Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado

EN APLICACION DE LO PREVISTO EN EL ARTICULO 19.1 DE LA LEY 28/1975, DE 27 DE JUNIO, SOBRE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS, Y ARTICULO 75.2 DEL REGLAMENTO GENERAL, APROBADO POR REAL DECRETO 2330/1978, DE 29 DE SEPTIEMBRE, EL INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS (ISFAS) SUSCRIBIO CONCIERTO CON EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y LA TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, CON FECHA 30 DE DICIEMBRE DE 1986, ACTUALMENTE EN PERIODO DE PRORROGA, PARA QUE LOS TITULARES Y DEMAS BENEFICIARIOS DEL REGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS, A QUIENES POR ESTA VIA DE CONCIERTO LES CORRESPONDA, PUDIERAN RECIBIR LA PRESTACION DE ASISTENCIA SANITARIA A TRAVES DE LA RED SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL, CON ARREGLO A LAS CONDICIONES VIGENTES PARA EL REGIMEN GENERAL.

AL AMPARO DE LOS PRECEPTOS ANTES CITADOS, EL ISFAS, PREVIA CONVOCATORIA PUBLICA, HA SUSCRITO ASIMISMO CONCIERTO CON DIVERSAS ENTIDADES DE SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA, CON VIGENCIA DURANTE LOS AÑOS 1991, 1992 Y 1993.

CON LA FINALIDAD DE POSIBILITAR LA ELECCION POR LOS TITULARES AFILIADOS AL ISFAS, A QUIENES POR ESTA VIA DE CONCIERTO PUDIERA CORRESPONDERLES, Y, EN CASO DE OPTAR POR UNA ENTIDAD DE SEGURO, CONOZCAN EL CONTENIDO Y REGIMEN DE LA PRESTACION, ESTA GERENCIA HA RESUELTO:

PRIMERO. PUBLICAR COMO ANEXO A ESTA RESOLUCION EL TEXTO DEL CONCIERTO SUSCRITO PARA LA ASISTENCIA SANITARIA DE LOS TITULARES Y DEMAS BENEFICIARIOS DEL ISFAS, DURANTE LOS AÑOS 1991, 1992 Y 1993, CON LAS SIGUIENTES ENTIDADES DE SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA:

<ASEGURADORA ISLAS CANARIAS, SOCIEDAD ANONIMA> (ASEICA).

<ASEGURADORA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, SOCIEDAD ANONIMA>.

<CAJA SALUD DE SEGUROS Y REASEGUROS, SOCIEDAD ANONIMA>.

<COMPAÑIA DE SEGUROS ADESLAS, SOCIEDAD ANONIMA>.

<COMPAÑIA DE SEGUROS PREVISION MEDICA, SOCIEDAD ANONIMA>.

<LA EQUITATIVA DE MADRID, COMPAÑIA DE SEGUROS, SOCIEDAD ANONIMA>.

<POLICLINICA SANTIAGO, SOCIEDAD ANONIMA>.

<SERVICIOS MEDICOS, COMPAÑIA DE SEGUROS, SOCIEDAD ANONIMA> (SERME).

<UNIME, SOCIEDAD ANONIMA>.

SEGUNDO. DETERMINAR QUE DURANTE EL MES DE ENERO DE CADA UNO DE LOS AÑOS 1991, 1992 Y 1993, LOS TITULARES AFILIADOS AL ISFAS QUE LO DESEEN PUEDAN SOLICITAR CAMBIO DE ENTIDAD, ADSCRIBIENDOSE AL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL O ALGUNA DE LAS RELACIONADAS EN EL APARTADO PRECEDENTE.

EL CAMBIO A QUE SE HACE REFERENCIA SE SOLICITARA EN LA DELEGACION DEL ISFAS A CUYO AMBITO PERTENEZCA EL TITULAR.

EL PLAZO DEL MES DE ENERO DE CADA AÑO SERA UNICO PARA LOS CAMBIOS DE ENTIDAD DE CARACTER ORDINARIO, SIN PERJUICIO DE LOS SIGUIENTES CAMBIOS EXTRAORDINARIOS PREVISTOS EN LA CLAUSULA 1.5 DEL CONCIERTO.

TERCERO. DISPONER QUE EN LAS DELEGACIONES Y SUBDELEGACIONES DEL ISFAS SE EXPONGAN, A DISPOSICION DE LOS TITULARES QUE DESEEN CONSULTARLOS, LOS CUADROS MEDICOSANATORIALES DE LA RESPECTIVA PROVINCIA CORRESPONDIENTE A LAS ENTIDADES DE SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA CONCERTADAS.

ASIMISMO ESTARAN A DISPOSICION DE LOS AFILIADOS LOS ANEXOS DEL CONCIERTO QUE, POR SU NATURALEZA ESPECIFICA O TECNICA, NO SON OBJETO DE PUBLICACION.

MADRID, 20 DE DICIEMBRE DE 1990. EL GERENTE, RICARDO A.

ROBLES MONTAÑA.

CONCIERTO DEL INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS CON ENTIDADES DE SEGURO PARA LA ASISTENCIA SANITARIA DE TITULARES Y OTROS BENEFICIARIOS DEL ISFAS DURANTE LOS AÑOS 1991, 1992 Y 1993

CAPITULO PRIMERO

OBJETO DEL CONCIERTO Y BENEFICIARIOS

1.1 OBJETO DEL CONCIERTO.

1.2 ASEGURADOS EN GENERAL.

1.3 BENEFICIARIAS POR MATERNIDAD.

1.4 NACIMIENTO Y EXTINCION DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS.

1.5 CAMBIO DE ENTIDAD.

1.6 TITULARES NO ADSCRITOS A ENTIDAD MEDICA.

CAPITULO II

MEDIOS DE LA ENTIDAD

2.1 NORMAS GENERALES.

2.2 ESTRUCTURA.

2.2.1 CRITERIOS GENERALES.

2.2.2 NIVELES GEOGRAFICOS.

A) NIVEL RURAL.

B) NIVEL COMARCAL.

C) NIVEL PROVINCIAL.

D) NIVEL SUPRAPROVINCIAL.

2.2.3 CRITERIO SUPLETORIO.

2.2.4 SERVICIOS PERMANENTES DE ASISTENCIA AMBULATORIA.

2.2.5 SERVICIOS DE URGENCIA.

2.3 MEDIOS TECNICOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

2.4 CUADROS MEDICO-SANATORIALES.

CAPITULO III

UTILIZACION DE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD

3.1 NORMA GENERAL.

3.2 CONTINGENCIAS INCLUIDAS.

3.3 AMBITO TERRITORIAL.

3.4 REQUISITOS.

3.5 ASISTENCIA URGENTE.

3.5.1 EN DOMICILIO.

3.5.2 EN LOS SERVICIOS DE URGENCIA.

3.5.3 INTERNAMIENTO EN CASOS DE URGENCIA.

3.5.4 UTILIZACION DIRECTA DEL SERVICIO DE AMBULANCIAS.

3.5.5 GASTOS CUBIERTOS.

3.6 ASISTENCIA EN CONSULTORIO Y DOMICILIARIA.

3.6.1 LIBRE ELECCION DE FACULTATIVO.

3.6.2 LUGAR DE PRESTACION DE LA ASISTENCIA.

3.6.3 REQUISITOS.

3.6.4 PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS.

3.6.5 MEDIOS DE DIAGNOSTICO.

3.6.6 ESPECIFICACIONES COMPLEMENTARIAS PARA CIERTAS ESPECIALIDADES.

A) ESTERILIDAD.

B) MATERNIDAD.

C) PLANIFICACION FAMILIAR.

D) PEQUEÑA CIRUGIA Y CURAS POSQUIRURGICAS.

E) ESTOMATOLOGIA.

F) DIAGNOSTICO PRECOZ DE CANCER GINECOLOGICO Y ENFERMEDADES CORONARIAS.

G) REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL.

H) TRATAMIENTOS O TECNICAS PARA ENFERMOS MENTALES.

I) OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO.

3.7 ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO HOSPITALARIO.

3.7.1 CONDICIONES GENERALES DE LOS INTERNAMIENTOS.

A) AMBITO DE APLICACION DE ESTAS CONDICIONES.

B) REQUISITOS PARA EL INGRESO.

C) DURACION DEL INTERNAMIENTO.

D) TIPO DE HABITACION.

E) GASTOS CUBIERTOS.

3.7.2 ESPECIFICACIONES PARA LOS DISTINTOS TIPOS DE INTERNAMIENTO.

A) HOSPITALIZACION POR ENFERMEDAD.

B) HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA QUIRURGICA.

C) HOSPITALIZACION POR MATERNIDAD.

D) HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA PEDIATRICA.

E) HOSPITALIZACION PARA TRATAMIENTOS DE REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL.

F) HOSPITALIZACION POR ENFERMEDADES MENTALES.

3.7.3 SUPUESTO ESPECIAL.

3.8 ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO ESPECIAL.

3.8.1 CARACTERISTICAS Y CONDICIONES.

3.8.2 SUPUESTOS DE APLICACION.

A) TRATAMIENTOS DE DIALISIS PERITONEALES Y HEMODIALISIS.

B) TRATAMIENTOS DE POLIQUIMIOTERAPIA, COBALTOTERAPIA, RADIUMTERPIA O ISOTOPOS RADIACTIVOS.

C) HOSPITALIZACION PARA TRATAMIENTOS DE LITOFRAGMENTACION.

3.9 ASISTENCIA EN REGIMEN DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA.

3.10 NORMAS COMUNES A TODOS LOS TIPOS DE ASISTENCIA.

3.10.1 PROTESIS.

3.10.2 TRASLADOS PARA RECIBIR ASISTENCIA.

3.10.3 CUMPLIMENTACION DE INFORMES MEDICOS A FINES ADMINISTRATIVOS.

CAPITULO IV

UTILIZACION DE MEDIOS AJENOS A LA ENTIDAD

4.1 NORMA GENERAL.

4.2 DENEGACION INJUSTIFICADA DE ASISTENCIA.

4.3 ASISTENCIA URGENTE DE CARACTER VITAL.

CAPITULO V

REGIMEN JURIDICO DEL CONCIERTO

5.1 NATURALEZA Y REGIMEN DEL CONCIERTO Y DE LAS RELACIONES EN EL BASADAS.

5.2 NATURALEZA Y REGIMEN DE LAS RELACIONES ASISTENCIALES.

5.3 COMISIONES MIXTAS.

5.4 PROCEDIMIENTO PARA LAS RECLAMACIONES.

5.5 PROCEDIMIENTO DE EJECUCION DE RECLAMACIONES DE REEMBOLSO ESTIMADAS.

CAPITULO VI

DURACION, PRECIO Y REGIMEN ECONOMICO DEL CONCIERTO

6.1 DURACION DEL CONCIERTO.

6.2 PRECIO DEL CONCIERTO.

6.3 REGIMEN ECONOMICO DEL CONCIERTO.

CAPITULO PRIMERO

OBJETO DEL CONCIERTO Y BENEFICIARIOS

1.1 OBJETO DEL CONCIERTO

1.1.1 EL OBJETO DEL CONCIERTO ES FACILITAR ASISTENCIA SANITARIA, EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, A LOS TITULARES Y DEMAS BENEFICIARIOS DEL ISFAS (EN ADELANTE, ASEGURADOS), A CUYO FIN LA ENTIDAD FIRMANTE DEL CONCIERTO (EN ADELANTE, ENTIDAD CONCERTADA O ENTIDAD) SE OBLIGA DURANTE SU VIGENCIA A PONER A DISPOSICION DE LOS QUE QUEDEN ADSCRITOS A ELLA LOS SERVICIOS PRECISOS PARA DICHA ASISTENCIA (EN ADELANTE, MEDIOS DE LA ENTIDAD) O, EN SU DEFECTO O POR OTRA DE LAS CAUSAS EXPRESAMENTE SEÑALADAS, A ASUMIR O A REINTEGRAR LOS GASTOS OCASIONADOS A LOS BENEFICIARIOS POR LA UTILIZACION DE OTROS MEDIOS NECESARIOS PARA TAL ASISTENCIA (EN ADELANTE, MEDIOS AJENOS A LA ENTIDAD), TODO ELLO CON ARREGLO A LO ESTABLECIDO EN LAS CLAUSULAS DEL CONCIERTO.

1.1.2 POR SU PARTE, Y AL MISMO FIN, EL ISFAS SE OBLIGA A ABONAR A LA ENTIDAD LA CANTIDAD POR MES Y PERSONA QUE SE PREVE EN LA CLAUSULA 6.2, CON SUJECION A LAS ESPECIFICACIONES Y PROCEDIMIENTOS CONTENIDOS EN LA CLAUSULA 6.3.

1.1.3 LA ENTIDAD, CUMPLIENDO LOS REQUISITOS PREVISTOS A DICHO FIN EN LA RESOLUCION DEL ISFAS DE CONVOCATORIA DE CONCIERTO, PODRA HABER ESTABLECIDO O ESTABLECER CONTRATOS DE COASEGURO PARA HACER EFECTIVA LA PRESTACION EN UNA O VARIAS PROVINCIAS CON OTRA U OTRAS ENTIDADES. LOS CONTRATOS DE COASEGURO POSTERIORES A LA FIRMA DEL CONCIERTO NO TENDRAN EFICACIA HASTA QUE EL ISFAS RECIBA DE LA ENTIDAD CONCERTADA UN EJEMPLAR DE LOS MISMOS, JUNTO CON LA PRECEPTIVA DOCUMENTACION. DEJARAN DE PRODUCIR EFECTOS FRENTE AL ISFAS CUANDO LO COMUNIQUE LA ENTIDAD, BIEN POR HABERSE FIRMADO OTRO, BIEN POR HABERSE ESTABLECIDO DELEGACION PROPIA.

1.1.4 EN CUALQUIER CASO, EXISTAN O NO CONTRATOS DE COASEGUROS, LAS OBLIGACIONES CONTENIDAS EN EL CONCIERTO SE CUMPLIRAN BAJO LA RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA FRENTE AL ISFAS DE LA ENTIDAD CONCERTADA. LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD COASEGURADA, CON LOS LIMITES GEOGRAFICOS QUE DETERMINE EL COASEGURO, QUEDAN INCLUIDOS EN LA EXPRESION <MEDIOS DE LA ENTIDAD> A QUE SE REFIERE LA CLAUSULA 1.1.1.

1.2 ASEGURADOS EN GENERAL

1.2.1 SIN PERJUICIO DE LO QUE SE ESTABLECE EN LA CLAUSULA 1.3, SON BENEFICIARIOS A LOS EFECTOS DEL PRESENTE CONCIERTO TODOS LOS TITULARES Y DEMAS BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA SANITARIA DEL ISFAS, DETERMINADOS CONFORME A SUS PROPIAS NORMAS, QUE HAYAN QUEDADO ADSCRITOS A LA ENTIDAD A DICHOS EFECTOS.

1.2.2 A CIERTOS FINES DE GESTION Y SIEMPRE QUE ASI SE DERIVE DEL PROPIO TEXTO DE LAS CLAUSULAS, LOS BENEFICIARIOS DEL CONCIERTO SON DENOMINADOS TITULARES, SI POSEEN DOCUMENTO DE AFILIACION AL ISFAS PROPIO, O SIMPLEMENTE BENEFICIARIOS, CUANDO FIGURAN EN EL DOCUMENTO DE BENEFICIARIOS DE UN TITULAR. EN TODO CASO, LOS BENEFICIARIOS ESTARAN ADSCRITOS A LA ENTIDAD MIENTRAS LO ESTE EL TITULAR DE QUE DEPENDAN.

1.2.3 ESTARAN ADSCRITOS A LA ENTIDAD LOS TITULARES QUE, EN SU CASO, LO ESTUVIERAN A 31 DE DICIEMBRE DE 1990 Y NO CAMBIEN DE ENTIDAD CONFORME A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 1.5 O SEGUN LAS REGLAS DE ADSCRIPCION A LA RED SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y LOS QUE LA ELIJAN CONFORME A LAS NORMAS DE DICHA CLAUSULA O CUANDO SE PRODUZCA SU ALTA EN EL ISFAS.

1.3 BENEFICIARIAS POR MATERNIDAD

ADEMAS DE LAS BENEFICIARIAS INCLUIDAS EN LA CLAUSULA 1.2, SON TAMBIEN BENEFICIARIAS POR MATERNIDAD, A LOS EFECTOS DEL PRESENTE CONCIERTO, LAS ESPOSAS DE LOS AFILIADOS, AUN CUANDO NO REUNAN LA CONDICION DE BENEFICIARIAS INCLUIDAS EN EL CORRESPONDIENTE DOCUMENTO, SIEMPRE QUE NO SEAN TITULARES ADSCRITAS A OTRA ENTIDAD FIRMANTE DEL PRESENTE CONCIERTO.

1.4 NACIMIENTO Y EXTINCION DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS

1.4.1 SIN PERJUICIO DE LO ESTABLECIDO EN EL PARRAFO SIGUIENTE Y EN LA CLAUSULA 1.6, LOS DERECHOS DE LOS BENEFICIARIOS COMIENZAN EN LA FECHA EN QUE HAYAN QUEDADO ADSCRITOS A LA ENTIDAD POR LOS SERVICIOS DEL ISFAS, SIN QUE EXISTAN PLAZOS DE CARENCIA PARA NINGUN TIPO DE ASISTENCIA.

