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Con fecha 30 de enero de 2004 se suscribió el Concierto entre la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE) y DKV Seguros y Reaseguros, S. A. Española para la prestación de la asistencia sanitaria a los beneficiarios de MUFACE adscritos a DKV en sus desplazamientos temporales al extranjero.

En aplicación del artículo 8.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, resuelvo publicar el citado Concierto que figura como anexo de esta Resolución.

Madrid, 2 de marzo de 2004.–El Director general, Isaías López Andueza.

ANEXO

Concierto entre la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE) y DKV Seguros y Reaseguros, S. A. Española para la prestación de la asistencia sanitaria a los beneficiarios de MUFACE adscritos a DKV en sus desplazamientos temporales al extranjero

Madrid, a 30 de enero de 2004.

REUNIDOS

De una parte, el Ilmo. Sr. D. Isaías López Andueza, Director General de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), actuando en nombre y representación de la mencionada Institución, en uso de las facultades que le confiere el artículo 11.2.K) del Real Decreto 577/1997, de 18 de abril, por el que se establece la estructura de los Órganos de Gobierno, Administración y Representación de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado.

Y, de otra, D. Josep Santacreu Bonjoch, con D.N.I. 78.064.827-K, en calidad de Consejero Delegado de DKV Seguros y Reaseguros, S. A. Española, y en representación de la misma, según poderes otorgados en escritura pública de fecha 4 de febrero de 2003, ante el Notario de Madrid, D. Luis Rueda Esteban, bajo el número de orden 437 de su protocolo.

En la representación que para cada uno de ellos queda indicada,

MANIFIESTAN

Primero.

Que la Mutualidad General de Funcionarios de la Administración Civil del Estado (MUFACE), como Entidad que tiene a su cargo la gestión del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, presta a sus mutualistas y beneficiarios, entre otros servicios, la asistencia sanitaria, conforme a lo establecido en la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado aprobada por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio.

Segundo.

Que MUFACE tiene conciertos suscritos con Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria, por los que éstas se hallan obligadas a prestar asistencia sanitaria en todo el territorio nacional a sus mutualistas y beneficiarios; pero la asistencia en el exterior, hasta la actualidad, se ha cubierto mediante procedimientos de reembolso de los gastos producidos, diferenciando básicamente dos situaciones, que han dado lugar a dos procedimientos distintos de protección: la residencia permanente en el exterior por razones profesionales o personales (los gastos originados por la asistencia los reembolsa la Compañía de Seguros American Life Insurance Company, con la que MUFACE tiene suscrito un contrato) y los desplazamientos temporales al extranjero por motivos profesionales o personales (la asistencia sanitaria no está concertada con ningún proveedor, pero se establece un sistema de reembolso de gastos acreditados y justificados por gestión directa de la Mutualidad).

Tercero.

Con el fin de mejorar los servicios a ofertar a sus beneficiarios de asistencia sanitaria en el territorio nacional, la Entidad DKV ha planteado la posibilidad de hacerse cargo, en primera instancia, de parte de los gastos en que pudieran incurrir sus beneficiarios adscritos en sus desplazamientos temporales al extranjero, solicitando posteriormente a MUFACE el resarcimiento de los gastos producidos, que por la normativa interna de MUFACE, sean susceptibles de ser abonados. Como esta propuesta de DKV viene a coincidir con el interés de MUFACE de ofrecer alternativas a sus beneficiarios para evitar el abono previo de los gastos en que incurran por la asistencia sanitaria recibida en sus desplazamientos temporales al extranjero e implica una serie de obligaciones para ambas partes no previstas en ninguno de los instrumentos normativos o convencionales en vigor actualmente, parece adecuado la suscripción de un Concierto que recoja los contenidos de esta nueva colaboración.

De acuerdo con lo manifestado, MUFACE y DKV formalizan el presente concierto, con arreglo a las siguientes

CLÁUSULAS

1. Objeto y beneficiarios

1.1 Objeto.–El objeto de este concierto (en adelante el Concierto) es facilitar que los mutualistas y demás beneficiarios de MUFACE adscritos, a efectos de asistencia sanitaria, a la Entidad DKV Seguros y Reaseguros S.A. Española (en adelante DKV), reciban en sus desplazamientos temporales al extranjero las prestaciones sanitarias descritas en la Cláusula 2, en los medios que le indique DKV y sin tener que sufragar, en primera instancia, el coste de los mismos.

