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Por haberse omitido el formulario a que se refiere el punto 3 del artículo 4.° del Reglamento aprobado por el citado Real Decreto, publicado en el «Boletín Oficial del Estado» número 16, de fecha 18 de enero de 1986, páginas 2614 y 2615, se inserta a continuación dicho formulario.
(VER IMAGEN, PÁGINA 4971)
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