Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado

El Ministerio de Educación, Cultura y Deporte ha organizado durante

los últimos años el Programa de Integración "Aulas de la Naturaleza". Este

tiene como objetivo conseguir la integración entre alumnos de régimen

general y alumnos con necesidades educativas especiales.

Con esta finalidad, la presente Orden viene a regular la participación

de los alumnos en el Programa, así como a convocar las ayudas para

el desarrollo del mismo en el año 2001.

Por todo ello, he dispuesto:

Primero.-El Programa de integración "Aulas de la Naturaleza" se regirá

por lo establecido en esta Orden.

Segundo.-1. Se convocan ayudas en régimen de concurrencia

competitiva para participar en el año 2001 en el Programa de integración

"Aulas de la Naturaleza", en los campamentos de Canales de Molina

(Guadalajara), Los Urrutia (Murcia), El Escorial (Madrid), Viérnoles (Cantabria)

y El Ferrol (La Coruña), con cargo al programa 423C de los Presupuestos

Generales del Estado para 2001, durante el período comprendido entre

el 2 de julio y el 15 de agosto de 2001.

Las plazas disponibles en cada uno de los cuatro turnos de cada

campamento se distribuyen de la siguiente forma: Canales de Molina: 63, Los

Urrutia: 52, El Escorial: 70, Viérnoles: 72 y El Ferrol: 70.

2. El importe máximo destinado al programa será de 30.000.000

pesetas. Con esta cuantía se atenderá a los gastos de alojamiento, manutención

y así como otros gastos que pudieran derivarse del desarrollo de la

actividad. Los pagos se efectuaran "a justificar" al Cajero Pagador del

Departamento, para su posterior remisión, en su caso, al subcajero pagador

designado al efecto que remitirá al Cajero Pagador la documentación

justificativa que permita a éste la oportuna justificación de los libramientos,

así como una relación del alumnado beneficiario de las ayudas concedidas.

3. Durante su participación de la actividad, los alumnos estarán

asistidos por un seguro de accidentes y de responsabilidad civil, suscrito al

efecto por el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte.

4. En el supuesto de que las Comunidades Autónomas en ejercicio

de plenas competencias en materia educativa optaran por publicar su

propia convocatoria de ayudas, las solicitudes de los alumnos matriculados

en centros dependientes de las mismas, se atendrán a lo dispuesto en

dicha convocatoria.

Tercero.-1. Podrán solicitar su participación, los alumnos

matriculados en centros españoles sostenidos con fondos públicos, que cumplan

los siguientes requisitos:

a) Cursar 5.o ó 6.o de Enseñanza Primaria ó 1.o ó 2.o curso de

Enseñanza Secundaria Obligatoria en centro ordinario. En el caso de alumnos

con necesidades educativas especiales, tener entre diez y dieciocho años

y estar escolarizado en centro ordinario o específico.

b) Tener la suficiente autonomía, así como las condiciones personales

que le permitan tomar parte en el programa.

2. Los alumnos participantes desarrollarán sus actividades en

periodos de doce días, de acuerdo con la siguiente distribución temporal:

1.o turno: Del 2 al 13 de julio de 2001.

2.o turno: del 13 al 24 de julio de 2001.

3.o turno: Del 24 de julio al 4 de agosto de 2001.

4.o turno: Del 4 al 15 de agosto de 2001.

Cuarto.-1. Los alumnos que deseen participar, deberán solicitarlo

a través del centro educativo en el que estén escolarizados,

cumplimentando el modelo de instancia que figura como anexo I a la presente Orden.

2. La solicitud se acompañará de la siguiente documentación:

a) Cuestionario individual del alumno cumplimentado por el profesor

o tutor con la colaboración del Orientador, que figura como anexo II de

la convocatoria.

b) Cuestionario de padres, debidamente cumplimentado que figura

como anexo III de la convocatoria.

c) En el caso de alumnos con necesidades educativas especiales,

certificado de minusvalía o dictamen de escolarización.

3. El plazo de presentación de solicitudes en los centros finalizará

el 7 de mayo de 2001.

