin)

nomenclator oficial MSPS (cdigo nacional)/Snomed-CT

Prescripciones activas al final del perodo de seguimiento.

En la medida en que la implantacin de las aplicaciones informticas de HCE, que incluyen mdulos de prescripcin lo permitan, el texto libre, ser reemplazado progresivamente por el vocabulario del catlogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).

R

Otras recomendaciones

Texto

Libre

Se refiere a los planes de actuacin previstos que no son propiamente medidas teraputicas. Por ejemplo: fecha de prxima cita, conveniencia de nueva revisin, peticin de pruebas, etc.

CM

2 Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R)

ANEXO III
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLNICO DE URGENCIAS

Variable

Formato

Valores de referencia

Aclaraciones

CM/R3

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe Clnico de Urgencias

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es comn a ambos pies de firma del informe.

R

Fecha y hora de ingreso o de activacin del recurso

dd/mm/aaaa hh:mm

Libre

CM

Fecha y hora de alta

dd/mm/aaaa hh:mm

Libre

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe.

CM

Categora profesional 1

Texto

Mdico Residente

Facultativo

Jefe de Seccin

Jefe de Servicio

CM

Nombre Responsable 2

Libre (nombre + 2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante.

CM

Categora responsable 2

Facultativo

Jefe de Seccin

Jefe de Servicio

CM

Unidad Asistencial responsable

Texto

Servicio de Urgencia Hospitalaria

Servicio de Urgencia de A.Primaria

SAMU

S. Urgencias + texto libre

CM

DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA

Denominacin del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD.

Servicio Aragons de Salud.

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud.

SCS. Servicio Cntabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

SES. Servicio Extremeo de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Sade.

INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileo de Salud.

Servicio Murciano de Salud.

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agncia Valenciana de Salut .

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

CM

Denominacin del provisor de servicios

Texto

+logo

Libre

R

Denominacin del Centro

Texto + Logo

CNH para Centros de Atencin Especializada. Inventario para Centros de Primaria

RECESS para ambos cuando est disponible +texto libre

Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.

CM

Direccin del Centro

Tipo de va

Texto

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

CM

Telfono

Texto

CM

Direccin Web/Correo Electrnico

Texto

Se incluir la direccin Web slo si contiene informacin de inters para el usuario.

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en BD de la TSI de la CA

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha de nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T.Residencia/Pasaporte

Texto

R

NASS

Texto

CM

CIP de la C. Autnoma

Texto

CM

Cdigo SNS

Texto

R

CIP Europeo

Se reserva este espacio en previsin de que en el futuro exista un cdigo europeo/internacional de identificacin.

R

N. Historia Clnica

Texto

Libre

R

Domicilio

Tipo de va

Texto

Dato que figure en la BD de TSI de la CA

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

Telfono

Texto

R

Persona de Referencia

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

R

Telfono de Referencia

Texto

Libre

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Procedencia

Texto

Mdico de Familia/Pediatra de AP

Por decisin del paciente o familiar

Cuerpos de Seguridad

Otros Servicios de Urgencias

R

Tipo de Consulta

Texto

Enfermedad

Accidente de trfico

Accidente Laboral

Otros Accidentes

R

Motivo de Alta

Texto

Ingreso

Traslado a domicilio

Traslado de Servicio

Traslado a otro centro hospitalario

Traslado a un centro sociosanitario

Alta voluntaria

Fallecimiento

Otros

Se incluyen aquellas categoras correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonmicos incorporen categoras adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categora de respuesta fallecimiento, ser recodificada a xitus.

CM

Motivo de Consulta

Texto

+ cdigo

Libre

+ Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Antecedentes

Texto

Libre

CM

Enfermedades Previas

Antecedentes neonatales, obsttricos y quirrgicos

Medicacin previa

Alergias

Situacin funcional (1)

Antecedentes sociales y profesionales

Texto

Libre

(1) Se refiere a la valoracin del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades, y se podrn utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificacin funcional de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.).

R

Historia Actual

Texto

Libre

CM

Exploracin fsica

CM

TA ( / ) FC ( )lat/min

FR ( ) resp/min

Temp. ( )C

Saturacin O2

Glucemia capilar

Resumen de exploracin

Texto

Libre

R

Resumen de pruebas complementarias

Texto

Libre

Se recomienda la clasificacin en subapartados.

