Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado

DE CONFORMIDAD CON LO PREVISTO EN EL ARTICULO 19 DE LA LEY 29/1975, DE 27 DE JUNIO, SOBRE SEGURIDAD SOCIAL DE LOS FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO, Y EL ARTICULO 75 DEL REGLAMENTO GENERAL DEL MUTUALISMO ADMINISTRATIVO, APROBADO POR DECRETO 843/1976, DE 18 DE MARZO, Y AL AMPARO DE LA ORDEN DEL MINISTERIO PARA LAS ADMINISTRACIONES PUBLICAS DE 21 DE OCTUBRE DE 1986, LA DIRECCION GENERAL DE LA MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO (MUFACE) HA CONCERTADO LA PRESTACION DE SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA A LOS MUTUALISTAS TITULARES Y BENEFICIARIOS DURANTE 1989 CON DIVERSAS ENTIDADES DE SEGURO LIBRE DEL RAMO DE ASISTENCIA SANITARIA.

A LOS EFECTOS DE PONER EN CONOCIMIENTO DE LOS MUTUALISTAS EL ALCANCE EXACTO DE SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE ASISTENCIA SANITARIA Y LA FORMA EN QUE PROCEDE SU PRESTACION, PARECE CONVENIENTE HACER PUBLICO EL TEXTO DEL CONCIERTO, ASI COMO LA RELACION DE ENTIDADES QUE LO HAN SUSCRITO.

EN VIRTUD DE LO EXPUESTO, ESTA DIRECCION GENERAL HA RESUELTO:

PRIMERO. PUBLICAR EL TEXTO DEL CONCIERTO CONFORME AL CUAL MUFACE PRESTARA LA ASISTENCIA SANITARIA A SUS MUTUALISTAS, TITULARES Y BENEFICIARIOS DURANTE 1989, CON LOS ANEXOS I Y II DEL MISMO, ASI COMO LA RELACION DE ENTIDADES QUE HAN SUSCRITO DICHO CONCIERTO.

LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA POR LA SEGURIDAD SOCIAL A LOS MUTUALISTAS TITULARES Y BENEFICIARIOS QUE HAYAN ELEGIDO O ELIJAN ESTE SISTEMA, SE REGIRA POR EL OPORTUNO CONVENIO, CON ARREGLO A LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS PARA EL REGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

SEGUNDO. QUE DURANTE EL PLAZO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 Y EL 31 DE ENERO DE 1989, AMBOS INCLUSIVE, LOS MUTUALISTAS QUE LO DESEEN PUEDEN SOLICITAR EL CAMBIO DE ENTIDAD, ADSCRIBIENDOSE A ALGUNA DE LAS QUE FIGURAN EN LA RELACION QUE ACOMPAÑA AL CONCIERTO O AL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

ESTE PLAZO SERA EL UNICO DE CARACTER ORDINARIO PARA SOLICITAR EL CAMBIO DE ENTIDAD, SIN PERJUICIO DE LOS SUPUESTOS EXTRAORDINARIOS PREVISTOS EN LA CLAUSULA 1.5 DEL CONCIERTO.

TERCERO. EN LOS SERVICIOS PROVINCIALES Y OFICINAS DELEGADAS DE MUFACE SE EXPONDRAN LOS CUADROS MEDICOS Y SANATORIALES DE LA RESPECTIVA PROVINCIA CORRESPONDIENTE A LAS ENTIDADES CONCERTADAS, ASI COMO LA RED ASISTENCIAL, PROPIA O SUBCONCERTADA, A TRAVES DE LA CUAL PRESTARAN SERVICIO EN EL RESTO DEL TERRITORIO NACIONAL.

ASIMISMO PODRA CONSULTARSE EN DICHOS SERVICIOS PROVINCIALES Y OFICINAS DELEGADAS DE MUFACE EL ANEXO III DEL CONCIERTO <BAREMO DE INDEMNIZACIONES POR ASISTENCIA SANITARIA EN EL EXTRANJERO Y DEMAS SUPUESTOS PREVISTOS EN EL CONCIERTO>, QUE NO SERA OBJETO DE PUBLICACION.

MADRID, 15 DE DICIEMBRE DE 1988. EL DIRECTOR GENERAL, JOSE ANTONIO SANCHEZ VELAYOS.

CONCIERTO PARA LA PRESTACION DE ASISTENCIA SANITARIA DURANTE 1989 A LOS MUTUALISTAS Y DEMAS BENEFICIARIOS DE LA MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO

INDICE

CAPITULO 1

DESTINATARIOS DE LA ASISTENCIA CONCERTADA

1.1 BENEFICIARIOS EN GENERAL:

1.1.1 DEFINICION.

1.1.2 REQUISITOS PARA RECIBIR LA ASISTENCIA.

1.2 BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA POR MATERNIDAD:

1.2.1 DEFINICION.

1.2.2 REQUISITOS PARA RECIBIR LA ASISTENCIA.

1.3 NACIMIENTO DEL DERECHO A LA ASISTENCIA.

1.4 DURACION DE LA ASISTENCIA.

1.5 CAMBIO DE ENTIDAD.

1.6 MUTUALISTAS NO ADSCRITOS A ENTIDAD MEDICA.

CAPITULO 2

ESTRUCTURA Y MEDIOS PARA LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA

2.1 ORGANIZACION DE LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA:

2.1.1 CRITERIOS GENERALES.

2.1.2 NIVELES GEOGRAFICOS:

A) UNIDAD SANITARIA LOCAL.

B) SUBCOMARCA SANITARIA.

C) COMARCA SANITARIA.

D) MEDIO URBANO SANITARIO.

E) REGION SANITARIA.

F) NORMA SUPLETORIA.

2.1.3 SERVICIO PERMANENTE DE ASISTENCIA AMBULATORIA.

2.1.4 SERVICIOS DE URGENCIAS.

2.2 INEXISTENCIA DE FACULTATIVOS O DE CENTROS.

2.3 CUADROS MEDICOS-SANATORIALES:

2.3.1 ELABORACION.

2.3.2 CONTENIDO GENERAL.

2.3.3 OTRAS ESPECIFICACIONES.

2.3.4 INVARIABILIDAD.

CAPITULO 3

CONTENIDO Y REGIMEN DE LA PRESTACION CONCERTADA

3.1 CONTENIDO GENERAL DE LA PRESTACION.

3.2 AMBITO TERRITORIAL.

3.3 REGIMEN DE LOS FACULTATIVOS.

3.3.1 LIBERTAD DE ELECCION.

3.3.2 HONORARIOS.

3.3.3 PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS.

3.3.4 CUMPLIMENTACION DE PARTES POR ENFERMEDAD.

3.3.5 VOLANTES DE PRESCRIPCION.

3.4 PROTESIS.

3.5 ASISTENCIA URGENTE:

3.5.1 DOMICILIARIA.

3.5.2 EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS.

3.5.3 EN CENTROS NO DE URGENCIAS DEL CUADRO.

3.5.4 EN NIVELES GEOGRAFICOS SIN SERVICIO DE URGENCIAS.

3.5.5 EN SUPUESTOS DE URGENCIA VITAL:

A) CONCEPTO DE URGENCIA VITAL.

B) INGRESO DIRECTO EN CENTRO PROPIO O AJENO A LA ENTIDAD.

C) DURACION DE LA URGENCIA VITAL.

D) PROCEDIMIENTO PARA LA RECLAMACION DE GASTOS.

3.5.6 GASTOS CUBIERTOS.

3.6 ASISTENCIA EN REGIMEN AMBULATORIO:

3.6.1 EN CONSULTORIO.

3.6.2 A DOMICILIO.

3.6.3 MEDIOS DE DIAGNOSTICO.

3.6.4 MEDICAMENTOS.

3.6.5 ESPECIFICACIONES COMPLEMENTARIAS PARA DIVERSAS ESPECIALIDADES:

A) ESTERILIDAD.

B) MATERNIDAD.

C) PLANIFICACION FAMILIAR.

D) PEQUEÑA CIRUGIA Y CURAS POSQUIRURGICAS.

E) ESTOMATOLOGIA.

F) DIAGNOSTICO PRECOZ DE CANCER GINECOLOGICO Y ENFERMEDADES CORONARIAS.

G) REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL.

H) TRATAMIENTOS O TECNICAS PARA ENFERMOS MENTALES.

3.6.6 REQUISITOS PARA LA ASISTENCIA AMBULATORIA.

3.6.7 CONSULTAS A ESPECIALISTAS AJENOS AL CUADRO DE LA ENTIDAD.

3.7 ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO HOSPITALARIO:

3.7.1 CONDICIONES GENERALES DE LOS INTERNAMIENTOS.

A) AMBITO DE APLICACION DE ESTAS CONDICIONES.

B) CENTROS DE INTERNAMIENTO.

C) REQUISITOS PARA EL INGRESO.

D) DURACION DEL INTERNAMIENTO.

E) TIPO DE HABITACION.

F) GASTOS CUBIERTOS.

3.7.2 ESPECIFICACIONES PARA LOS DISTINTOS TIPOS DE INTERNAMIENTO:

A) HOSPITALIZACION POR ENFERMEDAD.

B) HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA QUIRURGICA.

C) HOSPITALIZACION POR MATERNIDAD.

D) HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA PEDIATRICA.

E) HOSPITALIZACION PARA TRATAMIENTOS DE REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL.

F) HOSPITALIZACION POR ENFERMEDADES MENTALES.

3.7.3 INTERNAMIENTO PRESCRITO POR FACULTATIVO AJENO AL CUADRO.

3.7.4 INTERNAMIENTO EN CENTRO AJENO AL CUADRO.

3.8 ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO ESPECIAL:

3.8.1 CARACTERISTICAS Y CONDICIONES.

3.8.2 SUPUESTOS DE APLICACION:

A) TRATAMIENTOS DE DIALISIS PERITONEALES Y HEMODIALISIS.

B) TRATAMIENTOS DE POLIQUIMIOTERAPIA Y ONCOLOGICOS.

C) HOSPITALIZACION PARA TRATAMIENTOS DE LITOFRAGMENTACION.

3.9 ASISTENCIA EN REGIMEN DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA.

3.10 TRASLADOS PARA RECIBIR ASISTENCIA.

3.11 ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO:

3.11.1 GASTOS DE ASISTENCIA CUBIERTOS.

3.11.2 REINTEGRO DE LOS GASTOS.

3.12 DENEGACION DE ASISTENCIA:

3.12.1 CONCEPTO.

3.12.2 PROCEDIMIENTO PARA LA RECLAMACION DE GASTOS.

CAPITULO 4

COMISIONES MIXTAS. RECLAMACIONES POR RAZON DE ASISTENCIA SANITARIA

4.1 COMISIONES MIXTAS:

4.1.1 FUNCIONES.

4.1.2 REGIMEN DE FUNCIONAMIENTO.

4.1.3 CLASES.

4.2 COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES:

4.2.1 COMPOSICION.

4.2.2 FUNCIONAMIENTO.

4.3 COMISION MIXTA NACIONAL:

4.3.1 COMPOSICION.

4.3.2 FUNCIONAMIENTO.

4.4 RECLAMACIONES POR RAZON DE ASISTENCIA SANITARIA:

4.4.1 PRESENTACION.

4.4.2 TRAMITACION.

4.4.3 RESOLUCION EN CASO DE ACUERDO.

4.4.4 TRAMITACION Y RESOLUCION EN CASO DE DESACUERDO.

4.4.5 REQUISITOS DE LAS RESOLUCIONES.

4.5 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS GENERALES:

4.5.1 PAGOS ACORDADOS POR LOS DIRECTORES DE LOS SERVICIOS PROVINCIALES.

4.5.2 PAGOS ACORDADOS POR EL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE.

4.6 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS ESPECIALES.

CAPITULO 5

REGIMEN ECONOMICO, DURACION Y NORMAS COMPLEMENTARIAS

5.1 PRECIO.

5.2 REGIMEN DE PAGOS:

5.2.1 EFECTOS ECONOMICOS DE LAS ALTAS Y BAJAS Y PLAZO DE PAGO.

5.2.2 COMUNICACION DE LAS ALTAS Y BAJAS, COMPROBACION Y RECLAMACIONES.

5.3 DURACION.

5.4 PRORROGAS Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL.

5.5 LESIONES POR ACCIDENTE DE AUTOMOVIL.

CAPITULO 6

NORMAS FINALES

6.1 IMPUESTOS.

6.2 COMPROBACIONES.

6.3 NATURALEZA DEL CONCIERTO, RECURSOS Y JURISDICCION COMPETENTE.

6.4 ANEXOS.

EN LA SEDE CENTRAL DE LA MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO (MUFACE), EN MADRID, PASEO DE JUAN XXIII, 26, A ........

DE 1988,

REUNIDOS

DE UNA PARTE, EL ILUSTRISIMO SEÑOR DON JOSE A.

SANCHEZ VELAYOS, DIRECTOR GENERAL DE LA MUTUALIDAD CITADA, EN REPRESENTACION DE LA MISMA Y AL AMPARO DE LAS FACULTADES QUE LE ASIGNA EL ARTICULO 10.2 G) DEL REAL DECRETO 344/1985, DE 6 DE MARZO,

Y DE OTRA, DON ........, CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD ........, EN NOMBRE Y REPRESENTACION DE LA ENTIDAD ........, EN CALIDAD DE ........ DE LA MISMA Y CON PODERES SUFICIENTES, SEGUN CONSTA EN LA COPIA DE LA ESCRITURA PUBLICA DE FECHA ........ DE ........, OTORGADA ANTE EL NOTARIO DON ........, QUE EXHIBE,

ACUERDAN

PRIMERO. CONCERTAR LA PRESTACION DE SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA A LOS MUTUALISTAS Y DEMAS BENEFICIARIOS DE MUFACE QUE QUEDEN ADSCRITOS A LA CITADA ENTIDAD DURANTE EL PROXIMO AÑO.

SEGUNDO. QUE DICHA PRESTACION DE SERVICIOS SE REALICE, EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, BAJO LA EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD QUE CONCIERTA, SIN PERJUICIO DE QUE ESTA PUEDA, A SU VEZ, HABER SUBCONCERTADO LA TOTALIDAD O PARTE DE LOS SERVICIOS PARA DETERMINADAS PROVINCIAS, CONFORME QUEDA EXPRESADO TODO ELLO EN LA DOCUMENTACION PRESENTADA POR LA ENTIDAD Y SIN QUE MUFACE ADQUIERA NINGUN TIPO DE OBLIGACION FRENTE A LAS ENTIDADES QUE HAYAN SUBCONCERTADO.

TERCERO. QUE LA REPETIDA PRESTACION DE SERVICIOS SE LLEVE A CABO CON ARREGLO AL PRESENTE CONCIERTO, CONSTITUIDO POR LAS CLAUSULAS Y ANEXOS QUE A CONTINUACION SE ESPECIFICAN.

CAPITULO 1

DESTINATARIOS DE LA ASISTENCIA CONCERTADA

1.1 BENEFICIARIOS EN GENERAL:

1.1.1 DEFINICION: LA ASISTENCIA SANITARIA OBJETO DEL PRESENTE CONCIERTO SE DISPENSARA A TODOS LOS MUTUALISTAS Y DEMAS BENEFICIARIOS DE MUFACE, DETERMINADOS CONFORME A SUS PROPIAS NORMAS, QUE HAYAN QUEDADO ADSCRITOS A LA ENTIDAD A ESTOS EFECTOS.

1.1.2 REQUISITOS PARA RECIBIR LA ASISTENCIA:

A) LOS TITULARES Y SUS BENEFICIARIOS DEBERAN ACREDITAR SU CONDICION PARA RECIBIR LA ASISTENCIA, EXHIBIENDO EL CORRESPONDIENTE DOCUMENTO DE AFILIACION A MUFACE Y, EN SU CASO, EL DE BENEFICIARIOS. UNO Y OTRO PODRAN SER SUSTITUIDOS POR EL DOCUMENTO INDIVIDUAL DE AISTENCIA SANITARIA, EXPEDIDO POR MUFACE DE ACUERDO CON SUS PROPIAS NORMAS.

B) ADEMAS, CUANDO SE TRATE DE ASISTENCIA PRESTADA POR FACULTATIVO DEL CUADRO DE LA ENTIDAD O ASI SE DETERMINE EN ESTE CONCIERTO, DEBERAN ENTREGAR EL OPORTUNO CHEQUE DE ASISTENCIA QUE, EN TALONARIOS, SERA FACILITADO GRATUITAMENTE POR LA ENTIDAD, BIEN DIRECTAMENTE O A TRAVES DE LOS SERVICIOS DE MUFACE. LOS TALONARIOS SE ENTREGARAN A LOS TITULARES CON DEVOLUCION SIMULTANEA POR ESTOS, EN SU CASO, DE LAS MATRICES DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADAS DE LOS ANTERIORES TALONARIOS UTILIZADOS.

LA UTILIZACION DE ESTOS CHEQUES SE REALIZARA EXCLUSIVAMENTE, POR SU CARACTER DE INTRANSFERIBLES, POR EL TITULAR AL QUE CORRESPONDE Y POR LOS BENEFICIARIOS INCLUIDOS EN SU DOCUMENTO DE BENEFICIARIOS, DEBIENDOSE CUMPLIMENTAR CORRECTAMENTE LOS DATOS QUE EN LOS MISMOS FIGURAN.