4. El Consejo Escolar del Centro, tras el estudio de las solicitudes

presentadas de acuerdo con los criterios de selección establecidos en el

apartado quinto, elaborará dos relaciones nominales por orden de

prioridad, una de alumnos con necesidades educativas especiales y otra de

alumnos de régimen general, reflejando la puntuación obtenida por los

solicitantes.

5. Antes del 11 de mayo de 2001, los Directores de los centros

remitirán las relaciones nominales junto con las solicitudes y el resto de la

documentación complementaria especificada en el apartado cuarto.2, en

el caso de centros dependientes de las Comunidades Autónomas en

ejercicio de plenas competencias en materia educativa a la Unidad

correspondiente que determine la Consejería de Educación, y en el caso de centros

dependientes de la gestión directa del Ministerio de Educación, Cultura

y Deporte, a su correspondiente Dirección Provincial.

6. En todo caso, y de acuerdo con lo establecido en el artículo 71

de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, si la solicitud de iniciación

no reuniese los requisitos precisos, se requerirá al interesado para que,

en un plazo de diez días subsane la falta o acompañe los documentos

preceptivos, indicándose que si así no lo hiciera, se le tendrá por desistido

de su petición, archivándose previa resolución que deberá ser dictada

en los términos del artículo 42.1 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico

de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo

Común, modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero.

7. Para obtener información sobre el estado de tramitación del

procedimiento, los interesados podrán dirigirse a la Subdirección General

de Becas y Promoción Educativa, Servicio de Actividades de Alumnos,

calle Torrelaguna, 58, 28027 Madrid. El expediente se identificará por

el nombre del solicitante de la ayuda.

Quinto.-Para la selección de las solicitudes se tendrá en cuenta que

hasta un 40 por 100 de los alumnos seleccionados podrán ser alumnos

con necesidades educativas especiales, de acuerdo con lo establecido en

el apartado tercero.1. Para la valoración de las solicitudes se tendrán en

cuenta los siguientes criterios:

1. Criterios generales: En la valoración de las solicitudes de todos

los alumnos: se tendrán en cuenta las siguientes circunstancias:

Situación de orfandad: Hasta 1,5 puntos.

Pertenencia a familias cuyo sustentador principal se encuentre en

situación de desempleo o sea pensionista: Hasta 1,5 puntos.

Pertenencia a familias numerosas: Hasta 3 puntos.

Tener la condición de becario de cualquier convocatoria de ayudas

realizada por las Administraciones educativas: hasta 2 puntos.

Existencia de informes de los orientadores, tutores o profesores de

los alumnos que aconsejen y justifiquen su participación en este programa,

en función de sus circunstancias personales: Hasta 2 puntos.

2. Criterios específicos: en la valoración de las solicitudes de alumnos

de educación especial, además de los expuestos se tendrán en cuenta las

características personales del alumno y las posibilidades reales de su

participación e integración en el programa, constando dichas observaciones

en el anexo II Cuestionario para rellenar por los centros: Hasta 5 puntos.

Sexto.-1. Las solicitudes de los alumnos matriculados en centros

dependientes de la gestión directa del Ministerio de Educación, Cultura

y Deporte serán valoradas por las Comisiones Provinciales de Promoción

Estudiantil establecidas en la Orden de 15 de junio de 2000 ("Boletín Oficial

del Estado" de 7 de julio), por lo que se convocan becas y ayudas al estudio

de carácter general para el curso 2000/2001, para alumnos de niveles

postobligatorios no universitarios y para universitarios que cursen estudios

en su Comunidad Autónoma.

2. En las Comunidades Autónomas en ejercicio de plenas

competencias en materia educativa, la selección de las solicitudes se realizará por

el órgano u órganos establecidos por las mismas.

Séptimo.-Antes del 18 de mayo del 2001, se enviará por parte de los

correspondientes órganos de selección, al Ministerio de Educación, Cultura

y Deporte (Dirección General de Cooperación Territorial y Alta Inspección,

Subdirección General de Becas y Promoción Educativa, calle

Torrelaguna, 58, 28027 Madrid), la siguiente documentación:

a) Relaciones (por orden de prioridad) de alumnos de régimen general

y otra de alumnos con necesidades educativas. En dichas relaciones se

buscará el equilibrio entre el número de alumnos y de alumnas. El

porcentaje de alumnos de régimen especial no podrá ser superior al 40 por 100

del total de alumnos propuestos como beneficiarios.

b) Relaciones por orden decreciente de puntuación de alumnos en

reserva, una que incluya a los alumnos de régimen general y otra que

incluya a los alumnos con necesidades educativas especiales. En dichas

relaciones se buscará el equilibrio entre el número de alumnos y de alumnas.

c) Solicitudes de participación y documentación presentada por los

alumnos seleccionados y en reserva (anexos I, II y III).

