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Legislación consolidada

Resolucin de 29 de noviembre de 2005, de la Presidencia de la Mutualidad General Judicial, por la que se ordena la publicacin de la circular reguladora de la prestacin sanitaria de la Mutualidad General Judicial.

[Disposición derogada]

Publicado en: BOE núm. 300, de 16/12/2005.
Entrada en vigor: 05/01/2006
Departamento: Ministerio de Justicia
Referencia: BOE-A-2005-20729
Permalink ELI: https://www.boe.es/eli/es/res/2005/11/29/(2)/con

TEXTO CONSOLIDADO: Última actualización publicada el 31/01/2014

Norma derogada por la Resolucin de 8 de enero de 2014. Ref. BOE-A-2014-996.


[Bloque 2: #preambulo]

El rgimen de prestaciones de la Mutualidad General Judicial queda regulado por el Real Decreto Legislativo 3/2000 por el que se aprueba el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Rgimen Especial de la Seguridad Social del personal al servicio de la Administracin de Justicia (B.O.E. 28 de junio de 2000) y el Reglamento del Organismo aprobado por el Real Decreto 3283/1978 y las disposiciones legales aplicables. Asimismo las condiciones reguladoras del rgimen de prestaciones se completan a travs de circulares que vienen a desarrollar las anteriores normas legales y a reflejar los acuerdos adoptados por la Asamblea General del Organismo en el ejercicio de la competencia que le confiere el art. 6.e) del Reglamento del Organismo (R.D. 3283/1978).

Resulta en consecuencia, imprescindible la publicacin de aquellas circulares que ataen al rgimen de concesin de prestaciones y que no han sido publicadas anteriormente, para general conocimiento de los beneficiarios del Rgimen Especial de Seguridad Social gestionado por la Mutualidad General Judicial.

Por todo lo expuesto anteriormente, esta Presidencia resuelve la publicacin en el Boletn Oficial del Estado de la Circular nmero 77.


[Bloque 3: #firma]

Madrid, 29 de noviembre de 2005.

El Presidente,

Benigno Varela Autrn


[Bloque 4: #an]

ANEXO


[Bloque 5: #A1]

1. Normas reguladoras

Ley 14/1986 de 25 de abril, Ley General de Sanidad.

RD 63/1995 de 20 de enero de ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

Real Decreto Legislativo 3/2000 de 23 de junio por el que se aprueba el Texto Refundido de las Disposiciones legales vigentes sobre el Rgimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administracin de Justicia.

Real Decreto 3283/1978 de 3 de noviembre por el que se aprueba el Reglamento de la Mutualidad General Judicial.

Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud.

Legislacin vigente en materia de Asistencia Sanitaria.


[Bloque 6: #A2]

2. Extensin de la asistencia sanitaria

La asistencia sanitaria tiene por objeto la prestacin de los servicios mdicos, quirrgicos y farmacuticos dirigidos a preservar, conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de este rgimen especial de seguridad social, as como su aptitud para el trabajo. Proporcionar tambin los servicios convenientes para completar las prestaciones mdicas y farmacuticas y, de un modo especial atender a la rehabilitacin fsica para la recuperacin profesional de los incapacitados con derecho a ella.

La presente circular regula nicamente la prestacin que se refiere a la asistencia mdica, entendindose que la prestacin complementaria ortoprotsica, la prestacin farmacutica y la asistencia en el extranjero son objeto de regulacin en circulares especficas

Las contingencias cubiertas por la prestacin de la asistencia sanitaria son las de enfermedad comn o profesional y las lesiones ocasionadas por accidente comn o en acto de servicio o como consecuencia de el, sea por accidente o riesgo especfico del cargo incluso si se trata de un acto de terrorismo, as como el embarazo, el parto y el puerperio.


[Bloque 7: #A3]

3. Contenido de la asistencia sanitaria

3.1 Contenido de la Asistencia Sanitaria en caso de enfermedad y accidentes comunes.-La asistencia sanitaria se prestar, al menos, con la extensin y alcance que se determine en el rgimen general de seguridad social, garantizndose la accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad e informacin recogidas en el Sistema Nacional de Salud.

