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Suscrito el 22 de diciembre de 2006, Convenio de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia para el impulso de prácticas seguras en los centros sanitarios, en cumplimiento de lo dispuesto en el apartado dos del artículo 8 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, procede la publicación en el Boletín Oficial del Estado de dicho Acuerdo, que figurará como anexo de esta Resolución.

Madrid, 3 de enero de 2007.-El Secretario General de Sanidad, José Martínez Olmos.

ANEXO Convenio de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia para el impulso de prácticas seguras en los Centros Sanitarios

En Madrid, a 22 de diciembre de 2006.

Reunidos

De una parte, doña Elena Salgado Méndez, Ministra de Sanidad y Consumo, según nombramiento conferido por el Real Decreto 558, de 2004 (BOE n.º 94, de 18 de abril de 2004), y en virtud de las facultades que le otorga el artículo 4.1 de la Ley 50/1997, de 27 de noviembre, del Gobierno; así como el artículo 13.3 de la Ley 6/1997, de 14 de abril, de Organización y Funcionamiento de la Administración General del Estado.

Y, de otra, la Excma. Sra. doña M.ª Teresa Herranz Marín, Consejera de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, debidamente facultada para este acto en virtud de Consejo de Gobierno de fecha 22 de diciembre de 2006.

Ambos, que actúan en razón de sus respectivos cargos, se reconocen, mutua y recíprocamente, capacidad legal necesaria para la formalización del presente Convenio de colaboración y, a tal efecto,

Exponen

Primero.-Que el Ministerio de Sanidad y Consumo tiene la responsabilidad de la mejora de la calidad en el sistema sanitario en su conjunto, cumpliendo las previsiones recogidas en la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Para este fin, la citada Ley en su artículo 60, prevé la creación de una Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Segundo.-Que la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia a través de la Consejería de Sanidad tiene interés en colaborar en el impulso de proyectos para la mejora de prácticas seguras en los centros sanitarios de su territorio. Tercero.-Que la estrategia 8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud tiene por objeto mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del sistema nacional de salud para lo que prevé la firma de Convenios específicos entre las CC.AA. y el Ministerio de Sanidad y Consumo, que incluirán una financiación y un sistema de evaluación del cumplimiento de los proyectos. Cuarto.-Que ambas entidades reconocen la existencia de objetivos e intereses comunes en la mejora de la calidad asistencial y en concreto en los campos de la transferencia de conocimientos y la toma de decisiones basada en la evidencia, así como la voluntad de colaborar y establecer fórmulas de cooperación que contribuyan al cumplimiento de sus fines. Quinto.-Que ambas partes tienen intereses comunes y por ello acuerdan el presente Convenio de colaboración que se regirá mediante las siguientes

Estipulaciones

Primera. Objeto.-El presente Convenio tiene por objeto regular las condiciones de la colaboración entre ambas partes, para el desarrollo de la estrategia 8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud para la mejora de la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios con los siguientes objetivos específicos:

Promover sistemas que permitan conocer los efectos adversos ocasionados en los centros asistenciales.

Prevenir las complicaciones de la anestesia. Prevenir la infección en herida quirúrgica. Prevenir los errores debidos a medicación. Asegurar el cumplimiento de las últimas voluntades en los pacientes informados.

En el anexo técnico se especifican las acciones concretas y los indicadores de resultado establecidos.

Segunda. Funciones y actividades del Ministerio.

Prestará el apoyo científico y técnico necesario para el desarrollo de las actividades previstas en el Convenio.

Colaborará con la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia en la realización de las actividades previstas a través de sus propios servicios, si así es requerido por la Comunidad Autónoma, y en la medida que las labores propias de sus funcionarios lo permitan. Aportará la información y documentación necesarias para el desarrollo del proyecto que le sea requerida por parte de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, siempre que ésta se encuentre en su poder. Actuará como coordinador don Enrique Terol García, Subdirector General de la Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Cofinanciará las actividades objeto del Convenio, tal como se detalla en la cláusula sexta.

Tercera. Funciones y actividades de la Consejería.-La Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, a través de la Consejería de Sanidad, se compromete a la ejecución de las siguientes actuaciones:

Realizará las actividades previstas para cada uno de los objetivos tal como se detalla en el anexo técnico.

Elaborará un informe de actividad en el que se detallen las acciones realizadas y los resultados obtenidos de acuerdo con lo especificado en el anexo técnico. Cofinanciará las actividades objeto del Convenio, tal como se detalla en la cláusula sexta. Elaborará un informe financiero comprensivo de todo el gasto derivado del Convenio.

Cuarta. Comisión de Seguimiento.-Se constituye, para el seguimiento del presente Convenio, una Comisión mixta de seguimiento que se reunirán a petición de parte y al menos una vez antes del fin de su vigencia. Esta Comisión estará formada:

En representación del Ministerio de Sanidad y Consumo: El Director General de la Agencia de Calidad del SNS.

En representación de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia: El Secretario Autonómico de Atención al Ciudadano, Ordenación Sanitaria y Drogodependencias de la Consejería de Sanidad.

Además de la función genérica de vigilancia y seguimiento de la ejecución del presente Convenio de colaboración, la Comisión resolverá las dudas que pudieran surgir en la interpretación y aplicación del mismo y certificarán de conformidad, en su caso, los informes previstos en la cláusula sexta.

Quinta. Plazo de vigencia.-El plazo de vigencia del presente Convenio se establece en el período comprendido entre la fecha de su firma y el 15 de diciembre de 2007. Con el acuerdo de ambas partes, el presente Convenio se podrá prorrogar por periodos anuales, formalizándose por escrito las prórrogas antes de la exportación del plazo de vigencia del Convenio o de la prórroga vigente. Sexta. Financiación y pago.-El coste de las actividades previstas en el presente Convenio asciende a trescientos noventa y tres mil ciento diez y seis euros (393.116,00 €) IVA incluido. De esa cantidad, el MSC asume un 70 % que supone 275.181,00 €, asumiendo la CC.AA. el 30 % restante que asciende a 117.935,00 €. La división anual de las cantidades aportadas es la siguiente:

Ejercicio 2006: 274.490,75 euros.

Ejercicio 2007: 118.625,25 euros.

El presupuesto parcial por cada anualidad aportado por la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia es:

2006: 68.105,00 euros.

2007: 49.830,00 euros.

El presupuesto parcial por cada anualidad aportado por el Ministerio de Sanidad y Consumo asciende a:

2006: 206.385,75 euros.

2007: 68.795,25 euros.

Las cantidades correspondientes al Ministerio de Sanidad y Consumo se imputarán con cargo a la aplicación presupuestaria 26.13.3110.226.10 de sus presupuestos de gastos del ejercicio 2006 y 2007, quedando las correspondientes al ejercicio 2007 vinculados a la existencia de crédito adecuado y suficiente en los presupuestos generales del Estado para ese ejercicio.

Las cantidades a abonar por el Ministerio de Sanidad y Consumo se realizarán en dos pagos:

1. El primero tras la firma del Convenio y entrega por la CA de Murcia de un informe preliminar relativo al inicio de las actuaciones y cronograma del total de las mismas, por un importe correspondiente al 75 % del total de la aportación del Ministerio, 206.385,75 euros con cargo al Presupuesto del ejercicio 2006. El plazo final para la presentación del informe se establece en el día 15 de diciembre de 2006.

2. El segundo tras la recepción de un informe descriptivo de los trabajos realizados que contemplará las acciones acometidas y los indicadores de logro obtenidos, según lo explicitado en el anexo técnico para cada objetivo específico, por un importe correspondiente al 25 % del total de la aportación del Ministerio, 68.795,25 euros con cargo al Presupuesto del ejercicio 2007. El plazo final para la presentación del informe se establece en el día 15 de diciembre de 2007. Ambos informes, preliminar y final, necesitarán el certificado de conformidad de la comisión de seguimiento como requisito previo al pago.

La financiación de las actividades por parte de la Comunidad Autónoma se realizará a través de los recursos materiales y humanos propios de la Comunidad Autónoma, conforme a los criterios establecidos en la memoria adjunta.