1.4.2 A LOS EFECTOS CITADOS, SE PRESUME EN TODO CASO QUE EL RECIEN NACIDO ESTA ADSCRITO A LA ENTIDAD QUE ATIENDA A LA MADRE, DESDE EL MISMO MOMENTO DEL PARTO HASTA TRANSCURRIDO UN MES. A PARTIR DE ENTONCES, EL CITADO DERECHO QUEDA CONDICIONADO A LA FORMALIZACION DE LA ADSCRIPCION CON LOS CONSIGUIENTES EFECTOS ECONOMICOS.

1.4.3 LOS DERECHOS DE LOS BENEFICIARIOS SE EXTINGUEN, EN CUALQUIER CASO, EN LA FECHA EN QUE LOS SERVICIOS DEL ISFAS ACUERDEN SU BAJA EN EL INSTITUTO O EN LA ENTIDAD.

1.5 CAMBIO DE ENTIDAD

LOS TITULARES ADSCRITOS A LA ENTIDAD PODRAN CAMBIAR A OTRA DE LAS CONCERTADAS EN LOS SIGUIENTES SUPUESTOS:

A) CON CARACTER ORDINARIO Y GENERAL, DURANTE EL MES DE ENERO DE CADA AÑO, EN LA FORMA QUE SE ESTABLEZCA POR EL ISFAS.

B) CON CARACTER EXTRAORDINARIO:

A) CUANDO SE PRODUZCA UN CAMBIO DE DESTINO DEL TITULAR CON TRASLADO DE PROVINCIA.

B) CUANDO EL INTERESADO OBTENGA LA CONFORMIDAD EXPRESADA, POR ESCRITO, DE LAS DOS ENTIDADES AFECTADAS.

C) CUANDO, POR CONCURRIR CIRCUNSTANCIAS OBJETIVAS QUE AFECTEN INDIVIDUALMENTE O A UNA PLURALIDAD DE TITULARES Y JUSTIFIQUEN EL CAMBIO, A JUICIO DE LA GERENCIA DEL ISFAS.

1.6 TITULARES NO ADSCRITOS A ENTIDAD MEDICA

EL TITULAR DEL ISFAS A QUIEN POR ESTA VIA DE CONCIERTO CORRESPONDA QUE NO HAYA FORMALIZADO SU ADSCRIPCION A UNA DE LAS ENTIDADES CONCERTADAS Y QUE, PRECISANDO ASISTENCIA SANITARIA PARA SI O SUS BENEFICIARIOS, LA REQUIERA EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, TENDRA DERECHO A RECIBIRLA UNA VEZ QUE ACREDITE SU CONDICION DE FUNCIONARIO DE LA ADMINISTRACION MILITAR.

LA ENTIDAD PRESTARA LA ASISTENCIA Y, EN EL PLAZO DE LOS CINCO DIAS HABILES SIGUIENTES, NOTIFICARA LOS HECHOS AL ISFAS PARA QUE PROCEDA AL ALTA DEL ASEGURADO EN LA ENTIDAD CON EFECTOS DEL QUINTO DE LOS CITADOS DIAS Y AL ABONO DE LOS GASTOS DE LA ASISTENCIA PRESTADA HASTA LA FECHA DE EFECTOS DEL ALTA.

CAPITULO II

MEDIOS DE LA ENTIDAD

2.1 NORMAS GENERALES

2.1.1 LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD A QUE SE REFIERE LA CLAUSULA 1.1.1 PODRAN SER TODOS O ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES:

A) FACULTATIVOS DEPENDIENTES DE LA ENTIDAD MEDIANTE UNA RELACION DE CARACTER LABORAL O VINCULADOS A LA MISMA MEDIANTE UNA RELACION DE CARACTER CIVIL.

B) CENTROS, INSTALACIONES O ESTABLECIMIENTOS PROPIOS DE LA ENTIDAD O CONCERTADOS POR ELLA BAJO CUALQUIER REGIMEN JURIDICO.

C) MEDIOS DE QUE DISPONGA OTRA ENTIDAD BAJO CUALQUIERA DE LAS FORMULAS INDICADAS EN LOS APARTADOS A) Y B) Y QUE QUEDEN ADSCRITOS A LOS FINES DEL CONCIERTO MEDIANTE CONTRATO DE COASEGURO, CON ARREGLO A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 1.1.3.

2.1.2 LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD DEBERAN CUMPLIR LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS CON CARACTER GENERAL POR LA NORMATIVA SANITARIA VIGENTE, BAJO LA SUPERVISION QUE, CON IGUAL CARACTER, PUEDA PROCEDER POR PARTE DE LA ADMINISTRACION SANITARIA COMPETENTE, Y SIN QUE SEA PRECISA NINGUNA OTRA CONDICION COMPLEMENTARIA, SALVO QUE OTRA COSA SE ESTABLEZCA EXPRESAMENTE EN LAS CLAUSULAS DEL PRESENTE CONCIERTO.

SI EL ISFAS TIENE CONOCIMIENTO DEL POSIBLE INCUMPLIMIENTO DE DICHOS REQUISITOS DE CARACTER GENERAL, SU ACTUACION UNICAMENTE PODRA CONSISTIR EN DAR CUENTA DE LOS HECHOS A LA CORRESPONDIENTE ADMINISTRACION SANITARIA, QUEDANDO, EN TODO CASO, A LA ESPERA DE LA DECISION QUE ELLA ADOPTE SOBRE TAL INCUMPLIMIENTO.

2.2 ESTRUCTURA

2.2.1 CRITERIOS GENERALES.

A) LA DISPONIBILIDAD MINIMA DE MEDIOS SE DETERMINARA BASICAMENTE POR NIVELES GEOGRAFICOS, CON ARREGLO A LAS PREVISIONES DE LA CLAUSULA 2.2.2.

B) DENTRO DE LO PRESCRITO PARA CADA NIVEL, EL NUMERO DE FACULTATIVOS SE AJUSTARA A LAS SIGUIENTES REGLAS MINIMAS:

A) UN MEDICO GENERAL POR CADA 750 BENEFICIARIOS O FRACCION.

B) UN PEDIATRA POR CADA 1.500 BENEFICIARIOS O FRACCION.

C) DOS FACULTATIVOS POR ESPECIALIDAD, INCREMENTADOS, EN SU CASO, PROPORCIONALMENTE AL NUMERO DE BENEFICIARIOS, DE ACUERDO CON LOS CRITERIOS UTILIZADOS EN EL INSALUD.

C) EN RELACION CON LAS REGLAS CONTENIDAS EN LOS PARRAFOS A) Y B) DEL APARTADO PRECEDENTE, SE TENDRA EN CUENTA QUE EL NUMERO DE BENEFICIARIOS PODRA SER EL DOBLE, SI LOS FACULTATIVOS SE ENCUENTRAN VINCULADOS A LA ENTIDAD EN REGIMEN DE PLENA DEDICACION A LA MISMA.

D) EN LOS CASOS DE IMPOSIBILIDAD DE CUMPLIR LAS REGLAS MINIMAS DE CADA NIVEL POR INEXISTENCIA DE FACULTATIVOS O DE CENTROS EN LAS LOCALIDADES MENCIONADAS EN LA CLAUSULA SIGUIENTE DEBERAN DISPONERSE LOS MEDIOS EN LAS LOCALIDADES DEL NIVEL INMEDIATO SUPERIOR EN QUE EXISTAN.

2.2.2 NIVELES GEOGRAFICOS.

A) NIVEL RURAL.

LOCALIDADES DESDE 1.000 A 20.000 HABITANTES, CON SU RESPECTIVA ZONA DE INFLUENCIA. DISPONDRAN DE MEDICINA GENERAL, ATS O PRACTICANTE Y, DESDE LOS 5.000 HABITANTES, PEDIATRA Y MATRONA.

B) NIVEL COMARCAL.

LOCALIDADES DE MAS DE 20.000 HABITANTES QUE NO SEAN CAPITALES DE PROVINCIA, CON SU RESPECTIVA ZONA DE INFLUENCIA. ADEMAS DE LOS SERVICIOS DE NIVEL RURAL DISPONDRAN DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, ESTOMATOLOGIA, ANALISIS CLINICOS Y RADIOLOGIA; DESDE LOS 50.000 HABITANTES, ADEMAS, DE LAS ESPECIALIDADES MEDICAS DE CARDIOLOGIA, REUMATOLOGIA, OFTALMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA Y APARATO DIGESTIVO, Y DESDE LOS 100.000 HABITANTES, ADEMAS, DE LAS ESPECIALIDADES MEDICAS DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACION Y REHABILITACION Y DE LAS ESPECIALIDADES QUIRURGICAS DE CIRUGIA GENERAL, TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA Y OTORRINOLARINGOLOGIA.

C) NIVEL PROVINCIAL.

LOCALIDADES QUE SEAN CAPITAL DE PROVINCIA DISPONDRAN DE TODOS LOS MEDIOS PRECISOS PARA UNA ASISTENCIA SANITARIA INTEGRAL, SALVO LO PREVISTO EN EL APARTADO SIGUIENTE.

D) NIVEL SUPRAPROVINCIAL.

POR CONJUNTOS DE PROVINCIAS, LA ENTIDAD DEBERA DISPONER DE LOS MEDIOS PERSONALES Y TECNOLOGICOS PRECISOS PARA, TANTO EN EL CAMPO DE LA EXPLORACION COMO DEL TRATAMIENTO, COMPLETAR LOS NIVELES PROVINCIALES CON LAS TECNICAS SUPERESPECIALIZADAS O DE NUEVA IMPLANTACION QUE NO PUEDAN EXISTIR EN TODOS AQUELLOS:

2.2.3 CRITERIO SUPLETORIO.

COMO CRITERIO SUPLETORIO DE LAS REGLAS CONTENIDAS EN LA CLAUSULA 2.2.2 PRECEDENTE, SE TENDRA EN CUENTA QUE, DENTRO DEL NIVEL RURAL, SE PODRA SUSTITUIR EL CONJUNTO DE MEDIOS ESPECIFICADOS EN EL APARTADO A) POR LOS SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA DE LA RED SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL, EN LOS TERMINOS Y CON LOS LIMITES GEOGRAFICOS QUE SE DETERMINEN EN LOS CONVENIOS QUE A TAL FIN PUEDA SUSCRIBIR LA ENTIDAD CON LAS CORRESPONDIENTES ENTIDADES GESTORAS DE DICHA RED, Y QUE, EN CADA NIVEL GEOGRAFICO, DEBERA DISPONERSE DE LAS ESPECIALIDADES QUE ESTEN EN FUNCIONAMIENTO EN LOS NIVELES ASIMILABLES DE LA ESTRUCTURA SANITARIA DEL INSALUD.

2.2.4 SERVICIOS PERMANENTES DE ASISTENCIA AMBULATORIA.

EN LAS LOCALIDADES DE 50.000 HABITANTES O MAS DEBERA EXISTIR UN SERVICIO PERMANENTE DE ASISTENCIA AMBULATORIA, ATENDIDO, AL MENOS, POR UN MEDICO GENERAL Y UN ATS. ESTA FUNCION PODRA ESTAR ATRIBUIDA A LOS SERVICIOS DE URGENCIA EN LAS LOCALIDADES DONDE EXISTAN.

2.2.5 SERVICIOS DE URGENCIA.

EN LAS CAPITALES DE PROVINCIAS Y EN LAS LOCALIDADES DE 100.000 HABITANTES O MAS QUE DISTEN NO MENOS DE 25 KILOMETROS DE LA RESPECTIVA CAPITAL, DEBERA EXISTIR:

A) UN SERVICIO DE URGENCIAS DE CARACTER PERMANENTE, AL QUE PUEDAN ACUDIR LOS ASEGURADOS EN TODO MOMENTO PARA UNA ATENCION URGENTE DE CUALQUIER NATURALEZA, QUE CONTARA CON LOS MEDICOS DE GUARDIA PRECISOS Y QUE DISPONDRA DE LOS MEDIOS PERSONALES Y MATERIALES NECESARIOS PARA SU FUNCION.

SI EL SERVICIO DE URGENCIAS NO DISPUSIERA DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y DE CORONARIAS O DE OTROS MEDIOS TECNICOS QUE RESULTASEN PRECISOS EN UN CASO CONCRETO, EL ENFERMO TENDRA QUE SER TRASLADADO A UN CENTRO QUE DISPONGA DE AQUELLAS O DE ESTOS. EL TRASLADO SERA POR CUENTA DE LA ENTIDAD EN LOS MEDIOS ADECUADOS Y, SI EL ESTADO DEL ENFERMO LO REQUIERE, CON ASISTENCIA DE MEDICO O ATS, SEGUN PROCEDA.

B) UN SERVICIO DE URGENCIAS DOMICILIARIAS, TAMBIEN DE CARACTER PERMANENTE.

C) UN SERVICIO DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS, ASIMISMO DE CARACTER PERMANENTE, SALVO QUE DICHA ATENCION ESTE A CARGO DE LOS SERVICIOS DE LOS APARTADOS A) Y B).

2.3 MEDIOS TECNICOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

2.3.1 LA ENTIDAD DISPONDRA EN LOS DISTINTOS NIVELES GEOGRAFICOS DE LOS MEDIOS TECNICOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUE RESULTEN ADECUADOS A SU CONTENIDO ASISTENCIAL. EN LOS NIVELES PROVINCIALES, COMPLETADOS CON LOS SUPRAPROVINCIALES, DICHOS MEDIOS HABRAN DE SER TODOS LOS UTILIZADOS EN LA PRACTICA MEDICA COMUN EN ESPAÑA A LA FECHA DE LA FIRMA DEL CONCIERTO.

2.3.2 CUALQUIER NUEVA TECNICA DE DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO QUE APAREZCA DESPUES DE LA CITADA FECHA, NO CONSTITUIRA MEDIO OBLIGATORIO PARA LA ENTIDAD HASTA QUE SEA IMPLANTADA EN LA ASISTENCIA SANITARIA A CARGO DEL INSALUD, TENIENDO EN CUENTA QUE, CONFORME A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 2.2.2, C) Y D), LA ENTIDAD DETERMINARA SU LOCALIZACION, APLICANDOSE, EN SU CASO, PARA LOS DESPLAZAMIENTOS DE LOS BENEFICIARIOS LO DISPUESTO EN LA CLAUSULA 3.10.2, D).

2.4 CUADROS MEDICO-SANATORIALES

2.4.1 LOS CUADROS MEDICO-SANATORIALES SON LA RELACION DETALLADA DE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD Y SU FINALIDAD ES POSIBILITAR LA UTILIZACION DE DICHOS MEDIOS POR LOS BENEFICIARIOS.

2.4.2 LA ENTIDAD CONFECCIONARA BAJO SU RESPONSABILIDAD SUS CUADROS MEDICO-SANATORIALES Y, DESDE EL 1 DE ENERO DE 1991, PONDRA A DISPOSICION DE LAS DELEGACIONES DEL ISFAS EL NUMERO NECESARIO DE EJEMPLARES PARA ENTREGAR A LOS TITULARES QUE LO SOLICITEN. DEBERAN ACTUALIZARSE CON LA PERIODICIDAD QUE EXIJA LA VARIACION DE SU CONTENIDO.

2.4.3 LOS CUADROS SERAN DE AMBITO PROVINCIAL E INCLUIRAN LOS DATOS RELATIVOS AL SERVICIO DE INFORMACION DE LA ENTIDAD, AL SERVICIO PERMANENTE DE ASISTENCIA AMBULATORIA, A LOS SERVICIOS DE URGENCIAS, A LOS CENTROS SANATORIALES Y A LOS FACULTATIVOS, AGRUPADOS ESTOS POR ESPECIALIDADES SEGUN LA NORMATIVA VIGENTE. LOS CONSULTORES PODRAN FIGURAR SEPARADAMENTE, BAJO DICHA DENOMINACION, AGRUPADOS TAMBIEN POR ESPECIALIDADES.

CUANDO PROCEDA DENTRO DEL NIVEL RURAL, CONFORME A LA CLAUSULA 2.2.3, LA MENCION DE LOS FACULTATIVOS SERA SUSTITUIDA POR LA REFERENCIA A LOS CORRESPONDIENTES CENTROS PUBLICOS DE ATENCION PRIMARIA.

2.4.4 ADEMAS DE LO ANTERIOR, LOS CUADROS INCLUIRAN:

A) LOS DATOS DE LOS SERVICIOS DE INFORMACION DE ASISTENCIA AMBULATORIA Y DE URGENCIAS DE LA ENTIDAD EN LAS RESTANTES PROVINCIAS.

B) LAS INSTRUCCIONES PRECISAS PARA LA UTILIZACION DE LOS DIFERENTES MEDIOS DE LA ENTIDAD, INSTRUCCIONES QUE EN NINGUN CASO PODRAN DIFERIR NI EXCEDER DE LAS PREVISTAS EN ESTE CONCIERTO.

C) UNA INDICACION ESPECIALMENTE DIRIGIDA A LOS ASEGURADOS DEL ISFAS QUE CONTENGA UNA RELACION EXHAUSTIVA DE LOS SUPUESTOS DE UTILIZACION DE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD QUE EXIJAN AUTORIZACION PREVIA DE LA MISMA, SEGUN LOS TERMINOS DEL CONCIERTO, Y QUE, POR CONSIGUIENTE, DEBERA COINCIDIR CON LA QUE FIGURA COMO ANEXO I. LA NO INCLUSION DE ESTA INDICACION EXPRESAMENTE REFERIDA A LOS ASEGURADOS DEL ISFAS SE ENTENDERA COMO LA NO EXIGENCIA DE AUTORIZACION ALGUNA, CUALQUIERA QUE SEA EL USO DE MEDIOS DE QUE SE TRATE.