Las prestaciones sanitarias, se dispensan segn las siguientes modalidades: atencin primaria, atencin especializada, prestacin farmacutica, prestaciones complementarias, servicios de informacin y documentacin sanitaria y comprenden:

a) La atencin primaria que, con carcter general incluye, la asistencia sanitaria en rgimen ambulatorio, domiciliario y de urgencia y los programas preventivos de atencin primaria.

b) La atencin especializada que incluye:

1. La asistencia especializada en rgimen ambulatorio y hospitalario, incluyendo el hospital de da y la hospitalizacin a domicilio, as como la atencin de urgencia tanto hospitalaria como extrahospitalaria.

2. La asistencia psiquitrica en rgimen ambulatorio, incluyendo la psicoterapia individual, de grupo o familiar y la hospitalizacin en procesos agudos y crnicos.

c) La prestacin farmacutica que incluye las frmulas magistrales, las especialidades y los efectos y accesorios farmacuticos, con la extensin determinada para los beneficiarios del rgimen general de la seguridad social y que es objeto de regulacin especfica en la correspondiente circular sobre la materia.

d) Las prestaciones complementarias, para cuya definicin, extensin y contenido se tendr en cuenta lo dispuesto en el rgimen general de la seguridad social:

El transporte sanitario,

La oxigenoterapia a domicilio,

Los tratamientos dietoterpicos complejos,

Las dietas enterales,

Las prestaciones ortoprotsicas y

Otras prestaciones sanitarias a cargo de la Mutualidad General Judicial que son objeto de regulacin especfica.

e) Cualquier otra prestacin que se determine en el mbito del rgimen general de la seguridad social.

3.2 Contenido de la Asistencia Sanitaria por maternidad.-La asistencia sanitaria por maternidad comprende:

a) La preparacin al parto.

b) La atencin en rgimen ambulatorio, hospitalario y de urgencia del embarazo, parto y puerperio, as como de la patologa obstetricia que pudiera producirse en dichas situaciones.

c) Las prestaciones farmacuticas y complementarias derivadas de dichas contingencias.

3.3 Contenido de la asistencia sanitaria por accidente en acto de servicio y enfermedad profesional.-La asistencia sanitaria por accidente en acto de servicio y enfermedad profesional, comprende:

a) Todos los tratamientos y actuaciones sanitarias que se consideren necesarias y con el mismo contenido que se especfica en el apartado 3.1 de esta circular.

b) La ciruga esttica que guarde relacin con el accidente de servicio o enfermedad profesional.

c) Toda clase de prtesis y ortesis y dems prestaciones complementarias que se consideren necesarias en relacin con el proceso patolgico derivado del accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.

d) La prestacin farmacutica, en los trminos que se regulan para este rgimen especial de seguridad social.


[Bloque 8: #A4]

4. Beneficiarios de la asistencia sanitaria

4.1 Son beneficiarios de la asistencia sanitaria por enfermedad y accidente comunes todos los mutualistas y dems beneficiarios incluidos en el mbito de aplicacin del rgimen especial de la Mutualidad General Judicial, los jubilados mutualistas, as como sus beneficiarios.

4.2 Son beneficiarios de la asistencia sanitaria por accidente de servicio y enfermedad profesional todos los mutualistas en activo que sufran cualquier alteracin en la salud como consecuencia de una de estas dos contingencias. En estos casos, los mutualistas se considerarn de pleno derecho en alta, aunque no se hubiera tramitado su afiliacin a la Mutualidad General Judicial.

4.3 Son beneficiarias de la asistencia sanitaria por maternidad las mutualistas y las dems beneficiarias de asistencia sanitaria incluidas en el mbito de aplicacin del rgimen especial de la Mutualidad General Judicial. Tambin lo son las cnyuges de los mutualistas y aquellas personas que hubieran venido conviviendo con stos en anloga relacin de afectividad a la de cnyuge, con cargo a la entidad de seguro de asistencia sanitaria a que pertenezca el mutualista y aunque no sean beneficiaras conforme a las normas de afiliacin, siempre que se den las condiciones especficamente previstas para ello en los conciertos.


