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La Comisión Permanente del Consejo de Estado, en sesión celebrada el día 24 de junio de 2021, emitió, por unanimidad, el siguiente dictamen:

"En cumplimiento de un oficio de V. E., de 22 de marzo de 2021, con registro de entrada de 25 de marzo siguiente, el Consejo de Estado ha examinado la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración pública formulada por Dña. ...... ...... .

De antecedentes resulta:

PRIMERO.- El 21 de febrero de 2019, Dña. ...... ...... dirigió al Servicio Extremeño de Salud una reclamación de responsabilidad patrimonial por un supuesto mal funcionamiento de los servicios médicos, en particular por la deficiente asistencia médico-sanitaria prestada a su difunto esposo, D. ...... ...... , que finalizó con el fallecimiento del mismo. La reclamante solicita en concepto de indemnización de daños y perjuicios la cantidad de 66.700 euros.

Manifiesta la interesada en su escrito de reclamación que la asistencia sanitaria para la detección y tratamiento del cáncer de su esposo D. ...... ...... ha sido deficiente y contraria a la lex artis, guardando un nexo causal con su posterior fallecimiento.

SEGUNDO.- La reclamación presentada y reseñada en el antecedente inmediatamente anterior dio lugar a que el Servicio Extremeño de Salud tramitara el correspondiente expediente administrativo, para lo que empezó por solicitarse informe a la Inspección de Servicios Sanitarios sobre expediente de responsabilidad sanitaria.

Por Acuerdo de 16 de mayo de 2019 -notificado el 30 de mayo siguiente- se tiene por iniciado el expediente de responsabilidad patrimonial. Y ese mismo día se solicita el correspondiente informe al Servicio de Inspección Médica.

El 31 de julio de 2019 se comunicó a la interesada el acuerdo de la Secretaría General del Servicio Extremeño de Salud por el que se suspende el plazo de resolución hasta que se recibiera el informe de la Inspección médica o, en todo caso, pasados tres meses sin recibirlo. El 11 de septiembre de 2019 se comunicó a la reclamante que se había acordado ampliar el plazo previsto para resolver el procedimiento en seis meses.

El informe médico solicitado fue remitido el 23 de septiembre de 2019.

Del citado informe de la Inspección se desprende lo siguiente: "En la historia clínica de D. ...... ...... consta que realiza seguimiento en la consulta de cardiología del HCA desde 2012, con antecedentes de HTA, DLP, DM, Obesidad abdominal, ACVA agudo en 2008, Cardiopatía isquémica severa estable con ACTP-STENT en CX en 20L2, y en 2014 resección transuretral de carcinoma vesical. En la consulta de 19.09.16 se le remite a Neumología para estudio de probable Síndrome de Apnea-Hipopnea del sueño, donde realizó controles el 19.10.16, 20.06.17 y 30.01.18.

Acude o urgencias del HCA el 1.12.17, derivado por su médico de atención primaria por abdominalgia de más de tres meses y estreñimiento reciente en tratamiento sin mejoría y al que se solicitó enema opaco cuyo informe (7.11.17) dice que no se aprecian estenosis sospechosas. Se solicitó un TC de abdomen sin contraste (...). Los signos sugieren síndrome sub-oclusivo de origen digestivo bajo (...). Ingresa en el Servicio de Cirugía con un juicio clínico de estenosis sigmoidea y estreñimiento, sin signos de obstrucción intestinal en ese momento, para completar estudio y valorar evolución. Ingresa ese día, 1.12.17, en el Servicio de Cirugía General y Digestiva por un cuadro de dolor abdominal de meses de evolución que se ha ido haciendo más intenso (...). Permanece ingresado hasta el 5.12.17 (...) se solicitó una colonoscopia, con cita para el 12.12.17.

En el informe de alta, 13.12.17, se hace una interpretación del resultado del TAC abdominal diciendo que la imagen nodular de 2x1 cms en lóbulo inferior pulmonar izquierdo (...). No consta ninguna solicitud de estudio ni derivación a otro servicio (...) En las entrevistas mantenidas tanto con el Dr. ...... , internista, como con el Dr. ...... , radiólogo; donde se revisan las imágenes del TAC, coinciden ambos en que la imagen en lóbulo inferior pulmonar izquierdo es una imagen irregular, espiculada y que por tanto habría que filiar...".

Continúa el medico inspector analizando la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Extremeño de Salud hasta el fallecimiento en su domicilio, el 17 de mayo de 2018, por un carcinoma microcítico de pulmón metastásico, integrando otros informes como el de 17 de junio de 2019 de la Dra. ...... , Jefe de Servicio de Cirugía General, y el del Dr. ...... ...... , Jefe de Sección de Medicina Interna, ambos del HCA.