2.4.5 LA ENTIDAD SE OBLIGA A QUE, DURANTE LA VIGENCIA DEL CONCIERTO, LOS CUADROS PRESENTADOS INICIALMENTE TENGAN LAS MENORES VARIACIONES POSIBLES. LAS BAJAS QUE SE PRODUZCAN POR CAUSAS INSOSLAYABLES SERAN PUESTAS EN CONOCIMIENTO DE LAS DELEGACIONES DEL ISFAS CORRESPONDIENTES EN EL PLAZO DE QUINCE DIAS HABILES Y, SI REDUJERAN UN CUADRO EN FORMA TAL QUE SE INCUMPLIERAN LAS EXIGENCIAS MINIMAS ESTABLECIDAS EN ESTE CAPITULO, LA ENTIDAD PROCEDERA A COMPLETARLO SIMULTANEAMENTE, COMUNICANDO ASIMISMO AL ISFAS LOS SERVICIOS, CENTROS O FACULTATIVOS QUE HAYAN DE SUSTITUIR A LAS BAJAS PRODUCIDAS.

ADEMAS, SI LA REDUCCION O LOS CAMBIOS AFECTAN A MAS DEL 25 POR 100 DEL CONTENIDO INICIAL DE LOS CUADROS, LA ENTIDAD QUEDA OBLIGADA A ADOPTAR LAS MEDIDAS PRECISAS PARA QUE LOS TITULARES ADSCRITOS A ELLA PUEDAN DISPONER DE LOS NUEVOS CUADROS.

EN EL SUPUESTO DE QUE LA ENTIDAD NO CUMPLIERA LO ESTABLECIDO EN EL PARRAFO ANTERIOR, SE OBLIGA A ASUMIR LOS GASTOS QUE SE DERIVEN DE LA UTILIZACION POR LOS BENEFICIARIOS DE LOS SERVICIOS QUE PRESTEN LOS CENTROS Y FACULTATIVOS INCLUIDOS EN EL ULTIMO CUADRO VIGENTE.

CAPITULO III

UTILIZACION DE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD

3.1 NORMA GENERAL

A LOS EFECTOS PREVISTOS EN LOS ARTICULOS 19.1 DE LA LEY 28/1975, SOBRE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS Y 75.2 DE SU REGLAMENTO GENERAL, SE CONSIDERA QUE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD SON LOS SERVICIOS ASIGNADOS PARA LA ASISTENCIA SANITARIA DE LOS ASEGURADOS ADSCRITOS A LA MISMA.

3.2 CONTINGENCIAS INCLUIDAS

3.2.1 LOS ASEGURADOS PODRAN UTILIZAR LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD EN LOS CASOS DE ENFERMEDAD COMUN O PROFESIONAL, EN LOS DE LESIONES DERIVADAS DE ACCIDENTE, CUALQUIERA QUE SEA LA CAUSA, INCLUSO SI SE TRATA DE UN ACTO DE SERVICIO O DE TERRORISMO, Y POR EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO.

3.2.2 SON, ASIMISMO, UTILIZABLES DICHOS MEDIOS EN LAS ACTUACIONES PREVENTIVAS QUE EN EL PRESENTE CAPITULO SE ESPECIFICAN.

3.3 AMBITO TERRITORIAL

EL DERECHO A LA UTILIZACION DE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD PODRA EJERCITARSE EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, SIN MAS REQUISITOS QUE LOS ESTABLECIDOS EN LAS CLAUSULAS SIGUIENTES Y CON INDEPENDENCIA DE QUE LOS MISMOS SEAN PROPIOS, CONCERTADOS O SUBCONCERTADOS.

3.4 REQUISITOS

3.4.1 LOS REQUISITOS GENERALES PARA UTILIZAR LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD SERAN LOS SIGUIENTES:

A) SE DEBERA ACREDITAR PREVIAMENTE LA CONDICION DE ASEGURADO, EXHIBIENDO EL CORRESPONDIENTE DOCUMENTO DE AFILIACION AL ISFAS Y, EN SU CASO, EL DE BENEFICIARIOS.

EN EL CASO DE ASISTENCIA POR MATERNIDAD A ESPOSAS DE ASEGURADOS NO INCLUIDAS EN SU DOCUMENTO DE BENEFICIARIOS, EL VINCULO SE ACREDITARA EXHIBIENDO, ADEMAS, EL LIBRO DE FAMILIA O CUALQUIER OTRO DOCUMENTO ADECUADO.

B) ADEMAS, SE DEBERA ENTREGAR EL OPORTUNO CHEQUE DE ASISTENCIA QUE, EN TALONARIOS, SERA FACILITADO POR LA ENTIDAD, BIEN DIRECTAMENTE O A TRAVES DE LAS DELEGACIONES DEL ISFAS, SIN APORTACION ALGUNA DEL BENEFICIARIO.

LA UTILIZACION DE ESTOS CHEQUES SE REALIZARA EXCLUSIVAMENTE, POR SU CARACTER DE INSTRANSFERIBLES, POR EL TITULAR AL QUE CORRESPONDAN Y POR LOS BENEFICIARIOS INCLUIDOS EN SU DOCUMENTO DE BENEFICIARIOS, DEBIENDOSE CUMPLIMENTAR CORRECTAMENTE LOS DATOS QUE EN LOS MISMOS FIGURAN.

LA ENTIDAD, SIN MAS REQUISITO QUE SU COMUNICACION AL ISFAS, PODRA SUPRIMIR TOTAL O PARCIALMENTE LA EXIGENCIA DE CHEQUES. IGUALMENTE, EN ESTE CASO, PREVIO ACUERDO CON EL ISFAS, LA ENTIDAD PODRA SUSTITUIR EN TODO O EN PARTE EL SISTEMA DE CHEQUES POR CUALQUIER OTRO ESTABLECIDO SOBRE SOPORTES MAGNETICOS O ANALOGOS.

3.4.2 EN AQUELLOS SUPUESTOS CONCRETOS EXPRESAMENTE DETERMINADOS EN EL PRESENTE CONCIERTO, LA ENTIDAD PODRA EXIGIR LOS REQUISITOS ALTERNATIVOS O ADICIONALES (VOLANTE DE PRESCRIPCION, AUTORIZACION PREVIA, ETC.) QUE PROCEDAN, TENIENDO SIEMPRE EN CUENTA LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 2.4.4 C).

3.4.3 EN LOS CASOS EN QUE, POR RAZONES DE URGENCIA, NO SEA POSIBLE APORTAR EN EL ACTO LA DOCUMENTACION DE LAS CLAUSULAS 3.4.1 Y, EN SU CASO, 3.4.2, EL ASEGURADO DEBERA IDENTIFICARSE CON SU DNI U OTRO DOCUMENTO QUE ACREDITE SU PERSONALIDAD Y PRESENTAR AQUELLA DOCUMENTACION EN EL PLAZO MAXIMO DE CUARENTA Y OCHO HORAS.

3.5 ASISTENCIA URGENTE

3.5.1 EN DOMICILIO.

EL ASEGURADO QUE PRECISASE ASISTENCIA CON CARACTER URGENTE Y NO PUDIERA DESPLAZARSE A CAUSA DE ENFERMEDAD, LA RECABARA DEL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA ENTIDAD O, EN LOS NIVELES GEOGRAFICOS EN QUE NO EXISTA, DE LOS FACULTATIVOS DE MEDICINA GENERAL Y, EN SU CASO, PEDIATRIA, O DE LOS ATS DE LA ENTIDAD.

RECIBIDA UNA PETICION DE ASISTENCIA DE ESTA NATURALEZA, EL MISMO SERVICIO DE URGENCIAS DISPONDRA LO PRECISO PARA QUE SEA PRESTADA POR EL FACULTATIVO Y CON LOS MEDIOS IDONEOS EN CADA CASO, GESTIONANDO INCLUSO, SI PROCEDIESE, EL TRASLADO DEL ENFERMO Y SU INGRESO EN CENTRO ADECUADO.

3.5.2 EN LOS SERVICIOS DE URGENCIA.

EL ASEGURADO PODRA EN TODO CASO ACUDIR DIRECTAMENTE A LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE LA ENTIDAD PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA URGENTE.

3.5.3 INTERNAMIENTO EN CASOS DE URGENCIA.

A) SI DE LA ASISTENCIA PRESTADA INICIALMENTE SE DEDUJESE LA NECESIDAD DE INTERNAMIENTO, EL SERVICIO DE URGENCIAS GESTIONARA EL ADECUADO, ASI COMO LA INTERVENCION O TRATAMIENTO PRECISO DENTRO DE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD.

B) ADEMAS, TODO FACULTATIVO DE LA ENTIDAD, POR CAUSA DE UNA ASISTENCIA URGENTE E INMEDIATA, PODRA ORDENAR EL INGRESO DE UN BENEFICIARIO EN CUALQUIER CENTRO DE LA ENTIDAD.

C) EN AMBOS CASOS, SERA EL PROPIO CENTRO EL QUE DARA CUENTA A LA ENTIDAD DEL INGRESO, SI BIEN EL ASEGURADO PROCURARA COMUNICARLO.

3.5.4 UTILIZACION DIRECTA DEL SERVICIO DE AMBULANCIA.

EN LOS CASOS DE EXTREMA URGENCIA EN QUE NO HAYA SIDO POSIBLE COMUNICAR CON LOS SERVICIOS PREVISTOS EN LA CLAUSULA 3.5.2 Y NO RESULTE ADECUADA OTRA ALTERNATIVA, EL ASEGURADO PODRA SOLICITAR DIRECTAMENTE DEL SERVICIO DE AMBULANCIAS DE LA ENTIDAD EL TRASLADO DEL ENFERMO A UN SERVICIO DE URGENCIAS DE LA MISMA.

3.5.5 GASTOS CUBIERTOS.

LA ASISTENCIA PRESTADA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIA QUEDA SOMETIDA, EN LO QUE SE REFIERE A LOS GASTOS CUBIERTOS POR LA ENTIDAD, A LAS MISMAS NORMAS QUE LA ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO.

3.6 ASISTENCIA EN CONSULTORIO Y DOMICILIARIA

3.6.1 LIBRE ELECCION DE FACULTATIVO.

LOS ASEGURADOS PODRAN ELEGIR LIBREMENTE FACULTATIVO DE ENTRE LOS QUE FIGURAN EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL.

ASIMISMO, PODRAN HACER USO DEL SERVICIO PERMANENTE DE ASISTENCIA AMBULATORIA PREVISTO EN LA CLAUSULA 2.2.4.

LOS HONORARIOS DE LOS FACULTATIVOS QUEDAN SIEMPRE CUBIERTOS POR LA ENTIDAD.

3.6.2 LUGAR DE PRESTACION DE LA ASISTENCIA.

LA ASISTENCIA SE PRESTARA NORMALMENTE EN EL LUGAR DE CONSULTA QUE FIGURE EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD, SALVO QUE, A CAUSA DE ENFERMEDAD, EL ASEGURADO NO PUEDA ACUDIR A LA CONSULTA, EN CUYO CASO RECIBIRA LA ASISTENCIA, TANTO MEDICA COMO DE ATS EN SU DOMICILIO.

3.6.3 REQUISITOS.

EL ASEGURADO SE DIRIGIRA DIRECTAMENTE AL FACULTATIVO ELEGIDO, CON O SIN PREVIA PETICION DE HORA SEGUN ESTE SEÑALADO EN EL CUADRO, Y RECIBIRA LA ASISTENCIA SIN MAS REQUISITOS QUE ACREDITAR SU CONDICION Y ENTREGAR EL CORRESPONDIENTE CHEQUE DE ASISTENCIA, SALVO EN LOS SIGUIENTES SUPUESTOS:

A) EN LA VISITA A DOMICILIO DE ESPECIALISTA, PARA LA QUE SERA NECESARIA, ADEMAS, LA PETICION ESCRITA DE OTRO FACULTATIVO DE LA ENTIDAD.

B) EN LA PRIMERA VISITA A FACULTATIVO CALIFICADO EN EL CUADRO COMO CONSULTOR, PARA LA QUE SERA NECESARIA, ADEMAS, LA PRESCRIPCION ESCRITA DE ESPECIALISTA DEL CUADRO, QUE HABRA DE SER PRESENTADA PREVIAMENTE EN LA ENTIDAD PARA SU AUTORIZACION O PARA SU CANJE POR EL CORRESPONDIENTE CHEQUE O VOLANTE ESPECIAL. DE SER NECESARIAS OTRAS VISISTAS SUCESIVAS, EL PROPIO FACULTATIVO CONSULTOR LAS IRA PRESCRIBIENDO PARA SU PRESENTACION POR EL ASEGURADO EN LA ENTIDAD A LOS FINES DE LA PRECEPTIVA AUTORIZACION.

C) EN LOS DE LA CLAUSULA 3.6.6 EN QUE EXPRESAMENTE SE DETERMINE UN REQUISITO ADICIONAL.

CONFORME A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 3.4.1, B), LA ENTIDAD PODRA SUPRIMIR O SUSTITUIR LA EXIGENCIA DEL CHEQUE DE ASISTENCIA.

3.6.4 PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS.

LOS FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD PODRAN PRESCRIBIR LIBREMENTE LOS MEDICAMENTOS Y DEMAS PRODUCTOS FARMACEUTICOS INCLUIDOS EN LA PRESTACION FARMACEUTICA DEL REGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, DEBIENDO UTILIZAR PARA ELLO LAS RECETAS OFICIALES DEL ISFAS QUE, EN TALONARIOS, ESTE ENTREGARA A LOS TITULARES PARA SU PRESENTACION EN EL ACTO MEDICO.

LA ADQUISICION SE REALIZARA POR LOS ASEGURADOS EN LAS OFICINAS DE FARMACIA, DE ACUERDO CON LAS NORMAS ESTABLECIDAS POR EL ISFAS PARA SU PRESTACION FARMACEUTICA, SIN QUE LA ENTIDAD PARTICIPE EN SU COSTE.

EN ESTE REGIMEN DE ASISTENCIA EN CONSULTORIO Y DOMICILIARIA, UNICAMENTE SE EXCEPTUAN DE ESTAS NORMAS LOS CASOS EN QUE EXISTA DISPOSICION EXPRESA EN CONTRARIO EN LAS CLAUSULAS DEL PRESENTE CONCIERTO.

SI, COMO CONSECUENCIA DEL ANALISIS POR EL ISFAS DE LOS DATOS CORRESPONDIENTES A LAS PRESCRIPCIONES, SE ESTIMASEN OPORTUNAS DETERMINADAS MEDIDAS EN RELACION CON LAS MISMAS, EL GERENTE DEL ISFAS, PREVIO INFORME DE LA COMISION MIXTA NACIONAL, PODRA ACORDAR LO PROCEDENTE PARA SU EJECUCION Y CUMPLIMIENTO POR LA ENTIDAD.

3.6.5 MEDIOS DE DIAGNOSTICO.

LOS FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD, CON LAS LIMITACIONES QUE SE SEÑALAN EN LA CLAUSULA 2.3 Y TENIENDO EN CUENTA LO PREVISTO EN EL PARRAFO FINAL DE ESTA, PODRAN PRESCRIBIR LAS PRUEBAS O MEDIOS DE DIAGNOSTICO QUE ESTIMEN NECESARIOS, A REALIZAR CON MEDIOS DE LA ENTIDAD. LAS PRESCRIPCIONES SOLO DEBERAN SOMETERSE A LA AUTORIZACION DE LA ENTIDAD ANTES DE SU REALIZACION EN LOS SUPUESTOS EXPRESAMENTE NUMERADOS EN EL ANEXO I.

LA ENTIDAD CUBRE POR ESTE CONCEPTO TANTO LOS HONORARIOS COMO LOS MEDIOS O ELEMENTOS QUE SEAN PRECISOS PARA SU REALIZACION.

3.6.6 ESPECIFICACIONES COMPLEMENTARIAS PARA CIERTAS ESPECIALIDADES.

A) ESTERILIDAD.

EN LOS CASOS DE ESTERILIDAD, LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A ASUMIR LOS GASTOS NECESARIOS PARA OBTENER EL DIAGNOSTICO, EL CUAL SE EXTENDERA, CUANDO PROCEDA, A LA PAREJA.

NO OBSTANTE, EL TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE LA ESTERILIDAD SOLO ALCANZARA AL CONYUGE SI ES BENEFICIARIO INCLUIDO EN EL CORRESPONDIENTE DOCUMENTO.

B) MATERNIDAD.

QUEDAN CUBIERTAS TODAS LAS CONTINGENCIAS DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO E INCIDENCIAS PATOLOGICAS. EN CUANTO AL PARTO, SE ESTARA A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 3.7.2, C).

C) PLANIFICACION FAMILIAR.

QUEDAN INCLUIDOS EN LA COBERTURA DEL PRESENTE CONCIERTO LOS SIGUIENTES METODOS:

A) TRATAMIENTOS CON ANTICONCEPTIVOS Y LAS REVISIONES GINECOLOGICAS NECESARIAS PARA LA MUJER.

B) IMPLANTES DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU) Y TRATAMIENTO DE SUS POSIBLES COMPLICACIONES. DICHOS DISPOSITIVOS (DIU) NO CORRERAN A CARGO DE LA ENTIDAD, AUNQUE PODRAN SER PRESCRITOS EN RECETA OFICIAL Y ADQUIRIDOS EN LAS OFICINAS DE FARMACIA CON ARREGLO A LAS NORMAS GENERALES DEL ISFAS.