C) EN AQUELLOS SUPUESTOS CONCRETOS EXPRESAMENTE DETERMINADOS EN EL PRESENTE CONCIERTO, LA ENTIDAD PODRA EXIGIR LOS REQUISITOS ADICIONALES (VOLANTE DE PRESCRIPCION, AUTORIZACION PREVIA, ETC.) QUE EN EL MISMO SE ESTABLECEN PARA LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS BENEFICIARIOS DE LA MISMA, TENIENDO SIEMPRE EN CUENTA LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 2.3.3.C).

D) EN LOS CASOS EN QUE, POR RAZONES DE URGENCIA EN LA PETICION DE ASISTENCIA, NO SEA POSIBLE APORTAR EN EL ACTO LA DOCUMENTACION DE LOS APARTADOS A) Y B), SE PRESENTARA EN EL PLAZO MAXIMO DE CUARENTA Y OCHO HORAS.

1.2 BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA POR MATERNIDAD: .

1.2.1 DEFINICION: LA ENTIDAD PRESTARA LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD A:

A) LAS TITULARES AFILIADAS Y EN ALTA.

B) LAS BENEFICIARIAS INCLUIDAS EN EL DOCUMENTO DE BENEFICIARIOS DE LOS TITULARES EN ALTA.

C) LAS ESPOSAS DE LOS MUTUALISTAS, AUN CUANDO NO REUNAN LA CONDICION DE BENEFICIARIAS INCLUIDAS EN EL CORRESPONDIENTE DOCUMENTO, E INCLUSO SI, SIENDO TITULARES, ESTAN ADSCRITAS A ENTIDAD DISTINTA DE LA DEL MARIDO.

1.2.2 REQUISITOS PARA RECIBIR LA ASISTENCIA: LAS RESPECTIVAS CONDICIONES SE ACREDITARAN EN LA FORMA ESTABLECIDA EN LA CLAUSULA 1.1.2, A), SALVO EN EL DISPUESTO DEL APARTADO C), EN QUE, ADEMAS DEBERA APORTARSE EL LIBRO DE FAMILIA O CUALQUIER OTRO DOCUMENTO QUE ACREDITE LA CONDICION DE ESPOSA DEL MUTUALISTA DE QUE SE TRATE. SERAN IGUALMENTE DE APLICACION LAS PREVISIONES DE LA CLAUSULA 1.1.2, B), C), Y D).

1.3 NACIMIENTO DEL DERECHO A LA ASISTENCIA . SIN PERJUICIO DE LO ESTABLECIDO EN EL PARRAFO SIGUIENTE Y EN LA CLAUSULA 1.6, EL DERECHO A OBTENER ASISTENCIA SANITARIA DE LA ENTIDAD COMIENZA EN LA FECHA EN QUE EL TITULAR HAYA QUEDADO ADSCRITO A LA MISMA POR LOS SERVICIOS DE MUFACE, SIEMPRE QUE SE CUMPLA LO PREVISTO EN EL PRIMER PARRAFO DE LA CLAUSULA 5.2.2 Y SIN QUE EXISTAN PLAZOS DE CARENCIA PARA NINGUN TIPO DE ASISTENCIA.

A EFECTOS DE ASISTENCIA, SE PRESUME EN TODO CASO QUE EL RECIEN NACIDO ESTA ADSCRITO A LA ENTIDAD QUE ATIENDA A LA MADRE, DESDE EL MISMO MOMENTO DEL PARTO HASTA TRANSCURRIDO UN MES. A PARTIR DE ENTONCES, EL CITADO DERECHO QUEDA CONDICIONADO A LA FORMALIZACION DE LA ADSCRIPCION, CON LOS CONSIGUIENTES EFECTOS ECONOMICOS.

1.4 DURACION DE LA ASISTENCIA:

A) LA ASISTENCIA POR ACCIDENTE O POR ENFERMEDAD SE PRESTARA POR LA ENTIDAD EN CUALQUIERA DE SUS MODALIDADES POR TODO EL TIEMPO QUE SEA NECESARIO A JUICIO DE LOS FACULTATIVOS.

B) LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD TENDRA LA DURACION QUE SE DERIVE DE LO DISPUESTO EN LAS CLAUSULAS 3.6.5, B) Y 3.7.2, C).

C) EL DERECHO A LA ASISTENCIA SE EXTINGUE, EN CUALQUIER CASO, EN LA FECHA EN QUE LOS SERVICIOS DE MUFACE ACUERDEN LA BAJA EN LA MISMA O EN LA ENTIDAD.

1.5 CAMBIO DE ENTIDAD . LOS TITULARES PODRAN CAMBIAR DE ENTIDAD EN LOS SIGUIENTES SUPUESTOS:

A) CON CARACTER ORDINARIO Y GENERAL, DURANTE EL MES DE ENERO DE CADA AÑO, EN LA FORMA QUE SE ESTABLEZCA POR MUFACE.

B) CON CARACTER EXTRAORDINARIO:

A) CUANDO SE PRODUZCA UN CAMBIO DE DESTINO DEL TITULAR QUE IMPLIQUE TRASLADO DE PROVINCIA.

B) CUANDO EL INTERESADO OBTENGA LA CONFORMIDAD EXPRESADA POR ESCRITO DE LAS DOS ENTIDADES AFECTADAS.

C) PREVIA AUTORIZACION DEL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE, CUANDO CONCURRAN CIRCUNSTANCIAS OBJETIVAS QUE JUSTIFIQUEN EL CAMBIO DE UNA PLURALIDAD DE TITULARES AFECTADOS POR EL MISMO PROBLEMA DE ASISTENCIA MEDICA.

1.6 MUTUALISTAS NO ADSCRITOS A ENTIDAD MEDICA . EL MUTUALISTA QUE, HABIENDO ADQUIRIDO LA CONDICION DE FUNCIONARIO NO HAYA FORMALIZADO SU ADSCRIPCION A UNA DE LAS ENTIDADS CONCERTADAS Y, PRECISANDO ASISTENCIA SANITARIA PARA SI O SUS BENEFICIARIOS, LA REQUIERA EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, TENDRA DERECHO A RECIBIRLA UNA VEZ QUE HAGA CONSTAR SU CONDICION DE FUNCIONARIO DE LA ADMINISTRACION CIVIL DEL ESTADO.

LA ENTIDAD PRESTARA LA ASISTENCIA Y, EN EL PLAZO DE LOS CINCO DIAS HABILES SIGUIENTES, NOTIFICARA LOS HECHOS A MUFACE PARA QUE PROCEDA AL ALTA DEL MUTUALISTA EN LA MISMA ENTIDAD Y AL ABONO DE LOS GASTOS DE LA ASISTENCIA PRESTADA.

CAPITULO 2

ESTRUCTURA Y MEDIOS PARA LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA

2.1 ORGANIZACION DE LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA:

2.1.1 CRITERIOS GENERALES:

A) SALVO QUE EN LA LOCALIDAD DE QUE SE TRATE NO HAYA MAS QUE UN FACULTATIVO O UN MAXIMO DE 50 TITULARES, LA ENTIDAD HARA QUE FIGURE EN SU CUADRO POR CADA LOCALIDAD O DEMARCACION GEOGRAFICA EQUIVALENTE UN MINIMO DE DOS MEDICOS DE FAMILIA POR CADA 200 BENEFICIARIOS Y DOS PEDIATRAS DE FAMILIA POR CADA 400 BENEFICIARIOS.

B) POR LO QUE SE REFIERE A LOS ESPECIALISTAS, CON ARREGLO A LA DISTRIBUCION GEOGRAFICA QUE SE EXPONE SEGUIDAMENTE Y A PARTIR DE NIVEL COMARCAL, LA ENTIDAD DISPONDRA DE UN MINIMO DE DOS FACULTATIVOS POR ESPECIALIDAD, EN NUMERO PROPORCIONAL AL DE BENEFICIARIOS, DE ACUERDO CON LOS CRITERIOS UTILIZADOS POR EL INSALUD, EXCEPTO CUANDO NO EXISTA MAS QUE UN ESPECIALISTA EN LA LOCALIDAD O UN MAXIMO DE 200 TITULARES.

C) CON APLICACION DE LOS CRITERIOS ANTERIORES, LA REALIZACION DE LA ASISTENCIA SE EFECTUARA POR NIVELES GEOGRAFICOS, TENIENDO EN CUENTA, EN TANTO SE FIJA LA ESTRUCTURA SANITARIA EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, LAS NORMAS DE LA CLAUSULA 2.1.2 SIGUIENTE.

2.1.2 NIVELES GEOGRAFICOS:

ESTARAN CONSTITUIDOS POR LA UNIDAD SANITARIA LOCAL, LA SUBCOMARCA, LA COMARCA, EL MEDIO URBANO Y LA REGION:

A) UNIDAD SANITARIA LOCAL: SE CONSTITUYE POR CONJUNTOS DE POBLACION DE HASTA UN TOTAL APROXIMADO DE 5.000 HABITANTES, COMPRENDIENDO EN CADA LOCALIDAD LA ASISTENCIA GENERAL, ESTO ES, LOS SERVICIOS DE MEDICINA DE FAMILIA, PEDRIATRIA DE FAMILIA, ATS O PRACTICANTE Y MATRONA.

B) SUBCOMARCA SANITARIA: AGRUPA VARIAS UNIDADES SANITARIAS LOCALES, CON UN TOTAL DE ENTRE 25.000 Y 30.000 HABITANTES, DISPONIENDO, JUNTO CON LOS SERVICIOS DE ESTAS, DE LOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, ESTOMATOLOGIA, ANALISIS CLINICOS, ELECTRORRADIOLOGIA, CIRUGIA GENERAL, ANESTESIOLOGIA, REANIMACION, OXIGENOTERAPIA Y REHABILITACION.

C) COMARCA SANITARIA: INCLUYE VARIAS SUBCOMARCAS, HASTA TOTALIZAR UNA POBLACION DE 75.000 A 100.000 HABITANTES, Y CONTARA, ADEMAS DE CON LOS ANTERIORES, CON LOS SIGUIENTES SERVICIOS:

A) ESPECIALIDADES MEDICAS: CARDIOLOGIA, REUMATOLOGIA, OFTALMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, APARATO DISGESTIVO Y HEMOTERAPIA.

B) ESPECIALIDADES QUIRURGICAS: OFTALMOLOLOGIA, TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA Y OTORRINOLARINGOLOGIA.

D) MEDIO URBANO SANITARIO: LO CONSTITUYEN LAS CAPITALES DE PROVINCIA Y LOCALIDADES CON POBLACION APROXIMADA A LOS 100.000 HABITANTES. COMPRENDERA TODAS LAS ESPECIALIDADES DEL NIVEL COMARCAL, COMPLEMENTADAS CON LAS SIGUIENTES:

A) ESPECIALIDADES MEDICAS:

ALERGIA, DERMATOLOLOGIA Y VENEREOLOGIA, ENDROCRINOLOGIA Y NUTRICION, HEMATOLOGIA, MEDICINA INTERNA, NEUROLOGIA, PSIQUIATRIA, NEFROLOGIA, ONCOLOGIA, GERIATRIA Y NEONATOLOGIA.

B) ESPECIALIDADES QUIRURGICAS: CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO, UROLOGIA, CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA, ONCOLOGIA QUIRURGICA, ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR.

C) ESPECIALIDADES GENERALES:

ANATOMIA PATOLOGICA, RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR, MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA Y BIOQUIMICA CLINICA.

D) TECNICAS DE DIAGNOSTICOS:

TODAS LAS TECNICAS, INCLUYENDO AUDIOGRAMA, ELECTROCARDIOGRAFIA Y FONOCARDIOGRAFIA, ENDOSCOPIAS EN LAS DIFERENTES ESPECIALIDADES, ECOGRAFIA Y EXPLORACION FUNCIONAL EN LOS DIVERSOS APARATOS, METABOLISMO BASAL Y REFLEXOGRAMA AQUILEO, RADIODIAGNOSTICO GENERAL Y PEDIATRICO (INCLUIDO <SCANNER> Y RESONANCIA MAGNETICA), ANALISIS CLINICOS (QUIMICOS, BIOQUIMICOS, BIOLOGICOS Y MICROBIOLOGICOS), EXPLORACIONES ELECTRICAS, ISOTOPOS RADIACTIVOS, ANGICARDIOGRAFIA, ELECTROENCEFALOGRAFIA, ELECTROMIOGRAFIA Y ULTRASONOGRAFIA DOPLER.

E) MEDIOS DE TRATAMIENTO: ELECTROLOGIA (RAYOS ULTRAVIOLETA, RAYOS INFRARROJOS, ONDA CORTA, DIATERMINA, MICROONDAS, ULTRASONIDO), FISIOTERAPIA (KINESSOTERAPIA, MECANOTERAPIA, TERMOTERAPIA, HIDROTERAPIA EN CENTROS DE REHABILITACION), HEMOTERAPIA, OXIGENOTERAPIA (EN DOMICILIO O EN INTERNAMIENTO), ELECTROSHOCK, RAYO LASER, AEROSOLTERAPIA, VENTILOTERAPIA Y FONIATRIA.

E) REGION SANITARIA: PERMITIRA UN SISTEMA COMPLETO Y AUTOSUFICIENTE Y FIGURARA ESTABLECIDO EN LAS LOCALIDADES DONDE EXISTA FACULTAD DE MEDICINA. ADEMAS DE LAS ESPECIALIDADES Y TECNICAS EXIGIBLES PARA LOS NIVELES GEOGRAFICOS ANTERIORES, LA ENTIDAD DEBERA DISPONER DE LOS SIGUIENTES:

INMUNOLOGIA, ESPECIALIDADES DE CONSULTA, ESPECIALIDADES PEDIATRICAS, ORTOPTICA Y PLEOPTICA, CIRUGIA MAXILOFACIAL, CIRUGIA PEDIATRICA, CIRUGIA CARDIOVASCULAR, CIRUGIA TORACICA Y NEUROCIRUGIA Y DEMAS TECNICAS QUIRURGICAS ESPECIALIZADAS.

F) NORMA SUPLETORIA: COMO NORMA SUPLETORIA QUEDAN INCLUIDAS EN LOS DISTINTOS NIVELES GEOGRAFICOS TODAS LAS ESPECIALIDADES ESTABLECIDAS EN EL REGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA LOS NIVELES ASIMILABLES A CADA UNO DE ELLOS.

2.1.3 SERVICIO PERMANENTE DE ASISTENCIA AMBULATORIA: LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A DISPONER EN LOS MEDIOS URBANOS DE UN SERVICIO PERMANENTE DE ASISTENCIA AMBULATORIA ATENDIDO, AL MENOS, POR UN FACULTATIVO DE MEDICINA GENERAL Y SERVICIO DE ATS Y CURAS AMBULATORIAS. ESTA FUNCION PODRA SER ATRIBUIDA POR LA ENTIDAD A LOS SERVICIOS DE URGENCIA DEL CUADRO.

2.1.4 SERVICIOS DE URGENCIA:

A) A PARTIR DE LOS MEDIOS URBANOS, LA ENTIDAD DEBERA DISPONER AL MENOS DE UN SERVICIO ESPECIAL DE URGENCIAS DE CARACTER PERMANENTE, QUE, ADEMAS DE CONTAR CON LOS MEDICOS DE GUARDIA PRECISOS PARA ATENDERLO, CON EL PERSONAL SANITARIO AUXILIAR NECESARIO Y CON LOS QUIROFANOS CORRESPONDIENTES, DISPONDRA DE LAS SIGUIENTES DOTACIONES: SALA DE YESOS, DEPARTAMENTO DE ESTERILIZACION, EQUIPO DE RADIOLOGIA, LABORATORIO PARA ANALISIS CLINICOS Y DEPOSITO DE SANGRE, INCUBADORA PORTATIL, ELECTROCARDIOGRAFO, APARATOS DE MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL, SALAS DE TOMA DE OXIGENO, DE ASPIRACION Y DE PROTOXIDO DE NITROGENO, LARINGOSCOPIO, INSTRUMENTAL PARA TRAQUEOTOMIA, INCLUYENDO TUBOS ENDOTRAQUEALES, RESPIRADOR AUTOMATICO, RESUCITADOR CON MARCAPASOS, INSTRUMENTAL PARA BRONCOSCOPIA DE URGENCIA (BRONCOFIBROSCOPIO), GASTROSCOPIO, RECTOSCOPIO Y DEPOSITO DE FARMACIA CON MEDICACION PARA URGENCIA, QUE SERA A CARGO DE LA ENTIDAD.

SI EL SERVICIO DE URGENCIAS CONCERTADO NO DISPUSIESE DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y DE CORONARIAS, CUANDO RESULTE NECESARIA, EL ENFERMO TENDRA QUE SER TRASLADADO A UN CENTRO QUE CUENTE CON LA MISMA Y DISPONGA, ADEMAS, DEL INSTRUMENTAL SIGUIENTE: ELECTROENCEFALOGRAFO, ECOENCEFALOGRAFO, APARATOS DE MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL, EQUIPO DE OXIGENO, MONITOR DE HEMODIALISIS, UNIDAD DE RESPIRACION PORTATIL O RESPIRADOR UNIVERSAL Y UNIDAD MOVIL PARA REANIMACION Y CONTROL CARDIACO QUE, A SU VEZ, CONTENDRA PANTALLA OSCILOSCOPICA, ALARMAS DE PULSO OPTICA O ACUSTICA, DESFIBRILADOR, MARCAPASOS, REGISTRADOR DE TODAS LAS CURVAS Y FENOMENOS VISIBLES SOBRE LA PANTALLA DEL MONITOR (DERIVACIONES ECG, PULSO PERIFERICO, ECC), FIBROENDOSCOPIOS, ESOFAGOFIBROSCOPIO, PROSTOSCOPIO, ETC. EL TRASLADO POR CUENTA DE LA ENTIDAD DEBERA REALIZARSE EN AMBULANCIA, CON ASISTENCIA DE MEDICO O ATS, SEGUN LA NECESIDAD DEL ENFERMO.