1.2 Beneficiarios.–Serán beneficiarios de este concierto (en adelante beneficiarios) los mutualistas y demás beneficiarios de MUFACE desplazados al extranjero con carácter temporal, en los términos establecidos por MUFACE, que estén adscritos a DKV a efectos de asistencia sanitaria en el territorio nacional en el momento de recibir la asistencia.

2. Prestaciones

2.1 Prestaciones cubiertas.–El Concierto ampara todas las siguientes prestaciones sanitarias recibidas por los beneficiarios en sus desplazamientos temporales al extranjero (en adelante prestaciones cubiertas):

a) Las prestaciones de asistencia sanitaria, farmacéuticas y complementarias incluidas en el Concierto de Asistencia Sanitaria en Territorio Nacional, que DKV tenga suscrito con MUFACE en cada momento, con la excepción del transporte para la asistencia sanitaria que se regulará por lo establecido en los apartados b) y c) de esta cláusula.

b) El transporte sanitario en el interior del mismo país, donde el beneficiario se encuentre desplazado, desde el lugar en que este localizado, hasta el centro más cercano en el que haya de recibir la asistencia, siempre que se trate de alguna de las prestaciones cubiertas por el Concierto.

Dicho transporte se realizará en ambulancia, ambulancia medicalizada, UVI móvil, avión y helicóptero medicalizados siempre y cuando la patología del paciente le impida desplazarse por sus propios medios. Estas prestaciones estarán sujetas a la certificación de la necesidad médica de dicho transporte y tratamiento por el médico que atienda al paciente.

c) El transporte sanitario entre el país donde el beneficiario este siendo asistido por una prestación cubierta por el presente Concierto y la localidad de España donde resida o donde DKV disponga de los medios adecuados, siempre y cuando en dicho país no se disponga de tratamiento adecuado y se certifique por el médico que atiende al paciente la necesidad tanto del transporte como del tratamiento. Esta prestación incluye los gastos de viaje ocasionados por un familiar que acompañe al beneficiario.

d) La evacuación sanitaria cuando como consecuencia de una enfermedad o lesión producida o agravada durante un desplazamiento temporal de un beneficiario del Concierto, se determinase que el paciente padece una enfermedad terminal certificada por el médico que le atienda. La prestación incluirá el abono de los gastos producidos para evacuar al paciente a España desde el país, donde haya sido atendido, mediante el medio de transporte más adecuado, atendiendo a la fase de la enfermedad, y los gastos del personal médico o de enfermería que acompañe al paciente.

e) La repatriación del cadáver o cenizas de un beneficiario desde el país donde se ha producido el óbito a España, que incluirá los gastos de transporte de los restos mortales, de un familiar que los acompañe, embalsamamiento y ataúd. Se excluyen los gastos de inhumación y ceremonia.

2.2 Prestaciones excluidas.–De acuerdo con lo establecido en el artículo 87 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por Real Decreto 375/2003, el Concierto no ampara la cobertura de los gastos ocasionados por prestaciones cubiertas cuando:

a) La asistencia recibida o los gastos reclamados estén incluidos en algún tipo de cobertura sanitaria en el exterior, a cargo de un ente público o privado, nacional o extranjero.

b) De la apreciación de la patología de que se trate y demás circunstancias de todo orden concurrentes se constate un propósito intencionado del mutualista o beneficiario para eludir los servicios sanitarios que le correspondan en territorio nacional, utilizando el desplazamiento para usar medios ajenos a éstos.

c) Las mismas no hayan sido solicitadas previamente a DKV en la forma prevista en el Concierto.

3. Obligaciones y derechos

3.1 Obligaciones de DKV.–En virtud de este Concierto, DKV se obliga a cubrir, en primera instancia, el coste de los gastos producidos por aquellas prestaciones recibidas en los medios sanitarios que indique a los beneficiarios que se encuentren temporalmente desplazados fuera del territorio nacional, y a efectuar de forma gratuita todos los actos de gestión o cambios de moneda que precise dicha cobertura con arreglo a los requisitos exigidos en el presente Concierto.