D) PEQUEÑA CIRUGIA Y CURAS POST-QUIRURGICAS.

TODOS LOS GASTOS CAUSADOS POR ESTOS CONCEPTOS, INCLUIDA LA MEDICACION EN EL ACTO DE LA CURA, SERAN A CARGO DE LA ENTIDAD.

E) ESTOMATOLOGIA.

COMPRENDE EL TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES ESTOMATOLOGICAS EN GENERAL, INCLUIDA LA PERIODONCIA, TODA CLASE DE EXTRACCIONES Y LA LIMPIEZA DE BOCA UNA VEZ POR AÑO O, PREVIO INFORME JUSTIFICATIVO DEL ODONTOLOGO, SIEMPRE QUE LO CONSIDERE OPORTUNO. QUEDAN EXCLUIDOS, TANTO EN LO REFERENTE A SU COSTE COMO A SU COLOCACION, LOS EMPASTES, LA ORTODONCIA, LOS IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS Y LAS PROTESIS DENTARIAS, ASI COMO LA ENDODONCIA.

NO OBSTANTE, CUANDO MEDIARA ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, SERAN A CARGO DE LA ENTIDAD TODOS LOS TRATAMIENTOS Y ACTUACIONES, INCLUIDAS LAS PROTESIS DENTARIAS NECESARIAS, ASI COMO SU COLOCACION.

PARA LA PERIODONCIA Y LA LIMPIEZA DE BOCA, ASI COMO, EN CASO DE ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, PARA LAS PROTESIS DENTARIAS, SERA NECESARIO VOLANTE DE INSCRIPCION DEL ODONTOLOGO, JUNTO CON PRESUPUESTO SI SE TRATA DE PROTESIS, PARA SU AUTORIZACION POR LA ENTIDAD.

F) DIAGNOSTICO PRECOZ DE CANCER GINECOLOGICO Y ENFERMEDADES CORONARIAS.

QUEDA INCLUIDO EN LA COBERTURA DEL PRESENTE CONCIERTO, UNA VEZ AL AÑO, EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE CANCER GINECOLOGICO Y DE LAS ENFERMEDADES CORONARIAS DE TITULARES Y BENEFICIARIOS.

LA ASISTENCIA A DICHOS FINES SERA SOLICITADA DIRECTAMENTE POR EL ASEGURADO A LA ENTIDAD.

G) REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL:

A) SE APLICARAN LOS DISTINTOS MEDIOS DE LA MEDICINA FISICA Y REHABILITADORA PARA RESTABLECER EL ESTADO FUNCIONAL QUE POSEIA EL PACIENTE ANTES DEL PROCESO PATOLOGICO, CUALQUIERA QUE HAYA SIDO SU CAUSA, O PARA DISMINUIR LOS DETERIOROS Y EVITAR LAS SECUELAS DEL MISMO. EN AQUELLOS PACIENTES CON PROCESOS CONGENITOS O ADQUIRIDOS QUE LO PRECISEN, SE APLICARAN DICHOS MEDIOS CON EL FIN DE EDUCAR AL PACIENTE EN LA REALIZACION DE TAREAS NUEVAS O RENOVADORAS.

B) EL PLAN DE REHABILITACION DEBERA SER CONFECCIONADO POR MEDICO REHABILITADOR DE LA ENTIDAD, CON VALORACION DEL ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE Y DE LA EVOLUCION DEL PROCESO, INDICANDOSE EN EL MISMO EL PROGRAMA DE EJERCICIOS Y EL TIEMPO CALCULADO PARA LLEVAR A CABO EL PLAN. LA EJECUCION DE LOS PROGRAMAS SE REALIZARA EN CENTRO DE REHABILITACION DE LA ENTIDAD O, BAJO DIRECCION MEDICA, POR PROFESIONALES DE LA ENTIDAD LEGALMENTE HABILITADOS PARA REALIZAR SERVICIOS AUXILIARES DE FISIOTERAPIA Y RECUPERACION.

C) LA OBLIGACION DE LA ENTIDAD TERMINARA CUANDO SE HAYA CONSEGUIDO LA RECUPERACION FUNCIONAL TOTALMENTE O EL MAXIMO POSIBLE DE ESTA POR HABER ENTRADO EL PROCESO EN UN ESTADO DE ESTABILIZACION INSUPERABLE, O CUANDO SE CONVIERTA EN TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y OCUPACIONAL, EXCEPTO EN LOS CASOS DE REAGUDIZACION DEL PROCESO, EN CUYOS SUPUESTOS LA ENTIDAD REANUDARA LA ASISTENCIA EN LOS MISMOS TERMINOS SEÑALADOS EN EL PARRAFO ANTERIOR.

D) SE EXCLUYEN DE ESTA ASISTENCIA LA EDUCACION PARA EL LENGUAJE (LOGOPEDIA) EN PROCESOS CONGENITOS Y LA EDUCACION ESPECIAL EN ENFERMOS CON AFECTACION PSIQUICA.

E) EL PLAN O PLANES DE REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL, UNA VEZ CONFECCIONADOS POR MEDICO REHABILITADOR DE LA ENTIDAD, DEBERAN SER PRESENTADOS A LA MISMA PARA SU AUTORIZACION.

H) TRATAMIENTOS O TECNICAS PARA ENFERMOS MENTALES.

NO QUEDAN CUBIERTOS POR EL CONCIERTO LOS PSICOANALISIS, HIPNOSIA, PSICOTERAPIA EN SESIONES INDIVIDUALES O DE GRUPO, NARCOLEPSIA AMBULATORIA Y TEST PSICOLOGICOS.

I) OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO.

REQUIERE VOLANTE DE PRESCRIPCION DE ESPECIALISTA DE LA ENTIDAD Y PRESENTACION A LA MISMA PARA SU AUTORIZACION.

3.7 ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO HOSPITALARIO

3.7.1 CONDICIONES GENERALES DE LOS INTERNAMIENTOS.

A) AMBITO DE APLICACION DE ESTAS CONDICIONES.

SALVO QUE OTRA COSA SE DISPONGA EN LAS ESPECIFICACIONES DE CADA TIPO DE INTERNAMIENTO O QUE CONCURRAN LOS SUPUESTOS PREVISTOS EN LAS CLAUSULAS 3.5.3 O 3.7.3, EN CUYO CASO SE ESTARA A LO DETERMINADO EN LAS MISMAS, TODOS LOS INTERNAMIENTOS QUEDARAN SOMETIDOS A LAS CONDICIONES QUE SE ESTABLECEN EN LA PRESENTE CLAUSULA 3.7.1.

B) REQUISITOS PARA EL INGRESO.

EL INGRESO EN UN CENTRO EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO PRECISARA:

A) LA PRESCRIPCION DEL MISMO POR MEDICO DE LA ENTIDAD, CON INDICACION DEL CENTRO.

B) LA PRESENTACION DEL VOLANTE DE PRESCRIPCION A LA ENTIDAD PARA LA PREVIA AUTORIZACION.

C) DURACION DEL INTERNAMIENTO.

EL REGIMEN DE INTERNAMIENTO PERSISTIRA MIENTRAS QUE, CONFORME A CRITERIOS MEDICOS, SUBSISTA LA NECESIDAD, SIN QUE PUEDAN SER MOTIVOS DE ESTA RAZONES DE TIPO SOCIAL.

LA AUTORIZACION INICIAL DE INGRESO NO NECESITARA PRORROGA ALGUNA.

EL ALTA HOSPITALARIA SERA COMUNICADA A LA ENTIDAD POR EL PROPIO CENTRO.

D) TIPO DE HABITACION.

LOS INTERNAMIENTOS SE EFECTUARAN EN HABITACION INDIVIDUAL CON SERVICIO DE BAÑO/DUCHA Y CAMA DE ACOMPAÑANTE, DEBIENDO PROPORCIONARSE POR LA ENTIDAD DE SUPERIOR NIVEL CUANDO NO HUBIERA DISPONIBLE DEL TIPO SEÑALADO. EN NINGUN CASO PODRAN EXCLUIRSE HABITACIONES QUE, SIN DISPONER DE MAS SERVICIOS QUE LOS CITADOS, TENGAN EN EL CENTRO, POR RAZONES DE REGIMEN INTERIOR, UNA SUPERIOR CALIFICACION.

LA ENTIDAD, A SOLICITUD DEL ASEGURADO, PODRA AUTORIZAR SU INGRESO EN HOSPITALES MILITARES.

E) GASTOS CUBIERTOS.

ADEMAS DE LOS HONORARIOS PROFESIONALES, LA ENTIDAD CUBRE TODOS LOS GASTOS PRODUCIDOS EN LOS INTERNAMIENTOS Y EN CONCEPTO DE ESTANCIAS, MATERIALES, MEDIOS Y PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES Y FARMACOLOGICOS Y CUANTOS OTROS MEDIOS O ELEMENTOS SEAN NECESARIOS PARA EL DIAGNOSTICO Y CURACION DEL ENFERMO, TENIENDO EN CUENTA LO PREVISTO PARA LOS MEDIOS DE DIAGNOSTICO EN LA CLAUSULA 2.3 Y PARA LAS PROTESIS EN LA CLAUSULA 3.10.1.

QUEDA EXPRESAMENTE INCLUIDO EN LA COBERTURA CUALQUIER TIPO DE ANESTESIA O PREANESTESIA, QUE HABRA DE SER REALIZADA POR MEDICO ESPECIALISTA, ABARCANDO EL SUMINISTRO DE TODOS LOS FARMACOS Y LA UTILIZACION DE LOS MEDIOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS, INSTRUMENTALES O FARMACOLOGICOS NECESARIOS PARA PRACTICAR LA REANIMACION DEL ENFERMO.

3.7.2 ESPECIFICACIONES PARA LOS DISTINTOS TIPOS DE INTERNAMIENTO.

A) HOSPITALIZACION POR ENFERMEDAD.

A) SE APLICARA CUANDO LA NATURALEZA, TRATAMIENTO O DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD LO EXIJA Y HASTA QUE PROCEDA EL ALTA HOSPITALARIA A JUICIO DEL FACULTATIVO QUE ASISTA AL ENFERMO. LA AUTORIZACION DEBERA RENOVARSE CADA DIEZ DIAS A SOLICITUD DEL CENTRO.

B) EN SUPUESTOS DE ENFERMOS TUBERCULOSOS, PROCEDERA CUANDO SE ENCUENTREN EN FASE DE CONTAGIO, PROLOGANDOSE LA DURACION DEL TRATAMIENTO HASTA QUE LA BACILOSCOPIA RESULTE NEGATIVA A JUICIO DEL FACULTATIVO.

C) LOS INTERNAMIENTOS POR ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS DEBEN SER EFECTUADOS EN LOS CENTROS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS POR LA LEGISLACION VIGENTE Y LAS NORMAS DICTADAS POR EL MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO Y LAS CONSEJERIAS DE SANIDAD DE LAS COMUNIDADES AUTONOMAS CORRESPONDIENTES. LA PERMANENCIA DEL ENFERMO EN EL CENTRO DEPENDERA EXCLUSIVAMENTE DE CRITERIOS MEDICOS.

B) HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA QUIRURGICA.

A) LA ASISTENCIA MEDICO-QUIRURGICA COMPRENDERA EL EMPLEO DE LA ESPECIALIDAD QUE PROCEDA. SI SE TRATA DE CIRUGIA ESPECIAL DE CORRECCION DE MIOPIA O DE IMPLANTACION DE LENTES INTRAOCULARES DEBERA CONSTAR ESPECIFICAMENTE EN EL VOLANTE DE PRESCRIPCION QUE SE PRESENTE A LA ENTIDAD PARA SU AUTORIZACION.

B) QUEDAN EXPRESAMENTE INCLUIDOS EN LA COBERTURA LOS TRASPLANTES DE TODO TIPO, ASI COMO LOS INJERTOS OSEOS. LA OBTENCION Y EL TRASPLANTE DE ORGANOS SOLO PODRA REALIZARSE CONFORME A LO ESTABLECIDO EN LA LEGISLACION SANITARIA VIGENTE. SI LA OBTENCION DEL ORGANO FUERA SIMULTANEA AL TRASPLANTE Y EL DONANTE FUESE BENEFICIARIO, LA ENTIDAD ASUMIRA LOS COSTES DE LA INTERVENCION PARA LA OBTENCION. SI EL DONANTE NO TUVIERA LA ALUDIDA CONDICION, LA ENTIDAD ASUMIRA LOS COSTES, FACTURANDOLOS AL ISFAS, SALVO QUE AQUEL TUVIERA CUBIERTA ESTA CONTINGENCIA.

C) QUEDAN IGUALMENTE INCLUIDAS EN LA COBERTURA DEL CONCIERTO LA LIGADURA DE TROMPAS Y LA VASECTOMIA.

D) QUEDA EXCLUIDA LA CIRUGIA PLASTICA PURAMENTE ESTETICA, EXCEPTO CUANDO MEDIEN PROCESOS PATOLOGICOS QUE, ADEMAS, ALTEREN LA NORMALIDAD FISIOLOGICA O PSICOLOGICA DEL PACIENTE, CIRCUNSTANCIA QUE HABRA DE SER APRECIADA PREVIAMENTE POR LA COMISION MIXTA. EN LOS SUPUESTOS DE ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL SE PRACTICARA EN TODA SU AMPLITUD, INCLUYENDO, SI FUERA NECESARIO, LA CIRUGIA ESTETICA EN LOS CASOS EN QUE, AUN HABIENDO SIDO CURADAS LAS LESIONES, QUEDARAN DEFORMACIONES O MUTILACIONES QUE PRODUZCAN ALTERACIONES DEL ASPECTO FISICO O DIFICULTEN LA TOTAL RECUPERACION DEL PACIENTE.

C) HOSPITALIZACION POR MATERNIDAD.

A) LA ASISTENCIA POR PARTO EN REGIMEN HOSPITALARIO ESTARA A CARGO DE MATRONA Y DEL TOCOLOGO DE LA ENTIDAD ELEGIDO POR LA ASEGURADA, SIEMPRE QUE LAS CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL PARTO SE PRESENTE LO HAGAN POSIBLE. EN OTRO CASO, LA ASISTENCIA SE PRESTARA POR MATRONA Y TOCOLOGO DEL SERVICIO DE URGENCIAS TOCO-GINECOLOGICAS, SI EXISTE SERVICIO ESPECIALIZADO DE ESTA NATURALEZA Y SE DIRIGE A EL LA ASEGURADA, O POR FACULTATIVO DEL SERVICIO DE URGENCIAS GENERAL O CENTRO SANATORIAL DE LA ENTIDAD AL QUE, IGUALMENTE EN CASO DE URGENCIA, LA BENEFICIARIA ACUDA.

B) EN LOS PARTOS QUE SE PRODUZCAN EN POBLACIONES EN LAS QUE NO DEBA EXISTIR CENTRO SANATORIAL DE LA ENTIDAD, LA ASISTENCIA LA REALIZARA LA MATRONA O ATS Y TOCOLOGO O, SI NO EXISTE, MEDICO DE FAMILIA.

C) PARA LA ATENCION DE LOS PARTOS DE ALTO RIESGO SE UTILIZARAN LOS MEDIOS Y ELEMENTOS NECESARIOS PARA RESOLVER TODAS LAS CONTINGENCIAS QUE PUDIERAN PRESENTARSE, TANTO EN LO QUE AFECTE A LA MADRE COMO AL NIÑO, Y, ALLI DONDE EXISTAN, CON LAS INSTALACIONES ADECUADAS PARA ELLO.

D) SE PRESTARA SIEMPRE AL RECIEN NACIDO QUE LO REQUIERA ASISTENCIA NEONATAL A CARGO DE PEDIATRA.

LA ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO PATOLOGICO INCLUYE SERVICIO DE INCUBADORA Y, EN SU CASO, EL TRASLADO DEL RECIEN NACIDO AL CENTRO DONDE EXISTA, A CARGO DE LA ENTIDAD. A EFECTOS DE LA ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO SE TENDRA EN CUENTA LO DISPUESTO EN LA CLAUSULA 1.4.2.

E) LA COBERTURA DEL CONCIERTO ALCANZA IGUALMENTE AL ABORTO ESPONTANEO, ASI COMO AL ABORTO TERAPEUTICO EN LOS TERMINOS ESTABLECIDOS EN LA LEGISLACION VIGENTE.

F) SI EN LA PRACTICA DE LA LIGADURA DE TROMPAS PREVISTA EN LA CLAUSULA 3.7.2, B), C), SE DECIDIERA EN EL MISMO MOMENTO DEL PARTO, SIN HABERSE INDICADO EN EL VOLANTE DE INGRESO, LOS GASTOS CAUSADOS POR ESTE CONCEPTO SERAN TAMBIEN A CARGO DE LA ENTIDAD.

D) HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA PEDIATRICA.

A) SE PRESTARA A LOS NIÑOS MENORES DE SIETE AÑOS O A LOS DE MAYOR EDAD QUE LEGALMENTE SE DETERMINEN, EN TODOS AQUELLOS CASOS EN LOS QUE EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EXIJA UNA ESPECIAL ATENCION Y UNA MAYOR GARANTIA DE EFICACIA QUE SI SE REALIZARA EN EL DOMICILIO DEL ENFERMO.

B) CUANDO LAS CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD EXIJAN LA COMPAÑIA DE UNA PERSONA ADULTA O CUANDO POR OTRAS RAZONES LO ACONSEJE EL PEDIATRA, LA MADRE O LA PERSONA QUE ACOMPAÑE AL NIÑO TENDRA DERECHO A CAMA Y PENSION DE ACOMPAÑANTE.