Octavo.-De acuerdo con las propuestas formuladas por las

Comunidades Autónomas y la Direcciones Provinciales de Educación, Cultura y

Deporte, el Director general de Cooperación Territorial y Alta Inspección

por delegación de la excelentísima señora Ministra de Educación, Cultura

y Deporte contenida en la Orden de 1 de febrero de 2001 ("Boletín Oficial

del Estado" del 9), resolverá antes del 25 de mayo de 2001, la adjudicación

de las ayudas convocadas. Las solicitudes de los alumnos que no estén

incluidas en dicha Orden de adjudicación, se entenderá que han sido

denegadas.

Una vez efectuada la adjudicación de las ayudas, la Dirección General

de Cooperación Territorial y Alta Inspección enviará a las Direcciones

Provinciales de Educación, Cultura y Deporte y Consejerías de Educación

de las Comunidades Autónomas, la relación definitiva de alumnos

beneficiarios así como la información necesaria relativa a su participación para

que procedan a la comunicación a los alumnos seleccionados.

Las vacantes producidas por renuncia de los alumnos beneficiarios

serán cubiertas por alumnos de la misma Dirección Provincial o Comunidad

Autónoma, siguiendo el orden establecido en la relación de reserva.

Noveno.-La notificación a los alumnos tanto beneficiarios como no

beneficiarios, se realizará por las Direcciones Provinciales y Consejerías

de Educación de las Comunidades Autónomas a través de los Centros

en los que están escolarizados.

Posteriormente, la relación definitiva de alumnos beneficiarios de las

ayudas se hará pública a través del "Boletín Oficial del Estado".

Décimo.-La mencionada Orden de adjudicación que pone fin a la vía

administrativa, podrá ser recurrida potestativamente en reposición en el

plazo de un mes ante la Ministra de Educación, Cultura y Deporte, o ser

impugnada mediante la interposición de recurso

contencioso-administrativo ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional,

conforme a lo establecido en el artículo 11.1 de la Ley 29/1988, de 13

de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa y el

artículo 66 de la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, en el plazo de dos

meses a contar desde la fecha de su notificación, de acuerdo con lo

dispuesto en el artículo 46.1 de la citada Ley 29/1988.

Undécimo.-Los gastos del traslado hasta el emplazamiento en que se

les haya adjudicado su participación, así como el de regreso a su domicilio

una vez finalizada la actividad, correrán por cuenta de las familias o de

la administración educativa competente, según ésta determine.

Duodécimo.-Se autoriza a la Dirección General de Cooperación

Territorial y Alta Inspección para dictar las instrucciones necesarias en

desarrollo de la presente Orden, así como a abonar los gastos de desplazamiento

que se produzcan, en su caso, por la participación de los alumnos de

centros dependientes de la gestión directa del Ministerio de Educación,

Cultura y Deporte.

Decimotercero.-Contra esta Orden ser podrá interponer en el plazo

de dos meses, recurso contencioso-administrativo ante la Sala de lo

Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional. Asimismo, podrá ser

recurrida en reposición en el plazo de un mes ante la Ministra de Educación,

Cultura y Deporte, de acuerdo con los artículos 116 y 117 de la Ley 30/1992,

de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas

y del Procedimiento Administrativo Común, en la redacción dada por la

Ley 4/1999, de 13 de enero.

Disposición final primera.

En todo lo no dispuesto en la presente Orden serán de aplicación

las normas vigentes en materia de becas y ayudas al estudio,

considerándose iniciado de oficio el procedimiento por la presente convocatoria.

Disposición final segunda.

La presente Orden entrará en vigor el día siguiente al de su publicación

en el "Boletín Oficial del Estado".