El médico inspector, a la vista de los diversos informes, de las entrevistas mantenidas y demás documentación recabada formula las siguientes conclusiones:

"1ª.- Que D. ...... ...... era un paciente con una pluripatología y seguimiento por diversos servicios hospitalarios.

2ª.- Que acude el 1.12.17 al Servicio de urgencias del HCA por un cuadro abdominal de larga evolución y estreñimiento, donde le solicitan un TAC ABDOMINAL BÁSICO, sin contraste.

3ª.- Que, en ese TAC, se detectaron imágenes anómalas intestinales que había que filiar, lo que originó la solicitud de una colonoscopia que se citó para el 12.12.17 y que fue normal en toda su extensión hasta ciego.

4ª.- Que se detectó, igualmente, una imagen ocasional de carácter nodular en lóbulo inferior de pulmón izquierdo que había que filiar según el informe.

5ª.- Que en el alta del Servicio de Cirugía de 13.12.17, tras la colonoscopia realizada, consta una interpretación de las imágenes del nódulo que no es posible mantener tras la revisión realizado de esas mismas imágenes.

6ª.-Que se tardaron 55 días, desde el alta en Cirugía, o 67, desde la fecha del TAC, en solicitar un nuevo TAC que se hizo con ocasión de una nueva asistencia en el Servicio de Urgencias del HCA (6.02.18), y que demostró el crecimiento de la imagen nodular informada en el TAC inicial de 1.12.17.

7ª.- Que ingresó el 7.02.18 en Medicina Interna para su estudio, realizándose de forma progresiva: TAC torácico y abdominopélvico con contraste (9.02.18); TAC de cuello (9.02.18); RMN abdominal (13.02.18); Broncoscopias (16.02.18 y 27.02.18); PAAF eco dirigido de parótida (1.03.18); y que fue alta el 7.03.18 para su valoración y en su caso ingreso en el Servicio de Oncología del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres.

8ª.- Que el diagnóstico final fue el de un cáncer microcítico de pulmón en estadio IV por su extensión a suprarrenales, tras la anatomía patológica de PTB (7.03.18).

9ª.- Que se inició tratamiento quimioterápico paliativo y radioterapia holocraneal a partir del 8.03.18, durante su ingreso en el Hospital San Pedro de Alcántara o cargo del Servicio de Oncología Médica (7.03.18 a 19.03.18).

10ª.- Que en el certificado de defunción consta que falleció en su domicilio, el 17.05.18, a consecuencia de un fallo multiorgánico causado fundamentalmente por un cáncer microcítico de pulmón.

11ª.- Que, a modo de resumen, se puede decir que no se prestó la debida atención a la imagen descrita como nodular y a filiar etiología, en el informe del TAC realizado el 1.12.17; lo que originó un retraso de aproximadamente dos meses en el inicio del estudio oportuno para determinar que padecía un cáncer microcítico de pulmón, que se piensa estaba en estadio IV ya en ese primer estudio radiológico".

TERCERO.- El 20 de enero de 2020, el órgano instructor concedió trámite de audiencia a la reclamante de conformidad con lo dispuesto en el artículo 11 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.

El 10 de febrero de 2020, la Sra. ...... , por medio de su letrado, presentó escrito de alegaciones ratificándose en su escrito inicial y ampliando algunas de sus alegaciones. En concreto señala que el Sr. ...... "estaba siendo seguido por el servicio de neumología desde septiembre de 2016, por sospecha de trastorno del sueño. En marzo de 2017 se le solicitó un estudio completo, que se le realiza, siendo diagnosticado en mayo de Apnea-Hipopnea grave. (...) Teniendo en cuenta que este tipo de trastornos está presente en el 39,3 % de los pacientes que tienen cáncer de pulmón, según estudio realizado por facultativos del servicio de neumología del propio Hospital San Pedro de Alcántara, donde estaban siguiendo a mi mandante, teniendo en cuenta también que sabían que era fumador de un paquete de tabaco al día, y con antecedente de carcinoma vesical, es incomprensible que no se hiciera un TAC torácico a mi mandante con anterioridad, en septiembre de 2016, cuando estaba haciendo seguimiento de su trastorno de sueño, y como muy tarde cuando se le diagnosticó este trastorno en grado grave en mayo de 2017, a fin de buscar que es lo que podía estar causando este trastorno, con altas posibilidades de que fuera un cáncer".