B) IGUALMENTE A PARTIR DE LOS MEDIOS URBANOS, LA ENTIDAD DEBERA CONTAR CON UN SERVICIO DE URGENCIAS PARA LA ASISTENCIA URGENTE DOMICILIARIA.

2.2 INEXISTENCIA DE FACULTATIVOS O DE CENTROS . EN LOS CASOS DE INEXISTENCIA DE FACULTATIVOS DE FAMILIA, FACULTATIVOS DE LA ESPECIALIDAD DE QUE SE TRATE O DE CENTROS SANITARIOS EN LOS DISTINTOS NIVELES RELACIONADOS EN EL PUNTO 2.1.2, LA ASISTENCIA SANITARIA SE PRESTARA POR LA ENTIDAD EN EL NIVEL GEOGRAFICO INMEDIATO SUPERIOR EN EL QUE EXISTAN.

2.3 CUADROS MEDICO-SANATORIALES:

2.3.1 ELABORACION: LA ENTIDAD CONFECCIONARA BAJO SU RESPONSABILIDAD LOS CUADROS MEDICO-SANATORIALES Y PONDRA A DISPOSICION DE LOS SERVICIOS DE MUFACE, DESDE EL DIA 1 DE ENERO, EL NUMERO NECESARIO DE EJEMPLARES PARA DISTRIBUIR A LOS TITULARES.

2.3.2 CONTENIDO GENERAL: LOS CUADROS SERAN DE AMBITO PROVINCIAL E INCLUIRAN LOS DATOS RELATIVOS AL SERVICIO DE INFORMACION DE LA ENTIDAD, AL SERVICIO PERMANENTE DE ASISTENCIA AMBULATORIA, A LOS SERVICIOS DE URGENCIA, A LOS CENTROS SANATORIALES Y A LOS FACULTATIVOS, AGRUPADOS ESTOS POR ESPECIALIDADES, SEGUN EL REAL DECRETO 127/1984, DE 11 DE ENERO. LOS ESPECIALISTAS CONSULTORES DEL NIVEL REGIONAL A QUE SE REFIERE LA CLAUSULA 3.6.6, B), DEBERAN FIGURAR SEPARADAMENTE, BAJO DICHA DENOMINACION Y AGRUPADOS TAMBIEN POR ESPECIALIDADES.

2.3.3 OTRAS ESPECIFICACIONES:

ADEMAS DE LO ANTERIOR, LOS CUADROS INCLUIRAN SIEMPRE:

A) LOS DATOS DE LOS SERVICIOS DE INFORMACION, DE ASISTENCIA AMBULATORIA Y DE URGENCIAS DE LA ENTIDAD EN LAS RESTANTES PROVINCIAS.

B) LAS INSTRUCCIONES PRECISAS PARA LA UTILIZACION DE LOS DIFERENTES SERVICIOS SANITARIOS, INSTRUCCIONES QUE EN NINGUN CASO PODRAN DIFERIR NI EXCEDER DE LAS PREVISTAS EN ESTE CONCIERTO.

C) UNA INDICACION ESPECIALMENTE DIRIGIDA A LOS TITULARES DE MUFACE QUE CONTENGA UNA RELACION EXHAUSTIVA DE LOS ACTOS ASISTENCIALES QUE EXIJAN AUTORIZACION PREVIA DE LA ENTIDAD, SEGUN LOS TERMINOS DEL CONCIERTO, Y QUE, POR CONSIGUIENTE, DEBERA COINCIDIR CON LA QUE FIGURA COMO ANEXO I. LA NO INCLUSION DE ESTA INDICACION EXPRESAMENTE REFERIDA A LOS TITULARES DE MUFACE SE ENTENDERA COMO LA NO EXIGENCIA DE AUTORIZACION ALGUNA, CUALQUIERA QUE SEA EL ACTO ASISTENCIAL DE QUE SE TRATE.

2.3.4 INVARIABILIDAD: LA ENTIDAD SE OBLIGA A NO MODIFICAR, POR REDUCCION, DURANTE 1989 LOS CUADROS PRESENTADOS. LAS BAJAS QUE DURANTE LA VIGENCIA DEL CONCIERTO SE PRODUZCAN EN LOS CUADROS POR CAUSAS INSOSLAYABLES SERAN PUESTAS EN CONOCIMIENTO DE MUFACE A LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE, Y SI REDUJERAN UN CUADRO EN FORMA TAL QUE SE INCUMPLIERAN LAS EXIGENCIAS MINIMAS ESTABLECIDAS EN ESTE CAPITULO, LA ENTIDAD PROCEDERA A COMPLETARLO DE MANERA INMEDIATA, COMUNICANDO ASIMISMO A MUFACE LOS SERVICIOS, CENTROS O FACULTATIVOS QUE HAYAN DE SUSTITUIR A LAS BAJAS PRODUCIDAS.

EN EL SUPUESTO DE QUE LA ENTIDAD NO CUMPLIERA TODO LO ESTABLECIDO EN EL PARRAFO ANTERIOR, SE OBLIGA A ASUMIR LOS GASTOS QUE SE DERIVEN DE LA UTILIZACION POR LOS MUTUALISTAS Y DEMAS BENEFICIARIOS DE LOS SERVICIOS QUE PRESTEN LOS CENTROS Y FACULTATIVOS INCLUIDOS INICIALMENTE EN EL CITADO CUADRO Y QUE HUBIERAN CAUSADO BAJA.

CAPITULO 3

CONTENIDO Y REGIMEN DE LA PRESTACION CONCERTADA

3.1 CONTENIDO GENERAL DE LA PRESTACION . LA ENTIDAD SE OBLIGA, EN EL MAS AMPLIO SENTIDO, Y SALVO EN LO EXPRESAMENTE EXCLUIDO, A PRESTAR A SU CARGO LA ASISTENCIA SANITARIA TENDENTE A CONSERVAR O RESTABLECER LA SALUD DE TODOS LOS MUTUALISTAS Y DEMAS BENEFICIARIOS A ELLA ADSCRITOS, EN LA FORMA Y CON LA EXTENSION PREVISTAS EN ESTE CONCIERTO, TANTO POR ENFERMEDAD COMUN O PROFESIONAL, COMO POR ACCIDENTE, CUALQUIERA QUE SEA SU CAUSA, Y POR EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO.

3.2 AMBITO TERRITORIAL . LA ASISTENCIA SE PRESTARA EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, BIEN POR LOS CUADROS Y SERVICIOS PROPIOS DE LA ENTIDAD CONCERTADA, BIEN POR LOS DE LAS ENTIDADES SUBCONCERTADAS, SIN MAS REQUISITOS, A ESTOS FINES, QUE LOS SEÑALADOS EN LAS CLAUSULAS 1.1.2 Y 1.2.2 Y SIN QUE EL CONTENIDO DE LA ASISTENCIA PUEDA LIMITARSE POR RAZON DE DOMICILIO DEL TITULAR. LA ENTIDAD CONCERTADA ADOPTARA LAS MEDIDAS OPORTUNAS PARA QUE, EN SU CASO, LAS ENTIDADES SUBCONCERTADAS PRESTEN LA ASISTENCIA SANITARIA SIN NINGUN OTRO REQUISITO FORMAL Y, ESPECIALMENTE, PARA QUE LOS CHEQUES DE ASISTENCIA DE LA PROVINCIA DE ORIGEN SEAN VALIDOS EN TODO EL TERRITORIO.

LA ASISTENCIA FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL SOLO SE CUBRIRA POR LA ENTIDAD EN LOS TERMINOS DE LA CLAUSULA 3.11.

3.3 REGIMEN DE LOS FACULTATIVOS:

3.3.1 LIBERTAD DE ELECCION:

PARA LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA CONCERTADA RIGE EL PRINCIPIO GENERAL DE LIBERTAD DE ELECCION DE FACULTATIVOS DE ENTRE LOS QUE FIGUREN EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL. EL BENEFICIARIO SE DIRIGIRA DIRECTAMENTE AL FACULTATIVO ELEGIDO, SALVO LOS CASOS EN QUE, CON ARREGLO A LAS CLAUSULAS DE ESTE CONCIERTO, SEAN EXIGIBLES REQUISITOS ADICIONALES.

3.3.2 HONORARIOS: LA ENTIDAD, DE ACUERDO CON SUS PROPIAS NORMAS, CUBRE LOS HONORARIOS DE LOS FACULTATIVOS DE SUS CUADROS POR LA ASISTENCIA PRESTADA EN LOS TERMINOS DEL PRESENTE CONCIERTO, TANTO EN REGIMEN AMBULATORIO COMO HOSPITALARIO.

SI SE TRATA DE FACULTATIVOS AJENOS A SUS CUADROS, DICHA COBERTURA SOLO SE PRODUCIRA EN LOS SUPUESTOS EXCEPCIONALES PREVISTOS EXPRESAMENTE EN LAS CLAUSULAS DE ESTE CONCIERTO Y SI SE DAN TODOS LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN LAS MISMAS.

LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA PREVISTA EN ESTE CONCIERTO NO SUPONE NI HACE SURGIR, EN NINGUN CASO, RELACION ENTRE LOS FACULTATIVOS Y MUFACE.

3.3.3 PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS:

A) LOS FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD VIENEN OBLIGADOS A UTILIZAR LA RECETA OFICIAL DE MUFACE EN LA ASISTENCIA AMBULATORIA Y EN LOS RESTANTES SUPUESTOS EN QUE ASI SE DETERMINE EN ESTE CONCIERTO, Y PODRAN LIBREMENTE PRESCRIBIR LAS ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS, FORMULAS MAGISTRALES, EFECTOS Y ACCESORIOS INCLUIDOS EN LA PRESTACION FARMACEUTICA DEL REGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL. POR LOS SERVICIOS DE MUFACE SE ANALIZARAN LOS DATOS CORRESPONDIENTES A LAS PRESCRIPCIONES Y, EN SU CASO, LA ENTIDAD ADOPTARA LAS MEDIDAS QUE RESULTEN OPORTUNAS COMO CONSECUENCIA DE DICHOS ESTUDIOS Y DE LOS QUE REALICE LA PROPIA ENTIDAD, QUE SE ACORDARAN EN COMISION MIXTA NACIONAL.

MUFACE ENTREGARA BAJO CONTROL LOS TALONARIOS A LOS TITULARES PARA SER PRESENTADOS EN EL ACTO MEDICO.

B) EN LA ASISTENCIA NO INCLUIDA EN EL APARTADO PRECEDENTE, LOS MEDICAMENTOS SE PRESCRIBIRAN SEGUN LAS NORMAS DE REGIMEN INTERIOR DEL CORRESPONDIENTE CENTRO.

3.3.4 CUMPLIMENTACION DE PARTES POR ENFERMEDAD: LA ENTIDAD SE OBLIGA A QUE LOS FACULTATIVOS DE SUS CUADROS EXTIENDAN LOS PARTES DE BAJA Y CONFIRMACION POR ENFERMEDAD, ACCIDENTE, EMBARAZO O PARTO EN EL MOMENTO OFICIAL ESTABLECIDO, ASI COMO A QUE CUMPLIMENTEN LOS INFORMES OPORTUNOS EN LOS SUPUESTOS DE INCAPACIDAD PERMANENTE PARA EL SERVICIO.

LA CUMPLIMENTACION DE LOS ALUDIDOS PARTES E INFORMES SE CONSIDERARA COMO UN ACTO MEDICO Y NO DEVENGARA OTROS HONORARIOS QUE LOS QUE ABONE LA ENTIDAD, SEGUN SUS NORMAS, POR LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA USUALMENTE POR EL FACULTATIVO.

3.3.5 VOLANTES DE PRESCRIPCION: LA ENTIDAD GARANTIZA QUE LOS FACULTATIVOS COMPRENDIDOS EN SUS CUADROS UTILIZARAN, NECESARIAMENTE, PARA SUS PRESCRICPCIONES, EXCEPTO PARA LAS DE LOS MEDICAMENTOS, LOS VOLANTES DE LAS MISMAS. EN LOS VOLANTES NO PODRAN FIGURAR INDICACIONES SOBRE EXIGENCIAS DE REQUISITOS PARA LA UTILIZACION DE SERVICIOS QUE RESULTEN DISTINTAS DE LAS PREVISTAS EN EL ANEXO I DE ESTE CONCIERTO.

3.4. PROTESIS. SU COSTE NO QUEDA CUBIERTO POR EL CONCIERTO, EXCEPTO LOS MATERIALES UTILIZADOS PARA REALIZAR TECNICAS DE OSTEOSINTESIS, QUE SERAN SIEMPRE POR CUENTA DE LA ENTIDAD. LA PRESCRIPCION Y COLOCACION DE TODAS LAS PROTESIS, TANTO INTERNAS COMO EXTERNAS, CORRERAN IGUALMENTE A CARGO DE LA ENTIDAD, SALVO LO PREVISTO PARA LAS PROTESIS DENTARIAS EN LA CLAUSULA 3.6.5, E). MUFACE CUBRIRA EL COSTE DE LAS PROTESIS NO ASUMIDO POR LA ENTIDAD, EN LAS CONDICIONES Y CON LOS LIMITES PREVISTOS EN SU NORMATIVA ESPECIFICA.

3.5. ASISTENCIA URGENTE:

3.5.1 DOMICILIARIA: EL BENEFICIARIO DE LA ASISTENCIA QUE LA PRECISE CON CARACTER URGENTE Y NO PUEDA DESPLAZARSE LA RECABARA DEL SERVICIO DE URGENCIAS QUE FIGURE EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD.

RECIBIDA UNA PETICION DE ASISTENCIA, EL MISMO SERVICIO DE URGENCIAS DISPONDRA LO PRECISO PARA QUE SEA PRESTADO POR EL FACULTATIVO Y CON LOS MEDIOS IDONEOS EN CADA CASO, GESTIONANDO INCLUSO, SI PROCEDIESE, EL TRASLADO DEL ENFERMO Y SU INGRESO EN CENTRO ADECUADO.

3.5.2 EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS: EL BENEFICIARIO PODRA, EN TODO CASO, ACUDIR DIRECTAMENTE A LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DEL CUADRO PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA URGENTE.

SI DE LA ASISTENCIA PRESTADA INICIALMENTE SE DEDUJESE LA NECESIDAD DE INTERNAMIENTO, EL SERVICIO DE URGENCIAS GESTIONARA EL ADECUADO, ASI COMO LA INTERVENCION O TRATAMIENTO PRECISO DENTRO DE LOS CUADROS DE LA ENTIDAD. SI EL SERVICIO DE URGENCIAS PRESCRIBIESE EL INTERNAMIENTO EN CENTRO AJENO O LA INTERVENCION DE FACULTATIVO AJENO, LA ENTIDAD ASUMIRA EL TOTAL DE LOS GASTOS, CORRESPONDIENDO AL PROPIO SERVICIO DE URGENCIAS HACER LA NOTIFICACION INMEDIATA A LA ENTIDAD.

3.5.3 EN CENTROS NO DE URGENCIAS DEL CUADRO: EL BENEFICIARIO PODRA SER INTERNADO EN ESTOS CENTROS, PARA UNA ASISTENCIA INMEDIATA Y URGENTE, CUANDO EL FACULTATIVO DEL CUADRO QUE LA VAYA A PRESTAR ORDENE EL INGRESO. EL PROPIO CENTRO DARA CUENTA INMEDIATA A LA ENTIDAD, ACOMPAÑANDO EL DOCUMENTO DE PRESTACION DEL FACULTATIVO.

3.5.4 EN NIVELES GEOGRAFICOS SIN SERVICIO DE URGENCIAS: EN LOS NIVELES GEOGRAFICOS EN QUE NO EXISTA SERVICIO DE URGENCIAS, LA ASISTENCIA URGENTE SERA PRESTADA POR LOS FACULTATIVOS DE MEDICINA GENERAL Y PEDIATRIA Y POR LOS ATS DEL CUADRO.

3.5.5 EN SUPUESTOS DE URGENCIA VITAL:

A) CONCEPTO DE URGENCIA VITAL:

A) SE CONSIDERA URGENCIA VITAL TODA SITUACION PATOLOGICA QUE PRESUNTAMENTE PONGA EN PELIGRO INMEDIATO LA VIDA DEL PACIENTE O SU INTEGRIDAD FISICA O FISIOLOGICA, REQUIRIENDO UNA ACCION TERAPEUTICA DE COMIENZO INMEDIATO. LA CALIFICACION DE URGENCIA VITAL SE ESTABLECERA PONDERANDO LAS CIRCUNSTANCIAS DE LA ASISTENCIA, LOS INFORMES MEDICOS Y LOS TRATAMIENTOS Y EVOLUCION SEGUIDOS HASTA LA RESOLUCION DE LA SITUACION URGENTE QUE MOTIVO LA ASISTENCIA.

B) EN TODO CASO, SE CONSIDERARA URGENCIA VITAL EL ACCIDENTE CON LESIONES GRAVES O LA PERDIDA DE CONSCIENCIA, CUANDO EN UNO O EN OTRO SUPUESTO CONCURRAN LAS CIRCUNSTANCIAS DE HABERSE PRODUCIDO FUERA DEL DOMICILIO Y DE QUE EL INTERNAMIENTO DEL BENEFICIARIO SE REALICE POR PERSONA AJENA A LA FAMILIA, CUALQUIERA QUE FUERA EL POSTERIOR DIAGNOSTICO.