C) CUANDO, SIENDO LA COMPAÑIA NECESARIA, EL ACOMPAÑANTE RESIDIERE EN LOCALIDAD DISTINTA A LA DEL CENTRO SANITARIO, LA ENTIDAD SE OBLIGA A PAGAR UNA CANTIDAD COMPENSATORIA DE 3.500 PESETAS POR DIA, SI LAS CARACTERISTICAS DE LAS UNIDADES DE ENFERMERIA DEL CENTRO NO PERMITEN SU INTERNAMIENTO.

E) HOSPITALIZACION PARA TRATAMIENTOS DE REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL.

A) SOLO PROCEDERA, CUANDO LOS ENFERMOS NO PUEDAN SER ATENDIDOS EN FORMA AMBULATORIA, PRESCRIBIENDO EL VOLANTE DE INGRESO EL MEDICO REHABILITADOR CORRESPONDIENTE DE LA ENTIDAD, PARA AUTORIZACION DE LA MISMA. LA PERMANENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO DEPENDERA EXCLUSIVAMENTE DEL CRITERIO DEL MEDICO QUE PRESCRIBIO EL INGRESO, QUIEN ELEVARA, PERIODICAMENTE, A LA ENTIDAD EL OPORTUNO INFORME SOBRE LA EVOLUCION DEL PACIENTE Y LA NECESIDAD DE CONTINUAR EL INTERNAMIENTO.

B) QUEDA EXCLUIDA DE ESTE REGIMEN DE HOSPITALIZACION LA REHABILITACION QUE SE REALICE SIMULTANEAMENTE A LOS TRATAMIENTOS MEDICOS O QUIRURGICOS, POR ESTAR COMPRENDIDA EN ELLOS.

F) HOSPITALIZACION POR ENFERMEDADES MENTALES.

A) LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A HACERSE CARGO DE LOS INTERNAMIENTOS DE ENFERMOS AFECTADOS DE PROCESOS AGUDOS O CRONICOS AGUDIZADOS, CORRIENDO A SU CARGO LOS GASTOS CORRESPONDIENTES A UN MES, COMO MAXIMO, EN CADA AÑO DE VIGENCIA DEL CONCIERTO, MES QUE SERA EL PRIMERO DE LOS QUE EL ASEGURADO DE QUE SE TRATE SE ENCUENTRE INTERNADO DURANTE CADA UNO DE DICHOS AÑOS.

B) TRANSCURRIDO EL MES A CARGO DE LA ENTIDAD, EL ISFAS CUBRIRA, EN SU CASO, LOS GASTOS DE INTERNAMIENTO EN LAS CONDICIONES Y CON LOS LIMITES PREVISTOS EN SU NORNMATIVA ESPECIFICA. LOS HONORARIOS DE LOS FACULTATIVOS Y LOS MEDIOS DE DIAGNOSTICO EN RELACION CON EL PROCESO PSIQUIATRICO CONTINUARAN, SIN EMBARGO, SIENDO CUBIERTOS POR LA ENTIDAD.

C) NO OBSTANTE, EN LOS CASOS DE ENFERMEDAD MENTAL DERIVADA DE ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, LA ENTIDAD CORRERA CON EL IMPORTE TOTAL DE LOS GASTOS DE INTERNAMIENTO, TANTO EN PROCESOS AGUDOS COMO CRONICOS Y SIN LIMITACION TEMPORAL ALGUNA.

3.7.3 SUPUESTO ESPECIAL.

A) CUANDO, POR DECISION PROPIA Y PARA UNA DETERMINADA INTERVENCION, UN ASEGURADO ELIJA A UN FACULTATIVO AJENO A LA ENTIDAD, PODRA SOLICITAR DE ESTA QUE SE HAGA CARGO DEL INTERNAMIENTO EN UN CENTRO CONCRETO DE LA MISMA, SIEMPRE QUE LA PETICION ESTE FUNDADA EN LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN PROCESOS PATOLOGICOS GRAVES O EN QUE EL FACULTATIVO SEA FAMILIAR SUYO, INCLUYENDO EL CONCEPTO DE FAMILIAR HASTA EL QUINTO GRADO DE PARENTESCO, TANTO POR CONSANGUINIDAD COMO POR AFINIDAD.

B) LA ENTIDAD DEBERA AUTORIZAR EL INTERNAMIENTO, A SU CARGO, SI CONCURRE ALGUNA DE DICHAS CIRCUNSTANCIAS Y SI, ADEMAS EL FACULTATIVO REUNE LAS CONDICIONES EXIGIDAS POR EL CENTRO PARA ACTUAR PROFESIONALMENTE EN EL MISMO.

C) EL INTERNAMIENTO SERA AUTORIZADO POR EL PERIODO DE TIEMPO QUE SE VENGA ESTIMANDO HABITUALMENTE SUFICIENTE PARA LA INTERVENCION DE QUE SE TRATE, SIN PERJUICIO DE SU PRORROGA EN CASO DE QUE EXISTA CAUSA MEDICA QUE LA JUSTIFIQUE.

D) LA ENTIDAD CUBRIRA LOS GASTOS DEL INTERNAMIENTO EN LOS TERMINOS DE LA CLAUSULA 3.7.1, D) Y E), CON EXCEPCION DE LOS HONORARIOS DE LOS FACULTATIVOS, QUE SERAN POR CUENTA DEL ASEGURADO.

3.8 ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO ESPECIAL

3.8.1 CARACTERISTICAS Y CONDICIONES.

SE CONSIDERARAN INTERNAMIENTOS ESPECIALES LOS DE AQUELLOS ENFERMOS QUE PRECISEN RECIBIR UN TRATAMIENTO DE LOS ENUMERADOS A CONTINUACION.

LAS CONDICIONES DE ESTOS INTERNAMIENTOS SERAN LAS GENERALES PREVISTAS EN LA CLAUSULA 3.7.1, CON LAS PARTICULARIDADES Y ESPECIFICACIONES QUE SE SEÑALAN EN LOS APARTADOS DE LA CLAUSULA 3.8.2 SIGUIENTE.

3.8.2 SUPUESTOS DE APLICACION.

A) TRATAMIENTOS DE DIALISIS PERITONEALES Y HEMODIALISIS.

TANTO EN LAS INSUFICIENCIAS RENALES AGUDAS COMO EN LAS CRONICAS, SE PRESTARAN EN EL LUGAR DE RESIDENCIA DEL ENFERMO CUANDO EXISTAN INSTALACIONES ADECUADAS DE LA ENTIDAD O, EN SU DEFECTO, EN LA LOCALIDAD MAS PROXIMA EN QUE EXISTAN. SE REQUIERE VOLANTE DE PRESCRIPCION DEL ESPECIALISTA DE LA ENTIDAD Y SU AUTORIZACION POR ELLA.

B) TRATAMIENTOS DE POLIOQUIMIOTERAPIA, COBALTOTERAPIA, RADIUMTERAPIA O ISOTOPOS RADIACTIVOS:

A) SE CONSIDERARAN INTERNAMIENTOS ESPECIALES CUANDO AFECTEN A ENFERMOS AMBULATORIOS PARA LA APLICACION DEL TRATAMIENTO DURANTE UN PERIODO DE TIEMPO NO SUPERIOR A VEINTICUATRO HORAS. SE REQUERIRA VOLANTE DE PRESCRIPCION DEL ESPECIALISTA Y SU AUTORIZACION DE LA ENTIDAD.

B) SI SE TRATA DE QUIMIOTERAPIA, EL TITULAR APORTARA LA MEDICACION NECESARIA, ADQUIRIDA EN LAS OFICINAS DE FARMACIA Y PRESCRITA EN RECETA OFICIAL POR EL FACULTATIVO DE LA ENTIDAD QUE LE VINIERA ATENDIENDO. AQUELLOS PRODUCTOS FARMACEUTICOS QUE, SIENDO DE USO UNICAMENTE HOSPITALARIO, NO SE DISPENSEN EN FARMACIAS,

SERAN FACTURADOS DIRECTAMENTE AL TITULAR, QUIEN PODRA SOLICITAR EL REINTEGRO QUE CORRESPONDA DEL ISFAS.

C) HOSPITALIZACION PARA TRATAMIENTOS DE LITOFRAGMENTACION.

LOS TRATAMIENTOS DE LITOFRAGMENTACION QUE PERMITAN LA DISOLUCION DE CALCULOS DE RIÑON Y VIAS URINARIAS, ASI COMO LOS DE VESICULA BILIAR, DEBERAN SER PRESCRITOS POR ESPECIALISTAS DEL CUADRO Y AUTORIZADOS POR LA ENTIDAD. LA AUTORIZACION SOLO PODRA SER DENEGADA, POR ESCRITO, POR RAZONES MEDICAS QUE DESACONSEJEN EL TRATAMIENTO.

3.9 ASISTENCIA EN REGIMEN DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA

A) LA HOSPITALIZACION DOMICILIARIA PODRA LLEVARSE A CABO EN AQUELLOS CASOS EN QUE EL ESTADO DEL ENFERMO LO PERMITA Y HAGA ACONSEJABLE. LA INDICACION DEBERA FORMULARLA POR ESCRITO EL MEDICO DE LA ENTIDAD QUE LE VENGA ASISTIENDO, EN EL VOLANTE O DOCUMENTO ADECUADO. DICHO DOCUMENTO SERA PRESENTADO EN LA ENTIDAD, A FIN DE QUE ESTA AUTORICE ESTE REGIMEN DE HOSPITALIZACION Y ASIGNE EL EQUIPO SANITARIO QUE HABRA DE HACERSE CARGO DE LA ASISTENCIA.

B) SI SE TRATA DE HEMODIALISIS, SERA, ADEMAS, NECESARIO QUE RESULTE POSIBLE DISPONER EN LA LOCALIDAD DE LOS MEDIOS TECNICOS ADECUADOS.

C) EN TODOS LOS CASOS DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA, INCLUIDA LA HEMODIALISIS A DOMICILIO, LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A FACILITAR LOS MEDIOS MATERIALES Y HUMANOS ADECUADOS, INCLUSO LA OXIGENOTERAPIA, SIENDO A SU CARGO TAMBIEN LA MEDICACION HASTA QUE SE PRODUZCA EL ALTA MEDICA O EL PASE A LA SITUACION DE ASISTENCIA ORDINARIA A DOMICILIO.

D) EL CESE EN LA SITUACION DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA SERA ESTABLECIDO POR EL MEDICO QUE TENGA A SU CARGO DICHA HOSPITALIZACION. EN EL SUPUESTO DE PRESCRIBIRSE EL REINGRESO EN LA CLINICA, EL VOLANTE DE INGRESO HABRA DE SER AUTORIZADO POR LA ENTIDAD.

3.10 NORMAS COMUNES A TODOS LOS TIPOS DE ASISTENCIA

3.10.1 PROTESIS.

A) LA PRESCRIPCION Y COLOCACION DE TODAS LAS PROTESIS, TANTO INTERNAS COMO EXTERNAS, CORRERA A CARGO DE LA ENTIDAD, SALVO LO PREVISTO PARA ESTOMATOLOGIA EN LA CLAUSULA 3.6.6, E). SERAN IGUALMENTE A CARGO DE LA ENTIDAD LOS COSTES DE LOS MATERIALES UTILIZADOS PARA REALIZAR TECNICAS DE OSTEOSINTESIS Y LAS PROTESIS QUIRURGICAS FIJAS, ENTENDIENDOSE COMO TALES LOS SUSTITUTIVOS ARTIFICIALES QUE, IMPLANTADOS DE FORMA TEMPORAL O PERMANENTE MEDIANTE TECNICA ESPECIAL OPERATORIA, SUPLEN A UN ORGANO O COMPLEMENTAN SU FUNCION.

B) NO OBSTANTE, NO SERAN A CARGO DE LA ENTIDAD:

A) LOS IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS Y LAS LENTES INTRAOCULARES.

B) LOS IMPLANTES COCLEARES, LAS PROTESIS DE PENE, ESCROTO Y MAMA Y LOS EXPANSORES DE PIEL.

C) CUALESQUIERA OTRAS QUE, POR SUS CARACTERISTICAS SINGULARMENTE EXCEPCIONALES, NO SEAN DE PRACTICA QUIRURGICA COMUN EN EL INSALUD.

DICHAS PROTESIS, ASI COMO LAS RESTANTES NO INCLUIDAS EN EL APARTADO A) PRECEDENTE, SERAN TOTAL O PARCIALMENTE A CARGO DEL ISFAS, EN LAS CONDICIONES Y CON LAS LIMITACIONES Y EXCLUSIONES PREVISTAS EN SU NORMATIVA ESPECIFICA.

3.10.2 TRASLADOS PARA RECIBIR ASISTENCIA.

ADEMAS DE LAS PREVISIONES ESTABLECIDAS EN OTRAS CLAUSULAS, SERAN POR CUENTA DE LA ENTIDAD LOS DESPLAZAMIENTOS O TRASLADOS DE ENFERMOS EN LOS SIGUIENTES SUPUESTOS:

A) CUANDO, POR RAZONES DE URGENCIA O POR CONCURRIR CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICAS DE CARACTER MEDICO, DEBAN DESPLAZARSE PRECISAMENTE EN MEDIOS EXTRAORDINARIOS DE TRANSPORTE DESDE SU RESIDENCIA HABITUAL PARA SU INTERNAMIENTO EN CENTRO DE LA ENTIDAD O PARA RECIBIR TRATAMIENTOS ESPECIALES, COMO HEMODIALISIS, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA, REHABILITACION U OTROS CONTEMPLADOS EN ESTE CONCIERTO. EN TODOS ESTOS CASOS, SERA NECESARIA LA PREVIA PRESCRIPCION ESCRITA DEL FACULTATIVO DE LA ENTIDAD O, EN CASO DE INEXISTENCIA Y SOLO SI MEDIA URGENCIA, DEL FACULTATIVO QUE HAYA PRESTADO LA ASISTENCIA, EN LA QUE CONSTE LA NECESIDAD DEL TRASLADO EN DICHOS MEDIOS EXTRAORDINARIOS. EL TRAYECTO DE REGRESO CORRERA ASIMISMO POR CUENTA DE LA ENTIDAD, DE CONTINUAR DANDOSE LAS MISMAS CIRCUNSTANCIAS.

SI EL TRATAMIENTO ES PERIODICO, SERA PRECISA, ADEMAS, LA AUTORIZACION DE LA ENTIDAD, AUTORIZACION QUE DEBERA EXTENDERSE A TODA LA DURACION DEL TRATAMIENTO PRESCRITO.

A LOS FINES DE LA PRESENTE CLAUSULA SE CONSIDERAN MEDIOS EXTRAORDINARIOS LA AMBULANCIA, EL TAXI Y, CUANDO RESULTEN NECESARIOS, EL BARCO Y EL AVION EN CLASE NORMAL O TURISTA.

B) CUANDO, SIN MEDIAR URGENCIA NI CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICAS DE CARACTER MEDICO QUE HAGAN NECESARIO EL TRASLADO EN MEDIOS EXTRAORDINARIOS, EL ENFERMO ACUDA A FACULTATIVO O CENTRO RADICADO EN LOCALIDAD DISTINTA A LA DE SU RESIDENCIA HABITUAL, EN EL CASO DE QUE LA ENTIDAD HUBIERA FORMULADO ESTA OFERTA ALTERNATIVA POR NO FIGURAR EN LOS CUADROS DE ESTA FACULTATIVOS O CENTROS DE LOS QUE DEBERIA DISPONER EN EL NIVEL GEOGRAFICO DE QUE SE TRATE, CONFORME A LO ESTIPULADO EN LA CLAUSULA 2.2, Y SIEMPRE QUE NO CONCURRA LA CIRCUNSTANCIA DE INEXISTENCIA DE TALES FACULTATIVOS O CENTROS. LA OBLIGACION COMPRENDE TANTO EL TRAYECTO DE IDA COMO EL DE REGRESO.

ESTOS TRASLADOS SE REALIZARAN O VALORARAN SIEMPRE POR SU COSTE EN MEDIOS ORDINARIOS DE TRANSPORTE, CONSIDERANDOSE TALES, A LOS FINES DE ESTA CLAUSULA, LAS LINEAS REGULARES DE TRANSPORTE EN AUTOBUS O FERROCARRIL, CLASE SEGUNDA, O, SI PROCEDIESE POR TRATARSE DE PROVINCIAS INSULARES, EL BARCO EN CLASE NORMAL O TURISTA.

C) CUANDO, CONFORME A LA CLAUSULA 4.3.3, LA ENTIDAD TRASLADE AL ENFERMO DESDE EL CENTRO AJENO EN EL QUE QUE HUBIERA SIDO INTERNADO EN CASO DE URGENCIA VITAL A CENTRO INCLUIDO EN SUS CUADROS; O CUANDO, CON ARREGLO A LAS CLAUSULAS 2.2.5, A), Y 4.2.1, D), LE TRASLADE DESDE EL CENTRO PROPIO EN EL QUE ESTUVIERA INGRESADO EL PACIENTE A CENTRO AJENO, SI, POR CARECER AQUEL DE LOS MEDIOS ADECUADOS O SER INSUFICIENTES, LOS FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD, O CUALQUIER FACULTATIVO DEL CENTRO SI MEDIARA URGENCIA, ASI LO HUBIERA DISPUESTO. ESTOS TRASLADOS SE REALIZARAN EN AMBULANCIA.