[Bloque 9: #A5]

5. Nacimiento y efectividad del derecho de asistencia sanitaria

5.1 El derecho a la asistencia sanitaria nace el da de la afiliacin o alta en la Mutualidad General Judicial, tanto para el titular como para sus beneficiarios. Para aquellos familiares o asimilados cuya inclusin como beneficiarios se produzca en un momento posterior, la efectividad del derecho a la asistencia sanitaria se producir en la fecha de solicitud del reconocimiento de su condicin de beneficiarios, salvo en el caso del recin nacido que, con independencia de dicha fecha, tendr derecho a la asistencia sanitaria que corresponda durante el primer mes desde el momento del parto.

5.2 A los efectos de la salvedad indicada en el apartado anterior, se equiparan al recin nacido los supuestos de adopcin o acogimiento, tanto preadoptivo como permanente, computndose el primer mes, bien a partir de la decisin administrativa o judicial de acogimiento, bien a partir de la resolucin judicial por la que se constituya la adopcin.


[Bloque 10: #A6]

6. Duracin de la asistencia sanitaria

6.1 La asistencia sanitaria se prestar desde el da en que, reuniendo las condiciones exigidas para su efectividad, sea solicitada del facultativo correspondiente y concurran los requisitos establecidos para conservar el derecho a recibirla.

6.2 La asistencia sanitaria por accidente en acto de servicio y enfermedad profesional se prestar al afectado desde el momento en que se produzca el accidente o se diagnostique la enfermedad profesional, y durante el tiempo que el estado patolgico producido por dichas contingencias lo requiera.


[Bloque 11: #A7]

7. Formas de prestacion de la asistencia sanitaria

La asistencia sanitaria a cargo de la Mutualidad General Judicial se presta a travs de los conciertos con compaas de seguros en el ramo de enfermedad o con establecimientos pblicos o privados o por concierto con Instituciones de la Seguridad Social.


[Bloque 12: #A8]

8. Asistencia sanitaria prestada por medios ajenos

8.1 El beneficiario que, por decisin propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse.

8.2 En el caso de recibir la asistencia sanitaria a travs de entidades mdicas privadas, el mutualista puede solicitar a sta el reintegro de los gastos ocasionados por el uso de medios ajenos en dos supuestos:

En caso de denegacin injustificada de asistencia, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos.

Si la utilizacin de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carcter vital.

8.3 En caso de discrepancia sobre la procedencia del reintegro en las circunstancias previstas en los dos supuestos anteriores, se resolver a travs del procedimiento previsto en el punto 11 de la presente circular, cuando se trate de asistencia sanitaria prestada a travs de entidades de seguro.

8.4 Cuando un beneficiario est adscrito a efectos de asistencia sanitaria a un organismo pblico y haga uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, estar sujeto a lo que la normativa legal y de procedimiento del correspondiente organismo disponga para las situaciones de utilizacin de medios ajenos, as como a su rgimen jurisdiccional.


[Bloque 13: #A9]

9. Asistencia sanitaria concertada con el Instituto Nacional de la Seguridad Social (I.N.S.S.)

9.1 Contenido.-La Seguridad Social, a travs de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas correspondientes o del Instituto de Gestin Sanitaria, prestar la asistencia mdica por cualquier contingencia a todos los titulares y sus beneficiarios que hayan elegido esta forma de cobertura que en cada momento est establecido para la Red Sanitaria Pblica y sin perodos de carencia en ningn caso.

La asistencia sanitaria a travs de la Seguridad Social se prestar desde la fecha del alta, teniendo en cuenta que sta se determina con arreglo a lo sealado en el epgrafe 9.2.3. de la presente circular.

9.2 Documentos de asistencia:

9.2.1 La Mutualidad General Judicial tramitar las afiliaciones y bajas de titulares y las altas, bajas y variaciones de beneficiarios en la forma establecida con carcter general, expidindose a dicho fin los documentos de afiliacin y, en su caso, los de beneficiarios del Organismo sin ningn otra especialidad que la prevista a continuacin.

9.2.2 Dichos documentos, en las condiciones sealadas en los procedimientos de gestin del colectivo, se presentarn en la correspondiente Tesorera Territorial de la Seguridad Social, bien por la delegacin provincial o los servicios centrales, bien por el titular, a los fines de que la adscripcin produzca efectos.