CM

Laboratorio

Imagen

Otras pruebas

Texto

Libre

R

Evolucin y comentarios

Texto

Libre

En su caso pueden incluirse, adems de comentarios evolutivos y del perodo de observacin, la descripcin de tcnicas realizadas durante el proceso de atencin. Tambin es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a frmacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnsticas o comentarios adicionales.

CM

Diagnstico principal

Texto

+cdigo

Libre

Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Otros diagnsticos

Texto

+cdigo

Libre

Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Procedimientos

Texto

+cdigo

Libre

Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Tratamiento

Texto

Libre

CM

Recomendaciones

Texto

Libre

Se trata de recomendaciones teraputicas que no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo fsico, etc.).

R

Frmacos

Texto

+cdigo

Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n. unidades/dosis+ intervalo de dosis+ va administracin+ duracin)

nomenclator oficial MSPS (cdigo nacional)/Snomed-CT

Prescripciones activas.

En la medida en que la implantacin de las aplicaciones informticas de HCE, que incluyen mdulos de prescripcin lo permitan, el texto libre, ser reemplazado progresivamente por el vocabulario del catlogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).

R

Otras recomendaciones

Texto

Libre

Se refiere a los planes de actuacin previstos que no son propiamente medidas teraputicas. Por ejemplo: fecha de prxima cita, conveniencia de nueva revisin, peticin de pruebas, etc.

CM

3 Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R)

ANEXO IV
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLNICO DE ATENCIN PRIMARIA

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R4

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe Clnico de Atencin Primaria

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Fecha en la cual se emite el informe. Es comn a ambos pies de firma.

CM

Fecha inicio periodo

dd/mm/aaaa

Libre

Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen.

CM

Fecha fin periodo

dd/mm/aaaa

Libre

Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen.

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe.

CM

Categora profesional 1

Texto

Mdico Residente

Mdico de Familia

Pediatra de AP

Texto Libre

CM

Nombre Responsable 2

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar el primer firmante.

CM

Categora responsable 2

Texto

Mdico de Familia

Pediatra de AP

Texto Libre

CM

DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA

Denominacin del Servicio de Salud

Texto + logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragons de Salud.

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud.

SCS. Servicio Cntabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

SES. Servicio Extremeo de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Sade.

INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileo de Salud.

Servicio Murciano de Salud.

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agncia Valenciana de Salut.

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

CM

Denominacin del provisor de servicios

Texto

+logo

Libre

R

Denominacin del Centro

Texto + Logo

Inventario de Centros de Atencin Primaria y posteriormente RECESS cuando est disponible + texto libre

Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.

CM

Direccin del Centro

Tipo de va

Texto

Inventario de Centros de Atencin Primaria y posteriormente RECESS cuando est disponible + texto libre

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

CM

Telfono

Texto

CM

Direccin Web/Correo Electrnico

Texto

Libre

Se incluir la direccin Web slo si contiene informacin de inters para el usuario.

R

DATOS DEL USUARIO/PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en BD de la TSI de la CA

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha de nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T.Residencia/Pasaporte

Texto

R

NASS

Texto

CM

CIP de la C. Autnoma

Texto

CM

Cdigo SNS

Texto

R

CIP Europeo

Se reserva este espacio en previsin de que en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin.

R

N. Historia Clnica

Texto

Libre

CM

Domicilio

Tipo de va

Texto

Dato que figure en la BD de TSI de la CA

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

Telfono

Texto

R

Persona de Referencia

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.

R

Telfono de Referencia

Texto

Libre

R

DATOS DE SALUD

Antecedentes

Texto

Libre

Se recomienda su clasificacin en subapartados.

CM

Enfermedades familiares hereditarias

Enfermedades previas

Antecedentes neonatales, obsttricos y quirrgicos

Alergias

Hbitos txicos

Actuaciones preventivas (1)

Medicacin previa

Situacin funcional (2)

Antecedentes sociales y profesionales

(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.

(2) Se refiere a la valoracin del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrn utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificacin funcional de la insuficiencia cardaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.).