D) CUANDO, CON ARREGLO A LAS CLAUSULAS 2.3.2, SE HAYA IMPLANTADO UNA NUEVA TECNICA DE DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO CON LOCALIZACION GEOGRAFICA LIMITADA Y, PRESCRITA POR FACULTATIVO DE LA ENTIDAD Y AUTORIZADA POR LA MISMA, EL ENFERMO DEBA DESPLAZARSE PARA RECIBIRLA A LOCALIDAD DE PROVINCIA DISTINTA A LA SUYA.

ESTOS TRASLADOS SE ACOMODARAN A LO PREVISTO EN EL SEGUNDO PARRAFO DEL APARTADO B), SALVO QUE PROCEDA LA APLICACION DEL APARTADO A).

3.10.3 CUMPLIMENTACION DE INFORMES MEDICOS A FINES ADMINISTRATIVOS.

LA ENTIDAD SE OBLIGA, BAJO LA COBERTURA DEL CONCIERTO, A QUE LOS FACULTATIVOS DE SUS CUADROS CUMPLIMENTEN, TANTO PARA LA BAJA INICIAL COMO PARA LA CONTINUIDAD, LOS INFORMES MEDICOS DE LOS <TALONARIOS DE PARTES DE INCAPACIDAD TRANSITORIA E INVALIDEZ PROVISIONAL> DEL ISFAS QUE PRESENTEN LOS TITULARES.

CAPITULO IV

UTILIZACION DE MEDIOS AJENOS A LA ENTIDAD

4.1 NORMA GENERAL

DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN LOS ARTICULOS 19.1 DE LA LEY 28/1975, SOBRE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS, Y 75.2 DE SU REGLAMENTO GENERAL, EN RELACION CON LA CLAUSULA 3.1 DEL PRESENTE CONCIERTO, CUANDO UN ASEGURADO, POR DECISION PROPIA O DE SUS FAMILIARES, UTILICE MEDIOS AJENOS A LA ENTIDAD, DEBERA ABONAR, SIN DERECHO A REINTEGRO, LOS GASTOS QUE PUEDAN OCASIONARSE, EXCEPTO EN LOS CASOS DE DENEGACION INJUSTIFICADA DE ASISTENCIA Y EN LOS DE ASISTENCIA URGENTE DE CARACTER VITAL, CONFORME SE DETALLA, RESPECTIVAMENTE, EN LAS CLAUSULAS 4.2 Y 4.3.

4.2 DENEGACION INJUSTIFICADA DE ASISTENCIA

4.2.1 A LOS EXCLUSIVOS FINES DEL DERECHO A UTILIZAR MEDIOS AJENOS A LA ENTIDAD CON EL CORRESPONDIENTE EFECTO SOBRE LOS GASTOS OCASIONADOS, SE CONSIDERA QUE SE PRODUCE DENEGACION INJUSTIFICADA DE ASISTENCIA:

A) CUANDO EL ASEGURADO NO OBTENGA DE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD UNA ASISTENCIA SOLICITADA CON SUJECION A LAS CONDICIONES Y REQUISITOS DEL PRESENTE CONCIERTO Y, COMUNICADA POR ESCRITO TAL CIRCUNSTANCIA A LA ENTIDAD, ESTA NO LE OFREZCA, TAMBIEN POR ESCRITO Y ANTES DE QUE CONCLUYA EL TERCER DIA HABIL SIGUIENTE A LA COMUNICACION, LA PROCEDENTE SOLUCION ASISTENCIAL.

EN ESTE SUPUESTO DE DENEGACION, EL ASEGURADO QUE UTILICE MEDIOS AJENOS A LA ENTIDAD Y LO COMUNIQUE ASI A LA MISMA DENTRO DEL PLAZO DE LOS QUINCE DIAS HABILES SIGUIENTES AL COMIENZO DE LA ASISTENCIA SANITARIA, TENDRA DERECHO A QUE LA ENTIDAD LE REINTEGRE LOS GASTOS OCASIONADOS. EL REINTEGRO DEBERA EFECTUARSE DENTRO DEL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES A LA FECHA EN QUE EL BENEFICIARIO PRESENTE ANTE LA ENTIDAD LA OPORTUNA RECLAMACION POR ESCRITO, ACOMPAÑANDO LOS JUSTIFICANTES DE DICHOS GASTOS.

B) CUANDO UN FACULTATIVO DE LA ENTIDAD PRESCRIBA POR ESCRITO, CON EXPOSICION DE LAS CAUSAS MEDICAS JUSTIFICATIVAS, LA NECESIDAD DE CONSULTAR A UN ESPECIALISTA AJENO A LA ENTIDAD O DE SER INTERNADO EN UN CENTRO TAMBIEN AJENO A LA ENTIDAD Y, PRESENTADA LA PRESCRIPCION POR EL ASEGURADO EN LA ENTIDAD, ESTA, TAMBIEN POR ESCRITO Y ANTES DE QUE CONCLUYA EL TERCER DIA HABIL SIGUIENTE A LA PRESENTACION, NO CONCEDA SU AUTORIZACION, HACIENDOSE DIRECTAMENTE CARGO U OFRECIENDO EL REINTEGRO DE LOS GASTOS QUE SE OCASIONEN, NI OFREZCA UNA SOLUCION ALTERNATIVA CONCRETA E INDIVIDUALIZADA, TANTO SI SE REFIERE A FACULTATIVOS COMO A CENTROS.

EN ESTE SUPUESTO DE DENEGACION, EL ASEGURADO QUE UTILICE LOS MEDIOS AJENOS ESPECIFICADOS EN LA PRESCRIPCION PRESENTADA A LA ENTIDAD TENDRA DERECHO A QUE LA MISMA LE REINTEGRE LOS GASTOS OCASIONADOS. EL REINTEGRO DEBERA EFECTUARSE DENTRO DEL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES A LA FECHA EN QUE EL BENEFICIARIO PRESENTE ANTE LA ENTIDAD LA OPORTUNA RECLAMACION POR ESCRITO, ACOMPAÑANDO LOS JUSTIFICANTES DE DICHOS GASTOS.

C) CUANDO LOS CUADROS DE LA ENTIDAD CAREZCAN DE LOS FACULTATIVOS O CENTROS QUE DEBAN FIGURAR EN LOS DISTINTOS NIVELES ASISTENCIALES SEGUN EL PRESENTE CONCIERTO, SALVO QUE ELLO SE DEBA A LA INEXISTENCIA DE TALES FACULTATIVOS O CENTROS.

EN ESTE SUPUESTO DE DENEGACION, AL ASEGURADO PODRA ACUDIR A LOS FACULTATIVOS O CENTROS QUE EXISTAN EN EL NIVEL DE QUE SE TRATE Y TENDRA DERECHO A QUE LA ENTIDAD LE REINTEGRE LOS GASTOS OCASIONADOS. EL REINTEGRO DEBERA EFECTUARSE DENTRO DEL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES A LA FECHA EN QUE EL BENEFICIARIO PRESENTE ANTE LA ENTIDAD LA OPORTUNA RECLAMACION POR ESCRITO, ACOMPAÑANDO LOS JUSTIFICANTES DE DICHOS GASTOS.

COMO EXCEPCION A LO PREVISTO EN LOS DOS PARRAFOS PRECEDENTES, SE TENDRA EN CUENTA:

A) LA HOSPITALIZACION POR ENFERMEDAD MENTAL DURANTE LOS PERIODOS SEÑALADOS EN LA CLAUSULA 3.7.2, F), A), UN MES CADA AÑO DE VIGENCIA DEL CONCIERTO PODRA REALIZARSE, SIN NINGUN REQUISITO PREVIO, EN CENTRO AJENO AUN CUANDO EXISTA CENTRO DE LA ENTIDAD, SI BIEN EN TAL CASO EL REINTEGRO, POR EL PROCEDIMIENTO DEL PARRAFO SEGUNDO DE ESTA CLAUSULA, SE ACOMODARA AL BAREMO DEL ANEXO III.

B) EL DERECHO A UTILIZAR UN CENTRO AJENO PARA TRATAMIENTO DE DIALISIS PERITONEAL O HEMODIALISIS EN EL LUGAR DE RESIDENCIA DEL ENFERMO, CUANDO DEBIENDO HABERLO NO EXISTA CENTRO DE LA ENTIDAD, SOLO ALCANZA A LOS CENTROS AJENOS DEPENDIENTES DE ORGANISMOS DE CARACTER PUBLICO.

EN TAL CASO, EL BENEFICIARIO SOLICITARA, POR ESCRITO, LA CORRESPONDIENTE AUTORIZACION DE LA ENTIDAD, PARA QUE ESTA SE HAGA CARGO DIRECTAMENTE DE LOS GASTOS QUE SE OCASIONEN O, SI NO FUESE POSIBLE, PARA QUE REINTEGRE LOS MISMOS. LA AUTORIZACION SE ENTENDERA CONCEDIDA SI LA ENTIDAD, TAMBIEN POR ESCRITO, Y ANTES DE QUE CONCLUYA EL TERCER DIA HABIL SIGUIENTE A LA PRESENTACION DE LA SOLICITUD, NO CONCEDE SU AUTORIZACION NI OFRECE UNA SOLUCION ALTERNATIVA EN OTRO CENTRO DEL MISMO LUGAR DE RESIDENCIA. EN SU CASO, EL PROCEDIMIENTO PARA EL REINTEGRO DE LOS GASTOS OCASIONADOS SERA EL ESTABLECIDO EN EL PARRAFO SEGUNDO DEL PRESENTE APARTADO C).

D) CUANDO EN UN CENTRO DE LA ENTIDAD, EN EL QUE ESTUVIERA INGRESADO UN ASEGURADO O AL QUE HAYA ACUDIDO PARA RECIBIR ASISTENCIA, NO EXISTAN LOS MEDIOS ADECUADOS, SEGUN CRITERIO DE FACULTATIVO DE LA ENTIDAD O, EN CASO DE URGENCIA, DE CUALQUIER FACULTATIVO DEL CENTRO, MANIFESTANDO IMPLICITAMENTE EN LA REMISION DEL ENFERMO A UN CENTRO AJENO.

EN ESTE SUPUESTO DE DENEGACION, EL ASEGURADO TENDRA DERECHO A QUE, A ELECCION DE LA ENTIDAD, ESTA ASUMA DIRECTAMENTE LOS GASTOS OCASIONADOS, INCLUIDOS LOS DEL TRASLADO, O LE REINTEGRE LOS MISMOS. EN SU CASO, EL REINTEGRO DEBERA EFECTUARSE DENTRO DEL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES A LA FECHA EN QUE EL BENEFICIARIO PRESENTE ANTE LA ENTIDAD LA OPORTUNA RECLAMACION POR ESCRITO, ACOMPAÑANDO LOS JUSTIFICANTES DE DICHOS GASTOS.

4.2.2 SI LA ENTIDAD NO EFECTUASE REINTEGRO EN EL PLAZO SEÑALADO EN CADA UNO DE LOS SUPUESTOS DE DENEGACION, EL ASEGURADO PODRA PRESENTAR RECLAMACION EN LA DELEGACION DEL ISFAS, CON ARREGLO A LO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA 5.4.

4.2.3 LA ACEPTACION POR LA ENTIDAD O, EN SU CASO, LA DECLARACION POR EL ISFAS DE QUE EXISTE CUALQUIERA DE LOS SUPUESTOS DE DENEGACION INJUSTIFICADA DE ASISTENCIA ENUMERADOS EN LA CLAUSULA 4.2.1, POR SER A LOS UNICOS EFECTOS EN CADA CASO SEÑALADOS, NO SUPONE LA ACEPTACION O DECLARACION, RESPECTIVAMENTE, DE QUE HAYA EXISTIDO DENEGACION DE ASISTENCIA A OTROS FINES CIVILES O PENALES, PARA LO QUE, EN SU CASO, EL BENEFICIARIO HABRA DE ACUDIR A LA VIA JURISDICCIONAL ORDINARIA CORRESPONDIENTE. 4.3 ASISTENCIA URGENTE DE CARACTER VITAL

4.3.1 SE CONSIDERA SITUACION DE URGENCIA DE CARACTER VITAL JUSTIFICATIVA DE LA UTILIZACION DE MEDIOS AJENOS A LA ENTIDAD, CON EL CORRESPONDIENTE EFECTO SOBRE LOS GASTOS OCASIONADOS, AQUELLA SITUACION EN LA QUE CONCURRAN LOS REQUISITOS SIGUIENTES:

A) QUE, POR CUALQUIERA DE LAS CAUSAS SEÑALADAS EN LA CLAUSULA 3.2.1 SE HAYA PRODUCIDO UNA PATOLOGIA CUYA NATURALEZA Y SINTOMAS HAGAN PREVISIBLE UN RIESGO VITAL INMINENTE O MUY PROXIMO DE NO OBTENERSE UNA ACTUACION TERAPEUTICA CON CARACTER INMEDIATO, PARA APRECIAR LA CONCURRENCIA DE ESTA CIRCUNSTANCIA SE TENDRA EN CUENTA LO ESTABLECIDO EN EL ANEXO II.

B) QUE, ATENDIDAS LAS CIRCUNSTANCIAS DE LUGAR Y TIEMPO EN QUE LA PATOLOGIA SE HAYA PRODUCIDO, ASI COMO LA CAPACIDAD DE DECISION DEL ENFERMO Y DE LAS PERSONAS QUE PRESTARON LAS PRIMERAS AYUDAS, EL CENTRO EN QUE LA ASISTENCIA SE HAYA PRESTADO RESULTE RAZONABLEMENTE ELEGIDO.

C) QUE SE LLEVE A CABO LA COMUNICACION A LA ENTIDAD PREVISTA EN LA CLAUSULA 4.3.4.

4.3.2 EL TRASLADO DEL ENFERMO DESDE EL CENTRO AJENO EN EL QUE HAYA SIDO ASISTIDO INICIALMENTE A UN SEGUNDO CENTRO AJENO, INTERRUMPE EL DERECHO AL REINTEGRO DE LOS GASTOS, SALVO QUE LAS CIRCUNSTANCIAS DEL TRASLADO HAYAN IMPOSIBILITADO OTRA ELECCION DEL ASEGURADO ASISTIDO O DE SUS FAMILIARES RESPONSABLES.

4.3.3 SALVO LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 4.3.2 PRECEDENTE, LA SITUACION DE URGENCIA DE CARACTER VITAL CON DERECHO A REINTEGRO SE EXTIENDE HASTA EL ALTA HOSPITALARIA DEL ENFERMO, EXCEPTO EN EL CASO EN QUE LA ENTIDAD OPTE POR TRASLADARLO A UN CENTRO PROPIO ADECUADO, CON LA CONFORMIDAD MEDICA DEL FACULTATIVO QUE ESTUVIESE PRESTANDO LA ASISTENCIA, Y EL ENFERMO O SUS FAMILIARES RESPONSABLES SE NEGASEN A ELLO, EN CUYO SUPUESTO EL DERECHO AL REINTEGRO CESARA EL DIA EN QUE EL TRASLADO PUDO SER REALIZADO.

4.3.4 PARA EL DERECHO AL REINTEGRO TOTAL DE LOS GASTOS AMPARADOS POR LA SITUACION DE URGENCIA DE CARACTER VITAL ES REQUISITO INDISPENSABLE QUE EL ASEGURADO, U OTRA PERSONA EN SU NOMBRE, DE CUENTA A LA ENTIDAD DEL INGRESO EN CENTRO AJENO O DE LA ASISTENCIA RECIBIDA EN EL, POR CUALQUIER MEDIO QUE PERMITA DEJAR CONSTANCIA DE LA COMUNICACION, EN EL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES A LA FECHA EN QUE SE PRODUJO EL INGRESO O SE RECIBIO LA ASISTENCIA, SIENDO EN CUALQUIER CASO RECOMENDABLE QUE LA COMUNICACION SE PRODUZCA CUANTO ANTES.

SI LA COMUNICACION A LA ENTIDAD SE EFECTUA DESPUES DE CONCLUIR EL CITADO PLAZO Y ANTES DE QUE TRANSCURRAN CINCO AÑOS DESDE LA MISMA FECHA, EL REINTEGRO SE REALIZARA CONFORME AL BAREMO DEL ANEXO III, QUE SERA ACTUALIZADO ANUALMENTE POR RESOLUCION DEL GERENTE DEL ISFAS.

EL ESTADO CLINICO DE INCONSCIENCIA DEL INTERESADO, SIEMPRE QUE ADEMAS NO CUENTE CON FAMILIARES ALLEGADOS, INTERRUMPIRA EL COMPUTO DE LOS PLAZOS.

4.3.5 RECIBIDA POR LA ENTIDAD LA COMUNICACION PREVISTA EN LA CLAUSULA PRECEDENTE, ESTA PROCEDERA A COMPROBAR EL HECHO Y SUS CIRCUNSTANCIAS EN LOS TERMINOS DE LA CLAUSULA 4.3.1, A REALIZAR, EN SU CASO, LAS ACTUACIONES PREVISTAS EN LA CLAUSULA 4.3.3 Y, EN CUALQUIER SUPUESTO Y DENTRO DEL PLAZO DE OTROS DIEZ DIAS HABILES DESDE LA RECEPCION DE LA COMUNICACION, A COMUNICAR, A SU VEZ, POR ESCRITO AL BENEFICIARIO SI SE HACE CARGO EL PAGO DIRECTO AL CENTRO AJENO DE LA ASISTENCIA PRESTADA, SI OPTA POR EL SISTEMA DE REINTEGRO PREVIA PRESENTACION DE LOS JUSTIFICANTES DE LOS GASTOS O SI, CON EXPOSICION DE LAS RAZONES QUE LO MOTIVEN, NO ASUME NI UNA NI OTRA OBLIGACION.