Madrid, 17 de abril de 2001.-P. D. (Orden de 1 de febrero de 2001,

"Boletín Oficial del Estado" del 9), el Director general de Cooperación

Territorial y Alta Inspección, Juan Ángel España Talón.

Ilma. Sra. Subdirectora general de Becas y Promoción Educativa.

ANEXO I

Programa de Integración "Aulas de la Naturaleza"

VERANO 2001

Solicitud de participación

Don/doña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

como padre/madre/tutor del alumno solicitante, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

matriculado en el curso 2000/2001 en el centro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Solicita y otorga su autorización para que participe en el Programa de Integración "Aulas de la Naturaleza" y a que reciba la atención médica

que, en su caso, fuera necesaria. Asimismo manifiesta su conocimiento de que en el caso de que se produjera alguna circunstancia que aconsejara

la interrupción de su participación en el mismo, pueda regresar a su domicilio antes de la fecha prevista.

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2001

Fdo.: .......................................................

ANEXO II (Ver imágenes páginas 15274 a 15275)

Programa de Integración "Aulas de la Naturaleza"

VERANO 2001

Cuestionario para rellenar por el centro

1. Datos del centro:

Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirección: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Número: . . . . . . . . . . . . . . . .

C. P.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Provincia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teléfono: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tipo de centro: ( ) Público ( ) Privado contratado.

Centro de régimen general: ( ).

Centro de integración: ( ).

Profesor de contacto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Datos del alumno:

Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Edad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curso: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

participado con anterioridad en el Programa?: Sí ( ) No ( ).

En caso afirmativo, indique año y lugar de participación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Señale con una (X):

Alumnado de régimen general: ( ).

Alumno de régimen general con adaptaciones curriculares: ( ).

Alumno de Educación Especial: ( ).

Tipo Nula (1) Leve (2) Moderada (3)

Psíquico.

Motórico.

Sensorial.

Problemas de conducta.

Otros.

(1) Nula: Sin ninguna disminución para la vida diaria.

(2) Leve: Alguna dificultad para actividades de la vida diaria.

(3) Moderada: Imposibilidad para algunas actividades, pero independiente en el autocuidado.

Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dadas las características del alumno/a, algún tipo de atención especial?

No ( ) Sí ( )

En caso afirmativo, especifique el tipo de atención que necesita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Autonomía personal:

Poner una X en la casilla que corresponda:

Autónomo Supervisada o dirigida Pequeña ayuda Ayuda permanente

Alimentación.

Aseo personal.

Desplazamientos.

Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Poner una X en la casilla que corresponda:

Control de esfínteres Eneuresis Encopresis

Observaciones (indicar si es diurna o nocturna u otros datos de interés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2001

El Tutor, Profesor, Orientador o Jefe

del Departamento de Orientación

V.o B.o el Director del centro

(Firmas y sello del centro)

ANEXO III

Programa de Integración "Aulas de la Naturaleza"

VERANO 2001

Cuestionario para rellenar por los padres

1. Datos personales del alumno:

Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fecha de nacimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Domicilio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Código postal: . . . . . . . . . . . . . . . .

Localidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Teléfono con prefijo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Teléfono de contacto durante la actividad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre del padre, madre o tutor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profesión del padre, madre o tutor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Número de hermanos: . . . . . . . . . . . . Lugar que ocupa: . . . . . . . . . . . .

Número de miembros de la unidad familiar: . . . . . . . . . . . .

Por favor, ponga especial atención a las preguntas que a continuación se le realizan, es muy importante que responda

a todas ellas y de la manera más sincera.

1. algún tipo de medicación? Sí ( ) No ( ).

En caso afirmativo, responda a las siguientes preguntas:

medicamento/s toma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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es la dosis diaria? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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qué horas toma el medicamento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2. algún tipo de alergia? Sí ( ) No ( ).

En caso afirmativo, indicar cuáles: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Necesita ayuda para bañarse, vertirse o ir al servicio? Sí ( ) No ( ).

En caso afirmativo, indíquenos el tipo de ayuda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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En caso de que haya alguna observación que crea usted importante y que no hemos tenido en cuenta, póngalo a continuación,

por favor: En caso afirmativo, indicar cuáles: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Fdo.: .......................................................

(Padre, madre o tutor)