R

Resumen pruebas complementarias

Texto

Libre

CM

Laboratorio

Imagen

Otras pruebas

Texto

Libre

Se recomienda la clasificacin en subapartados.

R

Resumen de Episodios Atendidos

Texto +

cdigo

Libre

Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Evolucin y comentarios

Texto

Libre

Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. Tambin es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a frmacos utilizados o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnsticas o comentarios adicionales.

CM

Diagnsticos

Texto +

cdigo

Libre

Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Procedimientos

Texto +

cdigo

Libre

Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Tratamiento

Texto

Libre

Se refiera al ltimo tratamiento que est activo.

CM

Recomendaciones

Texto

Libre

Se trata de recomendaciones teraputicas que no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo fsico, etc.).

R

Frmacos

Texto

+cdigo

Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n. unidades/dosis+ intervalo de dosis+ va administracin+ duracin)

nomenclator oficial MSPS (cdigo nacional)/Snomed- CT

Prescripciones activas al final del perodo de seguimiento.

En la medida en que la implantacin de las aplicaciones informticas de HCE, que incluyen mdulos de prescripcin lo permitan, el texto libre, ser reemplazado progresivamente por el vocabulario del catlogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).

CM

R

Otras Recomendaciones

Texto

Libre

Se refiere a los planes de actuacin previstos que no son propiamente medidas teraputicas. Por ejemplo: fecha de prxima cita, conveniencia de una nueva revisin, peticin de pruebas, etc...

R

4 Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R)

ANEXO V
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R5

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es comn a ambos pies del informe

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

CM

Categoras profesional 1

Texto

Mdico Residente

CM

Facultativo Especialista de rea

Es parte del primer pie de firma del informe

Farmacutico Residente

Bilogo Residente

Jefe de Seccin

Jefe de Servicio

Texto libre

Nombre Responsable 2

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

CM

Categoras profesional 2

Texto

Facultativo Especialista de rea

CM

Jefe de Seccin

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante

Jefe de Servicio

Texto libre

Servicio

Texto

Anlisis Clnicos

RD 1277/2003 y normativa en vigor en cada momento

CM

Anatoma Patolgica

Bioqumica Clnica

Hematologa y Hemoterapia

Gentica

Inmunologa

Microbiologa y parasitologa

Unidad

Texto

Libre

CM

DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA

Denominacin del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

CM

SALUD. Servicio Aragons de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

SCS. Servicio Cntabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

SES. Servicio Extremeo de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Sade.

INGESA. Instituto Nadonal de Gestin Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileo de Salud.

Servicio Murciano de Salud

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agncia Valenciana de Salut

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

Denominacin del provisor de servicios.

Texto + Logo

Libre

R

Denominacin del Centro

Texto + Logo

CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible + texto Libre

Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Direccin del Centro

Tipo de Va

Texto

CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible + texto libre

CM

Nombre de va

Texto

CM

Nmero de va

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

CM

Telfono

Texto

CM

Direccin Web/Correo electrnico

Texto

Libre

Se incluir la direccin Web slo si contiene informacin de inters para el ususario

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T. Residencia/Pasaporte

Texto

R

NASS

Texto

CM

CIP de C. Autnoma

Texto

CM

Cdigo SNS

Texto

R

CIP Europeo

Texto

Se reserva este espacio en previsin de que, en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin

R

N. Historia Clnica

Texto

Libre

CM

N. Cama/N. Consulta

Texto

Libre

R

DATOS DEL SOLICITANTE

Denominacin del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

CM

SALUD. Servicio Aragons de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

SCS. Servicio Cntabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

SES. Servicio Extremeo de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Sade.

INGESA. Instituto Nadonal de Gestin Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileo de Salud.