9.2.3 Si la presentacin en la Tesorera Territorial se realiza dentro de los cinco das naturales siguientes al de expedicin por la Mutualidad General Judicial, la fecha de alta que consignar la Tesorera ser la de la citada expedicin. En otro caso, consignar la del quinto da siguiente al de presentacin en la Tesorera Territorial.


[Bloque 14: #A10]

10. Asistencia sanitaria concertada con entidades de seguro

10.1 Contenido.-Las modalidades, forma y condiciones conforme a las cuales las entidades de seguro de asistencia sanitaria concertadas con la Mutualidad General Judicial prestan la asistencia mdica a los titulares y beneficiarios adscritos a las mismas, se contienen en el texto del concierto vigente en cada momento y que se publica en el Boletn Oficial del Estado. Este concierto se entender complementado con los convenios firmados por la Mutualidad General Judicial con la Comunidades Autnomas, por cuenta de tales entidades, para la prestacin de asistencia sanitaria en el mbito rural.

10.2 Identificacin:

10.2.1 Para recibir asistencia sanitaria, el mutualista o beneficiario deber acreditar previamente su condicin de tal, exhibiendo el correspondiente documento de afiliacin de la Mutualidad General Judicial o el documento de asistencia sanitaria, expedido por la misma de acuerdo con sus propias normas. En el caso de asistencia por maternidad a las beneficiarias no incluidas en el documento de beneficiarios del mutualista, el vnculo o situacin se acreditar exhibiendo el libro de familia o cualquier otro medio de prueba admitido en derecho. En el caso de no poder aportar la acreditacin ante una urgencia, el mutualista tendr un plazo de 48 horas mximo para presentar la documentacin correspondiente.

10.2.2 La entidad emitir la correspondiente tarjeta magntica sanitaria, que se enviar al domicilio del beneficiario y que ste deber presentar para hacer uso de los medios de la entidad. En el caso que la entidad no haya emitido la tarjeta, ser suficiente con presentar el documento de afiliacin a la Mutualidad General Judicial en el que conste la Entidad de adscripcin, segn lo expuesto en el punto anterior.

10.3 Beneficiarios no adscritos a Entidad Mdica:

10.3.1 El mutualista de que no haya formalizado su adscripcin a una de las Entidades concertadas y que, precisando asistencia sanitaria para s o sus beneficiarios, la requiera en las oficinas de la Entidad, tendr derecho a recibirla una vez que acredite su condicin de afiliado a la Mutualidad General Judicial. La Entidad prestar la asistencia y, en el plazo previsto en el Concierto vigente, notificar los hechos a la Mutualidad General Judicial para que proceda al alta del mutualista en la Entidad, con efectos del quinto de los citados das y el abono de los gastos de la asistencia prestada hasta la fecha de efectos del alta.

10.3.2 El titular presentar ante la Mutualidad General Judicial la oportuna solicitud, en la que deber constar una breve descripcin de las causas por las que no se formaliz la afiliacin en el momento oportuno, acompaando la siguiente documentacin:

a) Certificado del rgano administrativo competente que acredite la fecha de efectos de la toma de posesin y las situaciones administrativas en que se haya encontrado el mutualista desde aquella fecha hasta la actualidad.

b) Informe mdico de la asistencia recibida.

c) Facturas de los gastos ocasionados.

El Presidente de la Mutualidad General Judicial dictar Resolucin, conforme al procedimiento de afiliacin que corresponda.


[Bloque 15: #A11]

11. Reclamaciones del beneficiario

11.1 Reclamaciones con Entidades de Seguro.-Los beneficiarios podrn reclamar ante la Mutualidad General Judicial:

a) Cuando la Entidad deniegue alguna de las autorizaciones especficamente contempladas en el Concierto o cuando no conteste a la peticin de las mismas y, adems, no est previsto un efecto positivo para dicha ausencia de contestacin.

b) Cuando la Entidad est obligada a asumir directamente algn gasto o a reintegrar su importe y, previa peticin del beneficiario, no lo haga as.

c) Cuando la Entidad incumpla cualquier otra de las obligaciones que le corresponden segn los trminos del Concierto.