Ambas partes estarán sometidas a los procedimientos de autorización y control presupuestario del gasto vigente en cada una de ellas, garantizando la correcta utilización de los fondos. Séptima. Publicidad sobre los resultados del Convenio.-La divulgación de los resultados de los proyectos objeto del presente Convenio, sea cual sea el soporte en que se realice, hará mención expresa al hecho de ser producto del mismo, figurando en todo caso tanto el logotipo del Ministerio de Sanidad y Consumo como el del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud junto al de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia. Octava.-Resolución.-El presente Convenio podrá quedar sin efecto por mutuo acuerdo de las partes, bastando con que los representantes de ambas entidades expresen su voluntad de resolver el Convenio de forma expresa y por escrito. Podrá procederse igualmente a la resolución unilateral del Convenio por incumplimiento de las obligaciones en él contenidas por cada una de las partes, previo aviso con un plazo no inferior a tres meses a la fecha prevista para la resolución del Convenio o de sus prórrogas. Novena. Marco jurídico.-El presente Convenio de colaboración tiene naturaleza administrativa de los previstos en el artículo 3.1.c), del Real Decreto Legislativo 2/2001 de 16 de junio por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas por lo que queda fuera de su ámbito de aplicación sin perjuicio de los principios y criterios en él contenidos para resolver las lagunas que pudieran suscitarse. Décima. Jurisdicción.-Las dudas y controversias que puedan surgir con motivo de la interpretación y aplicación del presente Convenio, y que no puedan ser resueltas en el seno de la Comisión de Seguimiento, se resolverán de conformidad con las normas aplicables en Derecho, y serán de la competencia de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

Y para que conste a los efectos oportunos, en prueba de conformidad, las partes firman el presente Convenio en el lugar y fecha arriba indicados. Firmado.-La Ministra de Sanidad y Consumo, Elena Salgado Méndez.-La Consejera de Sanidad de la Región de Murcia, M.ª Teresa Herranz Marín.

ANEXO TÉCNICO

Promover sistemas que permitan conocer los efectos adversos ocasionados en los centros asistenciales

Proyecto presentado: Efectos adversos en pacientes reingresados, tras alta en urgencias.

Justificación: Para reducir la frecuencia de los eventos adversos es necesario conocer su presentación, analizar sus causas y diseñar acciones para prevenirlos. Para conseguir este fin es necesario contar con sistemas de notificación de errores y riesgos, voluntarios y anónimos cuya utilidad ha sido demostrada en el ámbito sanitario.

Objeto de la propuesta: El objeto de la propuesta entra dentro del apartado C de los objetivos relacionados con el desarrollo de una cultura de seguridad de pacientes, esto es «Asegurar la instauración de sistemas que permitan conocer los efectos adversos ocasionados en los centros asistenciales». Objetivos:

Estimar la incidencia de efectos adversos y de pacientes con efectos adversos entre los pacientes dados de alta de urgencias y que reconsultan en los 7 días siguientes.

Describir las causas inmediatas del EA en Urgencias.

Metodología:

Diseño: Estudio retrospectivo.

Ámbito de estudio: Unidad de Urgencias de nuestro Hospital. Sujetos de estudio: Pacientes asistidos en nuestro Servicio de Urgencias, dados de alta y que vuelven a consultar en el plazo de 1 semana. Identificación de casos: Para la identificación de casos se utilizará la base de datos de Urgencias. Muestra: No hay datos sobre la tasa de efectos adversos en pacientes que reconsultan en un Servicio de Urgencias. En principio se estima que una muestra de 200 casos de pacientes que reconsultan debe ser suficiente. En función de los datos obtenidos puede ampliarse la muestra. Tras identificar los casos de pacientes que reconsultan en un año se realizará un muestreo aleatorio simple. Variables estudiadas: Edad, sexo, día de la semana, diagnóstico principal, antecedentes personales, pruebas realizadas en urgencias, tratamiento administrado, constantes, tiempo de permanencia en Urgencias, causa de la reconsulta, destino tras la consulta e identificación de posible efecto adverso. Recogida de datos: Se revisarán las historias seleccionadas, obteniendo información del archivo de asistidos en urgencias, revisando tanto la consulta inicial como la reconsulta, y la historia clínica en el caso que el paciente ingrese en la segunda consulta. Clasificación de casos: tras el análisis de las historias, los casos se clasificarán en: consultas por otro motivo, consultas esperables, citas para revisión o pruebas complementarias y complicación o error de primera asistenta. Fiabilidad: Previo a la toma de datos se realizará un cursillo de formación sobre la herramienta y posteriormente una medida de la fiabilidad, comprobando la concordancia interobservador medida por el índice kappa. Actividades de mejora: Tras conocer los resultados del estudio, se analizarán las causas raíz y se pondrán en conocimiento de los responsables del centro y del personal de la Unidad de Urgencias, tanto facultativos (adjuntos y residentes) como no facultativos, y tras su discusión se diseñaran actividades encaminadas a reducir en un futuro, la repetición de efectos adversos evitables.

Plan de trabajo:

Fases: 1. Selección de la muestra.

2. Análisis de concordancia y medidas correctoras, si fuese necesario. 3. Análisis de historias. 4. Análisis de resultados. 5. Puesta en común y propuestas de mejora.

La distribución de tareas entre expertos participantes queda pendiente de la confirmación del resto del equipo investigador.

Lugar del proyecto: Unidad de Urgencias del Hospital Morales Meseguer. Productos a presentar:

Remisión antes del 31 de enero de 2007 de la Memoria del Proyecto con: Resultados de efecto adversos encontrados en reconsultas.

Propuestas de mejora.

Indicadores de logro:

% de gerencias que han puesto en marcha un sistema de notificación de efectos adversos.

% de Unidades Funcionales que han realizado evaluación del sistema de notificación.

Director del proyecto: Julián Alcaraz Martínez. Proyecto presentado: Estudio sobre efectos adversos a pacientes durante su asistencia en urgencias.

Justificación: Para reducir la frecuencia de los eventos adversos es necesario conocer su presentación, analizar sus causas y diseñar acciones para prevenirlos. Para conseguir este fin es necesario contar con sistemas de notificación de errores y riesgos, voluntarios y anónimos cuya utilidad ha sido demostrada en el ámbito sanitario.

Objeto de la propuesta: Asegurar la instauración de sistemas que permitan conocer los efectos adversos ocasionados en los centros asistenciales. Objetivos:

Estimar la incidencia de EAs y de pacientes con EA causados durante su estancia en urgencias en pacientes hospitalizados en nuestro centro.

Describir las causas inmediatas del EA en Urgencias.

Metodología:

Diseño: Estudio de cohortes retrospectivo.

Ámbito de estudio: Unidad de Urgencias de nuestro Hospital. Sujetos de estudio: Pacientes ingresados en nuestro hospital procedentes de Urgencias. Identificación de casos: Para la identificación de casos con sospecha de EA se utilizará la guía de cribado del Proyecto IDEA. Muestra: Teniendo en cuenta que la tasa de efectos adversos en España está sobre el 9 % y que los datos se referirían a la población de referencia del Hospital, con un error ade 0.05, la muestra debería ser al menos de 87 casos. Teniendo en cuenta que en nuestro Servicio se atienden a unos 90.000 casos al año y se ingresa un 12 % aproximadamente, tomando como muestra los pacientes ingresados una semana (200 aproximadamente) tendríamos suficiente tamaño muestral, a pesar de posibles pérdidas. Variables estudiadas: Edad, sexo, día de la semana, diagnóstico principal, antecedentes personales, pruebas realizadas en urgencias, tratamiento administrado, constantes, tiempo de permanencia en Urgencias. Recogida de datos: Se utilizarán los mismos datos que en el estudio ENEAS para la realización de un cribado de efectos adversos por parte de personal de enfermería. Los casos con al menos un resultado positivo del cribado, pasaran a ser revisados por personal médico utilizando la información sobre el proceso en urgencias de la historia clínica y los efectos adversos achacables a este período de tiempo que consten en la misma. Fiabilidad: Previo a la toma de datos se realizará un cursillo de formación sobre la herramienta y posteriormente una medida de la fiabilidad, comprobando la concordancia interobservador medida por el índice kappa. Actividades de mejora: Tras conocer los resultados del estudio, estos se pondrán en conocimiento de los responsables del centro y del personal de la Unidad de Urgencias, tanto facultativos (adjuntos y residentes) como no facultativos, y tras su discusión se diseñaran actividades encaminadas a reducir en un futuro, la repetición de efectos adversos evitables.