Servicio Murciano de Salud

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agncia Valenciana de Salut

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

Denominacin del provisor de servicios

Texto + Logo

Libre

R

Denominacin del Centro

Texto + Logo

CNH6 y posteriormente RECESS7 cuando est disponible + texto libre

Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventado en vigor por ser de reciente apertura

CM

Servicio

Texto

Segn normativa en vigor en cada momento

Actualmente clasificacin de Servicios del CMBD/SIFCO

CM

Unidad

Texto

Libre

CM

Nombre del solicitante

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

CM

Categora profesional

Texto

Mdico Residente

CM

Facultativo Especialista de rea

Jefe de Seccin

Jefe de Servicio

Mdico de Familia

Pediatra de AP

Texto libre

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

DATOS DE LA MUESTRA

Fecha de toma de muestra

dd/mm/aaaa

Libre

CM

Nmero de muestra

Texto

Libre

CM

Tipo de muestra

Texto + Cdigo

Libre

CM

Bioqumica: LOINC

R

Hematologa: LOINC

Inmunologa: LOINC

Gentica: LOINC

Microbiologa: Vocabulario local a partir de LOINC

A. Patolgica Sn:med-CT

Grupo de determinacin

Texto

Bioqumica general

Bioqumica General:

CM

Sistemtico orina

• Metabolitos (ej. glucosa, urea, creatinina, etc.)

Hormonas

• Enzimas (AST, ALT, LDH, etc.)

Marcadores tumorales

• Iones (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, etc.)

Niveles de frmacos y txicos

• Otras protenas (Marcadores cardacos, etc.)

Gasometra

Hematologa

• Lquido Biolgicos

Hemostasia (Coagulacin)

• Espermiogramas y estudios semen

Hemoterapia

• Estudios en heces

Hematologa-Coagulacin: Pruebas especiales

• Elementos traza (Cu, Se, etc.)

Inmunologa - Alergia

• Protenas (Transferrna, Ceruloplasmina, Complemento, etc.)

Microbiologa

Gentica

• Electroferesis de protenas

Anatoma Patolgica - Biopsias

• Inmunofijacin/Inmunosubstraccin

Anatoma Patolgica. Citologas

• Inmunoglobinas y Cadenas ligeras

Sistemtico orina:

• Urianlisis

• Sedimento

Hormonas:

• Hormonas

• Vitaminas

• Otros inmunoensayos relacionados (ej PAPPA)

Marcadores tumorales:

• Marcadores tumorales sricos

• Patologa Molecular enfermedades neoplsicas hemotolgicas

• Patologa Molecular enfermedades neoplsicas, tumores slidos

Niveles de frmacos y txicos:

• Monitorizacin de Frmacos

• Deteccin Drogas de abuso

• Deteccin de otros txicos (metales pesados, txicos laborales, etc.)

• Farmacogenmica

Gasometra

Hematologa:

• Hematimetra manual y automatizada (incluye el Hemograma, el diferencial leucocitario automatizado y manual, la morfologa eritrocitaria, la VSG, la viscosidad plasmtica, etc.)

Hemostasia (coagulacin):

• Pruebas de Hemostasia bsicas (Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina Pardal Activada y Fibringeno)

Hemoterapia:

• Estudios de Inmunohematologa (deteccin de Anticuerpos irregulares)

• Pruebas de compatibilidad transfusional

Hematoloqa-Coagulacin: Pruebas especiales:

• Citoqumica, Citometra, Citogentica y Biologa Molecular de sangre perifrica y mdula sea (incluye todos los marcadores diagnsticos)

• Aspirado medular y Biopsia de Mdula sea (incluye todos los estudios de mdula sea)

• Estudios de Eritropatologa

• Pruebas para estudio de Ditesis Hemorrgicas

• Pruebas para estudio de Trombosis

• Biologa Molecular de alteraciones congnitas o adquiridas de la Hemostasia

Inmunologa-Alergia:

• Autoinmunidad

• Inmunoqumica

• Histocompatibilidad

• Inmunobiologa

• Microbiologa:

• Bacteriologa

• Virologa

• Parasitologa

• Micologa

• Serologa infecciosa

• Biologa molecular infecciosa

Gentica:

• Citogentica

• Patologa/Gentica molecular

Anatoma Patolgica-Biopsias

• Biopsias y piezas quirrgicas

• Inmunohistoqumica

• Anatoma Patolgica molecular

• Microscopa electrnica

• Citometra de flujo

Anatoma Patolgica-Citologas:

• Citologas y PAAF

• Inmunocitoqumica

• Anatoma Patolgica molecular

• Microscopa electrnica

• Colometra de flujo

Modelo TIPO A

Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnsticas que se expresan con una denominacin de determinacin, un resultado (generalmente expresado en cifras), las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de referencia que se toman como estndar de normalidad.

