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Legislación consolidada

Resolucin de 7 de febrero de 2012, de la Mutualidad General Judicial, por la que se publica la Circular n. 80 reguladora de la asistencia sanitaria fuera del territorio nacional.

[Disposición derogada]

Publicado en: BOE núm. 43, de 20/02/2012.
Entrada en vigor: 21/02/2012
Departamento: Ministerio de Justicia
Referencia: BOE-A-2012-2482
Permalink ELI: https://www.boe.es/eli/es/res/2012/02/07/(2)/con

TEXTO CONSOLIDADO: Última actualización publicada el 06/05/2016

Norma derogada, con efectos de 7 de mayo de 2016, por el apartado 17 de la Resolucin de 18 de abril de 2016. Ref. BOE-A-2016-4371.


[Bloque 2: #preambulo]

La Mutualidad General Judicial (MUGEJU), como entidad que tiene a su cargo la gestin del Rgimen Especial de la Seguridad Social del personal de la Administracin de Justicia, presta a sus mutualistas y beneficiarios la asistencia sanitaria, conforme a lo establecido en el Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de las Disposiciones Legales vigentes sobre el Rgimen Especial de la Seguridad Social del personal al Servicio de la Administracin de Justicia. La Mutualidad de Funcionarios del Estado (MUFACE) y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) tienen el mismo cometido con sus mutualistas.

Resulta en consecuencia, imprescindible la publicacin de aquellas circulares que ataen al rgimen de concesin de prestaciones y que no han sido publicadas anteriormente, para general conocimiento de los beneficiarios del Rgimen Especial de Seguridad Social gestionado por la Mutualidad General Judicial.

Por todo lo expuesto anteriormente, esta Gerencia resuelve la publicacin en el Boletn Oficial del Estado de la siguiente circular: Circular n. 80.


[Bloque 3: #firma]

Madrid, 7 de febrero de 2012.–La Gerente, Celima Gallego Alonso.


[Bloque 4: #circularn]

CIRCULAR N. 80 REGULADORA DE LA ASISTENCIA SANITARIA FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL


[Bloque 5: #justificacion]

JUSTIFICACIN

El Real Decreto 1026/2011 de 15 de julio que aprueba el Reglamento del Mutualismo Judicial, regula por primera vez la asistencia sanitaria fuera de territorio nacional, definiendo en el artculo 73 los principios bsicos de la prestacin: La utilizacin de servicios sanitarios en el extranjero por mutualista con derecho a ellos se presta en condiciones de equivalencia con la asistencia sanitaria dentro del territorio nacional, y dar derecho a la cobertura de los gastos ocasionados con motivo de dicha asistencia, en los trminos, condiciones y formas de gestin que se establezcan por la Mutualidad General Judicial.

Los artculos 74 y 75 distinguen los supuestos para los que la Mutualidad General Judicial debe establecer los trminos, condiciones y formas de la prestacin sanitaria en el extranjero: La asistencia sanitaria a los mutualistas destinados en el extranjero que puede extenderse a otros casos de mutualistas y beneficiarios con residencia en el extranjero y la asistencia de mutualistas y beneficiarios que se desplacen al extranjero por cualquier causa.

La presente circular se dicta en desarrollo el Reglamento del Mutualismo Judicial con objeto de regular las situaciones y los trminos de la asistencia sanitaria fuera del territorio nacional, teniendo en consideracin la experiencia prctica que la Mutualidad General Judicial tiene en la gestin de esta prestacin.


[Bloque 6: #A1]

1. Asistencia sanitaria en los supuestos de destino o residencia en pases fuera del territorio nacional.

1.1 Esta modalidad de asistencia sanitaria se presta al colectivo que se encuentre en alguno de los siguientes supuestos:

a) mutualistas que tengan su destino fuera del territorio nacional y los beneficiarios que se desplacen con ellos.

b) Mutualistas que se encuentren en comisin de servicios en pases fuera del territorio nacional, por un perodo superior a cuatro meses y beneficiarios que se desplacen con ellos.

c) Mutualistas que, encontrndose destinados en un pas extranjero causen baja en el servicio activo por jubilacin, permanezcan sin interrupcin formal residiendo en el pas en el que se ha producido la jubilacin y conserven las condiciones exigibles para ser beneficiario de la asistencia sanitaria en MUGEJU, as como los beneficiarios de tales mutualistas.

d) Mutualistas y beneficiarios que fijen su domicilio en algn pas de la Unin Europea.