Plan de trabajo:

Fases: 1. Formación del personal de enfermería participante destinada a la revisión de historias para cribado de efectos adversos.

2. Formación del personal médico destinado a la revisión de historias con cribado positivo, para identificación de efectos adversos. 3. Análisis de concordancia y medidas correctoras, si fuese necesario. 4. Selección de la muestra. 5. Cribado de enfermería. 6. Análisis de historias con cribado positivo. 7. Análisis de resultados. 8. Puesta en común y propuesta de mejora.

La distribución de tareas entre expertos participantes queda pendiente de la confirmación del resto del equipo investigador.

Lugar del proyecto: Unidad de Urgencias del Hospital Morales Meseguer. Productos a presentar:

Remisión antes del 31 de enero 2007 de la Memoria del Proyecto con: Resultados sobre el cribado de efectos adversos.

Resultados de efectos adversos encontrados. Propuestas de mejora propuestas e implantadas. Indicadores de logro:

% de gerencias que han puesto en marcha un sistema de notificación de efectos adversos.

% de Unidades Funcionales que han realizado evaluación del sistema de notificación.

Director del proyecto: Julián Alcaraz Martínez.

Prevenir las complicaciones de la anestesia

Proyecto presentado: Protocolización mediante check-list de la detección de efectos adversos intraoperatorios de la anestesia y grado de severidad.

Justificación: Aunque la muerte por anestesia hoy en día es rara, la morbilidad por este procedimiento ha aumentado su prevalencia: Los efectos que la anestesia puede provocar van desde las náuseas hasta el accidente cerebro vascular agudo (ACVA) o el infarto agudo de miocardio (IAM). Aunque muchos de estos eventos pueden ser difíciles de catalogar como evitables si se han mostrado acciones efectivas capaces de reducir algunos de ellos. Entre estas acciones la aplicación de listas de comprobación en el preoperatorio puede reducir errores así como el identificar pacientes a riesgo de cardiopatía isquémica para ponerles tratamiento preventivo con beta bloqueantes. La limitación aquí es, por tanto, poder especificar adecuadamente todos los efectos adversos que se pueden producir como consecuencia de la anestesia y determinar cuales de ellos pueden ser prevenibles. Aunque el indicador que mide que esta práctica ha sido recomendada por el grupo de expertos de indicadores de calidad de la OCDE, quedaría por determinar qué códigos CIE-9 se tendrán en cuenta como diagnóstico secundarios de efecto adverso producido por la anestesia. Hasta que estos términos no se aclaren en el seno del grupo de expertos de la OCDE, proponemos aquí cumplimentar listas de comprobación preoperatorio, tratar con beta bloqueantes a pacientes con riesgo de CI y valorar, con un grupo de expertos, cuales son los efectos adversos (y códigos de la CIE-9 correspondientes) atribuibles a complicaciones por anestesia según evidencias disponibles.

Objeto de la propuesta: Determinar, mediante protocolo estandarizado, qué efectos adversos intraoperatorios se relacionan con la anestesia y su grado de severidad. Lo que permitiría conocer un mapa de conflictos para la gestión de riesgos. Objetivos: Determinar, mediante protocolo estandarizado, qué efectos adversos intraoperatorios se relacionan con la anestesia y su grado de severidad. Lo que permitiría conocer un mapa de conflictos para la gestión de riesgos. Metodología:

Muestra: Todos los pacientes programados para cirugía, que deben someterse a anestesia en un período de seis meses.

Check-list con su grado de severidad: Ej.:

Sin incidentes.

Espasmo laríngeo. Broncoespasmo.

Grado de severidad del problema:

Definir y acotar cada ítem y gradación de severidad.

Análisis descriptivo en cuanto a eventos y relación de cada uno con su grado de severidad mediante X2. Monitorización: Revisión semanal de los protocolos recogidos y rescate de los perdidos a través de los programas quirúrgicos. Una vez identificados los eventos de mayor severidad, mediante técnicas de gestión de calidad, adoptar posibles medidas preventivas.

Plan de trabajo: La mayor parte del trabajo será llevado a cabo en el Hospital Comarcal del Noroeste, si bien, la recogida de datos se realizará también en otros centros sanitarios de la región.

Fases:

1. Definición del Check-list, límites de los ítems, grado de severidad y excepciones. (Dres. Francisco López Soriano y Francisco Rivas López.)

2. Recogida de datos.

Dres. Francisco López Soriano.

Francisco Rivas López. Bartolomé Lajarin Barquero. Julián López Robles. José Manuel Verdú Cartagena. Ramón Luis Pascual del Riquelme. Vicente Robles Cano.

3. Evaluación de datos. (Dres. Francisco López Soriano y Francisco Rivas López.)

4. Presentación de resultados, discusión, bibliografía, etc. (Dres. Francisco López Soriano y Francisco Rivas López.)

Productos a presentar:

Remisión antes del 31 de enero de 2007 de la Memoria del Proyecto con:

Mapa de efectos adversos intraoperatorios con su prevalencia y grado de severidad.

Relación, si la hubiera, entre efectos adversos y grado de severidad. Diagrama de Pareto de los efectos adversos, que nos permite afrontar un porcentaje amplio de los mismos con la mayor eficiencia.

Indicadores de logro:

% de pacientes con cirugía electiva sometidos a listas de comprobación.

% de pacientes con riesgo de CI tratados con beta bloqueantes previo a cirugía (se excluyen contraindicaciones). % de altas quirúrgicas en las que figura como diagnóstico secundario cualquier complicación debida a la anestesia (utilizar códigos CIE-9-CM).

Aclaración:

Se considera cumplido si se cumplimentan todos los ítems del check-list.

Pacientes identificados por listas de comprobación con riesgo de CI. Identificar los códigos de la CIE-9-CM relacionados con complicaciones derivadas de la anestesia (p.e.: IAM: 410.9).

Excepciones: Procedimientos quirúrgicos urgentes. Códigos CIE-9-CM debidos a envenenamiento con anestésicos (E855.1, 968.1-4, 968.7), cualquier código por dependencia activa a drogas, abuso de drogas y auto intoxicación.

Director del proyecto: Dr. Francisco López Soriano. FEA del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Comarcal del Noroeste Caravaca.

Prevención de infección en herida quirúrgica

Proyecto presentado: Valoración de la incidencia de gérmenes multirresistentes en la región de Murcia mediante un sistema de vigilancia de la infección nosocomial.

Justificación: La ocurrencia de infecciones en heridas quirúrgicas puede producir efectos que van desde la simple inflamación a considerable dolor, dehiscencia, septicemia e incluso muerte así como prolongación de estancias hospitalarias y re intervenciones quirúrgicas. La incidencia de infecciones puede ser reducida a través de medidas pre, intra y post-operatorias entre las que especialmente se encuentran una estricta higiene y el uso adecuado de profilaxis antibiótica.

Objeto de la propuesta: Desarrollo de un sistema de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales mediante una valoración inicial de las principales modalidades de las mismas en los diferentes hospitales de la Región de Murcia con objeto de identificar las áreas de mejora con el fin de diseñar un plan formación del personal sanitario y no sanitario así como identificar y actuar sobre los distintos factores relacionados con su desarrollo. Objetivos:

Principales: Disponer de un modelo válido de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales común para todos los hospitales de la Región de Murcia.

Establecer objetivos de vigilancia, indicadores y estándares iniciales.

Secundarios:

Diseñar estrategias de detección de brotes epidémicos por organismos multirresistentes.

Avanzar en la instauración de una política de antibióticos homogénea. Disponer de estándares propios. Conseguir reducciones significativas de las tasas de infecciones nosocomiales.

Metodología: Métodos de selección:

La metodología general de detección de casos debe ser: Activa: ocupándose de forma reglada y sistemática de rescatar y analizar la información necesaria.