C) NO OBSTA PARA LA CALIFICACION DE URGENCIA VITAL LA INTERVENCION PREVIA AL INTERNAMIENTO DE UN FACULTATIVO AJENO AL CUADRO DE LA ENTIDAD, SIEMPRE QUE SE HAYA LIMITADO SU ACTUACION A PRESTAR LOS PRIMEROS AUXILIOS.

B) INGRESO DIRECTO EN CENTRO PROPIO O AJENO A LA ENTIDAD: EN LOS CASOS DE URGENCIA VITAL, EL BENEFICIARIO PODRA ACUDIR DIRECTAMENTE A CENTROS

PROPIOS, SEAN O NO DE URGENCIA, Y A CENTROS NO INCLUIDOS POR LA ENTIDAD EN SUS CUADROS; A CUYOS EFECTOS, SE TENDRA EN CUENTA:

A) SI EL INGRESO POR URGENCIA VITAL FUERA EN CENTRO QUE FIGURE EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD A LA QUE EL BENEFICIARIO SE HALLARE ADSCRITO, CORRESPONDERA AL CITADO CENTRO NOTIFICAR INMEDIATAMENTE EL INGRESO A LA ENTIDAD, CORRIENDO ESTA CON LA TOTALIDAD DE LOS GASTOS PRODUCIDOS. ADEMAS, EL TITULAR O SUS FAMILIARES PROCURARAN COMUNICAR EL INGRESO A LA ENTIDAD, TELEFONICAMENTE O POR ESCRITO.

B) SI EL INGRESO POR ESTA CAUSA LO FUERA EN CENTRO DISTINTO DE LOS CONSIGNADOS EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD, EL INTERESADO, U OTRA PERSONA EN SU NOMBRE, DARA CUENTA DE ELLO A LA ENTIDAD POR CUALQUIER MEDIO QUE PERMITA DEJAR CONSTANCIA DE LA COMUNICACION, EN EL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES AL INGRESO. EN TAL SUPUESTO, DE TRATARSE DE URGENCIA VITAL EN LOS TERMINOS DEL APARTADO A), EL TITULAR TENDRA DERECHO A QUE LA ENTIDAD SE HAGA CARGO DIRECTAMENTE DE TODOS LOS GASTOS O AL REINTEGRO DE LOS MISMOS; A CUYO FIN, UNA VEZ COMPROBADO EL DERECHO Y SUS CIRCUNSTANCIAS, LA ENTIDAD COMUNICARA POR ESCRITO AL INTERESADO, EN UN PLAZO DE DIEZ DIAS HABILES DESDE LA COMUNICACION DEL INGRESO, SI SE HACE CARGO DEL PAGO DIRECTO AL CENTRO DE LA ASISTENCIA PRESTADA, SI OPTA POR EL SISTEMA DE REINTEGRO O SI NO ASUME NI UNA NI OTRA OBLIGACION; EN CUYO SUPUESTO DEBERA EXPONER LAS RAZONES PARA ELLO. EN ESTE ULTIMO CASO, EL INTERESADO ABONARA TAMBIEN LOS GASTOS Y PODRA PLANTEAR LA CUESTION DEL REINTEGRO ANTE EL CORRESPONDIENTE SERVICIO DE MUFACE, CONFORME SE INDICA EN EL APARTADO D) SIGUIENTE.

LA COMUNICACION A LA ENTIDAD PASADO EL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES AL INGRESO DARA DERECHO, DE CONFIRMARSE LA URGENCIA VITAL, AL REINTEGRO DE LOS GASTOS SEGUN EL BAREMO DEL ANEXO III, SIEMPRE QUE SE EFECTUE DENTRO DE LOS CINCO AÑOS SIGUIENTES A LA FECHA DEL MISMO.

EL ESTADO CLINICO DE INCONSCIENCIA DEL INTERESADO EN EL MOMENTO DE SU INGRESO, SI ADEMAS NO CONTASE CON FAMILIARES ALLEGADOS, INTERRUMPIRA EL COMPUTO DE LOS PLAZOS.

C) DURACION DE LA URGENCIA VITAL: A LOS EFECTOS DE LA PRESENTE CLAUSULA, LA SITUACION DE URGENCIA VITAL PERDURA HASTA EL ALTA MEDICA DEL ENFERMO, SALVO QUE LA ENTIDAD TRASLADE AL MISMO A UNO DE SUS CENTROS ASISTENCIALES, UNA VEZ QUE SU ESTADO FISICO LO PERMITA Y PREVIO ACUERDO DE LOS MEDICOS DE LA ENTIDAD CON EL FACULTATIVO QUE LE ESTUVIERE PRESTANDO LA ASISTENCIA.

D) PROCEDIMIENTO PARA LA RECLAMACION DE GASTOS: SI LA ENTIDAD NO SE HUBIESE HECHO CARGO DIRECTAMENTE DE LOS GASTOS OCASIONADOS NI HUBIERA OFRECIDO LA FORMULA DEL REINTEGRO, EL INTERESADO PODRA PLANTEAR LA RECLAMACION OPORTUNA ANTE EL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE. ESTE REALIZARA LAS GESTIONES URGENTES NECESARIAS PARA QUE LA ENTIDAD REINTEGRE LOS GASTOS RECLAMADOS, Y, SI ESTA GESTION NO PROSPERARA, SE INSTRUIRA EL EXPEDIENTE A QUE SE REFIERE EL ARTICULO 90.3 DEL REGLAMENTO GENERAL DEL MUTUALISMO ADMINISTRATIVO, CON INTERVENCION DE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL Y, EN SU CASO, NACIONAL, AL OBJETO DE DETERMINAR SI HA EXISTIDO URGENCIA VITAL Y, EN CASO POSITIVO, ACORDAR EL REINTEGRO PROCEDENTE CON CARGO A LA ENTIDAD.

EN EL SUPUESTO DE PROBARSE EL CONOCIMIENTO DE LA ENTIDAD Y NO HABER REALIZADO ESTA ACTUACION ALGUNA, SE PRESUMIRA SU ACEPTACION AL REINTEGRO TOTAL O POR BAREMO, SEGUN PROCEDA.

3.5.6 GASTOS CUBIERTOS: BAJO LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS EN LA PRESENTE CLAUSULA 3.5, LA ENTIDAD CUBRE LOS GASTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA URGENTE EN LOS TERMINOS PREVISTOS PARA LA ASISTENCIA SANITARIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO.

3.6 ASISTENCIA EN REGIMEN AMBULATORIO:

3.6.1 EN CONSULTORIO: LA ASISTENCIA EN CONSULTORIO SE PRESTARA A LOS BENEFICIARIOS DE LA ASISTENCIA EN EL LUGAR DE CONSULTA DE LOS FACULTATIVOS Y, EN SU CASO, EN LOS CENTROS QUE FIGUREN EN EL CUADRO MEDICO-SANATORIAL DE LA ENTIDAD. FUERA DE LOS DIAS Y HORAS EN QUE FUNCIONEN LOS SERVICIOS NORMALES, ESTA ASISTENCIA SE PRESTARA EN EL SERVICIO PERMANENTE DE ASISTENCIA AMBULATORIA PREVISTO EN LA CLAUSULA 2.1.3.

3.6.2 A DOMICILIO: LA ASISTENCIA MEDICA Y DE ATS SE PRESTARA A DOMICILIO CUANDO EL BENEFICIARIO NO PUEDA, A CAUSA DE SU ENFERMEDAD, ACUDIR A LA CONSULTA DEL FACULTATIVO.

3.6.3 MEDIOS DE DIAGNOSTICO: QUEDAN CUBIERTOS POR LA ENTIDAD TODOS LOS MEDIOS DE DIAGNOSTICO PRECISOS EN ESTE TIPO DE ASISTENCIA, CORRIENDO IGUALMENTE A SU CARGO CUANTOS ELEMENTOS SEAN NECESARIOS PARA SU REALIZACION.

3.6.4 MEDICAMENTOS: LOS MEDICAMENTOS PRECISOS EN EL REGIMEN DE ASISTENCIA AMBULATORIA, SALVO DISPOSICION EXPRESA EN CONTRARIO DE LAS CLAUSULAS DEL PRESENTE CONCIERTO, NO QUEDAN CUBIERTOS POR LA ENTIDAD, SIN PERJUICIO DE SU PRESCRIPCION CONFORME A LA CLAUSULA 3.3.3, A).

3.6.5 ESPECIFICACIONES COMPLEMENTARIAS PARA DIVERSAS ESPECIALIDADES:

A) ESTERILIDAD: EN LOS CASOS DE ESTERILIDAD, LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A ASUMIR LOS GASTOS NECESARIOS PARA OBTENER EL DIAGNOSTICO, EL CUAL SE EXTENDERA, CUANDO PROCEDA, A LA PAREJA. NO OBSTANTE, EL TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE LA ESTERILIDAD ALCANZARA SOLO AL CONYUGE CUANDO SEA BENEFICIARIO INCLUIDO EN EL CORRESPONDIENTE DOCUMENTO.

B) MATERNIDAD: QUEDAN CUBIERTAS TODAS LAS CONTINGENCIAS DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO E INCIDENCIAS PATOLOGICAS. EN CUANTO AL PARTO, SE ESTARA A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 3.7.2, C).

C) PLANIFICACION FAMILIAR: QUEDAN INCLUIDOS EN LA COBERTURA DEL PRESENTE CONCIERTO LOS SIGUIENTES METODOS:

A) TRATAMIENTOS CON ANTICONCEPTIVOS Y LAS REVISIONES GINECOLOGICAS NECESARIAS PARA LA MUJER.

B) IMPLANTES DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU) Y TRATAMIENTO DE SUS POSIBLES COMPLICACIONES. DICHOS DISPOSITIVOS (DIU) NO CORRERAN A CARGO DE LA ENTIDAD, AUNQUE PODRAN SER PRESCRITOS EN RECETA OFICIAL Y ADQUIRIDOS EN LAS OFICINAS DE FARMACIA CON ARREGLO AL SISTEMA HABITUAL.

D) PEQUEÑA CIRUGIA Y CURAS POSTQUIRURGICAS: TODOS LOS GASTOS CAUSADOS POR ESTOS CONCEPTOS, INCLUIDA LA MEDICACION EN EL ACTO DE LA CURA, SERAN A CARGO DE LA ENTIDAD.

E) ESTOMATOLOGIA: COMPRENDE EL TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES ESTOMATOLOGICAS EN GENERAL, INCLUIDA LA PERIODONCIA, TODA CLASE DE EXTRACCIONES Y LA LIMPIEZA DE BOCA UNA VEZ POR AÑO O SIEMPRE QUE LO CONSIDERE OPORTUNO EL ODONTOLOGO. QUEDAN EXCLUIDOS LOS EMPASTES, LA ORTODONCIA, LAS PROTESIS DENTARIAS Y LA ENDODONCIA.

NO OBSTANTE, CUANDO MEDIARA ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, QUEDAN COMPRENDIDOS TODOS LOS TRATAMIENTOS Y ACTUACIONES, INCLUIDAS LAS PROTESIS DENTARIAS NECESARIAS, ASI COMO SU COLOCACION.

F) DIAGNOSTICO PRECOZ DE CANCER GINECOLOGICO Y ENFERMEDADES CORONARIAS:

QUEDA INCLUIDO EN LA COBERTURA DEL PRESENTE CONCIERTO, UNA VEZ AL AÑO, EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE CANCER GINECOLOGICO Y DE LAS ENFERMEDADES CORONARIAS DE TITULARES Y BENEFICIARIOS.

G) REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL:

A) SE APLICARAN LOS DISTINTOS MEDIOS DE LA MEDICINA FISICA Y REHABILITADORA PARA RESTABLECER EL ESTADO FUNCIONAL QUE POSEIA EL PACIENTE ANTES DEL PROCESO PATOLOGICO, CUALQUIERA QUE HAYA SIDO SU CAUSA, O PARA DISMINUIR LOS DETERIOROS Y EVITAR LAS SECUELAS DEL MISMO. EN AQUELLOS PACIENTES CON PROCESOS CONGENITOS O ADQUIRIDOS QUE LO PRECISEN, SE APLICARAN DICHOS MEDIOS, CON EL FIN DE EDUCAR AL PACIENTE EN LA REALIZACION DE TAREAS NUEVAS O RENOVADORAS.

B) EL PLAN DE REHABILITACION DEBERA SER CONFECCIONADO POR EL MEDICO REHABILITADOR DEL CUADRO DE LA ENTIDAD, CON VALORACION DEL ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE Y DE LA EVOLUCION DEL PROCESO, INDICANDOSE EN EL MISMO EL PROGRAMA DE EJERCICIOS Y EL TIEMPO CALCULADO PARA LLEVAR A CABO EL PLAN. LA EJECUCION DE LOS PROGRAMAS SE REALIZARA EN CENTRO DE REHABILITACION DEL CUADRO O, BAJO DIRECCION MEDICA, POR PROFESIONALES DEL CUADRO LEGALMENTE HABILITADOS PARA REALIZAR SERVICIOS AUXILIARES DE FISIOTERAPIA Y RECUPERACION.

C) LA OBLIGACION DE PRESTAR ASISTENCIA POR CUENTA DE LA ENTIDAD TERMINARA CUANDO SE HAYA CONSEGUIDO LA RECUPERACION FUNCIONAL TOTALMENTE O EL MAXIMO POSIBLE DE ESTA POR HABER ENTRADO EL PROCESO EN UN ESTADO DE ESTABILIZACION INSUPERABLE, O CUANDO SE CONVIERTA EN TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y OCUPACIONAL, EXCEPTO EN LOS CASOS DE REAGUDIZACION DEL PROCESO; EN CUYOS SUPUESTOS, LA ENTIDAD REANUDARA LA ASISTENCIA EN LOS MISMOS TERMINOS SEÑALADOS EN EL PARRAFO ANTERIOR,

D) SE EXCLUYEN DE ESTA ASISTENCIA LA EDUCACION PARA EL LENGUAJE (LOGOPEDIA) EN PROCESOS CONGENITOS Y LA EDUCACION ESPECIAL EN ENFERMOS CON AFECCION PSIQUICA.

H) TRATAMIENTOS O TECNICAS PARA ENFERMOS MENTALES: NO SE ENCUENTRAN INCLUIDOS EN LA ASISTENCIA CONCERTADA LOS PSICOANALISIS, HIPNOSIS, PSICOTERAPIA EN SESIONES INDIVIDUALES O DE GRUPO, MARCOLEPSIA AMBULATORIA Y TEST PSICOLOGICOS.

3.6.6 REQUISITOS PARA LA ASISTENCIA AMBULATORIA: PARA RECIBIR LA ASISITENCIA AMBULATORIA SOLO SERAN NECESARIOS LOS REQUISITOS GENERALES ESTABLECIDOS EN LOS APARTADOS A) Y B) DE LA CLAUSULA 1.1.2 Y EN LA CLAUSULA 1.2.2, SALVO EN LOS SIGUIENTES CASOS, EN LOS QUE SE ESTABLECEN LOS REQUISITOS ADICIONALES QUE EN CADA SUPUESTO SE ESPECIFICAN:

A) PARA LA VISITA A DOMICILIO DE CUALQUIER ESPECIALISTA DEL CUADRO SERA NECESARIA LA PREVIA PETICION ESCRITA DE OTRO FACULTATIVO DEL MISMO.

B) LAS VISITAS A ESPECIALISTAS CONSULTORES DEL NIVEL REGIONAL DEBERAN SER PRESCRITAS POR ESPECIALISTA DEL CUADRO Y AUTORIZADAS POR LA ENTIDAD. DE SER NECESARIAS VARIAS VISITAS, EL PROPIO ESPECIALISTA CONSULTOR PRESCRIBIRA LA SIGUIENTE O SIGUIENTES PARA LA OPORTUNA AUTORIZACION POR LA ENTIDAD.

C) LA UTILIZACION DE MEDIOS DE DIAGNOSTICO DEBERA SER PRESCRITA POR EL MEDICO DEL CUADRO Y, EN LOS CASOS PREVISTOS EN EL ANEXO I, SER AUTORIZADA POR LA ENTIDAD.

D) LA PERIODONCIA Y LA LIMPIEZA DE BOCA REQUERIRAN LA PREVIA AUTORIZACION DE LA ENTIDAD.

E) LA ASISTENCIA PARA EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER GINECOLOGICO Y DE LAS ENFERMEDADES CORONARIAS DEBERA SER SOLICITADA POR EL INTERESADO A LA ENTIDAD.

F) LOS PLANES DE REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL DEBERAN SER VISADOS POR LA ENTIDAD, QUE NO PODRA ALTERARLOS, REDUCIRLOS NI ESTABLECER CONTROLES SOBRE EL ENFERMO.

G) LOS TRATAMIENTOS ESPECIALES, INCLUIDA LA OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO, DEBERAN SER PRESCRITOS POR ESPECIALISTA DEL CUADRO Y, EN LOS CASOS PREVISTOS EN EL ANEXO I, SER AUTORIZADOS POR LA ENTIDAD.