1.2 Estos mutualistas y los beneficiarios que se trasladen con el titular al extranjero, tendrn derecho a asistencia sanitaria con un contenido similar al que se facilita en territorio nacional. La asistencia se prestar fuera del territorio nacional, en la forma y condiciones establecidas en el contrato formalizado entre MUGEJU y la correspondiente compaa de seguros. En del territorio nacional, estos mutualistas y sus beneficiarios recibirn la asistencia sanitaria a travs de una entidad mdica concertada o del servicio pblico de salud de la Comunidad Autnoma.

1.3 Para acogerse a esta modalidad de asistencia sanitaria fuera del territorio nacional, es imprescindible haberla solicitado formalmente a MUGEJU, que proceder en su caso a autorizarla, tramitando el alta del mutualista y su/s beneficiarios en la pliza de contratada con la compaa seguros. Para ello, el mutualista deber cumplimentar el impreso de solicitud correspondiente, acompaado de la documentacin justificativa del nombramiento en los casos de desplazamiento a causa del destino profesional o de la documentacin justificativa de residencia. MUGEJU no atender ninguna solicitud de pago o reintegro de gastos sanitarios en pases fuera del territorio nacional, si el mutualista no hubiera solicitado con antelacin el alta en esta modalidad sanitaria.

1.4 La asistencia mencionada en el punto 1.2, se prestar mediante el sistema de reintegro directo por la compaa de seguros contratada y deber cubrir, al menos, los siguientes conceptos:

A) Gastos derivados de asistencia sanitaria: asistencia primaria, especializada en rgimen ambulatorio y de hospitalizacin, incluidos los servicios de urgencia, as como los gastos derivados de los servicios de estancia en los centros sanitarios.

B) Gastos de medicamentos y dems productos sanitarios, dietoterpicos y frmulas enterales, administrados en rgimen de internamiento, y si son dispensados en rgimen ambulatorio, el 70 por 100 de su importe con carcter general, o con el porcentaje que se aplique a los medicamentos o productos sanitarios financiados por el Sistema Nacional de Salud de Espaa.

C) Gastos derivados de la adquisicin e implantacin de prtesis quirrgicas, prtesis externas, ortsis y ortoprtesis, equipos, aparatos y otros suministros mdicos necesarios para el tratamiento de patologas.

D) Gastos de transporte sanitario cuando una causa mdica impida el desplazamiento por medios ordinarios para recibir asistencia sanitaria, gastos de transporte sanitario entre distintos pases cuando en el pas de residencia, trabajo o estancia no se dispongan de medios asistenciales adecuados, gastos de evacuacin sanitaria en caso de enfermedad terminal o de repatriacin del cadver o cenizas del asegurado en caso de fallecimiento.

1.5 En el caso de que los gastos sanitarios superen el lmite cubierto por el contrato con la compaa de seguros o se deban a prestaciones sanitarias no incluidas en el mismo, MUGEJU reintegrar el importe no cubierto por el contrato mencionado, siempre que se trate de prestaciones incluidas en su cartera de servicios y con idntico contenido y cobertura que el establecido con carcter general para el colectivo de MUGEJU. Para la solicitud del reintegro, se seguir el procedimiento indicado en el punto 4 de la presente circular.


[Bloque 7: #A2]

2. Asistencia sanitaria en los desplazamientos temporales a pases fuera del territorio nacional.

2.1 Cuando un mutualista o beneficiario se desplace a un pas extranjero por cualquier causa, deber informarse en la Mutualidad General Judicial de las condiciones y procedimientos a seguir para recibir la asistencia sanitaria que pudiera necesitar en el mismo, de conformidad con los trminos, condiciones y formas de gestin que se establezcan por MUGEJU.

2.2 Se consideran desplazamientos temporales fuera del territorio nacional de cobertura sanitaria a travs de MUGEJU, a travs de esta modalidad los siguientes:

A) Desplazamientos del mutualista y de los beneficiarios que se trasladen con l, que se realicen al amparo de una comisin de servicios de duracin inferior a cuatro meses.

B) Desplazamientos del mutualista y de los beneficiarios, por razones no laborales, con una duracin mxima de cuatro meses.