Orientada al paciente: utilizando todas aquellas fuentes de información complementarias que permitan un rescate exhaustivo de los casos de infección (historias clínicas, registros médicos, datos de servicios de Admisión y Codificación, datos del servicio de Laboratorio y de Farmacia...). Prospectiva: que permita intervenir y controlar situaciones actuales.

Se recogerá la información de la siguiente forma:

Revisión prospectiva de los pacientes ingresados con sospecha de infección nosocomial a partir de las historias clínicas.

Recopilación de datos de todos los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía electiva de colon, artroplastia de cadera y rodilla. Seguimiento de pacientes intervenidos (en C. externas, nuevos ingresos o mediante llamada telefónica a su domicilio). Recopilación diaria de datos de Laboratorio (bacteriemias, aislamientos de bacterias resistentes...). Listados de Admisión.

Instrumentos, mediciones y tipos de análisis:

1) Indicador 1: Controlar y reducir las tasas de infección global y específicas. Indicador: Incidencia global de IN.

Numerador: N.º de infecciones nosocomiales (neumonías, infecciones tracto urinario y bacteriemias). Denominador: N.º de estancias.

2) Indicador 2: Incidencia de neumonía nosocomial.

Numerador: N.º de neumonía nosocomiales en los diferentes servicios.

Denominador: N.º de estancias en los diferentes servicios.

3) Indicador 3: Incidencia de infección urinaria relacionada con sonda vesical.

Numerador: N.º de infecciones urinarias en pacientes sondados en los diferentes servicios.

Denominador: N.º de pacientes/día/sonda.

4) Indicador 4: Incidencia de bacteriemia asociada a catéter central.

Numerador: N.º de bacteriemias por catéter central en los diferentes servicios.

Denominador: N.º de pacientes/día/catéter.

La información se recogerá de las siguientes fuentes:

Recogida de datos prospectiva a partir de historias clínicas: se incluyen todos los pacientes ingresados en el hospital. Los enfermeros, médicos y analistas avisarán de las sospechas de infecciones nosocomiales. Se recogen las variables de los pacientes infectados una vez confirmada la sospecha.

Se recogen diariamente número de pacientes con sondaje vesical y con catéter central en los diferentes servicios. Se recogen mensualmente las estancias en los diferentes servicios.

5) Indicador 5: Incidencia global de infección de herida quirúrgica (colon/recto, artroplastias cadera y rodilla).

Numerador: N.º de pacientes infectados tras cirugía de colon/recto o artroplastias de extremidades inferiores.

Denominador: N.º de pacientes intervenidos de cirugía de colon/recto y artroplastias de extremidades inferiores.

6) Indicador 6: Incidencia de infección herida quirúrgica estratificada según índice NNIS.

Numerador: N.º de pacientes infectados tras cirugía colon/recto o artroplastias cadera y rodilla dividiéndolos según índice de riesgo NNIS.

Denominador: N.º de pacientes intervenidos de cirugía colon/recto o artroplastias cadera y rodilla dividiéndolos según índice de riesgo NNIS.

La información se recogerá de las siguientes fuentes:

Recogida de datos prospectiva a partir de historias clínicas de pacientes: se incluyen todos los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía de colon y recto y cirugía con sustitución de articulación de las extremidades inferiores por material protésico. Se clasifican según índice NNIS tras la intervención.

Se recogen las variables descritas en anexos (Infección de cirugía colon, artroplastias de cadera y de rodilla). Se considera infección de herida quirúrgica aquellas infecciones relacionadas con la cirugía que ocurren en los 30 días después de la intervención (colon/recto) y en el año posterior en el caso de colocación de implantes (prótesis articulares). Para la detección de casos contamos con la información de médicos y enfermeras, nuevos ingresos hospitalarios, revisión de datos de microbiología y teléfonos de contacto de los pacientes.

7) Indicador 7: Incidencia de infecciones por microorganismos específicos.

Numerador: N.º de pacientes infectados o colonizados por S. aureus resistentes a meticilina, Acinetobacter y Enterobacterias con BLEE en diferentes servicios.

Denominador: N.º de estancias en los diferentes servicios.

La información se recogerá de las siguientes fuentes:

Recogida prospectiva de información a partir de historias clínicas, revisión diaria de los microorganismos aislados por el Laboratorio.

Información de enfermeras y médicos de pacientes con aislamientos de bacterias multirresistentes.

8) Objetivo 8: Detección y control de brotes epidémicos.

Comparación de las tasas mensuales para detección de elevaciones anormales de incidencia en infección nosocomial, en infecciones de herida quirúrgica o en aislamientos de bacteria multirresistentes por servicios.

Información a la comisión de infecciones de cualquier sospecha de brote para optimizar las medidas de control.

La recogida de la información se realizará de forma diaria por la enfermera contratada a tal fin por el proyecto, pieza imprescindible en el equipo de trabajo, con la supervisión y el asesoramiento directos de los médicos responsables del proyecto de cada uno de los hospitales.

Los apartados anteriormente enumerados deberán ser cumplimentados por el equipo de investigación encargado del sistema de vigilancia, evaluación y control de la IN de cada uno de los hospitales incluidos en el proyecto. De igual forma, se realizará una evaluación conjunta con los datos globales de todos los hospitales así como una diferencial entre los mismos.

Plan de trabajo:

Fases de desarrollo y Organigrama: Tras la adquisición del material y personal necesarios para el proyecto, se establecerá un sistema de trabajo y recogida de información acorde a las particularidades de cada hospital. En ellas quedarán cubiertas cada uno de los puntos objetivos anteriormente mencionados. En este punto se invertirán las primeras semanas del proyecto de forma tal que una vez establecida la rutina de trabajo se lleve a cabo la monitorización y valoración de la adecuación del mismo, detallando los inconvenientes encontrados y las posibles soluciones aportadas. Cada uno de los equipos hospitalarios de vigilancia de la IN se reunirá durante la jornada laboral una vez realizada la recogida de los datos objetivos del proyecto por la enfermera del mismo. Se realizará también un análisis semanal y mensual de los mismos, así como uno trimestral y finalmente uno anual.

Posteriormente, se llevará a cabo una reunión de todos los hospitales participantes en el proyecto de forma que se realice una puesta en común y se propongan soluciones a los problemas detectados. Con ello, se diseñará un nuevo plan de trabajo en su caso. Se realizarán reuniones trimestrales por todos los miembros de los equipos de trabajo de todos los hospitales para comparar resultados y nuevamente puesta en común de eventuales inconvenientes. De igual forma, se celebrará una reunión final al año de iniciado el proyecto con el objetivo de una evaluación final individual de cada hospital, global del conjunto de los hospitales y comparativa entre ellos, de cada uno de los indicadores objetivos del proyecto. Distribución de tareas: La recogida de la información la realizará la enfermera adscrita al proyecto, que se encargará de la introducción de la misma en una base de datos diseñada ad hoc. La supervisión de las diferentes variables y la recogida de información médica necesaria en su caso la realizará el médico encargado del proyecto de cada hospital. El grupo de trabajo regional se encargará de diseñar las hojas de recogida de información así como de la base de datos. De igual forma, se encargará de analizar los datos globales y de realizar la comparativa entre los hospitales. Del análisis final de los datos deberá obtenerse un plan de mejora de la asistencia sanitaria con objeto de mejorar cada uno de los objetivos puntuales del proyecto. Lugar del proyecto: El proyecto se llevará a cabo en cada uno de los 9 hospitales públicos y fundaciones hospitalarias de la Región de Murcia. Añadir las páginas que se consideren necesarias. Productos a presentar:

15 de diciembre de 2006. Adquisición del material y contratación del personal necesarios para el proyecto, habiendo establecido un sistema de trabajo y recogida de información acorde a las particularidades de cada hospital.

Dado que el proyecto contempla revisiones del sistema de recogida de información, se describirá el diseñado en la última modificación, y se aportarán los datos disponibles respecto a indicadores.

15 de diciembre de 2007.

Los productos que se obtendrán al finalizar el proyecto serán de dos tipos: Por un lado, aquellos relacionados con los objetivos del estudio con la obtención de indicadores reales habitualmente no disponibles en cada uno de los hospitales, dado que se trata de un estudio de incidencia altamente complejo.