3.6.7 CONSULTAS A ESPECIALISTAS AJENOS AL CUADRO DE LA ENTIDAD: LA CONSULTA A ESPECIALISTA QUE NO FIGURE EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD DEBERA SER INDICADA POR ESCRITO, POR FACULTATIVO DEL CUADRO, EXPONIENDO LAS CAUSAS MEDICAS QUE LO JUSTIFIQUEN. EL TITULAR PRESENTARA ESTE INFORME EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD ANTES DE EFECTUAR LA CONSULTA, REQUIRIENDO LA OPORTUNA AUTORIZACION. LA ENTIDAD CONCEDERA O DENEGARA POR ESCRITO LA AUTORIZACION NORMALMENTE EN EL MISMO DIA O, EN TODO CASO, ANTES DE QUE CONCLUYA EL SEGUNDO DIA HABIL SIGUIENTE, EXPRESANDO EN CASO DE DENEGACION EL FACULTATIVO CONCRETO AL QUE PODRA ACUDIR EL BENEFICIARIO. TRANSCURRIDO DICHO PLAZO SIN CONTESTACION ESCRITA, SE PRESUMIRA CONCEDIDA LA AUTORIZACION A TODOS LOS EFECTOS.

LA AUTORIZACION DEBERA INDICAR SI LA ENTIDAD SE HACE CARGO DIRECTAMENTE DE LOS GASTOS O SI SE APLICARA LA FORMULA DEL REINTEGRO. SI NO EXISTIERA CONTESTACION, SE ESTARA A LO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA 3.12, B).

3.7 ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO HOSPITALARIO:

3.7.1 CONDICIONES GENERALES DE LOS INTERNAMIENTOS:

A) AMBITO DE APLICACION DE ESTAS CONDICIONES: SALVO QUE OTRA COSA SE DISPONGA EN LA REGULACION DE CADA TIPO DE INTERNAMIENTO, TODOS QUEDARAN SOMETIDOS A LAS CONDICIONES QUE SE ESTABLECEN EN LA PRESENTE CLAUSULA 3.7.1.

B) CENTROS DE INTERNAMIENTO: EL INTERNAMIENTO DEBERA LLEVARSE A CABO EN UNO DE LOS CENTROS INCLUIDOS EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD.

C) REQUISITOS PARA EL INGRESO: EL INGRESO EN UN CENTRO EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO PRECISARA:

A) LA PRESCRIPCION DEL MISMO POR MEDICO DE LA ENTIDAD, CON INDICACION DEL CENTRO.

B) LA PRESENTACION DE LA PRESCRIPCION EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD PARA LA PREVIA AUTORIZACION.

D) DURACION DEL INTERNAMIENTO: EL REGIMEN DE INTERNAMIENTO PERSISTIRA MIENTRAS QUE, CONFORME A CRITERIOS MEDICOS, SUBSISTA LA NECESIDAD, SIN QUE PUEDAN SER MOTIVOS DE ESTA RAZONES DE TIPO SOCIAL.

LA AUTORIZACION INICIAL DE INGRESO NO NECESITARA PRORROGA ALGUNA.

EL ALTA HOSPITALARIA SERA COMUNICADA A LA ENTIDAD POR EL PROPIO CENTRO.

E) TIPO DE HABITACION: LOS INTERNAMIENTOS SE EFECTUARAN EN HABITACION INDIVIDUAL CON SERVICIO DE BAÑO Y CAMA DE ACOMPAÑANTE, DEBIENDO PROPORCIONARSE POR LA ENTIDAD DE SUPERIOR NIVEL CUANDO NO HUBIERA DISPONIBLE DEL TIPO SEÑALADO. EN NINGUN CASO PODRAN EXCLUIRSE HABITACIONES QUE, SIN DISPONER DE MAS SERVICIOS QUE LOS CITADOS, TENGAN EN EL CENTRO, POR RAZONES DE REGIMEN INTERIOR, UNA SUPERIOR CALIFICACION.

F) GASTOS CUBIERTOS: ADEMAS DE LOS HONORARIOS PROFESIONALES, CONFORME SE PREVE EN LA CLAUSULA 3.3.2, LA ENTIDAD CUBRE TODOS LOS GASTOS PRODUCIDOS EN LOS INTERNAMIENTOS EN CONCEPTO DE ESTANCIAS, MATERIALES, MEDIOS Y PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES Y FARMACOLOGICOS Y CUANTOS ELEMENTOS SEAN NECESARIOS PARA EL DIAGNOSTICO Y CURACION DEL ENFERMO, SALVO LO PREVISTO PARA LAS PROTESIS EN LA CLAUSULA 3.4.

QUEDA EXPRESAMENTE INCLUIDO EN LA COBERTURA CUALQUIER TIPO DE ANESTESIA Y PREANESTESIA, QUE HABRA DE SER REALIZADA POR MEDICO ESPECIALISTA, ABARCANDO EL SUMINISTRO DE TODOS LOS FARMACOS Y LA UTILIZACION DE LOS MEDIOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS, INSTRUMENTALES O FARMACOLOGICOS NECESARIOS PARA PRACTICAR LA REANIMACION DEL ENFERMO.

3.7.2 ESPECIFICACIONES PARA LOS DISTINTOS TIPOS DE INTERNAMIENTO:

A) HOSPITALIZACION POR ENFERMEDAD:

A) SE APLICARA CUANDO LA NATURALEZA, TRATAMIENTO O DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD LO EXIJA Y HASTA QUE PROCEDA EL ALTA HOSPITALARIA A JUICIO DEL FACULTATIVO QUE ASISTA AL ENFERMO. NO OBSTANTE, LA AUTORIZACION DEL INGRESO DEBERA RENOVARSE POR LA ENTIDAD CADA DIEZ DIAS A SOLICITUD DEL TITULAR, QUE ACOMPAÑARA EL INFORME DEL FACULTATIVO.

B) EN SUPUESTOS DE ENFERMOS TUBERCULOSOS, PROCEDERA CUANDO SE ENCUENTREN EN FASE DE CONTAGIO, PROLONGANDOSE LA DURACION DEL TRATAMIENTO HASTA QUE LA BACILOSCOPIA RESULTE NEGATIVA. C) LOS INTERNAMIENTOS POR ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS DEBEN SER EFECTUADOS EN LOS CENTROS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS POR LA LEGISLACION VIGENTE Y LAS NORMAS DICTADAS POR EL MINISTERIO DE SANIDAD Y LAS CONSEJERIAS DE SANIDAD DE LAS COMUNIDADES AUTONOMAS CORRESPONDIENTES.

LA PERMANENCIA DEL ENFERMO EN EL CENTRO DEPENDERA EXCLUSIVAMENTE DE CRITERIOS MEDICOS.

B) HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA QUIRURGICA:

A) LA ASISTENCIA MEDICOQUIRURGICA COMPREDERA EL EMPLEO DE LA ESPECIALIDAD QUE PROCEDA DE ENTRE LAS INDICADAS EN LA CLAUSULA 2.1.2 SOBRE ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA POR NIVELES GEOGRAFICOS.

B) CUANDO SEA PRECISO EL EMPLEO DE TECNICAS QUIRURGICAS ESPECIALIZADAS QUE SE ENCUENTREN ENUMERADAS EN EL ANEXO I, DEBERA CONSTAR ESPECIFICAMENTE EN LA PRESCRIPCION A EFECTOS DE SU AUTORIZACION PREVIA.

C) QUEDAN EXPRESAMENTE INCLUIDOS EN LA COBERTURA LOS TRASPLANTES DE TODO TIPO, ASI COMO LOS INJERTOS OSEOS. LA OBTENCION Y EL TRASPLANTE DE ORGANOS SOLO PODRA REALIZARSE CONFORME A LO ESTABLECIDO EN LA LEGISLACION SANITARIA VIGENTE. SI LA OBTENCION DEL ORGANO FUERA SIMULTANEA AL TRASPLANTE Y EL DONANTE FUESE TITULAR O BENEFICIARIO, LA ENTIDAD ASUMIRA LOS COSTES DE LA INTERVENCION PARA LA OBTENCION. SI EL DONANTE NO TUVIERA LA ALUDIDA CONDICION, LA ENTIDAD ASUMIRA LOS COSTES, FACTURANDOLOS A MUFACE, SALVO QUE AQUEL TUVIERA CUBIERTA ESTA CONTINGENCIA.

D) QUEDAN IGUALMENTE INCLUIDAS EN LA COBERTURA DEL CONCIERTO LA LIGADURA DE TROMPAS Y LA VASECTOMIA.

E) QUEDA EXCLUIDA LA CIRUGIA PLASTICA PURAMENTE ESTETICA, EXCEPTO CUANDO MEDIEN PROCESOS PATOLOGICOS QUE ALTEREN LA NORMALIDAD FISIOLOGICA O PSICOLOGICA DEL PACIENTE, CIRCUNSTANCIA QUE HABRA DE SER APRECIADA PREVIAMENTE POR LA COMISION MIXTA. EN LOS SUPUESTOS DE ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL SE PRACTICARA EN TODA SU AMPLITUD, INCLUYENDO, SI FUERA NECESARIO, LA CIRUGIA ESTETICA EN LOS CASOS EN QUE, AUN HABIENDO SIDO CURADAS LAS LESIONES, QUEDARAN DEFORMACIONES O MUTILACIONES QUE PRODUZCAN ALTERACIONES DEL ASPECTO FISICO O DIFICULTEN LA TOTAL RECUPERACION DEL PACIENTE.

C) HOSPITALIZACION POR MATERNIDAD:

A) LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD ESTARA A CARGO DE TOCOLOGO Y MATRONA EN LAS POBLACIONES DONDE EXISTA DICHO ESPECIALISTA Y DE MEDICO DE FAMILIA EN AQUELLAS QUE NO EXISTA. EL FACULTATIVO DEBERA ASISTIR AL PARTO. LA ASISTENCIA CORRERA INTEGRAMENTE POR CUENTA DE LA ENTIDAD, CUALQUIERA QUE SEAN LAS TECNICAS UTILIZADAS, SALVO EL IMPORTE DE LA VACUNA <ANTI D> CUANDO PROCEDA SU ADMINISTRACION, AUNQUE SU PRESCRIPCION DEBERA EXTENDERLA EL FACULTATIVO EN RECETA OFICIAL.

B) PARA LA ATENCION DE LOS PARTOS DE ALTO RIESGO SE UTILIZARAN LOS MEDIOS Y ELEMENTOS NECESARIOS PARA RESOLVER TODAS LAS CONTINGENCIAS QUE PUDIERAN PRESENTARSE, TANTO EN LO QUE AFECTE A LA MADRE COMO AL NIÑO, Y ALLI DONDE EXISTAN, CON LAS INSTALACIONES ADECUADAS PARA ELLO.

C) SE PRESTARA SIEMPRE AL RECIEN NACIDO QUE LO REQUIERA ASISTENCIA NEONATAL A CARGO DE PEDIATRA. LA ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO PATOLOGICO INCLUYE SERVICIO DE INCUBADORA Y, EN SU CASO, EL TRASLADO DEL RECIEN NACIDO AL CENTRO DONDE EXISTA A CARGO DE LA ENTIDAD. A EFECTOS DE LA ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO SE TENDRA EN CUENTA LO DISPUESTO EN LA CLAUSULA 2.3.

D) LA COBERTURA DE LA PRESTACION CONCERTADA ALCANZA ASIMISMO AL ABORTO ESPONTANEO, ASI COMO EL ABORTO TERAPEUTICO EN LOS TERMINOS ESTABLECIDOS EN LA LEGISLACION VIGENTE.

E) SI LA PRACTICA DE LIGADURA DE TROMPAS PREVISTA EN LA CLAUSULA 3.7.2, B), D), SE DECIDIERA EN EL MISMO MOMENTO DEL PARTO, SIN HABERSE INDICADO EN EL VOLANTE DE INGRESO, LOS GASTOS CAUSADOS POR ESTE CONCEPTO SERAN TAMBIEN A CARGO DE LA ENTIDAD.

D) HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA PEDIATRICA:

A) SE PRESTARA A LOS NIÑOS MENORES DE SIETE AÑOS O A LOS DE MAYOR EDAD QUE LEGALMENTE SE DETERMINEN, EN TODOS AQUELLOS CASOS EN LOS QUE EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EXIJA UNA ESPECIAL ATENCION Y UNA MAYOR GARANTIA DE EFICACIA QUE SI SE REALIZARA EN EL DOMICILIO DEL ENFERMO.

B) CUANDO LAS CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD EXIJAN LA COMPAÑIA DE UNA PERSONA ADULTA O CUANDO POR OTRAS RAZONES LO ACONSEJE EL PEDIATRA, LA MADRE O PERSONA QUE ACOMPAÑE AL NIÑO TENDRA DERECHO A CAMA Y PENSION DE ACOMPAÑANTE.

C) CUANDO SIENDO LA COMPAÑIA NECESARIA EL ACOMPAÑANTE RESIDIERA EN LOCALIDAD DISTINTA A LA DEL CENTRO SANITARIO, LA ENTIDAD SE OBLIGA A PAGAR UNA CANTIDAD COMPENSATORIA DE 3.000 PESETAS POR DIA, SI LAS CARACTERISTICAS DE LAS UNIDADES DE ENFERMERIA DEL CENTRO NO PERMITIERAN SU INTERNAMIENTO.

E) HOSPITALIZACION PARA TRATAMIENTOS DE REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL: SOLO PROCEDERAN CUANDO LOS ENFERMOS NO PUEDAN SER ATENDIDOS EN FORMA AMBULATORIA, DETEMINANDO EL INGRESO EL MEDICO REHABILITADOR CORRESPONDIENTE DEL CUADRO DE LA ENTIDAD, CON AUTORIZACION DE LA MISMA. LA PERMANENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO DEPENDERA EXCLUSIVAMENTE DEL CRITERIO DEL MEDICO QUE PRESCRIBIO EL INGRESO, QUIEN ELEVARA PERIODICAMENTE A LA ENTIDAD EL OPORTUNO INFORME SOBRE LA EVOLUCION DEL PACIENTE Y LA NECESIDAD DE CONTINUAR EL INTERNAMIENTO.

QUEDA EXCLUIDA DE ESTE CONCEPTO LA REHABILITACION QUE SE REALICE SIMULTANEAMENTE A LOS TRATAMIENTOS MEDICOS O QUIRURGICOS POR ESTAR COMPRENDIDA EN LOS MISMOS.

F) HOSPITALIZACION POR ENFERMEDADES MENTALES:

A) LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A HACERSE CARGO DE LOS INTERNAMIENTOS DE ENFERMOS AFECTADOS DE PROCESOS AGUDOS O CRONICOS AGUDIZADOS, DEBIENDO ABONAR LOS GASTOS CORRESPONDIENTES A UN MES, COMO MAXIMO, POR CADA AÑO NATURAL, MES QUE SERA EL PRIMERO DE LOS QUE EL TITULAR O EL BENEFICIARIO DE QUE SE TRATE SE ENCUENTRE INTERNADO DURANTE CADA AÑO. EL AÑO SE CONTARA DESDE LA FECHA DE ENTRADA EN VIGOR DEL CONCIERTO.

B) EN LOS CASOS DE ENFERMEDAD MENTAL DERIVADA DE ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, LA ENTIDAD CORRERA CON EL IMPORTE TOTAL DE LOS GASTOS DE INTERNAMIENTO, TANTO EN PROCESOS AGUDOS COMO CRONICOS Y SIN LIMITACION TEMPORAL ALGUNA.

C) SI EL INTERNAMIENTO SE HUBIERA REALIZADO EN CENTRO NO CONCERTADO, LA ENTIDAD ABONARA EL IMPORTE ESTABLECIDO EN EL BAREMO QUE FIGURA COMO ANEXO III.

D) TRANSCURRIDO EL MES A CARGO DE LA ENTIDAD, MUFACE CUBRIRA, EN SU CASO, LOS GASTOS DEL INTERNAMIENTO EN LAS CONDICIONES Y CON LOS LIMITES PREVISTOS EN SU NORMATIVA ESPECIFICA. LOS HONORARIOS DE LOS FACULTATIVOS Y LOS MEDIOS DE DIAGNOSTICO EN RELACION CON EL PROCESO PSIQUIATRICO CONTINUARAN, SIN EMBARGO, SIENDO CUBIERTOS POR LA ENTIDAD.

3.7.3 INTERNAMIENTO PRESCRITO POR FACULTATIVO AJENO AL CUADRO: CUANDO, DISPONIENDO LA ENTIDAD DE FACULTATIVOS EN SUS CUADROS, EL INGRESO EN CENTRO SANITARIO CONCERTADO POR LA ENTIDAD SEA INDICADO POR MEDICO AJENO A LA ENTIDAD, SIN MEDIAR URGENCIA VITAL, SE DEBERA SOLICITAR LA PREVIA AUTORIZACION DE ESTA, QUE, SI SE APRECIAN CAUSAS OBJETIVAS, LA CONCEDERA POR UN PERIODO DE TIEMPO DETERMINADO, TRANSCURRIDO EL CUAL EL TITULAR DEBERA SOLICITAR NUEVA AUTORIZACION PARA PROLONGAR LA ESTANCIA, QUE SERA CONCEDIDA POR LA ENTIDAD SI EXISTEN CAUSAS MEDICAS QUE LA JUSTIFIQUEN.

SE CONSIDERARAN EN TODO CASO CAUSAS OBJETIVAS QUE JUSTIFICAN LA PETICION, ENTRE OTRAS, LAS SIGUIENTES: QUE LA ASISTENCIA SE PRESTE POR UN FAMILIAR MEDICO, EL TRATARSE DE UN FACULTATIVO DE NOTORIO PRESTIGIO Y LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN PROCESOS PATOLOGICOS GRAVES.

EN LOS SUPUESTOS CONTEMPLADOS EN ESTA CLAUSULA, LOS HONORARIOS DE LOS FACULTATIVOS CORRERAN POR CUENTA DEL TITULAR.