C) Desplazamientos por estudios.

2.3 En los tres supuestos anteriores, la asistencia sanitaria se presta a travs del contrato de pliza de seguros colectiva suscrito por MUGEJU con la aseguradora correspondiente y con los siguientes lmites:

A) En el supuesto de desplazamientos realizados por motivo de destino profesional en el caso de que los gastos sanitarios superen el lmite cubierto por el contrato con la aseguradora o se deban a prestaciones sanitarias no incluidas en el mismo, MUGEJU reintegrar el importe no cubierto por el contrato mencionado, siempre que se trate de prestaciones incluidas en su cartera de servicios y con idntico contenido y cobertura que el establecido con carcter general para el colectivo de MUGEJU. Para la solicitud del reintegro, se seguir el procedimiento indicado en el punto 4 de la presente circular.

B) En el supuesto de desplazamientos por razones no laborales, la asistencia sanitaria queda cubierta durante un perodo mximo de cuatro meses desde el inicio del desplazamiento, con los lmites de cobertura determinados en el contrato mencionado por Mugeju. Transcurrido dicho perodo, no proceder pago o reintegro alguno de gastos.

C) En los supuestos de desplazamientos por estudios, la asistencia queda cubierta con las condiciones del contrato mencionado y con la limitacin temporal que fije MUGEJU.

2.4 MUGEJU no reintegrar los gastos sanitarios de los mutualistas o sus beneficiarios cuando se aprecie, atendiendo a la patologa y a cualquier otra circunstancia concurrente en el caso, que se ha efectuado aprovechado el desplazamiento con un propsito intencionado de eludir la utilizacin de los servicios sanitarios concertados con la MUGEJU en territorio nacional, y de usar medios ajenos a stos.


[Bloque 8: #A3]

3. Tarjeta sanitaria europea (TSE).

3.1 Adems de la cobertura sealada en el punto 2, en los desplazamientos temporales a pases de la Unin Europea, Espacio econmico europeo (Islandia; Liechtenstein y Noruega) y Suiza, los mutualistas pueden hacer uso de la tarjeta sanitaria europea (TSE), que acredita el derecho a recibir prestaciones sanitarias a travs de los sistemas de sanidad pblicos, con la extensin y contenido establecido por la legislacin del Estado de estancia que presta la asistencia sanitaria, en idnticas condiciones que los nacionales del pas que est visitando.

3.2 Las prestaciones a las que da acceso la TSE sern las mismas a que tienen derecho los ciudadanos del pas donde el interesado se encuentre, la TSE no da derecho a repatriacin o transporte al pas de origen o residencia habitual y en ningn caso, da acceso a la asistencia sanitaria privada.

Cuando el sistema de sanidad pblica del pas de estancia en el que se haga uso de la TSE, est sometido a algn tipo de financiacin parcial por parte del usuario (sistema de copago), podr solicitar el reintegro del copago a travs de MUGEJU, exclusivamente en el caso de prestaciones de asistencia primaria, atencin especializada, servicios de urgencia, prestaciones ortoprotsicas y prestaciones complementarias amparadas en el territorio nacional, con los lmites y condiciones de su normativa reguladora. El procedimiento de reintegro ser el regulado en el punto 4 de esta circular.

3.3 Los mutualistas pueden solicitar la TSE para si mismos y sus beneficiarios, en las delegaciones provinciales de Mugeju o en los servicios centrales, mediante la cumplimentacin del impreso al efecto Si el viaje es inminente y no se puede esperar a la obtencin de una TSE, el mutualista debe dirigirse a la delegacin provincial de MUGEJU y solicitar un Certificado Provisional Sustitutorio (CPS), que sustituye temporalmente a la tarjeta sanitaria europea y tiene idntica validez.

3.4 En el centro sanitario donde se solicite asistencia sanitaria deber presentarse la TSE o CPS, que acredita el derecho a las prestaciones, y el documento acreditativo de la identidad del titular de la Tarjeta (DNI, pasaporte, etc.).

3.5 La TSE y el CPS no sern vlidos cuando el desplazamiento tenga por finalidad recibir tratamiento mdico para una lesin o enfermedad que el paciente tena antes de viajar.