Las reclamaciones se formularn por escrito ante la correspondiente Delegacin Provincial o en las Oficinas Centrales de la Mutualidad General Judicial, acompaando cuantos documentos puedan justificar a la misma. Recibida cualquier reclamacin, la Delegacin Provincial, si considerase inicialmente que existen razones para su estimacin, realizar de manera inmediata las gestiones oportunas ante la Entidad para obtener la satisfaccin de la misma, en cuyo caso se archivar sin ms tramite. En caso de que las citadas gestiones no prosperen y con independencia de su cuanta, la Delegacin Provincial formular el oportuno expediente, convocando inmediata reunin de la Comisin Mixta Provincial.

11.2 Comisiones Mixtas.-Las Comisiones Mixtas, con composicin paritaria, tienen por cometido el seguimiento, anlisis y evaluacin del cumplimiento del Concierto para Asistencia Sanitaria con las entidades mdicas.

a) Comisiones Mixtas Provinciales: las reclamaciones se presentarn en la Delegacin Provincial que sern analizadas por la Comisin Mixta Provincial cuando las mismas se refieran al mbito provincial. En caso de que existan discrepancias en el seno de la Comisin Mixta Provincial, el expediente se elevar para su estudio por la Comisin Mixta Nacional. En el caso de existir acuerdo en la Comisin Mixta Provincial, se dictar la oportuna resolucin por el Delegado. En caso de no existir acuerdo en la Comisin Mixta Provincial, la Delegacin Provincial lo comunicar al interesado y remitir el expediente a los Servicios Centrales. Las resoluciones de los Delegados Provinciales debern dictarse dentro del plazo mximo de tres meses.

b) Comisin Mixta Nacional: entender de las reclamaciones que afecten a todo el territorio nacional as como de los expedientes que hayan sido remitidos por las comisiones mixtas provinciales por falta de acuerdo. Estudiados los expedientes por la Comisin Mixta Nacional, resolver la Presidencia de la Mutualidad General Judicial en un plazo mximo de seis meses.

11.3 Reclamaciones INSS.-Se podrn presentar, por el mutualista, en todos los centros asistenciales (Hospitales, Ambulatorios, Centros de Salud, etc.) o administrativos del Servicio Sanitario de la Comunidad Autnoma correspondiente y seguirn el procedimiento aplicable en el mbito de esta, a travs de los servicios de Atencin al Paciente o unidades de la administracin sanitaria habilitadas para facilitar su tramitacin.


[Bloque 16: #A12]

12. Cambios de entidad

12.1 Cambios ordinarios.-Con carcter general y como norma comn, los titulares adscritos al I.N.S.S., as como a las entidades de seguro de asistencia sanitaria, podrn cambiar de Entidad durante el mes de enero de cada ao. Dentro de dicho plazo, los titulares que lo deseen presentarn su solicitud de cambio en la Delegacin Provincial o en los Servicios Centrales de la Mutualidad General Judicial, junto con el documento de afiliacin, que debern entregar para su sustitucin.

En todo caso, los beneficiarios estarn adscritos a la misma opcin que el titular del que depende su derecho.

12.2 Cambios extraordinarios.-Los mutualistas adscritos al INSS podrn cambiar de Entidad fuera del perodo ordinario cuando se produzca un cambio de destino del titular con traslado de provincia.

Los mutualistas adscritos a entidades privadas podrn cambiar de entidad adems en otros dos supuestos:

Cuando el interesado obtenga la conformidad, expresada por escrito, de las dos entidades de seguro afectadas.

Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una pluralidad de titulares afectados por el mismo problema de asistencia mdica, la Presidencia de la Mutualidad General Judicial acuerde la apertura de plazo especial de eleccin de entidades.


[Bloque 17: #A13]

13. Tratamientos mdicos especiales

(Derogado)

Se deroga por la disposicin derogatoria de la Circular publicada por Resolucin de 7 de febrero de 2012. Ref. BOE-A-2012-2482.



Este documento es de carácter informativo y no tiene valor jurídico.

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