3.7.4 INTERNAMIENTO EN CENTRO AJENO AL CUADRO: CUANDO UN FACULTATIVO DE LA ENTIDAD PRESCRIBA EL INTERNAMIENTO EN CENTRO AJENO, EXPONDRA LAS CAUSAS MEDICAS QUE LO JUSTIFIQUEN EN EL MISMO VOLANTE DE PRESCRIPCION DE INGRESO QUE ENTREGARA AL PACIENTE Y QUE EL TITULAR PRESENTARA EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD. ESTA EMITIRA POR ESCRITO SU CONFORMIDAD O DENEGACION NORMALMENTE EN EL MISMO DIA O, EN TODO CASO, ANTES DE QUE CONCLUYA EL SEGUNDO DIA HABIL SIGUIENTE, EXPRESANDO EN CASO DE DENEGACION LA SOLUCION ALTERNATIVA, QUE DEBERA SER INDIVIDUALIZADA TANTO EN LO QUE SE REFIERE A LOS FACULTATIVOS COMO A LOS CENTROS OFRECIDOS.

TRANSCURRIDO DICHO PLAZO SIN CONTESTACION ESCRITA, SE PRESUMIRA CONCEDIDA LA AUTORIZACION A TODOS LOS EFECTOS.

LA AUTORIZACION DEBERA INDICAR SI LA ENTIDAD SE HACE CARGO DIRECTAMENTE DE LOS GASTOS O SI SE APLICARA LA FORMULA DEL REINTEGRO. SI NO EXISTIERA CONTESTACION, SE ESTARA A LO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA 3.12, B).

3.8 ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO ESPECIAL:

3.8.1 CARATERISTICAS Y CONDICIONES: SE CONSIDERARAN INTERNAMIENTOS ESPECIALES LOS DE AQUELLOS ENFERMOS QUE PRECISEN RECIBIR UN TRATAMIENTO DE LOS ENUMERADOS A CONTINUACION.

LAS CONDICIONES DE ESTOS INTERNAMIENTOS SERA LAS PREVISTAS EN LA CLAUSULA 3.7.2, CON LAS PARTICULARIDADES Y ESPECIFICACIONES QUE SE SEÑALAN EN LOS APARTADOS DE LA CLAUSULA 3.8.2 SIGUIENTE.

3.8.2 SUPUESTOS DE APLICACION:

A) TRATAMIENTOS DE DIALISIS PERITONEALES Y HEMODIALISIS: TANTO EN LAS INSUFICIENCIAS RENALES AGUDAS COMO EN LAS CRONICAS, SE PRESTARA EN EL LUGAR DE RESIDENCIA DEL ENFERMO CUANDO EXISTAN LAS INSTALACIONES ADECUADAS O, EN SU DEFECTO, EN LA LOCALIDAD MAS PROXIMA.

LA HEMODIALISIS SE REALIZARA EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE CUANDO LO PERMITAN LAS CONDICIONES DE AQUEL Y ASI LO INDIQUE EL MEDICO, SIEMPRE QUE SE PUEDA DISPONER EN LA LOCALIDAD DE LOS MEDIOS TECNICOS APROPIADOS.

EN AMBOS CASOS SE REQUERIRA LA PRESCRIPCION DEL ESPECIALISTA Y LA AUTORIZACION DE LA ENTIDAD.

B) TRATAMIENTOS DE POLIQUIMIOTERAPIA Y ONCOLOGICOS: SE CONSIDERARAN INTERNAMIENTOS ESPECIALES CUANDO AFECTEN A ENFERMOS AMBULATORIOS PARA LA APLICACION DEL TRATAMIENTO DURANTE UN PERIODO DE TIEMPO NO SUPERIOR A VEINTICUATRO HORAS. SE REQUERIRA LA PRESCRIPCION DEL ESPECIALISTA, Y EN LOS CASOS ESPECIFICADOS EN EL ANEXO I, LA AUTORIZACION DE LA ENTIDAD.

SI SE TRATA DE QUIMIOTERAPIA, EL TITULAR APORTARA LA MEDICACION NECESARIA, ADQUIRIDA EN LAS OFICINAS DE FARMACIA Y PRESCRITA EN RECETA OFICIAL POR EL FACULTATIVO DEL CUADRO QUE LE VINIERA ATENDIENDO. AQUELLOS PRODUCTOS FARMACEUTICOS QUE, SIENDO DE USO UNICAMENTE HOSPITALARIO, NO SE DISPENSEN EN FARMACIAS SERAN FACTURADOS DIRECTAMENTE AL TITULAR, QUIEN PODRA SOLICITAR EL REINTEGRO QUE CORRESPONDA DE MUFACE.

C) HOSPITALIZACION PARA TRATAMIENTOS DE LITOFRAGMENTACION: LOS TRATAMIENTOS DE LITOFRAGMENTACION QUE PERMITAN LA DISOLUCION DE LOS CALCULOS DE RIÑON Y DE URETER DEBERAN SER PRESCRITOS POR ESPECIALISTA DEL CUADRO Y AUTORIZADOS POR LA ENTIDAD. LA AUTORIZACION SOLO PODRA SER DENEGADA, POR ESCRITO, POR RAZONES MEDICAS QUE DESACONSEJEN EL TRATAMIENTO.

3.9 ASISTENCIA EN REGIMEN DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA:

A) EL ENFERMO SOMETIDO A TRATAMIENTO EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO CLINICO PODRA CONTINUAR DICHA ASISTENCIA EN REGIMEN DE <HOSPITALIZACION DOMICILIARIA>, SI SU ESTADO LO PERMITE. LA INDICACION DEBERA FORMULARLA POR ESCRITO EL MEDICO DE LA ENTIDAD QUE LE VENGA ASISTIENDO, EN EL VOLANTE O DOCUMENTO ADECUADO. DICHO DOCUMENTO SERA PRESENTADO EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, A FIN DE QUE ESTA ASIGNE EL EQUIPO SANITARIO QUE HABRA DE HACERSE CARGO DE LA ASISTENCIA.

B) EL CESE EN LA SITUACION DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA SERA ESTABLECIDO POR EL MEDICO QUE TENGA A SU CARGO DICHA HOSPITALIZACION. EN EL SUPUESTO DE DETERMINARSE EL REINGRESO EN CLINICA, LA PRESCRIPCION DE INGRESO HABRA DE SER AUTORIZADA POR LA ENTIDAD.

C) EN TODOS LOS CASOS DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA, INCLUIDA LA HEMODIALISIS A DOMICILIO, LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A FACILITAR TODOS LOS MEDIOS MATERIALES Y HUMANOS ADECUADOS, INCLUIDA LA OXIGENOTERAPIA, SIENDO A SU CARGO TAMBIEN LA MEDICACION HASTA QUE SE PRODUZCA EL ALTA MEDICA O EL PASE A LA SITUACION DE ASISTENCIA ORDINARIA A DOMICILIO.

3.10 TRASLADOS PARA RECIBIR ASISTENCIA. ADEMAS DE LAS PREVISIONES ESTABLECIDAS EN OTRAS CLAUSULAS, SERAN POR CUENTA DE LA ENTIDAD LOS DESPLAZAMIENTOS O TRASLADOS DE ENFERMOS EN LOS SIGUIENTES SUPUESTOS:

A) CUANDO POR RAZONES DE URGENCIA O POR CONCURRIR ESPECIALES CIRCUNSTANCIAS DE CARACTER MEDICO DEBAN DESPLAZARSE EN MEDIOS ESPECIALES DE TRANSPORTE DESDE SU RESIDENCIA HABITUAL PARA SU INTERNAMIENTO EN CENTRO CONCERTADO O PARA RECIBIR TRATAMIENTOS ESPECIALES, COMO HEMODIALISIS, RADIOTERAPIA, REHABILITACION U OTROS CONTEMPLADOS EN ESTE CONCIERTO.

EN TODOS ESTOS CASOS SERA NECESARIA LA PREVIA PRESCRIPCION ESCRITA DEL FACULTATIVO DE LA ENTIDAD EN LA QUE CONSTE LA NECESIDAD DEL TRASLADO EN MEDIOS ESPECIALES, ENTRE LOS QUE NO SE CONSIDERAN INCLUIDOS LOS MEDIOS DE TRANSPORTE PUBLICO COLECTIVO. EL TRAYECTO DE REGRESO CORRERA, ASIMISMO, POR CUENTA DE LA ENTIDAD, DE CONTINUAR DANDOSE LAS MISMAS CIRCUNSTANCIAS.

B) CUANDO EL ENFERMO ACUDA A FACULTATIVO O CENTRO RADICADO EN LOCALIDAD DISTINTA A LA DE SU RESIDENCIA HABITUAL, EN EL CASO DE QUE LA ENTIDAD HUBIERA FORMULADO AL TITULAR ESTA OFERTA ALTERNATIVA POR NO FIGURAR EN LOS CUADROS FACULTATIVOS DE ESTA O CENTROS DE LOS QUE DEBERIA DISPONER EN EL NIVEL GEOGRAFICO DE QUE SE TRATE, CONFORME A LO ESTIPULADO EN LA CLAUSULA 2.1 Y SIEMPRE QUE NO CONCURRA LA CIRCUNSTANCIA PREVISTA EN LA CLAUSULA 2.2. LA OBLIGACION COMPRENDE TANTO EL TRAYECTO DE IDA COMO EL DE REGRESO.

C) CUANDO, CONFORME A LAS CONDICIONES PREVISTAS EN ESTE CONCIERTO, LA ENTIDAD TRASLADE AL ENFERMO DESDE EL CENTRO EN EL QUE HUBIERA SIDO INTERNADO EN CASO DE URGENCIA VITAL A CENTRO INCLUIDO EN LOS CUADROS PROPIOS, O DESDE EL CENTRO PROPIO EN EL QUE ESTUVIERA INGRESADO EL PACIENTE A CENTROS AJENOS, SI, POR CARECER AQUEL DE LOS MEDIOS ADECUADOS O SER INSUFICIENTES, LOS FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD, O CUALQUIER FACULTATIVO DEL CENTRO SI MEDIARA URGENCIA, ASI LO HUBIERAN DISPUESTO.

3.11 ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO:

3.11.1 GASTOS DE ASISTENCIA ABIERTOS: LOS GASTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA QUE HUBIERAN TENIDO POR CAUSA UNA URGENCIA VITAL O UNA ENFERMEDAD AGUDA O CRONICA AGUDIZADA FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL, CON OCASION DEL DESPLAZAMIENTO DEL TITULAR O BENEFICIARIO, SERAN SUFRAGADOS POR LA ENTIDAD EN LA SIGUIENTE CUANTIA:

A) LOS CORRESPONDIENTES A ASISTENCIA MEDICA, INTERNAMIENTOS QUIRURGICOS, HOSPITALIZACIONES NO QUIRURGICAS Y CUALQUIER OTRO SERVICIO DE ESTANCIA Y TRATAMIENTO EN CENTRO SANITARIO, EN LA CUANTIA QUE RESULTE DE APLICAR EL BAREMO QUE FIGURA COMO ANEXO III.

B) EL COSTE TOTAL DE LOS MEDICAMENTOS APLICADOS EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO HOSPITALARIO.

3.11.2 REINTEGRO DE LOS GASTOS: LOS GASTOS DE ASISTENCIA SANITARIA EN LOS SUPUESTOS SEÑALADOS EN EL EPIGRAFE ANTERIOR SERAN ABONADOS POR EL TITULAR O BENEFICIARIO DE QUE SE TRATE, EL CUAL DEBERA SOLICITAR SU REINTEGRO EN EL CORRESPONDIENTE SERVICIO DE MUFACE, CONFORME A LAS NORMAS QUE ESTA ESTABLEZCA A ESTOS EFECTOS. EL REINTEGRO DE LOS GASTOS, EN LA CUANTIA QUE PROCEDA, SE REALIZARA EN LA SIGUIENTE FORMA:

A) EN EL SUPUESTO DE QUE EL DESPLAZAMIENTO DEL TITULAR AL EXTRANJERO FUERA EN VIRTUD DE UNA COMISION DE SERVICIO CONFERIDA EN VIRTUD DEL REAL DECRETO 236/1988, DE 4 DE MARZO, O AL AMPARO DEL ARTICULO 41.1, D), DE LA LEY ARTICULADA DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO, O AUN SIENDO DE CARACTER PRIVADO EN ESTE CASO, TANTO EL TITULAR COMO SUS BENEFICIARIOS , LA ASISTENCIA OBEDECIERA A UN SUPUESTO DE URGENCIA VITAL, MUFACE REINTEGRARA DIRECTAMENTE AL TITULAR HASTA LA TOTALIDAD DE LOS GASTOS OCASIONADOS POR LA ASISTENCIA SANITARIA RECIBIDA, DEDUCIENDO EL IMPORTE QUE CORRESPONDA SUFRAGAR A LA ENTIDAD, CONFORME A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 3.11.1, DE LA SIGUIENTE CERTIFICACION MENSUAL DE LAS CUOTAS QUE DEBA ABONAR A LA ENTIDAD.

B) EN EL SUPUESTO DE QUE EL DESPLAZAMIENTO DEL TITULAR O DEL BENEFICIARIO DE QUE SE TRATE TUVIERA CARACTER PRIVADO Y LA ASISTENCIA NO HUBIERA OBEDECIDO A UN SUPUESTO DE URGENCIA VITAL, EL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE INCLUIRA LA RECLAMACION DE LOS GASTOS QUE CORRESPONDA SUFRAGAR A LA ENTIDAD EN LA INMEDIATA REUNION DE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL, PROCEDIENDOSE EN LA FORMA PREVISTA EN LAS CLAUSULAS 4.4 Y 4.5 DE ESTE CONCIERTO.

3.12 DENEGACION DE ASISTENCIA:

3.12.1 CONCEPTO:

SE CONSIDERA DENEGACION DE ASISTENCIA:

A) LA NO INCLUSION EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD DE FACULTATIVOS O CENTROS QUE DEBAN FIGURAR EN AQUELLOS SEGUN LA CLAUSULA 2.1.2. EN ESTE SUPUESTO, LOS BENEFICIARIOS PODRAN ACUDIR A LOS FACULTATIVOS AJENOS QUE EXISTAN EN EL MISMO NIVEL, ABONANDO LAS FACTURAS Y RECLAMANDO DE LA ENTIDAD EL REINTEGRO DE LAS MISMAS. LA ENTIDAD QUEDA OBLIGADA A DICHO REINTEGRO.

B) EL NO CONTESTAR O HACERLO EN SENTIDO NEGATIVO SIN FORMULAR OFERTA ALTERNATIVA CONCRETA EN LOS CASOS EN QUE UN FACULTATIVO DE LA ENTIDAD EXPRESASE, EN LOS TERMINOS DE LAS CLAUSULAS 3.6.7 Y 3.7.4, LA NECESIDAD DE ACUDIR A FACULTATIVO O CENTRO AJENO AL CUADRO. EN ESTE SUPUESTO, LOS GASTOS SERAN TAMBIEN ABONADOS POR EL TITULAR, RECLAMANDO DE LA ENTIDAD SU REINTEGRO. LA ENTIDAD QUEDA OBLIGADA A DICHO REINTEGRO.

C) LOS CASOS EN QUE SE HUBIERA PRODUCIDO DEMORA NO JUSTIFICABLE EN LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA SOLICITADA CON ARREGLO A LOS REQUISITOS FIJADOS EN EL PRESENTE CONCIERTO. DEBEN SER COMUNIDADOS A LA ENTIDAD EN EL PLAZO DE LOS QUINCE DIAS HABILES SIGUIENTES A AQUEL EN QUE SE RECIBA O SE COMIENCE A RECIBIR LA ASISTENCIA POR MEDIOS AJENOS AL CUADRO DE LA ENTIDAD, EN CUYO CASO LA MISMA, PREVIA RECLAMACION DEL TITULAR, VIENE OBLIGADA AL REINTEGRO TOTAL DE LOS GASTOS ABONADOS POR DICHO TITULAR.

SI LA COMUNICACION SE EFECTUASE EN EL PLAZO DE LOS TREINTA DIAS HABILES SIGUIENTES A LOS QUINCE PRIMEROS, EL REINTEGRO SE EFECTUARA SEGUN EL BAREMO DEL ANEXO III.

D) LA CARENCIA O INSUFICIENCIA DE MEDIOS ADECUADOS EN EL CENTRO DE LA ENTIDAD EN EL QUE ESTUVIERA INGRESADO EL PACIENTE O AL QUE ACUDA PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA. EN ESTOS SUPUESTOS, LA ENTIDAD VENDRA OBLIGADA A CUBRIR DIRECTAMENTE LOS GASTOS QUE SE ORIGINEN POR LA ASISTENCIA, SI LOS FACULTATIVOS DE SU CUADRO HUBIERAN REMITIDO AL ENFERMO A OTRO CENTRO NO CONCERTADO. SI CONCURRIERA ADEMAS LA CIRCUNSTANCIA DE URGENCIA, CUALQUIER FACULTATIVO DEL CENTRO CONCERTADO PODRA REMITIR AL ENFERMO A CENTRO AJENO, ASUMIENDO TAMBIEN LA ENTIDAD DIRECTAMENTE LOS GASTOS ORIGINADOS.

SI, POR NO HABERSE COMUNICADO A LA ENTIDAD EL TRASLADO DEL ENFERMO, ESTA NO PUDIESE HACERSE CARGO DIRECTAMENTE DE LOS GASTOS, SE ABONARAN POR EL TITULAR, Y LA ENTIDAD QUEDA OBLIGADA A SU REINTEGRO.