3.6 La utilizacin de la TSE y del CPS, durante su perodo de validez, se encuentra condicionada a que su titular contine de alta como afiliado en MUGEJU. En otro caso, los gastos que se originen tendrn la consideracin de prestaciones indebidas.


[Bloque 9: #A4]

4. Procedimiento para el reintegro de gastos.

Para el reintegro de gastos de los apartados 1.5, 2.3 A) y 3.2 de la presente circular, el titular formular la solicitud cumplimentando el impreso normalizado correspondiente, en el que deber exponer los hechos y al que deber adjuntar, los siguientes documentos:

A) En caso de asistencia mdico-ambulatoria y/o dispensacin de medicamentos y dems productos farmacuticos en rgimen ambulatorio: Informe mdico de la asistencia en el que conste al menos, datos del paciente, fecha y lugar de la asistencia, diagnstico y tratamiento prescrito.

B) En caso de asistencia mdico-hospitalaria: Informe clnico de alta en el que figure, datos del paciente, fecha y lugar de la asistencia, fecha de ingreso y de alta hospitalaria, diagnstico y tratamiento prescrito.

C) En todos los casos, facturas originales del centro sanitario, conteniendo todos los requisitos legales para su validez.

En todo caso, los informes mdicos, prescripciones y facturas debern haber sido emitidos fuera del territorio nacional.

D) Documentacin justificativa del destino profesional o de la residencia en pas de fuera del territorio nacional, en el caso de no constar en MUGEJU.


[Bloque 10: #A5]

5. Tratamientos mdicos especiales en pases fuera del territorio nacional.

5.1 En los supuestos de tcnica, prueba y/o tratamiento que, siendo financiable por el Sistema Nacional de Salud, no pueda facilitarse a travs de los medios propios de medicina pblica o privada en Espaa, Mugeju podr autorizar el reintegro de determinados gastos derivados de la asistencia requerida en un pas fuera del territorio nacional.

5.2 El procedimiento debe iniciarse a instancia del interesado, con carcter previo al tratamiento o intervencin de que se trate, siendo, mediante la cumplimentacin del impreso de solicitud correspondiente, en el que deber exponer los hechos y al que deber acompaar, los siguientes documentos:

1. Informe mdico detallado emitido por el Servicio Hospitalario de la Comunidad Autnoma o entidad mdica a la que se encuentre adscrito el solicitante, indicando:

a. El motivo y la necesidad de ser atendido en un pas fuera del territorio nacional.

b. El centro y servicio donde se puede realizar la tcnica, prueba y/o tratamiento.

c. Duracin estimada del mismo.

2. Presupuesto del centro sanitario donde va a procederse a la intervencin o tratamiento.

No se tramitarn solicitudes de pago o reintegro de gastos por tcnicas, pruebas y/o tratamientos para los que no se cuente con previamente con la autorizacin de MUGEJU.

5.3 A la vista de los informes aportados, MUGEJU llevar a cabo cuantas comprobaciones se requieran y solicitar cuantos informes estime necesarios. El expediente se resolver por acuerdo de la Gerencia de MUGEJU.

5.4 En el caso de autorizacin, el reintegro se limitar a los gastos sanitarios y a los derivados del desplazamiento del paciente y de un acompaante, calculados del forma prevista en el Real Decreto 462/2002 de 24 de mayo y en sus modificaciones posteriores, sobre indemnizaciones por razn del servicio, referidos al grupo 2 que figuran en el anexo I.

5.5 Excepcionalmente, atendiendo a las circunstancias especiales del caso, MUGEJU analizar la posibilidad de realizar el abono directamente al proveedor sanitario extranjero.


[Bloque 11: #A6]

6. Disposicin final.

6.1. Todos los impresos normalizados necesarios para solicitar las prestaciones anteriormente reguladas estarn disponibles en los Servicios Centrales, Delegaciones Provinciales y en la pgina web de la Mutualidad General Judicial, (www.Mugeju.es).

6.2. La presente circular entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin.


[Bloque 12: #A7]

7. Disposicin derogatoria.

Queda derogado el punto 13 de la circular n. 77 de la Mutualidad General Judicial (BOE 29 de noviembre de 2005).


[Bloque 13: #firma-2]

Madrid, 7 de febrero de 2012.–La Gerente de la Mutualidad General Judicial, Celima Gallego Alonso.

Este documento es de carácter informativo y no tiene valor jurídico.

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