DKV informará a sus beneficiarios adscritos sobre las prestaciones cubiertas y excluidas del Concierto, los medios sanitarios a los que debe dirigirse en el lugar donde se encuentren desplazados o vayan a desplazarse para obtener la asistencia que precisen sin abonar su coste, así como sobre los requisitos y el procedimiento adecuado para hacer uso de los beneficios previstos en el Concierto.

Para la correcta cobertura de estas obligaciones, DKV se obliga a contar con medios propios o subconcertados suficientes estableciendo, para ello, la necesaria infraestructura organizativa y con capacidad suficiente para satisfacer las necesidades de los beneficiarios de MUFACE.

3.2 Posibilidad de subconcertar.–DKV podrá subconcertar la prestación de estos servicios cubiertos con otra compañía reaseguradora. En estos casos, DKV comunicará a MUFACE el nombre de la empresa subconcertada, así como el contenido principal y la duración del subconcierto y dicho subconcierto no podrá producir relación alguna entre MUFACE y las compañías subconcertadas, por lo que las obligaciones contenidas en el Concierto se entenderán siempre, frente a MUFACE, como de responsabilidad exclusiva de DKV.

Si fuera preciso, DKV facilitara a la empresa subconcertada el acceso de aquellos datos de los beneficiarios de MUFACE, que sean posibles usuarios de las prestaciones recogidas en este Concierto, que sean estrictamente necesarios para la prestación de los servicios objeto del mismo. DKV y la empresa subconcertada garantizarán la confidencialidad de la información que se transmitan para el desarrollo de la actividad objeto del Concierto y de todas las declaraciones relativas a los empleados públicos y en especial, en relación con la vigilancia de la salud de los trabajadores, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.

3.3 Obligaciones de MUFACE.–Por su parte, MUFACE se obliga a reembolsar a DKV en euros la cuantía abonada por aquellas prestaciones cubiertas en los términos establecidos en la Cláusula 2, sin coste adicional alguno para MUFACE por los actos de gestión o cambios de moneda que hayan sido precisos y con sujeción a las especificaciones y procedimiento contenidos en este Concierto.

3.4 Derecho de opción de los beneficiarios.–Los beneficiarios adscritos en sus desplazamientos temporales al exterior podrán optar por cubrir las prestaciones previstas en el Concierto mediante:

a) El sistema de abono directo por los beneficiarios de los gastos producidos y su posterior reembolso por MUFACE, previa solicitud de reintegro y según el procedimiento previsto por la Mutualidad.

b) La forma prevista en este Concierto con las especificaciones contenidas en el apartado siguiente.

3.5 Obligaciones de los beneficiarios que opten por la forma de cobertura de los gastos previstos en este Concierto.–Los beneficiarios de este Concierto que opten por cubrir sus asistencias en el exterior mediante el abono de los gastos de las mismas por DKV se entenderá que autorizan a DKV o compañía con la que haya subconcertado a abonar directamente los gastos en que hayan incurrido y quedarán obligados a:

a) Solicitar previamente a DKV, a través del número de teléfono u otra vía que esta le proporcione, información sobre los medios sanitarios a los que debe acudir para que se le preste la asistencia sanitaria que requiera.

b) Dirigirse a recibir la asistencia, que precise, en los medios sanitarios, que DKV o la empresa subconcertada le indique, salvo que la situación de urgencia lo impida.

c) Facilitar a DKV los informes médicos y documentos que ésta necesite para el posterior resarcimiento de los gastos por MUFACE.

En cualquier caso, un beneficiario del Concierto al que no le sea posible o no desee optar por cumplimentar alguno de los requisitos establecidos en los apartados a) y b) podrá solicitar el reembolso posterior a MUFACE de los gastos abonados mediante el procedimiento previsto por la Mutualidad.

4. Procedimiento

4.1 Resarcimiento de los gastos.–Una vez producido el abono de los gastos ocasionados por las prestaciones cubiertas en una asistencia sanitaria en el exterior recibida por un beneficiario, DKV presentará ante MUFACE, en el marco de la Comisión Mixta Nacional, una relación de los beneficiarios que han recibido alguna prestación cubierta, consignando para cada beneficiario las facturas emitidas, número de las mismas e importes, así como las facturas originales abonadas por DKV directamente al proveedor o a la compañía subconcertada y los informes médicos precisos para valorar la adecuación de dicha asistencia.