Determinacin

Texto

Libre

CM

Resultado

Texto

Libre

CM

Unidades

Texto

Libre

CM

Rango

Texto

Libre

CM

Comentarios

Texto

Libre

R

Modelo TIPO B

Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnsticas que requieran una descripcin y una conclusin en texto libre. Ej. Estudio de mdula sea.

Determinacin

Texto

Libre

CM

Tcnica

Texto

CM

Descripcin

Texto

Libre

CM

Conclusin

Texto +

Libre

CM

Cdigo

SNOMED

R

5 Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R).

6 CNH: Catlogo Nacional de Hospitales.

7 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

ANEXO VI
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE IMAGEN

Variable

Formato

Valores

Adaraciones

CM/R8

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe de resultados de pruebas de imagen

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es comn a ambos pies de firma del informe

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe

CM

Categora profesional 1

Texto

Mdico Residente

Facultativo Especialista de rea

Jefe de Seccin

Jefe de Servicio

CM

Nombre Responsable 2

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante

CM

Categora profesional 2

Texto

Facultativo Especialista de rea

Jefe de Seccin

Jefe de Servicio

Servicio

Texto

Radiodiagnstico

Medicina Nuclear

CM

Unidad

Texto

Libre

CM

DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA

Denominadn del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragons de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

SCS. Servicio Cntabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

SES. Servicio Extremeo de Salud.

SERGAS. Servio Galego de Sade.

INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileo de Salud.

Servicio Murciano de Salud

SNS-0. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA.

Agncia Valenciana de Salut

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

CM

Denominacin del provisor de servicios

Texto + Logo

Libre

R

Denominadn del Centro

Texto + Logo

CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre

Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Direccin del Centro

Tipo de va

Texto

CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

CM

Telfono

Texto

CM

Direccin Web/Correo electrnico

Texto

Libre

Se incluir la direccin Web slo si contiene informacin de inters para el usuario

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T. Residencia/Pasaporte

Texto

R

NASS

Texto

CM

CIP de C Autnoma

Texto

CM

Cdigo SNS

Texto

R

CIP Europeo

Texto

Se reserva este espacio en previsin de que, en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin

R

N. Historia Clnica

Texto

Libre

CM

N. Cama / N. Consulta

Texto

Libre

R

DATOS DEL SOLICITANTE

Denominadn del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragons de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

SCS. Servicio Cntabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

CM

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS. Servio Galego de Sade.

INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileo de Salud.

Servicio Murciano de Salud

SNS-0. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA.

Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

Denominacin del provisor de servicios

Texto + Logo

Libre

R

Denominacin del Centro

Texto + Logo

CNH9 y posteriormente RECESS10 cuando est disponible+texto libre

Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Servicio

Texto

Segn normativa en vigor en cada momento

Actualmente clasificacin de Servicios del CMBD/SIFCO

CM

Unidad

Texto

Libre

CM

Nombre del solicitante

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

CM

Categora profesional

Texto

Mdico Residente

Facultativo Especialista de rea

Jefe de Seccin

Jefe de Servicio Mdico de Familia

Facultativo

Pediatra de AP Texto Libre

CM

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Informacin Clnica

Texto

Libre

Reflejar el mismo contenido que el volante de peticin de la exploracin.

Es el lugar para detallar los datos clnicos que justifican la realizacin de la prueba y establecen las sospechas diagnsticas

CM

Exploracin

Texto

+

Cdigo (cadena numrica+

cadena de texto)

Libre

Catlogo SERAM en vigor

Catlogo SEMN en vigor

CM

R

Fecha de Exploracin

dd/mm/aaaa

Libre

CM

Descripcin de la exploracin

Texto

Libre

Es una descripcin detallada de la exploracin realizada, en la que podrn concretarse adems:

• Prioridad (normal, urgente)

• Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyeccin

• Reacciones adversas

• Otros incidentes (falta de colaboracin, ansiedad, claustrofobia...) y abordaje de los mismos.

