Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado

Con fecha 5/06/06, la titular mutualista D.ª. Vicenta Sansano García, n.º de afiliación a Muface 03/6013549, presentó Expediente para Comisión Mixta Provincial, en el cual solicitaba el reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia recibida por su hija y beneficiaria Carla Romero Sansano, el día 20 de mayo de 2006, en el Hospital General de Elche, centro no concertado. Dicho expediente fue objeto de examen en Comisión Mixta Provincial Muface/Asisa de fecha 13/07/06; donde, al no alcanzarse acuerdo, y según lo previsto en la Cláusula 5.4.6. del Concierto, se elevó el expediente para examen de la Comisión Mixta Nacional Muface/Asisa reunida al efecto con fecha 20/10/06. Con fecha 23 de noviembre de 2006, la Directora General de Muface dio su conformidad a la propuesta de Resolución del Departamento de Prestaciones Sanitarias, constituyendo esta Resolución la plasmación escrita del acuerdo adoptado por la referida Comisión Mixta Nacional, en el tenor siguiente:

Resolución. «Primero.-La cláusula 2.2.2. del Concierto suscrito por Muface con Asisa para la prestación de Asistencia Sanitaria durante el año 2006, por Resolución de la Dirección General de Muface de 22-12-05 (BOE 05-01-06), Sanitaria establece que el Servicio de Atención Especializada de Ginecología, en régimen de consultas externas y de hospitalización, así como en urgencia tanto extrahospitalaria como hospitalaria debe estar disponible desde el Nivel II de Asistencia Sanitaria.

Segundo.-Asimismo, la cláusula 2.2.3. del Concierto de Asistencia Sanitaria establece que para el Nivel III de Asistencia Sanitaria, municipios de más de 75.000 habitantes, en las ciudades de Ceuta y Melilla y en las capitales de provincia, se prestarán además de los servicios de Atención Primaria y de Atención Especializada contemplados en las Cláusula 2.2.1. y 2.2.2. el Servicio de Ginecología dotado con Unidad Funcional. Tercero.-La cláusula 4.2.1.B) establece que se considera que se produce denegación injustificada de asistencia cuando no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios previstos en las Cláusula: 2.2.1., 2.2.2., 2.2.3., 2.2.4. y 2.2.5. del presente Concierto. En este caso, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros que existan en el nivel correspondiente y, sin necesidad de comunicar a la Entidad el comienzo de la asistencia recibida, tendrá derecho a que la Entidad le reintegre los gastos ocasionados. Cuarto.-Del relato de los hechos y la documentación médica aportada, se deduce que la titular acudió con su beneficiaria el día 20 de mayo de 2006 al Servicio de Urgencias del Hospital General de Elche, centro no concertado. Se trata de una asistencia realizada por el Servicio de Urgencias de un centro sanitario no concertado, perteneciente a la Agencia Valenciana de Salud en el municipio de Elche. Dicho municipio tiene más de 75.000 habitantes y, por lo tanto está encuadrado en el Nivel III de Asistencia Sanitaria. Según el Catálogo de Servicios de la Entidad de la provincia de Alicante, en el municipio de Elche, Nivel III de Asistencia Sanitaria, figura como centro hospitalario para Urgencias, la Clínica Vistahermosa en Alicante, en lugar de disponer en dicho municipio de hospital y, por lo tanto, tampoco dispone del citado Servicio de Atención Especializa de Ginecología en atención de urgencia ginecológica. Dado que la Entidad no dispone en Elche, Nivel III de Asistencia Sanitaria, del citado Servicio en atención de urgencia hospitalaria, se considera que, en aplicación de la Cláusula 4.2.1. B), se ha producido un supuesto de denegación injustificada de asistencia y, por lo tanto, procede que la Entidad se haga cargo de los gastos ocasionados por la asistencia recibida por la beneficiaria el día 20 de mayo de 2006, en el Hospital General de Elche. Quinto.-En consecuencia procede Estimar la presente reclamación y abonar a la mutualista los gastos ocasionados por la asistencia a su beneficiaria el día 20 de mayo de 2006, en el Hospital General de Elche. Sexto.-De conformidad con la Cláusula 5.5.2 del Concierto, y previa presentación de la documentación justificativa correspondiente, se abonarán al interesado los citados gastos directamente por el Departamento de Gestión Económica y Financiera de Muface, deduciendo dicho importe de las cuotas mensuales a abonar a la Entidad y facilitando a esta última el documento que acredite haber realizado el pago por su cuenta. Contra esta Resolución, que no pone fin a la vía administrativa, podrá recurrirse en alzada ante el Ministro de Administraciones Públicas en el plazo de un mes contado a partir del día siguiente al de la recepción de la notificación, en los términos previstos en los artículos 114 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero. Practicado el intento de notificación a la mutualista de dicha Resolución en varias ocasiones, en el lugar que la interesada ha señalado como domicilio en su solicitud y que obra como domicilio habitual del mismo en la Base de Datos de Muface, el Servicio de Correos ha devuelto en todas ellas la comunicación dirigida a la interesada por haber caducado el aviso de recibo. Por lo tanto, se hace preciso notificar a la misma dicha comunicación. En consecuencia, y de acuerdo con el artículo 59 de la Ley 30/1992, se comunica a la interesada, a través de esta publicación en el Boletín Oficial del Estado la Resolución recaída en el expediente de reclamación sobre asistencia sanitaria arriba referenciado dictada por la Dirección General de Muface con fecha 23 de noviembre de 2006.

No obstante, y dado que algunos aspectos del contenido integro de dicha resolución han sido omitidos en esta comunicación por considerar que su publicación pudiera lesionar derechos legítimos de la interesada, de acuerdo con el artículo 61 de la Ley 30/1992, ésta podrá comparecer en el plazo de un mes, a contar desde la fecha de publicación de esta comunicación en el Boletín Oficial del Estado, en el Departamento de Prestaciones Sanitarias de Muface, sito en la C/ Juan XXIII, 26, de Madrid, con el objeto de conocer el contenido íntegro de la mencionada resolución y aportar la documentación justificativa correspondiente.

Madrid, 29 de mayo de 2007.-Madrid, 24 de mayo de 2007, la Directora General, María Ángeles Fernández Simón.