4.3.6 EN LOS CASOS DE AUSENCIA DE RESPUESTA DENTRO DEL PLAZO O DE RESPUESTA NEGATIVA, EL ASEGURADO DEBERA ABONAR LOS GASTOS OCASIONADOS Y, SI ESTIMASE TENER DERECHO AL REINTEGRO, PODRA PRESENTAR RECLAMACION EN LA DELEGACION DEL ISFAS CORRESPONDIENTE, CON ARREGLO A LO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA 5.4.

4.3.7 SI EN EL PROCEDIMIENTO DE TRAMITACION DE LA RECLAMACION QUEDASE ACREDITADO QUE NO SE HABIA PRODUCIDO LA COMUNICACION DE LA ENTIDAD DENTRO DEL PLAZO SEÑALADO O QUE LA COMUNICACION NEGATIVA CARECIA DE EXPOSICION DE RAZONES, LA ENTIDAD DEBERA ACEPTAR, EN TODO CASO, LA PROCEDENCIA DEL REINTEGRO TOTAL O POR BAREMO, SEGUN PROCEDA.

CAPITULO V

REGIMEN JURIDICO DEL CONCIERTO

5.1 NATURALEZA Y REGIMEN DEL CONCIERTO Y DE LAS RELACIONES

EN EL BASADAS

5.1.1 EL PRESENTE CONCIERTO, REALIZADO AL AMPARO DE LO PREVISTO EN LOS ARTICULOS 19.1 DE LA LEY 28/1975, SOBRE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS, Y 75.2 DE SU REGLAMENTO GENERAL, APROBADO POR REAL DECRETO 2330/1978, DE 29 DE SEPTIEMBRE, ES DE NATURALEZA ADMINISTRATIVA.

5.1.2 SON RELACIONES BASADAS EN EL CONCIERTO:

A) LAS RELACIONES ENTRE EL ISFAS Y LA ENTIDAD CON MOTIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS Y OBLIGACIONES QUE, SEGUN LA CLAUSULA 1.1, CONSTITUYEN LOS RESPECTIVOS OBJETOS DEL CONCIERTO.

B) LAS RELACIONES ENTRE LOS ASEGURADOS Y LA ENTIDAD, CON MOTIVO DEL CUMPLIMIENTO POR ELLA DE LAS OBLIGACIONES SEÑALADAS EN EL PARRAFO PRECEDENTE.

5.1.3 LAS CUESTIONES QUE SURJAN EN LA INTERPRETACION DEL CONCIERTO Y EN EL AMBITO DE LAS RELACIONES ENUMERADAS EN LA CLAUSULA ANTERIOR TENDRAN NATURALEZA ADMINISTRATIVA Y, POR CONSIGUIENTE, SERAN RESUELTAS POR EL ORGANO DEL ISFAS QUE SE DETERMINA EN EL CONCIERTO O, EN DEFECTO DE DETERMINACION EXPRESA, POR EL GERENTE DEL ISFAS, PREVIO EL PROCEDIMIENTO, SI HA LUGAR, QUE EN LA CLAUSULA 5.4 SE DETERMINA.

CONTRA CUALQUIERA DE LOS ACUERDOS ASI DICTADOS CABRA RECURSO DE ALZADA ANTE EL MINISTRO DE DEFENSA. LA JURISDICCION COMPETENTE, EN SU CASO, SERA SIEMPRE LA CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVA.

5.1.4 LA ENTIDAD SE OBLIGA A FACILITAR AL ISFAS LOS DATOS Y COMPROBACIONES QUE ESTE ESTIME OPORTUNOS EN EL AMBITO DE LAS RELACIONES A QUE SE REFIERE ESTA CLAUSULA.

5.2 NATURALEZA Y REGIMEN DE LAS RELACIONES ASISTENCIALES

5.2.1 EL PRESENTE CONCIERTO NO SUPONE NI HACE SURGIR NINGUNA RELACION ENTRE EL ISFAS Y LOS FACULTATIVOS O CENTROS DE LA ENTIDAD QUE PRESTEN LA ASISTENCIA. LAS RELACIONES ENTRE LA ENTIDAD Y LOS FACULTATIVOS O CENTROS SON, EN TODO CASO, AJENAS AL CONCIERTO.

5.2.2 CONSECUENTEMENTE, SON TAMBIEN AJENAS AL CONJUNTO DE DERECHOS Y OBLIGACIONES QUE DETERMINAN LOS FINES DEL CONCIERTO Y SE CONFIGURAN COMO RELACIONES AUTONOMAS ENTRE LAS PARTES:

A) LAS RELACIONES DE LOS ASEGURADOS CON LOS FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD POR CAUSA QUE AFECTE O SE REFIERA AL AMBITO PROPIO DEL EJERCICIO PROFESIONAL DE DICHOS FACULTATIVOS.

B) LAS RELACIONES DE LOS ASEGURADOS CON LOS CENTROS DE LA ENTIDAD, POR CAUSA DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL DE DICHOS MEDIOS O DEL FUNCIONAMIENTO DE SUS INSTALACIONES O POR MOTIVO QUE AFECTE O SE REFIERA AL AMBITO PROPIO DEL EJERCICIO PROFESIONAL DE LOS FACULTATIVOS QUE, BAJO CUALQUIER TITULO, DESARROLLEN ACTIVIDADES EN DICHOS CENTROS.

TANTO LAS RELACIONES DEL APARTADO A) COMO LAS DEL B) SEGUIRAN SIENDO AJENAS A LOS FINES DEL CONCIERTO AUN CUANDO, EN VIRTUD DE LAS VINCULACIONES EXISTENTES ENTRE LOS FACULTATIVOS Y CENTROS Y LA ENTIDAD, PUEDAN GENERAR EFECTOS DIRECTOS O SUBSIDIARIOS SOBRE ESTAS.

5.2.3 LAS RELACIONES MENCIONADAS EN LA CLAUSULA PRECEDENTE TENDRAN LA NATURALEZA QUE, CON ARREGLO A DERECHOS, CORRESPONDA A SU CONTENIDO Y EL CONOCIMIENTO Y DECISION DE LAS CUESTIONES QUE PUEDAN SURGIR EN LAS MISMAS SERAN COMPETENCIA DE LA JURISDICCION ORDINARIA CIVIL O, EN SU CASO, DE LA PENAL.

5.2.4 EL ISFAS NO PODRA SOLICITAR DATOS NI REALIZAR COMPROBACIONES EN EL AMBITO DE LAS RELACIONES A QUE SE REFIERE ESTA CLAUSULA.

5.3 COMISIONES MIXTAS

5.3.1 LAS COMISIONES MIXTAS SON ORGANOS DE CARACTER PARITARIO QUE TIENEN POR COMETIDO EL ESTUDIO E INFORME DE CUESTIONES QUE PUEDAN SUSCITARSE EN LAS RELACIONES ENTRE LA ENTIDAD Y EL ISFAS CON MOTIVO DE LA INTERPRETACION Y CUMPLIMIENTO DEL PRESENTE CONCIERTO.

ASIMISMO CORRESPONDE A LAS COMISIONES MIXTAS INFORMAR SOBRE LAS RECLAMACIONES QUE PUDIERAN FORMULARSE POR LOS BENEFICIARIOS CON ARREGLO A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 5.4.

5.3.2 EL REGIMEN DE FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES MIXTAS SERA EL REGULADO EN LAS CLAUSULAS SIGUIENTES Y, EN LO NO PREVISTO EN ELLAS, SE APLICARAN SUBISIDIARIAMENTE LAS NORMAS DE LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO SOBRE FUNCIONAMIENTO DE LOS ORGANOS COLEGIADOS.

5.3.3 LAS FUNCIONES DE ESTUDIO E INFORME SEÑALADAS EN LA CLAUSULA 5.3.1 SE DESEMPEÑARAN POR LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES CUANDO LAS CUESTIONES PLANTEADAS TENGAN AMBITO PROVINCIAL Y POR LA COMISION MIXTA NACIONAL CUANDO LAS CUESTIONES AFECTEN A TODO EL TERRITORIO NACIONAL.

SI SE TRATA DE RECLAMACIONES, LA DISTRIBUCION DE FUNCIONES ENTRE UNAS Y OTRAS SE ACOMODARA A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 5.4.

5.3.4 LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES ESTARAN COMPUESTAS, POR PARTE DEL ISFAS, POR EL DELEGADO, QUE LAS PRESIDIRA, Y POR UN FUNCIONARIO DE LA DELEGACION QUE ACTUARA, ADEMAS, COMO SECRETARIO; Y, POR PARTE DE LA ENTIDAD, POR UNO O DOS REPRESENTANTES DE LA MISMA CON FACULTADES DECISORIAS SUFICIENTES. PODRA ASISTIR A LAS REUNIONES EL ASESOR MEDICO DE LA DELEGACION.

5.3.5 EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES SE AJUSTARA A LAS SIGUIENTES NORMAS:

A) SIEMPRE QUE HUBIERA ASUNTOS A TRATAR, LA COMISION CELEBRARA REUNION CON CARACTER ORDINARIO DENTRO DE LOS DIEZ PRIMEROS DIAS DE CADA MES. CON CARACTER EXTRAORDINARIO, SE REUNIRA A PETICION DE UNA DE LAS PARTES INTEGRANTES.

B) EN CASO DE INCOMPARECENCIA A UNA REUNION DE LOS REPRESENTANTES DE LA ENTIDAD, SE REMITIRAN LAS ACTUACIONES A LA COMISION MIXTA NACIONAL PARA EL ESTUDIO DE LAS RECLAMACIONES Y CUESTIONES INCLUIDAS EN EL ORDEN DEL DIA.

C) EN EL SUPUESTO DE QUE LOS REPRESENTANTES DE LA ENTIDAD NO ACUDAN A LAS REUNIONES DURANTE TRES SESIONES CONSECUTIVAS, SE ENTENDERA QUE AQUELLA ACEPTA LOS ACUERDOS QUE ADOPTE EL ISFAS EN RELACION CON LOS ASUNTOS QUE DEBIERAN HABERSE EXAMINADO EN LA TERCERA INCOMPARECENCIA Y EN LAS SUCESIVAS SESIONES EN LAS QUE NO COMPAREZCA.

D) DE CADA SESION SE LEVANTARA ACTA POR EL SECRETARIO, CUYO PROYECTO, CON SU FIRMA, SE ENVIARA INMEDIATAMENTE A LA ENTIDAD PARA SU CONOCIMIENTO, CONFORMIDAD Y DEVOLUCION UNA VEZ FIRMADA POR SU REPRESENTANTE, EN CUYO MOMENTO SE ENTENDERA APROBADA. DE EXISTIR DISCREPANCIAS SOBRE EL CONTENIDO DEL ACTA, SE SOLVENTARAN MEDIANTE LAS GESTIONES OPORTUNAS ENTRE AMBAS PARTES Y, EN TODO CASO, EN LA REUNION SIGUIENTE.

5.3.6 LA COMISION MIXTA NACIONAL ESTARA COMPUESTA POR TRES REPRESENTANTES DEL ISFAS Y TRES DE LA ENTIDAD. EL PRESIDENTE SERA EL JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ASISTENCIA SANITARIA O LA PERSONA EN QUIEN DELEGUE Y COMO SECRETARIO ACTUARA UN FUNCIONARIO DEL ISFAS, CON VOZ PERO SIN VOTO.

5.3.7 EL FUNCIONAMIENTO DE LA COMISION MIXTA NACIONAL SE AJUSTARA A LAS MISMAS NORMAS SEÑALADAS EN LA CLAUSULA 5.3.5 PARA LAS COMISIONES PROVINCIALES, EXCEPTO LAS CONTENIDAS EN EL APARTADO B).

5.4 PROCEDIMIENTO PARA LAS RECLAMACIONES

5.4.1 LOS ASEGURADOS PODRAN RECLAMAR DEL ISFAS QUE, CON ARREGLO A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 5.1, ACUERDE LA PROCEDENCIA DE ALGUNA ACTUACION POR PARTE DE LA ENTIDAD:

A) CUANDO LA ENTIDAD DENIEGUE ALGUNA DE LAS AUTORIZACIONES ESPECIFICAMENTE CONTEMPLADAS EN EL CONCIERTO O CUANDO NO CONTESTE A LA PETICION DE LAS MISMAS Y, ADEMAS, NO ESTE PREVISTO UN EFECTO POSITIVO PARA DICHA AUSENCIA DE CONTESTACION.

B) CUANDO LA ENTIDAD ESTE OBLIGADA A ASUMIR DIRECTAMENTE ALGUN GASTO O A REINTEGRAR SU IMPORTE Y, PREVIA PETICION DEL ASEGURADO, NO LO HAGA ASI.

C) CUANDO LA ENTIDAD INCUMPLA CUALQUIER OTRA DE LAS OBLIGACIONES QUE LE CORRESPONDEN SEGUN LOS TERMINOS DEL CONCIERTO.

NO SERA UTILIZABLE ESTA VIA ADMINISTRATIVA PARA RECLAMACIONES SOBRE CUESTIONES REFERENTES A LAS RELACIONES MENCIONADAS EN LA CLAUSULA 5.2. EN CASO DE PLANTEARSE, SE CONTESTARA AL INTERESADO QUE, POR RAZON DE INCOMPETENCIA DEL ISFAS, NO RESULTA POSIBLE RESOLVER SOBRE EL FONDO DE LA RECLAMACION, CON INDICACION DE QUE PUEDE FORMULARSE, SI SE ESTIMA OPORTUNO, FRENTE A LOS FACULTATIVOS, CENTROS O, SI PROCEDE, LA PROPIA ENTIDAD, EN LA VIA JURISDICCIONAL ORDINARIA QUE CORRESPONDA SEGUN LA NATURALEZA DE LOS HECHOS.

5.4.2 LAS RECLAMACIONES SE FORMULARAN POR ESCRITO ANTE LA DELEGACION DEL ISFAS, ACOMPAÑANDO CUANTOS DOCUMENTOS PUEDAN JUSTIFICARLAS.

5.4.3 SI LA RECLAMACION SE REFIERE A CUESTION ESTIMADA URGENTE, LA DELEGACION DEL ISFAS PODRA REALIZAR DE MANERA INMEDIATA LAS GESTIONES OPORTUNAS ANTE LA ENTIDAD PARA OBTENER LA SATISFACCION DE LA MISMA, EN CUYO CASO SE ARCHIVARA SIN MAS TRAMITES CON ANOTACION DE LA SOLUCION ADOPTADA.

5.4.4 EN CASO DE QUE LAS CITADAS GESTIONES NO PROSPERASEN O DE RECLAMACION NO ESTIMADA URGENTE, EL DELEGADO DEL ISFAS FORMALIZARA EL OPORTUNO EXPEDIENTE, LO INCLUIRA EN EL ORDEN DEL DIA DE LA INMEDIATA REUNION DE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL Y ESTUDIADO EL MISMO:

A) SI SE OBTUVIESE ACUERDO ENTRE EL ISFAS Y LA ENTIDAD Y LA RECLAMACION SE REFIERE A CUESTION NO ECONOMICA, AQUEL PODRA CONSISTIR EN:

A) EMITIR INFORME FAVORABLE A LA RECLAMACION.

B) PROPONER UNA SOLUCION ALTERNATIVA.

C) EMITIR INFORME DESFAVORABLE SOBRE LA RECLAMACION.

B) SI SE OBTUVIESE ACUERDO Y LA RECLAMACION CONSISTE EN UNA PETICION DE ASUNCION DIRECTA DE GASTOS POR LA ENTIDAD O DE REEMBOLSO, AQUEL PODRA CONSISTIR EN:

A) EMITIR INFORME CONTENIENDO LA ACEPTACION POR LA ENTIDAD DEL ABONO O DEL REINTEGRO TOTAL DE LOS GASTOS.

B) EMITIR INFORME CONTENIENDO LA ACEPTACION POR LA ENTIDAD DEL ABONO O DEL REINTEGRO DE PARTE DE DICHOS GASTOS.

C) EMITIR INFORME DESFAVORABLE AL ABONO O REINTEGRO DE LOS GASTOS.

C) SI NO SE OBTUVIESE ACUERDO, SE HARA CONSTAR LAS POSICIONES DEL ISFAS Y DE LA ENTIDAD Y EL EXPEDIENTE SE SOMETERA AL ESTUDIO DE LA COMISION MIXTA NACIONAL.

5.4.5 EN TODOS LOS SUPUESTOS EN QUE HAYA EXISTIDO ACUERDO EN EL SENO DE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL, LA RECLAMACION SERA RESUELTA POR EL DELEGADO CORRESPONDIENTE, DE CONFORMIDAD CON EL CITADO ACUERDO.

5.4.6 EN CASO DE QUE, POR NO HABER EXISTIDO ACUERDO EN LA COMISION PROVINCIAL, SE HUBIERA ELEVADO EL EXPEDIENTE PARA ESTUDIO E INFORME DE LA COMISION MIXTA NACIONAL, ESTE, UNA VEZ REALIZADAS LAS ACTUACIONES IMPRESCINDIBLES, SERA INCLUIDO EN EL ORDEN DEL DIA DE LA PRIMERA REUNION QUE SE CELEBRE Y, ESTUDIADO E INFORMADO POR LA MISMA, RESOLVERA EL GERENTE DEL ISFAS.