• Limitaciones tcnicas

• Exploracin con la que se compara y fecha de la misma

R

Hallazgos

Texto

Libre

Es una descripcin detallada de los hallazgos, en la que podrn concretarse adems:

• Hallazgos negativos

CM

• Comparacin con estudios previos

• Limitaciones diagnsticas

Diagnstico

Texto + Cdigo

Libre

Cadena de texto (Nombre del catlogo utilizado) + Cdigo asignado

CM

R

Recomendaciones

Texto

Libre

Es el lugar para recoger:

Cuidados o tratamientos que se deben seguir despus de la realizacin de la exploracin diagnstica o intervencionista.

Indicacin de otras exploraciones que se deben realizar para completar el estudio del paciente o el plazo en el que se debe realizar un control de la exploracin

CM

8 Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R).

9 CNH: Catlogo Nacional de Hospitales.

10 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

ANEXO VII
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R 11

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe de Cuidados de Enfermera

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es comn a ambos pies de firma del informe

CM

Fecha Valoracin de Enfermera

dd/mm/aaaa

Libre

CM

Fecha Alta de Enfermera/Fecha de Derivacin Enfermera

dd/mm/aaaa

Libre

CM

Enfermera Responsable 1

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe

CM

Categora profesional Enfermera Responsable 1

Texto

Enfermera

Enfermera Especialista

Enfermera Residente (EIR)

CM

Enfermera Responsable 2

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante

CM

Categora profesional Enfermera Responsable 2

Texto

Enfermera

Enfermera Especialista

CM

Dispositivo Asistencial

Texto

Centro de Salud

Hospital

Urgencias Hospitalarias

Urgencias Extrahospitalanas Centro Sociosanitario

Otros

CM

DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA

Denominacin del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragons de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

SCS. Servicio Cntabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

SES. Servicio Extremeo de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Sade.

INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileo de Salud.

Servicio Murciano de Salud

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agncia Valenciana de Salut

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

CM

Denominacin del provisor de servicios

Texto + Logo

Libre

R

Denominacin del Centro

Texto + Logo

CNH12 para Centros de Atencin

Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13 cuando est disponible + texto libre

Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Direccin del Centro

Tipo de va

Texto

CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Pas

Texto

CM

Telfono

Texto

CM

Direccin Web/Correo electrnico

Texto

Libre

Se incluir la direccin Web slo si contiene informacin de inters para el usuario

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T. Residencia/Pasaporte

Texto

R

NASS

Texto

CM

CIP de C Autnoma

Texto

CM

Cdigo SNS

Texto

R

CIP Europeo

Texto

Se reserva este espacio en previsin de que, en el futuro, exista un cdigo europeo/intemacional de identificacin.

R

N. Historia Clnica

Texto

Libre

CM

Domicilio

Tipo de va

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

CM

Nombre de la va

Texto

CM

Nmero de la va

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Cdigo Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Telfono

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre

Existir texto libre para aadir un segundo nmero de telfono

R

Persona de Referencia

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.

CM

Telfono de Referencia

Texto

Libre

CM

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Causas que generan la actuacin enfermera

Texto

Libre

CM

Motivo de Alta/Derivacin Enfermera

Texto

Ingreso

Traslado a domicilio

Traslado de Servicio

Traslado a centro hospitalario

Traslado a un centro sociosanitano

Alta voluntaria

Fallecimiento

Otros

CM

Antecedentes y entorno

Texto

Libre

Destacar solamente la informacin relevante

CM

Enfermedades Previas

Intervenciones quirrgicas

Tratamientos farmacolgicos

Alergias

Actuaciones preventivas (1)

Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2).

Texto

Libre

(1) Vacunaciones y su estado

(2) El conjunto de factores reseados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolucin de su estado de salud.

Tienen cabida tambin aquellos acontecimientos puntuales (prdida de familiar, evento laboral,...) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud.

R

Diagnsticos Enfermeros resueltos

Texto + cdigo

Literal NANDA + Cdigo NANDA

Se trata de destacar aquellos diagnsticos, ya resueltos, que puedan resultar de inters para prever posteriores apariciones

CM

R

Protocolos asistenciales en los que est incluido

Texto

Libre

Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitacin o educacin sanitaria entre otros. As como la relacin de problemas interdependientes y/o de colaboracin si fuera el caso.