Por otro, el diseño de un plan de mejora de calidad de asistencia al paciente hospitalizado partiendo de los datos obtenidos del estudio y teniendo en cuenta las características de los hospitales incluidos en el proyecto.

Indicadores de logro:

% de procedimientos quirúrgicos que han seguido el protocolo.

% de altas quirúrgicas con administración de profilaxis antibiótica 60 minutos antes de la intervención. % de altas quirúrgicas con diagnóstico secundario de infección de herida.

Aclaración: Códigos de diagnóstico secundario CIE-9: 998.51 y 998.52. La utilización de antibióticos se hará en los procesos quirúrgicos en los que esté indicado.

Excepciones: Procesos quirúrgicos de urgencia.

Director del proyecto: M.ª del Mar Alcalde Encinas. Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad de Murcia (1999); FEA Medicina Interna de la Fundación Hospital de Cieza; Responsable de la Unidad de Control de Infección Hospitalaria de la Fundación Hospital de Cieza. Miembro del Grupo de trabajo sobre Bioseguridad e Infección Nosocomial del Proyecto Hospital Seguro de la Región de Murcia. Proyecto presentado: Infección nosocomial y mortalidad hospitalaria. Estudio multicentrico.

Objeto de la propuesta: El problema de la seguridad del paciente es una preocupación creciente para los Sistemas Sanitarios de todo el mundo. La prevención de las infecciones nosocomiales se ha convertido en uno de los principales objetivos de las políticas de seguridad ya que se han convertido en una causa frecuente de morbilidad y mortalidad hospitalaria.

Objetivos: El objetivo de este estudio es estimar la proporción de infecciones nosocomiales presentes en el momento de la muerte en los pacientes que han fallecido en los Hospitales de la Región de Murcia y su relación con la causa de la muerte. Metodología: Estudio prospectivo de vigilancia de 3 meses de duración. Ámbito del estudio: Multicéntrico. Se incluirán los hospitales de la red sanitaria pública de la Región de Murcia. Criterios de inclusión: pacientes fallecidos en el hospital después de al menos 48 horas de ingreso hospitalario. Además, se incluirán los pacientes fallecidos antes de 24 horas de un reingreso, siempre que la defunción fuera consecuencia de un ingreso previo. La información se obtendrá en la semana posterior a las defunciones a partir de las historias clínicas y de los datos aportados por los propios médicos que hayan seguido la evolución de los pacientes durante su ingreso. Para la recogida de datos se diseñará una ficha en la que quede reflejada la enfermedad que presentaba el paciente en el momento del ingreso y su gravedad, la presencia o ausencia de infección en el momento del fallecimiento (por existir evidencia clínica o estar en tratamiento antibiótico), la existencia de factores de riesgo para adquirir una infección, la causa básica de la muerte y otras condiciones contribuyentes y la posible relación entre la infección y la defunción. Los criterios a utilizar, serán:

1) Criterios del CDC para el diagnóstico y localización de infección nosocomial.

2) La enfermedad de base que había provocado el ingreso del paciente se clasificó en rápidamente fatal (RF, se espera la muerte del paciente en un período inferior a 2 meses), últimamente fatal (UF, se espera la muerte con alta probabilidad en los próximos 5 años) y no fatal (NF), según la clasificación de McCabe y Jackson, como índice de gravedad, y 3) Para clasificar la relación de la infección con la muerte se siguieron los criterios utilizados por Gross et al: IN directamente relacionada con la muerte (DR), IN contribuyente a la muerte (C) e IN no relacionada con la muerte (NR).

La cumplimentación del cuestionario se realizará por tres personas destinadas para tal fin (becarios) las cuales realizarán el trabajo de campo tras un período de entrenamiento específico dirigido por el especialista clínico de cada uno de los hospitales participantes.

Para llevar a cabo el estudio se realizará un seguimiento semanal. La estrategia será la siguiente: en el servicio de admisión se obtendrá un listado de fallecidos durante la semana anterior. A partir de él, se localizarán las historias clínicas y con ellas se cumplimentará la encuesta. En los casos necesarios, se consultará al médico que haya atendido directamente al paciente fallecido, con el objeto de completar los datos no aclarados en la historia y que él, por ser un caso reciente, aún recordará sin dificultad. Finalmente, se complementarán todas las pruebas analíticas, cultivos e informes de anatomía patológica que estuvieran pendientes de recibir y pudieran aclarar más objetivamente la sucesión de los hechos conducentes a la muerte. El análisis estadístico se llevará a cabo con el paquete informático SPSS/PC. Para la comparación de variables cualitativas se utilizará la prueba de la 2, y cuando se trate de variables cuantitativas la comparación se realizará mediante la prueba t de Student o análisis de la variancia, según se trate de variables con dos o más niveles; en todos los casos se considerará el nivel de significación p inferior a 0,05. Para comparar el número de fallecidos con IN en los tres grupos en que se ha clasificado la enfermedad de base (RF, UF, NF) se realizará una estandarización indirecta por días de estancia hospitalaria, dividida ésta en intervalos, y se procederá de igual manera para la comparación por intervalos de edad; calculando la razón estandarizado de infección (REI) y sus intervalos de confianza al 95 %. Para cuantificar la variabilidad interobservador en los criterios de clasificación de presencia o no de IN y en cuanto a la clasificación de la misma en relación a la muerte (DR, C, NR), se calculará el índice de kappa simple y promediado de escala ordinal, respectivamente. Plan de trabajo:

Etapas de desarrollo: Mes 1.º: Reunión del equipo investigador para la puesta en común de la situación de cada hospital con respecto a la obtención de las historias clínicas de los pacientes fallecidos.

Consensuar el protocolo de recogida de datos. Elaboración de base de datos que permita el ulterior análisis de los resultados. Homogeneización de criterios con las personas encargadas de la cumplimentación del protocolo de recogida de datos.

Mes 2.º-4.º: Inclusión de pacientes. Cumplimentación del protocolo de recogida de datos en cada hospital.

Mes 5.º: Informatización de los datos. Mes 6.º:

Análisis de los resultados.

Preparación de comunicaciones y artículos.

Distribución de tareas: Todo el equipo investigador deberá implicarse en la organización previa a la fase de recogida de datos (hablar con los responsables de cada centro, establecer con el archivo el circuito de las historias clínicas de los fallecidos, elaborar protocolo de recogida de datos...)

La inclusión de pacientes y la recogida de datos se llevará a cabo por becarios contratados para tal fin que colaborarán con investigadores de los diferentes hospitales siempre que sea necesario (fundamentalmente cuando sea necesario recabar información adicional a partir de los médicos implicados en el proceso asistencial de los fallecidos). El análisis de los datos se realizará por parte del equipo investigador en reuniones que quedarán establecidas para tal fin. Productos a presentar:

Remisión antes del 31 de enero de 2007 de Memoria del Proyecto:

Tras su finalización podremos conocer la mortalidad hospitalaria asociada a la infección nosocomial en la Región de Murcia. Esta información será de gran utilidad para sensibilizar a los profesionales sanitarios y a los gestores de la importancia del problema y de la necesidad de apostar por el desarrollo de programas que están dirigidos al control de las infecciones en los Hospitales. Artículos y comunicaciones a congresos.

Director del proyecto: Rosa María Blázquez Garrido. Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alcalá de Henares (1998). FEA de Microbiología. Responsable de la Unidad de Control de Infección Hospitalaria del Hospital J.M. Morales Meseguer.

Prevenir los errores debidos a la medicación

Proyecto presentado: Interacciones medicamentosas en medicina de familia: Tipificación, Monitorización y efectividad de diferentes intervenciones para su mejora.

Justificación: Los errores en la medicación constituye una de las causas más frecuentes de efectos adversos tanto en pacientes hospitalizados como en el ámbito extra hospitalario. Varios estudios han encontrado que la mitad de los errores ocurren durante la prescripción de fármacos aunque también son frecuentes durante su administración. Los errores en la medicación pueden producir daños de diversa consideración e incluso muerte a los pacientes así como prolongación de estancias y aumento de gasto sanitario.