3.12.2 PROCEDIMIENTO PARA LA RECLAMACION DE GASTOS: SI LA ENTIDAD NO SE HUBIESE HECHO CARGO DIRECTAMENTE DE LOS GASTOS NI PROCEDIESE A SU REINTEGRO, SE APLICARA EL PROCEDIMIENTO PREVISTO EN LA CLAUSULA 3.5.5, D).

CAPITULO 4

COMISIONES MIXTAS: RECLAMACIONES POR RAZON DE ASISTENCIA

SANITARIA

4.1 COMISIONES MIXTAS:

4.1.1 FUNCIONES: LAS COMISIONES MIXTAS SON ORGANOS DE CARACTER PARITARIO QUE TIENEN POR COMETIDO EL ESTUDIO E INFORME DE TODAS LAS CUESTIONES QUE PUEDAN SUSCITARSE EN LAS RELACIONES ENTRE LA ENTIDAD Y MUFACE EN MATERIA DE ASISTENCIA SANITARIA Y EN LA INTERPRETACION Y APLICACION DEL PRESENTE CONCIERTO. ASIMISMO, CORRESPONDE A LAS COMISIONES MIXTAS INFORMAR SOBRE LAS RECLAMACIONES QUE PUDIERAN FORMULARSE POR LOS TITULARES EN MATERIA DE ASISTENCIA SANITARIA.

LAS ACTUACIONES DE LAS COMISIONES MIXTAS TENDRAN LUGAR SIN PERJUICIO DE LAS DIVERSAS ACCIONES LEGALES Y DE LOS DISTINTOS PROCEDIMIENTOS QUE PUDIERAN CORRESPONDER A LAS PARTES.

4.1.2 REGIMEN DE FUNCIONAMIENTO: EN LO NO PREVISTO EN LAS CLAUSULAS SIGUIENTES, SE APLICARAN SUBSIDIARIAMENTE LAS NORMAS DE LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO SOBRE FUNCIONAMIENTO DE LOS ORGANOS COLEGIADOS.

4.1.3 CLASES: LAS FUNCIONES DE ESTUDIO E INFORME SEÑALADAS EN EL EPIGRAFE 4.1.1 SE DESEMPEÑARAN POR LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES CUANDO LAS CUESTIONES PLANTEADAS TENGAN AMBITO PROVINCIAL Y POR LA COMISION MIXTA NACIONAL CUANDO LAS CUESTIONES AFECTEN A TODO EL TERRITORIO NACIONAL.

SI SE TRATA DE

RECLAMACIONES, LA DISTRIBUCION DE FUNCIONES ENTRE UNAS Y OTRA SE ACOMODARA A LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 4.4.

4.2 COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES:

4.2.1 COMPOSICION: LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES ESTARAN COMPUESTAS, POR PARTE DE MUFACE, POR EL DIRECTOR DEL SERVICIO PROVINCIAL, QUE LAS PRESIDIRA, Y POR UN FUNCIONARIO DE DICHO SERVICIO, QUE ACTUARA ADEMAS COMO SECRETARIO; Y POR PARTE DE LA ENTIDAD, POR UNO O DOS REPRESENTANTES DE LA MISMA CON FACULTADES DECISORIAS SUFICIENTES. PODRA ASISTIR A LAS REUNIONES EL ASESOR MEDICO DEL SERVICIO PROVINCIAL.

4.2.2 FUNCIONAMIENTO: EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES SE AJUSTARA A LAS SIGUIENTES NORMAS:

A) SIEMPRE QUE HUBIERA ASUNTOS A TRATAR, LA COMISION CELEBRARA REUNION CON CARACTER ORDINARIO DENTRO DE LOS DIEZ PRIMEROS DIAS DE CADA MES. CON CARACTER EXTRAORDINARIO SE REUNIRA A PETICION DE UNA DE LAS PARTES INTEGRANTES FORMULADA POR ESCRITO.

B) EN CASO DE INCOMPARECENCIA A UNA RENION DE LOS REPRESENTANTES DE LA ENTIDAD SE REMITIRAN LAS ACTUACIONES A LA COMISION MIXTA NACIONAL PARA EL ESTUDIO DE LAS RECLAMACIONES Y CUESTIONES INCLUIDAS EN EL ORDEN DEL DIA.

C) EN EL SUPUESTO DE QUE LOS REPRESENTANTES DE LA ENTIDAD NO ACUDAN A LAS REUNIONES DURANTE TRES SESIONES CONSECUTIVAS, SE ENTENDERA QUE AQUELLA ACEPTA LOS ACUERDOS QUE ADOPTE MUFACE EN RELACION CON LOS ASUNTOS QUE DEBIERAN HABERSE EXAMINADO EN LA TERCERA INCOMPARECENCIA Y EN LAS SUCESIVAS SESIONES EN LAS QUE NO COMPAREZCA.

D) DE CADA SESION SE LEVANTARA ACTA POR EL SECRETARIO, CUYO PROYECTO SE ENVIARA A LA ENTIDAD PARA SU CONOCIMIENTO Y CONFORMIDAD, ENTENDIENDOSE APROBADA PROVISIONALMENTE A PARTIR DE LA RECEPCION DE LA MISMA POR LOS SERVICIOS DE MUFACE DEBIDAMENTE FIRMADA POR LA ENTIDAD, Y DEFINITIVAMENTE AL TERMINO DE LA REUNION SIGUIENTE, SIN NECESIDAD DE ACUERDO EXPRESO, SIEMPRE QUE LA ENTIDAD NO HUBIERA PLANTEADO OBJECIONES A LA MISMA. LA APROBACION DEFINITIVA DEL ACTA NO ES REQUISITO INDISPENSABLE PARA QUE LA ENTIDAD CUMPLA LOS ACUERDOS ADOPTADOS, SIN PERJUICIO DE LO PREVISTO EN LA CLAUSULA 4.4.3.

E) EL SECRETARIO DE LA COMISION REMITIRA A LA ENTIDAD UN EJEMPLAR DEL ACTA, DEBIDAMENTE FIRMADA POR LOS REPRESENTANTES DE MUFACE Y DE AQUELLA. EFECTUARA ASIMISMO LOS TRASLADOS Y NOTIFICACIONES CORRESPONDIENTES, CUIDANDO DEL ARCHIVO DE TODA LA DOCUMENTACION.

4.3 COMISION MIXTA NACIONAL:

4.3.1 COMPOSICION: LA COMISION MIXTA NACIONAL ESTARA COMPUESTA POR TRES REPRESENTANTES DE MUFACE Y TRES DE LA ENTIDAD Y POR EL PRESIDENTE, QUE SERA EL DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE PRESTACIONES BASICAS, O EL FUNCIONARIO EN QUIEN DELEGUE. COMO SECRETARIO ACTUARA UN FUNCIONARIO DE MUFACE, CON VOZ, PERO SIN VOTO.

4.3.2 FUNCIONAMIENTO: EL FUNCIONAMIENTO DE LA COMISION MIXTA NACIONAL SE AJUSTARA A LAS MISMAS NORMAS SEÑALADAS EN LA CLAUSULA 4.2.2 PARA LAS COMISIONES PROVINCIALES, EXCEPTO LAS CONTENIDAS EN EL APARTADO B).

4.4 RECLAMACIONES POR RAZON DE ASISTENCIA SANITARIA:

4.4.1 PRESENTACION: LOS TITULARES PODRAN FORMULAR RECLAMACIONES ANTE MUFACE SOBRE LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA SANITARIA PREVISTA EN EL CONCIERTO, SIN PERJUICIO DE PODER PLANTEAR PREVIAMENTE SU RECLAMACION ANTE LA PROPIA ENTIDAD A LA QUE FIGUREN ADSCRITOS.

LA RECLAMACION ANTE MUFACE SE FORMALIZARA MEDIANTE ESCRITO DEL INTERESADO, AL QUE DEBERA ACOMPAÑAR CUANTOS DOCUMENTOS PUEDAN JUSTIFICAR SU PETICION. EL ESCRITO SE DIRIGIRA AL SERVICIO PROVINCIAL CORRESPONDIENTE.

4.4.2 TRAMITACION: EL SERVICIO PROVINCIAL FORMALIZARA EL OPORTUNO EXPEDIENTE, LO INCLUIRA EN EL ORDEN DEL DIA DE LA INMEDIATA REUNION DE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL Y ESTUDIADO EL MISMO:

A) SI SE OBTUVIESE ACUERDO, ESTE PODRA CONSISTIR EN:

A) EMITIR INFORME CONTENIENDO LA ACEPTACION POR LA ENTIDAD DEL ABONO TOTAL DE LOS GASTOS RECLAMADOS.

B) EMITIR INFORME CONTENIENDO LA ACEPTACION POR LA ENTIDAD DE PARTE DE DICHOS GASTOS.

C) EMITIR INFORME SOBRE LA DESESTIMACION DE LOS GASTOS.

B) SI NO SE OBTUVIESE ACUERDO, SE HARAN CONSTAR AMBAS POSICIONES Y EL EXPEDIENTE SE SOMETERA AL ESTUDIO DE LA COMISION MIXTA NACIONAL.

4.4.3 RESOLUCION EN CASO DE ACUERDO:

EN TODOS LOS SUPUESTOS EN QUE HAYA EXISTIDO ACUERDO EN EL SENO DE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL, EMITIENDOSE INFORME ESTIMATORIO TOTAL O PARCIAL O DESESTIMATORIO, LA RECLAMACION SERA RESUELTA POR EL DIRECTOR DEL SERVICIO PROVINCIAL CORRESPONDIENTE DE CONFORMIDAD CON EL INFORME.

4.4.4 TRAMITACION Y RESOLUCION EN CASO DE DESACUERDO:

EN EL CASO DE QUE, POR NO HABER EXISTIDO ACUERDO EN LA COMISION MIXTA PROVINCIAL, SE HUBIERA ELEVADO EL EXPEDIENTE PARA ESTUDIO E INFORME DE LA COMISION MIXTA NACIONAL, SI ESTE ESTUVIESE COMPLETO, SERA INCLUIDO EN EL ORDEN DEL DIA DE LA PRIMERA REUNION QUE ESTA CELEBRE, RESOLVIENDO EL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE.

4.4.5 REQUISITOS DE LAS RESOLUCIONES: LAS RESOLUCIONES DICTADAS POR LOS DIRECTORES DE LOS SERVICIOS PROVINCIALES Y POR EL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE DEBERAN CUMPLIR LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO Y SERAN NOTIFICADOS A LA ENTIDAD Y A LOS INTERESADOS EN LA FORMA ESTABLECIDA EN DICHA LEY, DEBIENDO INDICAR LA POSIBILIDAD QUE TIENEN DE RECURRIR EN ALZADA ANTE EL MINISTRO PARA LAS ADMINISTRACIONES PUBLICAS DE ACUERDO CON LO PREVISTO EN LOS ARTICULOS 44 DE LA LEY 29/1975, DE 27 DE JUNIO, Y 213 DEL REGLAMENTO GENERAL DEL MUTUALISMO ADMINISTRATIVO.

4.5 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS GENERALES:

4.5.1 PAGOS ACORDADOS POR LOS DIRECTORES DE LOS SERVICIOS PROVINCIALES: EN LAS RECLAMACIONES RESUELTAS POR LOS DIRECTORES DE LOS SERVICIOS PROVINCIALES POR HABER RECAIDO INFORME ESTIMATORIO TOTAL O PARCIAL EN LA COMISION MIXTA PROVINCIAL CORRESPONDIENTE, EL PROCEDIMIENTO DE PAGO SERA EL SIGUIENTE:

A) SI EL INFORME EMITIDO FUERA DE ESTIMACION TOTAL O PARCIAL DE LOS GASTOS RECLAMADOS, DURANTE EL DESARROLLO MISMO DE CADA SESION SE PROCEDERA A CUMPLIMENTAR POR TRIPLICADO UN DOCUMENTO FIRMADO POR AMBAS PARTES (REPRESENTANTES DE MUFACE Y DE LA ENTIDAD) QUE SERVIRA DE ORDEN DE PAGO Y SERA REMITIDO AL RECLAMANTE ACTO SEGUIDO DE CADA REUNION, PARA QUE PUEDA REALIZAR EL COBRO EN LA ENTIDAD, LA CUAL COMUNICARA AL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE HABERLO REALIZADO.

B) EN EL PLAZO DE UN MES A PARTIR DE LA FECHA DEL DOCUMENTO MENCIONADO EN EL APARTDO ANTERIOR, LA ENTIDAD DEBERA COMUNICAR AL SERVICIO PROVINCIAL DE MUFACE:

A) QUE HA REALIZADO EL ABONO O

B) QUE NO SE HA EFECTUADO EL PAGO POR NO HABERSE PRESENTADO EL INTERESADO O POR NO HABER SIDO ACEPTADO POR ESTE.

SI MUFACE NO HUBIESE RECIBIDO ESTA COMUNICACION DENTRO DEL PLAZO INDICADO O SI, DENTRO DEL AÑO SIGUIENTE A LA FECHA DEL MISMO DOCUMENTO, TUVIESE CONOCIMIENTO DE QUE SE HUBIERA NEGADO EL PAGO AL INTERESADO, BAJO CUALQUIER MOTIVO, EL DIRECTOR DEL SERVICIO PROVINCIAL, SIN MAS TRAMITE Y SIEMPRE QUE EXISTIESE CONCIERTO EN VIGOR, EXPEDIRA CERTIFICACION DEL ACUERDO ADOPTADO Y DE LOS HECHOS POSTERIORES Y LA REMITIRA AL DEPARTAMENTO FINANCIERO DE MUFACE. ESTE, IGUALMENTE SIN MAS REQUISITOS, PROPONDRA EL OPORTUNO ACUERDO AL DIRECTOR GENERAL Y DEDUCIRA DE LA INMEDIATA MENSUALIDAD QUE HAYA DE ABONARSE A LA ENTIDAD Y PAGARA DIRECTAMENTE AL INTERESADO, POR CUENTA DE LA MISMA, LA CANTIDAD INCLUIDA EN LA CERTIFICACION, CON UN INCREMENTO DEL 20 POR 100 EN CONCEPTO DE PENALIZACION A LA ENTIDAD Y DE RECIPROCA COMPENSACION AL TITULAR POR LA DEMORA EN EL REINTEGRO.

4.5.2 PAGOS ACORDADOS POR EL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE: EN EL SUPUESTO DE RECLAMACIONES RESUELTAS POR EL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE, PREVIO ESTUDIO E INFORME DE LA COMISION MIXTA NACIONAL, HUBIERASE O NO LLEGADO A UN ACUERDO ENTRE LAS PARTES SOBRE LA RECLAMACION EXAMINADA, SI LA RESOLUCION FUERA TOTAL O PARCIALMENTE ESTIMATORIA, EL ABONO DE LA CANTIDAD QUE EN CADA CASO CORRESPONDA SERA REALIZADO DIRECTAMENTE POR MUFACE AL INTERESADO, DEDUCIENDO EL IMPORTE DE LAS CUOTAS MENSUALES A ABONAR A LA ENTIDAD Y FACILITANDO A ESTA EL DOCUMENTO QUE ACREDITE HABER REALIZADO EL PAGO POR SU CUENTA.

4.6 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS ESPECIALES . LAS RESOLUCIONES ADMINISTRATIVAS O SENTENCIAS QUE RESUELVAN RECURSOS INTERPUESTOS CONTRA ACTOS ADOPTADOS POR MUFACE EN LAS MATERIAS OBJETO DEL PRESENTE CONCIERTO SERAN EJECUTADAS, EN SU CASO, POR MUFACE CONFORME AL PROCEDIMIENTO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA 4.5.2.

CAPITULO 5

REGIMEN ECONOMICO, DURACION Y NORMAS COMPLEMENTARIAS

5.1 PRECIO . LA CANTIDAD A SATISFACER POR MUFACE A LA ENTIDAD COMO CONTRAPRESTACION POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR ESTE CONCIERTO SE FIJA EN 20.376 PESETAS ANUALES POR PERSONA, EQUIVALENTES A 1.698 PESETAS MENSUALES POR PERSONA.

5.2 REGIMEN DE PAGOS:

5.2.1 EFECTOS ECONOMICOS DE LAS ALTAS Y BAJAS Y PLAZO DE PAGO: SIN PERJUICIO DEL NACIMIENTO Y EXTINCION DEL DERECHO A LA ASISTENCIA EN LOS TERMINOS PREVISTOS EN LAS CLAUSULAS 1.3 Y 1.4, LAS ALTAS CAUSARAN EFECTOS ECONOMICOS A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DEL MES SIGUIENTE A AQUEL EN QUE SE PRODUZCAN Y LAS BAJAS A LAS VEINTICUATRO HORAS DEL ULTIMO DIA DEL MES EN QUE HUBIERAN TENIDO LUGAR. CONSIGUIENTEMENTE, CADA PAGO MENSUAL TENDRA EN CUENTA EL NUMERO DE TITULARES Y DE BENEFICIARIOS EXISTENTES A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DEL MES DE QUE SE TRATE Y SE EFECTUARA POR MUFACE, EN CHEQUE NOMINATIVO O TRANSFERENCIA BANCARIA, DENTRO DE LOS QUINCE PRIMEROS DIAS DEL MES SIGUIENTE.