CM

Valoracin activa

Texto

Libre

CM

Modelo de referencia utilizado

Resultados destacables

Texto

Libre

Deber reflejarse la informacin relativa a la valoracin enfermera ms reciente.

Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoracin general.

CM

CM

Diagnsticos Enfermeros activos

Texto + cdigo

Literal NANDA

+ Cdigo NANDA

Aquellos diagnsticos presentes en el momento de la elaboracin del informe, tanto reales como potenciales

CM

R

Resultados de Enfermera

Texto + cdigo

Literal NOC

+ Cdigo NOC

Aquellos resultados seleccionados para

identificar la evolucin del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas

CM

R

Intervenciones de Enfermera

Texto + cdigo

Literal NIC + Cdigo NIC

Las intervenciones que se estn llevando a cabo en el momento de elaboracin del informe

CM

R

Cuidador principal

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculacin con el usuario

Deber indicarse tanto el nombre como la relacin que tiene con l (familiar, cuidador externo...)

CM

R

Informacin complementaria/Observaciones

Texto

Libre

Puede incluirse informacin relativa a la presencia de catteres, prtesis, dietas especiales, as como destacar algn aspecto de especial relevancia relativo a la aplicacin de las intervenciones activas.

R

11 Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R).

12 CNH: Catlogo Nacional de Hospitales.

13 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

ANEXO VIII
CONJUNTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLNICA RESUMIDA

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R14

Volcado de Datos15

Acceso 16

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Historia Clnica Resumida

CM

A

P/C

Fecha de creacin

dd/mm/aaaa

Libre

CM

A

P/C

Fecha de ltima actualizacin

dd/mm/aaaa

Libre

La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por ltima vez

CM

A

P/C

DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA

Denominacin del Servicio de Salud

Texto + logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragons de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

SCS. Servicio Cntabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

SES. Servicio Extremeo de Salud.

SERGAS.Servizo Galego de Sade

INGESA. Instituto Nacional de

Gestin Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileo de Salud.

Servicio Murciano de Salud

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agncia Valenciana de Salut

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

CM

A

P/C

Denominacin del provisor de servicios

Texto+logo

Libre

R

DATOS DEL USUARIO/PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en BD de TSI de la CA

CM

A

P/C

Primer Apellido

Texto

CM

A

P/C

Segundo Apellido

Texto

CM

A

P/C

Fecha de nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

A

P/C

Sexo

Texto

H/M

CM

A

P/C

DNI/T.Residencia/Pasaporte

Texto

R

A

P/C

NASS

Texto

CM

A

P/C

CIP de C. Autnoma

Texto

CM

A

P/C

Cdigo SNS

Texto

R

A

P/C

CIP Europeo

Se reserva este espacio en previsin de que en el futuro exista un cdigo europeo/internacional de identificacin.

R

A

P/C

N. Historia Clnica

Texto

Libre

CM

A

P/C

Tipo de va

Texto

Dato que figure en la BD de TSI de la CA

CM

A

P/C

Nombre de la va

Texto

CM

A

P/C

Nmero de la va

Texto

CM

A

P/C

Piso

Texto

CM

A

P/C

Letra

Texto

CM

A

P/C

Cdigo Postal

Texto

CM

A

P/C

Municipio

Texto

CM

A

P/C

Provincia

Texto

CM

A

P/C

Telfono

Texto

R

A

P/C

Persona de referencia

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.

R

A/M

P/C

Telfono de referencia

Texto

Libre

R

A/M

P/C

Cuidador Principal

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

R

A/M

P/C

DATOS DE SALUD

Existe informacin reservada por decisin del paciente

Botn s/n

SI

NO

Este campo informa al profesional de que existe algn dato clnico que no figura en la HC por decisin del propio paciente.

CM

A

P/C

Existe documento de instrucciones previas

Botn s/n

SI

NO

Informa al profesional de que existe este documento que est disponible en el Registro de ltimas Voluntades.

CM

A/M

P/C

Est incluido en protocolo de investigacin clnica

Botn s/n

SI

NO

Informa de la inclusin en un protocolo de investigacin en la fecha de ltima actualizacin.