Según la Joint Comisión (JCAHO, 2004) las tres mayores causas de errores en la medicación se deben a: formación (60 %), comunicación (50-60 %) y disponibilidad de información (20-30 %). La experiencia de cientos de organizaciones ha demostrado que la comunicación deficiente sobre órdenes en el tratamiento es responsable de al menos el 50 % de los errores en la medicación en el hospital y suponen, al menos, el 20 % de los efectos adversos. Por ejemplo: una revisión multidisciplinaria sobre órdenes de medicación en pacientes pediátricos con cáncer reveló que el 42 % de las órdenes revisadas necesitaban ser cambiadas. Los sistemas de salud pueden mejorar este problema a través de sistemas computarizados de prescripción, mejoras en la identificación de fármacos, mejoras en la comunicación entre profesionales e implantación de dosis única de fármacos (unidosis). Siendo los errores de medicación una de las causas más frecuentes de eventos adversos se proponen aquí varias prácticas asistenciales dirigidas a la mejora de:

1. La identificación de medicamentos en los centros asistenciales.

2. La mejora en la identificación de drogas de «alto riesgo». 3. La mejora en la administración de medicamentos en pacientes hospitalizados.

Objeto de la propuesta: La propuesta pretende aumentar la seguridad de los pacientes atendidos en Atención Primaria mediante la construcción de una herramienta de detección y valoración de interacciones medicamentosas en la prescripción de los médicos de familia que utilizan la historia clínica informatizada OMI-AP (que está previsto sea de uso universal en el ámbito del Servicio Murciano de Salud a finales de 2006). Con ella estaremos en condiciones de elaborar y ofrecer a nuestros médicos de familia un informe valorado de interacciones medicamentosas existentes en sus prescripciones, que incluya su mecanismo de aparición, consecuencias clínicas y alternativas adecuadas. También queremos valorar su efectividad para disminuir la incidencia de interacciones y comprobar diferencias de efectividad según el método de difusión que se emplee.

Objetivos:

1. Construir una herramienta capaz de detectar y ponderar adecuadamente las interacciones medicamentosas que se pueden producir en la prescripción de los médicos de familia.

2. Diseñar y elaborar un informe de las interacciones encontradas para ser ofrecido a los médicos prescriptores. Deberá priorizar las más frecuentes y trascendentes, explicar su mecanismo de aparición y posibles consecuencias, así como ofrecer alternativas clínicamente adecuadas. 3. Valorar la efectividad de este informe para aumentar la seguridad del paciente, disminuyendo los errores de prescripción motivados por la aparición de interacciones medicamentosas. 4. Comprobar diferencias de efectividad según el método de difusión del informe.

Metodología: El proyecto se desarrolla en dos partes:

La primera de ellas se ocupa de construir una herramienta capaz de detectar y tipificar las interacciones medicamentosas producidas en las prescripciones de los médicos de familia y de elaborar un informe sobre ellas, para alcanzar los objetivos 1 y 2 del proyecto.

La segunda se ocupa de valorar la efectividad del informe para disminuir la incidencia de estos errores de prescripción y de comparar diferencias en ésta según el método de difusión del informe (objetivos 3 y 4 del proyecto).

A) Construcción de la herramienta y elaboración del informe. Se desarrollará un programa informatizado utilizando la base de datos que, sobre medicamentos y actualizada con carácter bimensual, edita el Consejo General del Colegio Oficial de Farmacéuticos (BOT). En ella se agrupan las interacciones en 9 grupos basándose su importancia potencial y la amplitud de su descripción en clínica, que nosotros operativamente clasificamos en 4 tipos según su relevancia y repercusiones:

1. Interacción importante (Grupos BOT I y II): Medicamentos cuya administración conjunta produce siempre una interacción con significación clínica, como por ejemplo la asociación de anticoagulantes orales y rifampicina.

2. Interacción importante bajo circunstancias especiales (Grupos BOT III y IV): Interacciones cuya significación no siempre quedará patente en el paciente, por depender de la dosis, estados patológicos, etc. Es un ejemplo la asociación de beta-bloqueantes con ácido acetilsalicílico, donde la pérdida del efecto hipotensor sólo es patente con dosis superiores a 2 gramos/día de ácido acetilsalicílico. 3. Interacción potencialmente importante, aunque sin efectos adversos (Grupos BOT V y VI). Se incluyen aquí interacciones comprobadas, pero donde no se han constatado efectos adversos, como sucede con la asociación de anticonceptivos orales y benzodiazepinas. 4. Interacción poco importante o teórica (Grupos BOT VII, VIII y IX). Son interacciones con escasa significación clínica o sólo descritas en la teoría, como la asociación de ácido acetilsalicílico y antihistamínicos anti-H2, donde el aumento de absorción de AAS, bien documentado, no presenta importancia clínica destacable.

Las prescripciones a analizar se obtendrán a través de OMI-AP, la historia clínica informatizada existente para Atención Primaria en nuestro ámbito.

Con los datos aportados por este programa se elaborará un informe eminentemente gráfico y atractivo para los profesionales a fin de que pueda ser utilizado como herramienta para la mejora de la calidad de su prescripción de medicamentos. Incluirá información acerca de la naturaleza de la interacción, sus posibles consecuencias y alternativas de prescripción recomendadas. B) Valoración de la efectividad de la intervención y del método utilizado.

1. Sujetos de estudio. Criterios de inclusión y exclusión.-La Gerencia de Atención Primaria de Murcia es la mayor de las 3 que componen el Servicio Murciano de Salud. Cuenta con 388 médicos de familia distribuidos en 47 Equipos de Atención Primaria para atender a 740.872 personas mayores de 14 años.

Para el proyecto utilizaremos las prescripciones de los médicos de familia que desarrollan su actividad en Centros de Salud de dicha Gerencia, y que cumplen los siguientes criterios:

De inclusión: Médicos de familia que cuentan con el sistema OMI-AP de historia clínica en su consulta y que utilizan este sistema habitualmente para formular sus prescripciones (>75 % del total).

De exclusión: Médicos de familia que realizan su actividad con carácter eventual en el momento de inicio del estudio o que rechacen participar en el estudio.

2. Diseño: Longitudinal, de intervención, multicéntrico.

3. Intervención: Seleccionaremos aleatoriamente 12 equipos de atención primaria pertenecientes a la Gerencia de Murcia que dispongan del sistema OMI-AP, a los que contactaremos para informar del proyecto y solicitar colaboración. De no aceptar al menos la mitad de ellos, se seleccionará aleatoriamente y solicitará colaboración a más equipos hasta alcanzar dicha cifra. La totalidad de los médicos de familia pertenecientes a cada uno de los equipos finalmente participantes que se ajusten a los criterios de inclusión y exclusión serán adscritos, en conglomerado, a tres grupos también aleatoriamente:

Grupo de Intervención mínima: enviaremos el informe de interacciones por correo de forma mensual.

Grupo de intervención genérica: realizaremos una sesión mensual en el centro de salud, dirigida por un médico de familia o farmacéutico entrenado, donde se entregará el informe y se comentará su contenido. Grupo de intervención personalizada: Cada informe mensual será comentado privadamente con el prescriptor por un médico de familia o farmacéutico específicamente entrenado (entrevista por pares).

El resto de equipos que usan OMI-AP no recibirán informe y actuarán como grupo control. Tanto en éstos como en los centros adscritos a los grupos de intervención se comprobará la existencia de factores que condicionen la aparición de interacciones en las prescripciones realizadas antes de la intervención, con el fin de proceder a los ajustes y/o estratificaciones convenientes en el estudio de intervención.

4. Variables: En función de la utilidad a que se destinan utilizaremos tres grupos de variables:

Para asegurar el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión: Proporción de prescripciones realizadas por OMI-AP, situación laboral del médico de familia (propietario, interino, eventual).