5.4.7 LAS RESOLUCIONES DICTADAS POR LOS DELEGADOS Y POR EL GERENTE DEL ISFAS DEBERAN CUMPLIR LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO Y SERAN NOTIFICADAS A LA ENTIDAD Y A LOS INTERESADOS EN LA FORMA ESTABLECIDA EN DICHA LEY, DEBIENDO INDICAR LA POSIBILIDAD QUE TIENEN DE RECURRIR EN ALZADA ANTE EL MINISTRO DE DEFENSA.

5.5 PROCEDIMIENTO DE EJECUCION DE RECLAMACIONES

DE REEMBOLSO ESTIMADAS

5.5.1 EN LAS RECLAMACIONES DE REEMBOLSO RESUELTAS POSITIVAMENTE POR LOS DELEGADOS DEL ISFAS, EL PROCEDIMIENTO DE EJECUCION SERA EL SIGUIENTE:

A) SI EL INFORME EMITIDO FUERA FAVORABLE AL REEMBOLSO TOTAL O PARCIAL DE LOS GASTOS RECLAMADOS, DURANTE EL DESARROLLO MISMO DE CADA SESION SE PROCEDERA A CUMPLIMENTAR, POR TRIPLICADO, UN DOCUMENTO FIRMADO POR AMBAS PARTES (REPRESENTANTES DEL ISFAS Y DE LA ENTIDAD) QUE SERVIRA DE ORDEN DE PAGO Y SERA REMITIDO AL RECLAMANTE ACTO SEGUIDO DE LA REUNION PARA QUE PUEDA REALIZAR EL COBRO EN LA ENTIDAD, PREVIA PRESENTACION, EN SU CASO, DE LOS OPORTUNOS JUSTIFICANTES DEL GASTO, LOS QUE, A DICHO FIN Y SI LOS HUBIERA PRESENTADO, LE SERAN DEVUELTOS.

B) EN EL PLAZO DE UN MES A PARTIR DE LA FECHA DEL DOCUMENTO MENCIONADO EN EL APARTADO ANTERIOR, LA ENTIDAD DEBERA COMUNICAR A LA DELEGACION DEL ISFAS:

A) QUE HA REALIZADO EL ABONO, O

B) QUE NO HA EFECTUADO EL PAGO POR NO HABERSE PRESENTADO EL INTERESADO, POR NO HABERSE APORTADO POR EL MISMO LOS JUSTIFICANTES OPORTUNOS O POR NO HABER SIDO ACEPTADO EL PAGO POR ESTE.

C) SI EL ISFAS NO HUBIESE RECIBIDO ESTA COMUNICACION DENTRO DEL PLAZO INDICADO O SI, DENTRO DEL AÑO SIGUIENTE A LA FECHA DEL MISMO DOCUMENTO, TUVIESE CONOCIMIENTO DE QUE SE HUBIERA DENEGADO EL PAGO AL INTERESADO, BAJO CUALQUIER MOTIVO, EL DELEGADO DEL ISFAS, SIN MAS TRAMITES Y SIEMPRE QUE EXISTIESE CONCIERTO EN VIGOR, EXPEDIRA CERTIFICACION DEL ACUERDO ADOPTADO Y DE LOS HECHOS POSTERIORES Y LA REMITIRA AL DEPARTAMENTO ECONOMICO FINANCIERO DEL ISFAS. ESTE, IGUALMENTE SIN MAS REQUISITOS, PROPONDRA EL OPORTUNO ACUERDO AL GERENTE Y DEDUCIRA DE LA INMEDIATA MENSUALIDAD QUE HAYA DE ABONARSE A LA ENTIDAD Y PAGARA DIRECTAMENTE AL INTERESADO, POR CUENTA DE LA MISMA, LA CANTIDAD INCLUIDA EN LA CERTIFICACION, CON UN INCREMENTO DEL 20 POR 100 EN CONCEPTO DE PENALIZACION A LA ENTIDAD Y DE RECIPROCA COMPENSACION AL TITULAR POR LA DEMORA EN EL REINTEGRO.

5.5.2 EN EL SUPUESTO DE RECLAMACIONES DE REEMBOLSO RESUELTAS POSITIVAMENTE POR EL GERENTE DEL ISFAS, PREVIO ESTUDIO E INFORME DE LA COMISION MIXTA NACIONAL, HUBIERASE O NO LLEGADO A UN ACUERDO ENTRE EL ISFAS Y LA ENTIDAD SOBRE LA RECLAMACION EXAMINADA, EL ABONO DE LA CANTIDAD QUE EN CADA CASO CORRESPONDA SERA REALIZADO DIRECTAMENTE POR EL ISFAS AL INTERESADO POR CUENTA DE LA ENTIDAD, DEDUCIENDO EL IMPORTE DE LAS CUOTAS MENSUALES A ABONAR A LA MISMA Y FACILITANDO A ESTA EL DOCUMENTO QUE ACREDITE HABER REALIZADO EL PAGO POR SU CUENTA.

5.5.3 LAS RESOLUCIONES ADMINISTRATIVAS O SENTENCIAS QUE RESUELVAN RECURSOS INTERPUESTOS CONTRA ACTOS POR EL ISFAS EN MATERIA DE REINTEGRO DE GASTOS SUJETOS AL PRESENTE CONCIERTO SERAN EJECUTADOS, EN SU CASO, CONFORME AL PROCEDIMIENTO ESTABLECIDO EN LA PRECEDENTE CLAUSULA 5.5.2.

CAPITULO VI

DURACION, PRECIO Y REGIMEN ECONOMICO DEL CONCIERTO

6.1 DURACION DEL CONCIERTO

6.1.1 LOS EFECTOS DEL PRESENTE CONCIERTO SE INICIARAN A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DE ENERO DE 1991 Y SE EXTENDERAN HASTA LAS VEINTICUATRO HORAS DEL DIA 31 DE DICIEMBRE DE 1993, SIN PERJUICIO DE LO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA SIGUIENTE.

6.1.2 SI LA ENTIDAD NO SUSCRIBIESE CONCIERTO PARA 1994 CONTINUARA OBLIGADA POR EL CONTENIDO DE ESTE PARA EL COLECTIVO QUE TUVIERA ADSCRITO EL 31 DE DICIEMBRE DE 1993 HASTA EL 31 DE ENERO DE 1994 O, EN LOS CASOS EN QUE SE ESTUVIESE PRESTANDO EN DICHA FECHA UNA ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO HOSPITALARIO O UNA ASISTENCIA POR MATERNIDAD CUANDO EL PARTO ESTUVIESE PREVISTO PARA EL MES DE FEBRERO, HASTA EL DIA EN QUE, RESPECTIVAMENTE, SE PRODUZCA EL ALTA O SE CONCLUYA LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD.

LA ENTIDAD TENDRA DERECHO A PERCIBIR, POR EL MES DE ENERO DE 1994 Y POR EL COLECTIVO ADSCRITO A 31 DE DICIEMBRE DE 1993, EL PRECIO POR PERSONA/MES QUE SE ESTABLEZCA PARA LAS ENTIDADES QUE SUSCRIBAN EL NUEVO CONCIERTO. NO OBSTANTE, DEL IMPORTE A ABONAR POR DICHO MES ISFAS RETENDRA UN 10 POR 100 HASTA EL 31 DE DICIEMBRE DE 1994, CON LA FINALIDAD EXCLUSIVA DE HACER FRENTE, POR CUENTA DE LA ENTIDAD, A LOS REEMBOLSOS DE GASTOS QUE SEAN ACORDADOS DURANTE EL CITADO AÑO AL AMPARO DEL PRESENTE CONCIERTO. SI LA CANTIDAD ESTIMADA SE AGOTASE O LOS REEMBOLSOS SE ACORDARAN CON POSTERIORIDAD A LA FECHA INDICADA, LA ENTIDAD SE OBLIGA A SATISFACERLO DIRECTA E INMEDIATAMENTE.

EL COLECTIVO AFECTADO DEBERA ELEGIR NUEVA ENTIDAD DURANTE EL PLAZO QUE ESTABLEZCA EL ISFAS Y LA ELECCION TENDRA EFECTOS A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DE FEBRERO DE 1994, SIN PERJUICIO, EN TODO CASO, DE LO PREVISTO PARA INTERNAMIENTOS HOSPITALARIOS Y MATERNIDADES EN EL PARRAFO PRIMERO DE ESTA CLAUSULA.

6.2 PRECIO DEL CONCIERTO

6.2.1 EL PRECIO QUE EL ISFAS ABONARA A LA ENTIDAD POR LAS OBLIGACIONES QUE A ESTA CORRESPONDEN EN VIRTUD DEL PRESENTE CONCIERTO SERA, PARA CADA AÑO, EL SIGUIENTE:

PESETAS POR PERSONA/MES EN 1991 = (TE X PTSS EN 1991/CE)(0,90) - PR

PESETAS POR PERSONA/MES EN 1992 = (TE X PTSS EN 1992/CE) - PR

PESETAS POR PERSONA/MES EN 1993 = (TE X PTSS EN 1993/CE) - PR

PARA LA APLICACION DE LAS FORMULAS PRECEDENTES, SE ENTENDERA:

POR <TE>, EL NUMERO TOTAL DE TITULARES DEL ISFAS QUE A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DE ENERO DEL AÑO DE QUE SE TRATE SE ENCUENTREN ADSCRITOS A LA SEGURIDAD SOCIAL.

POR <PTSS>, EL PRECIO EN PESETAS POR TITULAR/MES QUE EL ISFAS DEBA ABONAR A LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL AÑO INDICADO POR EL CONVENIO DE ASISTENCIA SANITARIA SUSCRITO CON LA MISMA, INCREMENTADO EN LA CANTIDAD ESTIMADA POR ASISTENCIA SANITARIA CON OCASION DE LESIONES EN ACTO DE SERVICIO O DE TERRORISMO.

POR <CE>, EL COLECTIVO TOTAL DEL ISFAS (TITULARES MAS BENEFICIARIOS) QUE A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DE ENERO DEL AÑO DE QUE SE TRATE SE ENCUENTREN ADSCRITOS A LA SEGURIDAD SOCIAL.

POR <PR>, EL GASTO MEDIO PARA EL ISFAS, EN PESETAS POR PERSONA/MES, POR LAS PROTESIS ORTOPEDICAS ABONADAS EN EL AÑO PRECEDENTE AL COLECTIVO TOTAL ADSCRITO A TODAS LAS ENTIDADES FIRMANTES DEL CONCIERTO EN DICHO AÑO, CON UN INCREMENTO PORCENTUAL IGUAL AL EXPERIMENTADO POR DICHA CIFRA SOBRE LA DEL AÑO ANTERIOR.

6.2.2 EN CADA UNO DE LOS AÑOS DE VIGENCIA DEL CONCIERTO, HASTA QUE SE FIJE POR EL ORGANO COMPETENTE DE LA SEGURIDAD SOCIAL EL <PTSS> CORRESPONDIENTE, EL PRECIO SE CALCULARA, CON CARACTER PROVISIONAL, CON EL <PTSS> DEL AÑO INMEDIATO PRECEDENTE INCREMENTADO SEGUN EL IPC DEL MISMO. UNA VEZ CONOCIDO POR EL ISFAS EL <PTSS> RESPECTIVO, SE COMENZARA A ABONAR EL PRECIO DEFINITIVO CON LA PERTINENTE LIQUIDACION DE DIFERENCIAS DESDE 1 DE ENERO.

6.3 REGIMEN ECONOMICO DEL CONCIERTO

6.3.1 SIN PERJUICIO DEL NACIMIENTO Y EXTINCION PARA LOS BENEFICIARIOS DE LOS DERECHOS DERIVADOS DEL CONCIERTO EN LOS TERMINOS PREVISTOS EN LAS CLAUSULAS CORRESPONDIENTES, LAS ALTAS CAUSARAN EFECTOS ECONOMICOS A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DEL MES SIGUIENTE A AQUEL EN QUE SE PRODUZCAN Y LAS BAJAS A LAS VEINTICUATRO HORAS DEL ULTIMO DIA DEL MES EN QUE HUBIERAN TENIDO LUGAR. CONSIGUIENTEMENTE, CADA PAGO MENSUAL TENDRA EN CUENTA EL NUMERO DE TITULARES Y DE BENEFICIARIOS EXISTENTE A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DEL MES DE QUE SE TRATE Y SE EFECTUARA POR EL ISFAS, POR CHEQUE NOMINATIVO O TRANSFERENCIA BANCARIA, DENTRO DE LOS QUINCE PRIMEROS DIAS DEL MES SIGUIENTE.

6.3.2 EL ISFAS, A TRAVES DE LA DELEGACION CORRESPONDIENTE, FACILITARA MENSUALMENTE A LA REPRESENTACION PROVINCIAL DE LA ENTIDAD, ANTES DEL DIA 16 DEL MES SIGUIENTE A AQUEL EN QUE SE PRODUZCAN, UN EJEMPLAR DE LOS DOCUMENTOS DE AFILIACION Y DE LOS DE BENEFICIARIOS DE LAS ALTAS, ASI COMO UNA RELACION DE LAS BAJAS DE TITULARES Y BENEFICIARIOS Y DE LAS VARIACIONES PRODUCIDAS.

IGUALMENTE ENTREGARA EL ISFAS, CON LA LIQUIDACION DE CADA MES, CINTA MAGNETICA O RELACION CON LOS DATOS DE TODAS LAS ALTAS, BAJAS Y VARIACIONES EN EL MES PRECEDENTE, COMUNICANDO LA CIFRA DEL COLECTIVO TOTAL ADSCRITO A LA ENTIDAD, REFERIDA A LAS CERO HORAS DEL PRIMER DIA DEL MES QUE SE LIQUIDA.

6.3.3 LA CINTA O RELACION PODRA SER COMPROBADA POR LA ENTIDAD, JUNTO CON LA INFORMACION SUMINISTRADA DIRECTAMENTE POR LOS SERVICIOS PROVINCIALES DEL ISFAS, A FIN DE QUE, SI ESTIMARA QUE EXISTEN DIFERENCIAS, PUEDA FORMULAR LAS SIGUIENTES RECLAMACIONES:

A) LAS RELATIVAS A LOS TITULARES, INCLUIDAS LAS QUE AFECTEN A SUS BENEFICIARIOS, SI EXISTEN.

B) LAS RELATIVAS A BENEFICIARIOS EXCLUSIVAMENTE.

6.3.4 LA ENTIDAD PRESENTARA LAS RECLAMACIONES SEPARADAMENTE, CONFORME A LA CLASIFICACION ANTERIOR, Y ACOMPAÑARA CINTA MAGNETICA O RELACION DE LAS MISMAS CARACTERISTICAS TECNICAS QUE LA ENTREGADA POR EL ISFAS, CONTENIENDO LA INFORMACION EN LA QUE SE FUNDA LA RECLAMACION. LAS RECLAMACIONES DEBERAN SER PRESENTADAS EN EL PLAZO MAXIMO DE TRES MESES A PARTIR DE LA COMUNICACION MENSUAL DEL ESTADO DEL COLECTIVO Y RELACION DE INCIDENCIAS, TRANSCURRIDO EL CUAL SIN QUE SE HUBIESE FORMULADO RECLAMACION SE ENTENDERA QUE EXISTE CONFORMIDAD POR PARTE DE LA ENTIDAD, ADQUIRIENDO FIRMEZA EL PAGO EFECTUADO EN FUNCION DE DICHO COLECTIVO. LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS SERAN RESUELTAS POR EL ISFAS DENTRO DE LOS TRES MESES SIGUIENTES A LA FECHA DE PRESENTACION DE LAS MISMAS.

6.3.5 TODOS LOS IMPUESTOS, ARBITRIOS, TASAS Y EXACCIONES QUE GRAVEN ESTE CONCIERTO O LOS ACTOS QUE DE EL SE DERIVEN SERAN DE CUENTA DE LA ENTIDAD.

6.3.6 EN EL SUPUESTO DE ASISTENCIA SANITARIA POR LESIONES PRODUCIDAS O ENFERMEDAD DERIVADA O AGRAVADA POR ACCIDENTES CUBIERTOS POR CUALQUIER MODALIDAD DE SEGURO OBLIGATORIO O CUANDO EL COSTE DE LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA DEBA SER SATISFECHO LEGAL O REGLAMENTARIAMENTE POR ORGANISMOS PUBLICOS DISTINTOS DEL ISFAS O POR ENTIDADES PRIVADAS, LA ENTIDAD PODRA SUBROGARSE EN LOS DERECHOS Y ACCIONES DE LOS BENEFICIARIOS RELATIVOS AL IMPORTE DE LOS GASTOS DERIVADOS DE DICHA ASISTENCIA SANITARIA, REALIZANDO A SU CARGO LAS GESTIONES NECESARIAS PARA REINTEGRARSE DEL COSTE DE LA MISMA. LOS BENEFICIARIOS, POR SU PARTE, ESTARAN OBLIGADOS A FACILITAR A LA ENTIDAD LOS DATOS NECESARIOS PARA ELLO.

ANEXOS

I. RELACION DE SERVICIOS DE LA ENTIDAD QUE PRECISAN AUTORIZACION PREVIA DE LA MISMA.

II. PATOLOGIAS CON RIESGO VITAL.

III.

BAREMO.

IV. CONDICIONES ESPECIALES COMPLEMENTARIAS PARA LAS ISLAS MENORES DEL ARCHIPIELAGO CANARIO.

POR LA ENTIDAD: POR EL ISFAS:

EL GERENTE,