R

M

P/C

Alergias

Texto

Libre

CM

A

P/C

Vacunaciones

Texto

Libre

CM

A

P/C

Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos

Texto

Fecha + Texto Libre

Se especificar la fecha de cierre y el motivo

R

A

P/C

Problemas y Episodios Activos

Texto

+

Cdigo

Fecha + Texto libre

Sistema de Codificacin CIE 9 MC/CIE 10/CIAP 2 Definida/SNOMED-CT

Los que figuren en la historia a la fecha de ltima actualizacin.

Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS

CM

R

A

P/C

Tratamiento

Texto

Libre

CM

P/C

Recomendaciones

Texto

Libre

Se trata de recomendaciones teraputicas que no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo fsico, etc.)

CM

A

P1C

Frmacos

Texto

+ cdigo

Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n unidades/dosis+ intervalo de dosis+ va administracin+ duracin) nomenclator oficial MSPS (cdigo nacional)/Snomed-CT

Prescripciones activas a la fecha de actualizacin.

En la medida en que la implantacin de las aplicaciones informticas de HCE, que incluyen mdulos de prescripcin lo permitan, el texto libre, ser reemplazado progresivamente por el vocabulario del catlogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/Snomed-CT)

CM

A

P1C

Diagnsticos Enfermeros activos

Texto

+

Cdigo

Literal NANDA +Cdigo NANDA

Los que figuren en la historia a la fecha de ltima actualizacin

CM R

A

P1C

Resultados de Enfermera

Texto

+

Cdigo

Literal NOC +Cdigo NOC

Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolucin del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas. Los que figuren en la historia a la fecha de ltima actualizacin

CM R

A

P1C

Intervenciones de Enfermera

Texto + cdigo

Literal NIC +Cdigo NIC

Los que figuren en la historia a la fecha de ltima actualizacin

CM R

A

P1C

ALERTAS

Texto

Libre

Su contenido deben ser advertencias clave de carcter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atencin (Ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio)

CM

M

P1C

Observaciones Subjetivas del Profesional

Texto

Libre

La nica justificacin de este campo es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de autntico inters para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Slo debern ser reseadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos de los siguientes apartados:

• VALORACIONES SOBRE HIPTESIS DIAGNSTICAS NO DEMOSTRADAS

• SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPUTICOS

• SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS

R

M

P

• SOSPECHA DE HBITOS NO RECONOCIDOS

• SOSPECHA DE HABER SIDO VCTIMA DE MALOS TRATOS

• COMPORTAMIENTOS INSLITOS

14 Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R).

15 Los datos de los campos de la Historia Clnica Resumida deben alimentarse de forma automtica A, a partir de la historia de salud digital, excepto un nmero muy reducido de ellos que tendr que alimentar manualmente M el profesional, en aquellos casos en que ste lo considere conveniente.

16 El campo puede estar accesible, segn la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos ojbetivos), a los profesionales P o al ciudadano C.

ANEXO IX
LISTADO ALFABTICO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS

Abreviatura empleada

Significado

BD TSI

Base de datos de tarjeta sanitaria individual.

CIAP 2

Clasificacin intemadonal en atencin primaria. Versin 2.

CIE9-MC

Clasificacin internacional de enfermedades. Modificacin clnica.

CM

Conjunto mnimo.

CMBD

Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud.

CNH

Catlogo Nacional de Hospitales.

LOINC

Logical observation identifiers narres and codes.

MSPS

Ministerio de Sanidad y Poltica Social.

NANDA

North American Nursing Diagnosis Association.

NIC

Nursing Interventions Classification.

NOC

Nursing Outcomes Classification.

R

Recomendable.

RECESS

Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.

SERAM

Sociedad Espaola de Radiologa Mdica.

SEMN

Sociedad Espaola de Medicina Nuclear.

SIFCO

Sistema de Informacin del Fondo de Cohesin del SNS.

SNOMED-CT

Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms.

Análisis

  • Rango: Real Decreto
  • Fecha de disposición: 03/09/2010
  • Fecha de publicación: 16/09/2010
  • Entrada en vigor: 17 de septiembre de 2010.
Referencias anteriores
Materias
  • Administracin electrnica
  • Asistencia sanitaria
  • Consentimiento informado
  • Consumidores y usuarios
  • Derecho a la informacin
  • Documentos
  • Sistema Nacional de Salud

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