Para confeccionar el informe y medir su efectividad: Prescripciones efectuadas (total y por usuario); Usuarios a los que se ha prescrito más de un fármaco; proporción de Interacciones totales y su distribución por grupos; principios activos implicados en las interacciones,... Para describir a los sujetos participantes, analizar los factores que condicionan la aparición de interacciones medicamentosas y posibles factores de confusión: dependientes del médico que prescribe (edad, género, formación específica en Medicina de Familia MIR, situación laboral, interconsultas con el médico de atención especializada...); dependientes del paciente a quien se prescribe 2 o más fármacos (edad, género, tipo de afiliación a la Seguridad Social, existencia y tipo de enfermedad crónica,...); dependientes del entorno organizacional (usuarios adscritos por médico, pensionistas adscritos, entorno rural o urbano, tiempo de atención empleado, presión asistencial, existencia de consulta programada,...).

5. Recogida y análisis de datos: Los datos se recogerán por periodicidad mensual durante 12 meses. Los datos básicos de prescripción se obtendrán de la cinta de facturación remitida por el Colegio Oficial de Farmacéuticos, que incluye las prescripciones retiradas de las oficinas de farmacia de la Región identificando el producto dispensado y el médico prescriptor. Servirán para conocer el total de prescripciones facturadas y comprobar los criterios de inclusión.

El grueso de datos necesario sobre prescripción se extraerá de las bases de datos generadas por el sistema OMI-AP; con ellos se estudiarán y tipificarán las interacciones medicamentosas. También será ésta la fuente para conocer los datos de aquellos pacientes a los que se prescriben simultáneamente dos o más fármacos, y sobre las características de las consultas. El resto de datos se obtendrá desde las Unidades de Sistemas de información y de Personal de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia. El análisis de datos se realizará mediante las oportunas pruebas de contraste estadístico. Para la identificación de posibles factores condicionantes o de confusión se empleará, entre otros, el análisis de regresión logístico.

Limitaciones del estudio: La estructuración de las interacciones en 4 grupos, realizada por el grupo investigador siguiendo criterios de operatividad, puede ofrecer resultados diferentes a los que se hubieran obtenido de utilizar otras clasificaciones existentes. La inexistencia de un consenso en cuanto a la significación clínica de las interacciones y a la ausencia de criterios metodológicos unificados, las fuentes de información y poblaciones de referencia sobre las que detectar las interacciones constituye una limitación a tener en cuenta, como se ha comentado en ocasiones en la literatura.

No obstante, la creciente extensión del sistema OMI-AP en el ámbito de la atención primaria y la difusión y garantía que ostenta la base de datos del medicamento utilizada, mantenida por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de nuestro país, puede ser un punto de partida para la existencia de datos homogéneos, al menos en nuestro entorno. Plan de trabajo: El proyecto se realizará en el ámbito de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia. Ésta es la mayor de las 3 que componen el Servicio Murciano de Salud. Abarca 4 áreas de salud y cuenta con 388 médicos de familia distribuidos en 47 Equipos de Atención Primaria, que atienden a 740.872 personas mayores de 14 años. Tiene una duración estimada de 18 meses hasta su finalización, según el siguiente plan de trabajo:

Meses 01-03: Elaboración y depuración del programa informático capaz de analizar y tipificar las interacciones medicamentosas.

Este proceso está coordinado por el ingeniero informático investigador, D. José Francisco Sánchez, en colaboración con el resto del equipo. Meses 03-05: Diseño y maquetación del informe destinado a los profesionales. Proceso coordinado por los farmacéuticos investigadores D. Juan Carlos Ruiz y D.ª M.ª Ángeles Ariza, con la colaboración del resto del equipo. Meses 05-06: Selección de centros participantes y entrevistas con los diferentes equipos de atención primaria y sus profesionales, tras lo cual se asignarán a los grupos de intervención y de control. Simultáneamente se exploran y realizan los ajustes necesarios para controlar los factores de confusión. Proceso coordinado por el investigador principal, Dr. Julio López-Picazo. Las entrevistas se realizarán en las localidades respectivas donde se ubican los Equipos de Atención Primaria. Meses 07-16: Fase de intervención. Se distribuye el informe sobre interacciones según se explica en el apartado de metodología. Es en esta fase del estudio donde se precisará gastos en personal:

Personal de administración y secretaria para edición, impresión y envío del informe, así como para la preparación del material cada mes.

En los grupos de intervención genérica y personalizada, personal facultativo para realizar la intervención, sin cuyo auxilio no podría llevarse a cabo el estudio.

El seguimiento del cronograma de intervención será supervisado por un miembro diferente del equipo investigador para cada grupo de intervención, coordinados por el investigador principal, Dr. Julio López-Picazo.

Meses 17-18: Período destinado al análisis de datos, valoración de la efectividad y conclusiones.

Productos a presentar:

1. Programa informático de análisis automatizado de interacciones medicamentosas para pacientes adscritos a médicos de familia que utilicen la historia clínica electrónica en OMI-AP.

2. Plantillas y resto de software necesario para la elaboración y difusión de un Informe personalizado para presentación (electrónica/impresa) de los resultados del programa a los médicos de familia. 3. Modelo verificado como más efectivo para la presentación de datos sobre seguridad en el uso de medicamentos a los médicos de familia que trabajan en centro de salud.

Director del proyecto: Julio José López-Picazo Ferrer. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Murcia. Máster en Gestión de Calidad en los Servicios de Salud. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Asegurar el cumplimiento de las últimas voluntades en los pacientes ingresados

Proyecto presentado: Evaluación del cumplimiento de las últimas voluntades en los pacientes inscritos en el Registro Murciano de Instrucciones Previas. Justificación: La inadecuada comunicación con el paciente en la fase terminal de su vida y con su familia puede originar sufrimiento añadido por prolongación de síntomas o por no haber respetado las creencias y cultura del paciente. Por eso es necesario asegurar que existe documentación escrita sobre las preferencias de tratamiento del paciente en las fases finales de su vida. Objeto de la propuesta: Diseñar la documentación estandarizada y el registro informatizado según la normativa vigente que permita a los ciudadanos el realizar los tramites de inscripción, modificación, sustitución y revocación en el Registro Murciano de Instrucciones Previas (REMIP). Evaluar el cumplimiento de la documentación presentada para tramitar las instrucciones previas en los centros hospitalarios que atienden a pacientes que se encuentran en la última etapa vital. Introducir las medidas correctoras necesarias para disminuir las deficiencias encontradas. Objetivos:

1. Analizar si se encuentran disponibles, en los servicios hospitalarios clave (servicio de atención al usuario, UCI, medicina interna, oncología, geriatría, etc.) los recursos humanos y documentales apropiados que permitan al paciente efectuar la tramitación de las instrucciones previas.

2. Verificar si en los centros hospitalarios se puede consultar la documentación de las instrucciones previas, mediante los circuitos formados por el personal facultativo (cliente), redes telemáticas (demanda de consulta por conexión con el registro REMIP) y emisión de una copia del documento de instrucciones previas. 3. Valorar el nivel de cumplimiento de las instrucciones previas en pacientes fallecidos, en relación a:

Si se han seguido, en su última etapa, sus preferencias sobre tratamientos que prolonguen la supervivencia, alivio del dolor, etc.

Donación de órganos y tejidos. Si ha recibido la asistencia espiritual solicitada. Si tras su fallecimiento ha sido inhumano, incinerado o donado a la ciencia.

Metodología:

Para realizar los objetivos 1 y 2: 1. Analizar si se encuentran disponibles, en los servicios hospitalarios clave (servicios de atención al usuario, UCI, medicina interna, oncología, geriatría, etc) los recursos humanos y documentales apropiados que permitan al paciente efectuar la tramitación de las instrucciones previas (IP).

2. Verificar si en los centros hospitalarios se puede consultar la documentación de las instrucciones previas, mediante los circuitos formados por el personal facultativo (cliente), redes telemáticas (demanda de consulta por conexión con el registro REMIP) y emisión de una copia del documento de IP.

Se desarrollarán la metodología basada en la explicitación del modelo IDEFO. Los circuitos establecidos para realizar los tramites del REMIP, y la consulta de documentos de instrucciones previas pueden observarse en el anexo 1 y 2. Donde se describe mediante figuras 1 al 9 los flujos de información que se generan en el proceso.