5.2.2 COMUNICACION DE LAS ALTAS Y BAJAS, COMPROBACION Y RECLAMACIONES:

A) MUFACE, A TRAVES DEL SERVICIO PROVINCIAL CORRESPONDIENTE, FACILITARA MENSUALMENTE A LA REPRESENTACION PROVINCIAL DE LA ENTIDAD, ANTES DEL DIA 15 DEL MES SIGUIENTE A AQUEL EN QUE SE PRODUZCAN, UN EJEMPLAR DE LOS DOCUMENTOS DE AFILIACION Y DE LOS BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA SANITARIA DE LAS ALTAS, ASI COMO UNA RELACION DE LAS BAJAS DE TITULARES Y BENEFICIARIOS Y DE LAS VARIACIONES PRODUCIDAS. IGUALMENTE ENTREGARA MUFACE, CON LA LIQUIDACION DE CADA MES, CINTA MAGNETICA O RELACION CON LOS DATOS DE TODAS LAS ALTAS, BAJAS Y VARIACIONES EN EL MES PRECEDENTE, COMUNICANDO LA CIFRA DEL COLECTIVO TOTAL ADSCRITO A LA ENTIDAD, REFERIDA A LAS CERO HORAS DEL PRIMER DIA DEL MES QUE SE LIQUIDA.

B) LA CINTA O RELACION PODRA SER COMPROBADA POR LA ENTIDAD, JUNTO CON LA INFORMACION SUMINISTRADA DIRECTAMENTE POR LOS SERVICIOS PROVINCIALES DE MUFACE, A FIN DE QUE, SI ESTIMARA QUE EXISTEN DIFERENCIAS, PUEDA FORMULAR LAS SIGUIENTES RECLAMACIONES:

A) LAS RELATIVAS A LOS TITULARES, INCLUIDAS LAS QUE AFECTEN A SUS BENEFICIARIOS, SI EXISTEN.

B) LAS RELATIVAS A BENEFICIARIOS EXCLUSIVAMENTE.

C) LA ENTIDAD PRESENTARA LAS RECLAMACIONES SEPARADAMENTE, CONFORME A LA CLASIFICACION ANTERIOR, ACOMPAÑANDO CINTA MAGNETICA O RELACION DE LAS MISMAS CARACTERISTICAS TECNICAS QUE LA ENTREGADA POR MUFACE, CONTENIENDO LA INFORMACION EN LA QUE SE FUNDA LA RECLAMACION. LAS RECLAMACIONES DEBERAN SER PRESENTADAS EN EL PLAZO MAXIMO DE TRES MESES A PARTIR DE LA COMUNICACION MENSUAL DEL ESTADO DEL COLECTIVO Y RELACION DE INCIDENCIAS, TRANSCURRIDO EL CUAL SIN QUE SE HUBIESE FORMULADO RECLAMACION SE ENTENDERA QUE EXISTE CONFORMIDAD POR PARTE DE LA ENTIDAD, ADQUIRIENDO FIRMEZA EL PAGO EFECTUADO EN FUNCION DE DICHO COLECTIVO. LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS SERAN RESUELTAS POR MUFACE DENTRO DE LOS TRES MESES SIGUIENTES A LA FECHA DE PRESENTACION DE LAS MISMAS.

5.3 DURACION . LOS EFECTOS DEL PRESENTE CONCIERTO SE INICIARAN A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DE ENERO DE 1989 Y SE EXTENDERAN HASTA LAS VEINTICUATRO DEL DIA 31 DE DICIEMBRE DEL MISMO AÑO, SIN PERJUICIO DE LO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA SIGUIENTE.

5.4 PRORROGAS Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL . SI ALGUNA DE LAS ENTIDADES CONCERTADAS DURANTE 1989 NO SUSCRIBIESE CONCIERTO PARA 1990, CONTINUARA OBLIGADA A PRESTAR ASISTENCIA SANITARIA A SUS ASEGURADOS EN LOS TERMINOS DEL PRESENTE CONCIERTO DURANTE EL MES DE ENERO DE 1990, ABONANDOSE POR MUFACE LA PRIMA CONVENIDA PARA 1990 CON EL RESTO DE LAS ENTIDADES. ADEMAS CONTINUARAN VIGENTES LOS EFECTOS ASISTENCIALES DEL CONCIERTO, INCLUSO DESPUES DEL 31 DE ENERO DE 1990, EN LOS CASOS EN QUE ESTUVIESE PRESTANDOSE EN DICHA FECHA UNA ASISTENCIA HOSPITALARIA Y EN LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD CUANDO EL PARTO ESTUVIESE PREVISTO PARA LOS PRIMEROS QUINCE DIAS DE FEBRERO.

5.5 LESIONES POR ACCIDENTE DE AUTOMOVIL . EN EL CASO DE LESIONES ORIGINADAS POR ACCIDENTES COMPRENDIDOS EN EL AMBITO DE SEGURO DE AUTOMOVILES U OTRO QUE LEGALMENTE ESTE ESTABLECIDO, SE TENDRA EN CUENTA LA NORMATIVA REGULADORA. SIEMPRE QUE EXISTIESE TERCERO CIVILMENTE RESPONSABLE LA ENTIDAD SE SUBROGARA EN LOS DERECHOS Y ACCIONES DE LOS BENEFICIARIOS DERIVADOS DE LA ASISTENCIA PRESTADA, QUEDANDO ESTOS OBLIGADOS A FACILITAR A AQUELLA LOS DATOS E INFORMACIONES NECESARIOS.

CAPITULO 6

NORMAS FINALES

6.1 IMPUESTOS . TODOS LOS IMPUESTOS, ARBITRIOS, TASAS Y EXACCIONES QUE GRAVEN ESTE CONCIERTO O LOS ACTOS QUE DE ELLA SE DERIVEN SERAN DE CUENTA DE LA ENTIDAD.

6.2 COMPROBACIONES .

MUFACE SE RESERVA EL DERECHO A SOLICITAR Y OBTENER DE LA ENTIDAD CUANTOS DATOS CONSIDERE OPORTUNOS SOBRE LA ASISTENCIA PRESTADA Y SOBRE LAS INSTALACIONES Y CARACTERISTICAS DE LOS CENTROS SANITARIOS QUE FIGURAN EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD, A FIN DE COMPROBAR QUE SE CUMPLEN LOS REQUISITOS PREVISTOS EN ESTE CONCIERTO Y SIN QUE EN NINGUN CASO PUEDA INCIDIR ESTA COMPROBACION EN CUESTIONES O ASPECTOS QUE AFECTEN AL AMBITO PROPIO DEL EJERCICIO PROFESIONAL DE LOS FACULTATIVOS. LA ENTIDAD QUEDA OBLIGADA A FACILITAR LA COMPROBACION DE LOS DATOS POR LOS SERVICIOS DE MUFACE.

6.3 NATURALEZA DEL CONCIERTO, RECURSOS Y JURISDICCION COMPETENTE . EL PRESENTE CONCIERTO ES DE NATURALEZA ADMINISTRATIVA Y SE ACOMODA A LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 2. DE LA ORDEN DEL MINISTERIO PARA LAS ADMINISTRACIONES PUBLICAS DE 21 DE OCTUBRE DE 1986 (<BOLETIN OFICIAL DEL ESTADO> DEL 23). LAS CUESTIONES QUE SURJAN EN SU INTERPRETACION O CUMPLIMIENTO SERAN RESUELTAS POR EL ORGANO COMPETENTE DE MUFACE, SEGUN LO ESTABLECIDO EN SUS CLAUSULAS. EN LO NO PREVISTO EN ELLAS, SE ENTENDERA SIEMPRE COMPETENTE EL DIRECTOR GENERAL DE MUFACE. CONTRA SUS ACUERDOS PODRA INTERPONERSE RECURSO DE ALZADA ANTE EL MINISTRO PARA LAS ADMINISTRACIONES PUBLICAS.

EN SU CASO, LA JURISDICCION COMPETENTE SERA SIEMPRE LA CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVA.

6.4 ANEXOS . SON ANEXOS AL PRESENTE CONCIERTO:

I. SERVICIOS QUE PRECISAN AUTORIZACION PREVIA DE LA ENTIDAD.

II. URGENCIAS VITALES.

III. BAREMO PARA INDEMNIZACIONES A LOS TITULARES POR ASISTENCIA SANITARIA EN EL EXTRANJERO Y DEMAS SUPUESTOS PREVISTOS EN EL CONCIERTO.

EL PRESENTE CONCIERTO CONSTA DE 28 PAGINAS, NUMERADAS Y SELLADAS, DE TEXTO, ASI COMO DE LOS TRES ANEXOS INDICADOS.

ANEXO I

SERVICIOS QUE PRECISAN AUTORIZACION PREVIA DE LA ENTIDAD

LA PRESTACION DE SERVICIOS PRESCRITOS POR LOS MEDICOS SOLO NECESITARA SER AUTORIZADA PREVIAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD EN LOS SIGUIENTES CASOS:

1. CONSULTAS E INTERNAMIENTOS:

A) VISITAS A ESPECIALISTAS CONSULTORES DEL NIVEL REGIONAL (CLAUSULA 3.6.6, B)).

B) CONSULTAS A ESPECIALISTAS QUE NO FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD, INDICADA POR FACULTATIVO DEL CUADRO. SE PRESUMIRA CONCEDIDA LA AUTORIZACION SI TRANSCURRIDO EL SEGUNDO DIA HABIL SIGUIENTE AL DE LA SOLICITUD LA ENTIDAD NO HUBIERA CONTESTADO POR ESCRITO (CLAUSULA 3.6.7)).

C) INTERNAMIENTOS EN CENTROS SANATORIALES QUE FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD, PRESCRITOS POR FACULTATIVOS DEL CUADRO (CLAUSULA 3.7.1, C)).

D) INTERNAMIENTOS EN CENTROS SANATORIALES QUE FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD, INDICADOS POR MEDICO AJENO A LA MISMA, SIN MEDIAR URGENCIA VITAL (CLAUSULA 3.7.3)).

E) INTERNAMIENTOS EN CENTROS SANATORIALES QUE NO FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD, PRESCRITOS POR FACULTATIVOS DEL CUADRO. SE PRESUMIRA CONCEDIDA LA AUTORIZACION SI TRANSCURRIDO EL SEGUNDO DIA HABIL SIGUIENTE AL DE LA SOLICITUD, LA ENTIDAD NO HUBIERA CONTESTADO POR ESCRITO (CLAUSULA 3.7.4)).

2. TECNICAS ESPECIALES DE DIAGNOSTICO EN REGIMEN AMBULATORIO O NO REALIZADAS EN EL CENTRO DE INTERNAMIENTO (CLAUSULA 3.6.6, C)).

A) ANALISIS CLINICOS ESPECIALES: CARIOTIPOS, GENOTIPOS, RADIOINMUNOANALISIS.

B) RADIOLOGIA ESPECIALIZADA: ANGIORRADIOLOGIA, ANGIOGRAFIA DIGITAL, ORTOPANTOMOGRAFIA, TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (SCANER) Y RESONANCIA MAGNETICA.

C) APARATO DIGESTIVO: ENDOSCOPIAS.

D) APARATO CIRCULATORIO: DOPPLER, HOTLER, ERGOMETRIAS, DIAGNOSTICO PRECOZ DE ENFERMEDAD CORONARIA.

E) GINECOLOGIA: AMNIOSCOPIAS, DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER GINECOLOGICO.

F) NEUROFISIOGIA: TODAS LAS TECNICAS, EXCEPTO ELECTROENCEFALOGRAMAS Y ELECTROMIOGRAMAS.

G) OFTALMOLOGIA: RETINOGRAFIAS Y FLUORESCEINGRAFIAS.

H) UROLOGIA: ENDOSCOPIAS Y ESTUDIOS URODINAMICOS.

3. TRATAMIENTOS Y TECNICAS QUIRURGICAS ESPECIALES:

A) ODONTOESTOMATOLOGIA: TARTRECTOMIA LIMPIEZA DE BOCA Y PERIODONCIA (CLAUSULA 3.6.6, D)).

B) REHABILITACION: TODAS LAS TECNICAS (CLAUSULA 3.6.6, F).

C) OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO (CLAUSULA 3.6.6, G)).

D) OFTALMOLOGIA: TECNICAS QUIRURGICAS DE CORRECCION DE MIOPIA E IMPLANTACION DE LENTES INTRAOCULARES (CLAUSULA 3.7.2, B), B)).

E) TRATAMIENTOS DE DIALISIS PERITONEALES Y HEMODIALISIS (CLAUSULA 3.8.2, A)).

F) ONCOLOGIA: QUIMIOTERAPIA, COBALTOTERAPIA, RADIUMTERAPIA, ISOTOPOS RADIACTIVOS (CLAUSULA 3.8.2, B)).

G) TRATAMIENTO DE LITOFRAGMENTACION (CLAUSULA 3.8.2, C)).

4. SERVICIO DE AMBULANCIA PARA TRATAMIENTOS PERIODICOS.

ANEXO II

ANEXO SOBRE URGENCIAS VITALES

A TITULO PURAMENTE INDICATIVO Y NO EXHAUSTIVO EN LOS SIGUIENTES SUPUESTOS SE ENTENDERA QUE EL ENFERMO PRECISA RECIBIR ASISTENCIA URGENTE Y POR LO TANTO DE CARACTER INMEDIATO EN EL MAS CORTO ESPACIO DE TIEMPO POSIBLE; LA CONCURRENCIA DE UNO DE ESTOS SUPUESTOS JUNTO CON LAS DEMAS CIRCUNSTANCIAS DE CADA CASO CONCRETO PUEDE JUSTIFICAR LA UTILIZACION DE SERVICIOS AJENOS:

1. EN EL CASO DE HEMORRAGIAS AGUDAS, INTERCRANEALES O INTERCEREBRALES, GENITALES, DIGESTIVAS, RESPIRATORIAS, RENALES O POR ROTURA DE VASOS SANGUINEOS EN GENERAL, CON PERDIDA IMPORTANTE DE SANGRE AL EXTERIOR CON HEMORRAGIA INTERNA.

2. EN LOS ABORTOS COMPLETOS O INCOMPLETOS. LA ROTURA UTERINA O LA COMPLICACION DE EMBARAZO EXTRAUTERINO. LA TOXICOSIS GRAVIDICA.

3. LOS <SHOCKS> CARDIACO, RENAL, HEPATICO, CIRCULATORIO, TRAUMATICO, TOXICO, METABOLICO, ELECTRICO O BACTERIANO. LOS COMAS. LAS REACCIONES ALERGICAS CON AFECTACION DEL ESTADO GENERAL.

4.

LA INSUFICIENCIA AGUDA RESPIRATORIA, RENAL O CARDIACA. COLAPSO O SINCOPE LIPOTIMICO.

5. EL ABDOMEN AGUDO, FORMULADO COMO DIAGNOSTICO, PREVIO O DE PRESUNCION. EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO.

6. LAS LESIONES CON HERIDA O DESGARROS EXTERNOS O CON AFECTACION DE VISCERAS.

7. LAS FRACTURAS DE CADERA O DE LA CABEZA DEL FEMUR.

8. ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARES.

9.

LAS INTOXICACIONES AGUDAS. LAS SEPSIS AGUDAS.

10. LA ANURIA. LA RETENCION AGUDA DE ORINA.

11. DIFTERIA. BOTULISMO. MENINGITIS. MENINGOENCEFALITIS.

FORMA AGUDA DE COLITIS ULCEROSA. GASTROENTERITIS AGUDA CON AFECTACION DEL ESTADO GENERAL.

12. OBSTRUCCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS. EMBOLIA PULMONAR. DERRAME PLEURAL. NEUMOTORAX ESPONTANEO. EDEMA AGUDO DE PULMON.

DISNEA. CRISIS DE ASMA BRONQUIAL.

13. INFARTO DE MIOCARDIO. CRISIS HIPERTENSIVA DE URGENCIA. EMBOLIA ARTERIAL PERIFERICA. ASISTOLIA. TAQUICARDIA PAROXISTICA.

14. COMA DIABETICO. HIPOGLUCEMIA.

15. CONVULSIONES.

CONVULSIONES DE LA INFANCIA. TOXICOSIS DEL LACTANTE.

16. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA. FALLO AGUDO DE LA CIRCULACION PERIFERICA. ALTERACIONES DEL METABOLISMO ELECTROLITICO.

COMO CRITERIO SE DEBERAN TENER, ENTRE OTROS, LOS DE LAS PERSONAS QUE LES PRESTARON LA ASISTENCIA, EL LUGAR EN QUE SE PRODUJO LA URGENCIA, EL ESTADO DE CONSCIENCIA, LA PROXIMIDAD DEL CENTRO ASISTENCIAL, ETC.

RELACION DE ENTIDADES QUE HAN SUSCRITO CONCIERTO CON MUFACE

1. COMPAÑIA DE SEGUROS <ADESLAS, SOCIEDAD ANONIMA>.

2.

<ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL Y DE SEGUROS, SOCIEDAD ANONIMA>.

3.

<IGUALATORIO COLEGIAL DE ASISTENCIA MEDICO-QUIRURGICA, SOCIEDAD ANONIMA> (LA CORUÑA).

4. <IGUALATORIO MEDICO-QUIRURGICO COLEGIAL, SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS> (SANTANDER).

5. <LA EQUITATIVA DE MADRID, SOCIEDAD ANONIMA>.

6.

<PREVIASA, SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS>.

7. <SANITAS, SOCIEDAD ANONIMA>.

8. <UNION MEDICA GADITANA, SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS>.

9.

<SEGURO COLEGIAL MEDICO-QUIRURGICO, SOCIEDAD ANONIMA>.