MUFACE, a la vista de la documentación presentada, procederá a resarcir a DKV por los gastos en que hubiera incurrido por la cobertura de prestaciones amparadas por el Concierto en un plazo no superior a un mes desde el día de la celebración de la Comisión Mixta Nacional y con cargo a la aplicación presupuestaria 22.102.412L.251.

En los casos de pago de asistencias fuera de la zona euro, la cuantía a reembolsar por MUFACE corresponderá al cambio oficial en la fecha de la factura de la asistencia.

El presente Concierto queda sometido a la existencia de crédito adecuado y suficiente en el presupuesto del ejercicio para financiar las obligaciones derivadas del mismo y tendrá un límite máximo de gasto de 100.000 euros. En el supuesto de prórroga, este límite máximo se actualizará incrementando su cuantía en la misma proporción en que se incremente el precio del Concierto de Asistencia Sanitaria en Territorio Nacional, que DKV tenga suscrito con MUFACE.

5. Régimen jurídico del concierto y resolución de conflictos

5.1 Naturaleza jurídica.–El presente Concierto, realizado al amparo de lo previsto en los artículos 5.2 y 17.1 del Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, se rige por lo dispuesto en dicho Texto Refundido y en los artículos 77, 87 y 151.3 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, sin perjuicio de que le sean de aplicación los principios de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas (Texto Refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 2/2000, de 16 de junio), para resolver las dudas y lagunas que pudieran presentarse.

5.2 Régimen de las relaciones asistenciales.–El presente Concierto no supone ni hace surgir ninguna relación entre MUFACE y los medios sanitarios a los que los beneficiarios se hayan dirigido para recibir una asistencia incluida entre las prestaciones cubiertas por este Concierto.

Las relaciones entre DKV y dichos medios sanitarios son también ajenas a este Concierto.

Consecuentemente, son también ajenas al conjunto de derechos y obligaciones que determinan los fines del Concierto y se configuran como relaciones autónomas entre las partes las que se produzcan entre los beneficiarios con los medios sanitarios que les hayan asistido por causa que afecte o se refiera a la actividad asistencial de dichos medios o al funcionamiento de sus instalaciones o por motivo que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de los facultativos que, bajo cualquier título, desarrollen su actividad en dichos centros.

Estas relaciones tendrán la naturaleza que, con arreglo a la legislación del país en que se haya producido dicha relación, corresponda a su contenido y el conocimiento y decisión de las cuestiones que puedan surgir en las mismas serán competencia de la jurisdicción de dicho Estado.

5.3 Régimen de las relaciones entre MUFACE y DKV.–Las cuestiones que surjan en el ámbito de las relaciones entre MUFACE y DKV, con motivo del cumplimiento de los derechos y obligaciones contenidas en las Cláusulas 3 y 4 o en el ámbito de las relaciones entre los beneficiarios y DKV, con motivo del cumplimiento por ésta de las obligaciones asistenciales contenidas en el mismo, serán incluidas en el orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Nacional y resueltas por la Dirección General de MUFACE con el procedimiento, plazos y recursos previstos para las reclamaciones en el Capítulo V del Concierto para la Asistencia Sanitaria a los mutualistas y demás beneficiarios de MUFACE en Territorio Nacional.

6. Duración del Concierto

Los efectos del presente Concierto se iniciarán a las cero horas del día uno de febrero del año 2004 y se prorrogarán para las siguientes anualidades a través de los correspondientes acuerdos de suscripción entre MUFACE y DKV de Concierto de Asistencia Sanitaria en Territorio Nacional o sus prórrogas correspondientes.

El Concierto, a su vez, podrá extinguirse cuando alguna de las partes solicite a la otra su extinción con al menos dos meses de antelación a la fecha de perdida de vigencia del mismo.

Y, en prueba de conformidad, ambas partes firman este documento, por triplicado ejemplar y a un solo efecto, en el lugar y la fecha indicados en el encabezamiento.