Modelos de documentos: a) solicitud de inscripción, b) modelo de instrucciones previas, nombramiento de representante, declaración de los testigos, declaración de la veracidad de los datos. Estos modelos pueden darse junto con una guía explicativa de la normativa regional en esta materia. Instrumentos informáticos: El sistema de Información de la Consejería de Sanidad de Murcia esta formado por un conjunto de Proyectos específicos en los que se puede citar la recién creada base de datos del REMIP y otros proyectos, en estudio, que permitan a los profesionales consultar y emitir un conjunto de documentos «a tiempo real» a los que tiene acceso el usuario (debidamente identificado), y al que se le ha habilitado previamente con una clave de conexión. El entorno tecnológico es de una aplicación que está desarrollada en entorno de Web, con herramienta «Java» y base de datos «Oracle». Accesible desde cualquier equipo conectado a la red interna de la Comunidad Autónoma de Murcia que tiene instalado el navegador Internet Explorer 6 o superior y Acrobat reader en el equipo informático. Se aplicará las medidas correspondientes para salvaguardar la información confidencial recogida (Ley Orgánica 15/1999, 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal). Se remitirán (de forma confidencial) los datos identificativos de las personas registradas en el REMIP a los centros hospitalarios donde pueden ser atendidos, para que en su historia clínica conste que ha registrado un documento de IP. En relación al objetivo 3, en el que se propone valorar el nivel de cumplimiento de las instrucciones previas en pacientes ingresados, en relación a:

3.a Si se han seguido, en su última etapa, sus preferencias sobre tratamientos que prolonguen la supervivencia, alivio del dolor, etc.

3.b Si han fallecido: donación de órganos y tejidos. 3.c Si ha recibido la asistencia espiritual solicitada. 3.d Si tras su fallecimiento ha sido inhumano, incinerado o donado a la ciencia.

Fuente de datos: Se recogerán de la historia clínica de los pacientes ingresados que han sido registrados en el REMIP, los datos de las variables seleccionadas para los objetivos 3.a y 3.b «preferencia por el tratamiento» y «donación de órganos». En los servicios religiosos y del tanatorio se confirmará el cumplimiento de los objetivos 3.c y 3.d.

Emplazamiento del estudio: Hospitales públicos de la Región de Murcia. Participantes: Universo: Pacientes ingresados en Centros hospitalarios que se han inscrito en el Registro Murciano de Instrucciones Previas (REMIP). Se estudiarán la totalidad de los casos si, como es previsible en los primeros años, el número de pacientes ingresados en centros hospitalarios, que se han inscrito en el REMIP, no superan los 100 casos. Se realizará un muestreo, cuando en los años sucesivos se rebase el citado umbral. Los datos de los participantes serán obtenidos de Informes de Consulta a través de la auditoria de Consulta a la que la Jefe del registro REMIP tiene acceso (ver figura 5). Diseño: estudio descriptivo transversal. Variables más importantes que se deben recoger:

1. Datos demográficos: edad, sexo.

2. Enfermedad que ha producido el deterioro físico/psíquico que le incapacita para tomar decisiones: cáncer en fase avanzada, daño cerebral grave e irreversible, demencia grave, enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o muscular, enfermedad inmunodeficiente avanzada, coma irreversible, estado vegetativo persistente, otras situaciones... 3. Situación en el momento del estudio: terminal, fallecido, etc. 4. Adecuación de las preferencias previamente expresadas con el tratamiento recibido en la última etapa (objetivo 3b):

Analgésicos (tipo y dosis). Duración del tratamiento.

Medidas de soporte vital empleadas: reanimación cardiopulmonar, empleo de un respirador (intubación endotraqueal/ventilación mecánica) hemodiálisis, nutrición e hidratación enteral y parenteral, etc. Duración (en días) de cada una de las medidas de soporte vital. Objetivo 3.c. Si procede: Donación de órganos: se recogerán los datos de la extracción de órganos, y se verificará la presencia de condiciones y requisitos de la extracción de órganos de fallecidos según Real Decreto 2070/1991 (por ejemplo: comprobación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias y encefálicas).

5. Si procede: Destino final del fallecido: Verificar el cumplimiento (si/no) de los deseos expresados en materia de inhumación, incineración, etc.

6. Creencias religiosas: Verificar el cumplimiento (si/no) de los deseos expresados.

Indicadores de medición: Porcentaje de servicios, ya descritos, que se dispone de la documentación estandarizada para que el paciente exprese sus últimas voluntades si así lo requiere. Porcentaje de pacientes ingresados que han solicitado tramitar las IP y lo han podido ejercer.

Porcentaje de pacientes ingresados en los que se han cumplido las instrucciones previas. Este porcentaje de cumplimiento se desagregará, en función, de diversas variables como pacientes ingresados terminales o ya fallecidos y el nivel de cumplimiento específico de cada uno de los apartados expresados de preferencia por la asistencia espiritual, donación de órganos y el tratamiento final recibido.

El conocimiento de las deficiencias observadas facilitará la puesta en marcha de medidas de corrección para subsanar éstas, como podría ser la realización de programas formativos que mejoren la comprensión del circuito o la importancia de la IP como medida de la calidad de la asistencia prestada, intervenciones para mejorar la accesibilidad del paciente a los documentos, etc.

Referencias:

1. Real Decreto 2070/1999 de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos.

Añadir las páginas que se consideren necesarias.

Plan de trabajo: La Jefa de Servicio del REMIP se encarga de coordinar las actividades descritas de registro, consulta de documentos, garantizar la confidencialidad de los datos y evaluar los citados circuitos de información. El Técnico de Salud se encargará de efectuar algunas actividades del estudio: análisis, cálculo, elaboración de informes, etc.

El personal contratado: Efectuará las actividades de investigación de campo, desplazándose a los centros para valorar el cumplimiento. Recogerá la información para su posterior análisis. Duración del proyecto: 1 1/2 años. 1.ª Fase: Creación de la fase de consulta telemática del Registro Murciano de Instrucciones Previas (REMIP). Instalación del software técnico que facilite las actividades de registro y consulta de la información. Distribución de la documentación en los servicios de atención al usuario de los centros hospitalarios. Selección del personal hospitalario responsable de la consulta del documento de IP. Duración de la primera fase: 1/2 año. 2.ª Fase: verificación de la calidad del Circuito establecido. El personal contratado (becario) periódicamente se personará en los centros hospitalarios para comprobar el nivel de cumplimiento de las actividades de consulta de los clientes (facultativos responsables) o de tramitación de documentos de los pacientes que así lo soliciten. En los últimos meses se evaluará el nivel de cumplimiento de las instrucciones previas (objetivo 3) Duración de la segunda fase: 1 año. Lugar del proyecto: Servicio de Ordenación, Acreditación Sanitaria y Calidad Asistencial perteneciente a la Secretaría Autonómica de Atención al Ciudadano, Ordenación Sanitaria y Drogodependencias. Consejería de Sanidad de Murcia. Productos a presentar:

Productos: 1.º Creación de la base de datos informatizada del REMIP y consulta telemática disponible de dicha base de datos. (15 de diciembre 2006).

Antes del 15 de diciembre 2007 remisión de la Memoria del proyecto con: 2.º Evaluación de la calidad de los circuitos a nivel de clientes, documentos, etc. 3.º Monitorización y medidas de intervención para mejorar la calidad. 4.º Elaboración de informes, difusión y publicación de los resultados.

Indicadores de logro:

% de servicios que disponen de la documentación estandarizada para que el paciente exprese sus últimas voluntades, si así lo requiere.

% de testamentos vitales en los que se han cumplido las voluntades del paciente.

Aclaraciones: Existirá un circuito perfectamente explicitado así como la documentación estandarizadas necesaria para registrar la voluntad del paciente que lo solicite.

El cumplimiento de las voluntades del paciente serán valoradas por un profesional del hospital y un familiar del paciente. Directores del proyecto:

María Jesús Martínez López. Licenciada en Medicina por la Facultad de Medicina de Murcia (1981). Especialista en Pediatría. Especialista Universitario en Acreditación Sanitaria. Especialista Universitario en Derecho Sanitario y Bioética.

Elías Fernández Herráez. Licenciado en Medicina y Cirugía en la Facultad de Medicina de Valencia (1980). Doctor en Medicina. Universidad de Murcia (1988). Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista de Medicina Preventiva y Salud Pública. H. General Universitario de Guadalajara.