CUARTO.- Con fecha 9 de septiembre de 2020 se emite dictamen orientativo de valoración del daño corporal, solicitado por el Servicio Extremeño de Salud a la entidad PROMEDE, quien señaló que, a efectos de establecer una relación causal entre el fallecimiento y el retraso diagnóstico, ha de tenerse en consideración lo siguiente: la mayoría de los pacientes con cáncer microcítico de pulmón tienen una enfermedad avanzada en el momento de su presentación clínica en relación con la agresividad biológica del tipo de tumor y la ausencia frecuente de síntomas hasta que el tumor está localmente avanzado o presenta metástasis o distancia; las manifestaciones iniciales, de dolor resistente a tratamiento, suelen ser signo de que el tumor, cuanto menos, se ha diseminado a través de la pleura, presentando invasión de estructuras vecinas. Los carcinomas microcíticos de pulmón, con gran frecuencia, presentan enfermedad diseminada en el momento de su presentación. En el caso que nos ocupa, la presencia de dolor orofacial y mandibular, ya estaba presente desde meses antes de la realización del primer TAC, donde se visualizó el nódulo. De hecho, el paciente había sido remitido desde Atención Primaria o Cirugía Maxilofacial por este motivo. Dicho dolor, como posteriormente se demostró, era debido a la presencia de metástasis parotídeas bilaterales, lo que indica que el estadio IV (diseminación del turno fuero de los pulmones) ya estaba presente incluso antes de haberse realizado el TAC inicial. En consecuencia, dada las características del tipo histológico de este tumor pulmonar y la elevada frecuencia con que se encuentra diseminado en el momento del diagnóstico, a juicio de PROMEDE, "parece poco probable que, en caso de haberse retrasado el diagnóstico en 2 meses, hubiera podido influir de forma determinante en el desenlace. El factor pronóstico más importante en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas es la extensión de la enfermedad (estadio) en el momento de la presentación. Si el cáncer de pulmón de células pequeñas se localiza únicamente en el pulmón, la tasa de supervivencia relativa a 5 años es del 31 %. Si el cáncer se ha diseminado al tejido circundante o hacia los ganglios linfáticos regionales, la media de supervivencia oscila, entre 15 y 20 meses y la tasa de supervivencia a 5 años es del 8 % al 19 %. Si el cáncer se ha diseminado a una parte distante del cuerpo, la media de supervivencia es de 8 a 13 meses y la tasa de supervivencia a 5 años es del 2 %. En nuestro caso el paciente ya presentaba dolor en mejilla antes de la realización del TAC inicial, dicho dolor se comprobó posteriormente que era el resultado de presentar metástasis en glándulas parótidas. Por tanto, ya se encontraba en estadio IV, con lo que difícilmente hubiera podido superarse el tiempo de supervivencia aún en caso de haberse diagnosticado 2 meses antes (...). Todo ello nos conduce a que el desenlace era inevitable, y la posible influencia de retraso diagnóstico de tan escasa entidad, que podemos considerar no apreciable".

QUINTO.- El 29 de diciembre de 2020, se notifica a la interesada trámite de audiencia del citado dictamen de PROMEDE. A este respecto, el 19 de enero de 2021, la reclamante presentó escrito ratificándose en su reclamación inicial.

SEXTO.- Finalmente, el órgano instructor elevó propuesta de resolución en el sentido de que procedía estimar parcialmente la reclamación a la vista de los informes médicos y del resto de documentación obrante en el expediente.

Considera que, a la vista del informe de la Inspección médica, procede estimar parcialmente la reclamación de la interesada sobre la base de la existencia de una pérdida de oportunidad de "estadio II, reducción del 81 %". De modo que, siendo la indemnización total solicitada de 127.724,92 euros, el órgano instructor considera que procede indemnizar a la reclamante con la cuantía de 24.267,73 euros.

Y, en tal estado de tramitación, V. E. ha dispuesto la remisión del expediente para dictamen.

I. El expediente remitido a la consideración del Consejo de Estado versa sobre la solicitud de una indemnización de daños y perjuicios fundamentada en una posible responsabilidad patrimonial por la deficiente actuación que, a juicio de la reclamante, se ha llevado a cabo por parte de los servicios sanitarios de la Junta de Extremadura.

Siendo ello así, el presente caso está regido básicamente por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, así como por las disposiciones normativas concordantes de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

La Comisión Permanente del Consejo de Estado evacua la presente consulta con carácter preceptivo en aplicación del artículo 22, número 13, de la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado.

II. Con relación a la temporalidad de la acción, hay que señalar que la reclamación de responsabilidad patrimonial ha sido presentada el 21 de febrero de 2019 respecto de unos hechos que ocurrieron el 17 de mayo de 2018 (fecha del fallecimiento de su esposo, Sr. ...... ), por lo que se considera que ha sido formulada dentro del plazo legalmente previsto de un año (artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas: "... El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo...").

III. Entrando ya en el fondo del asunto, hay que recordar, en primer lugar, que es doctrina reiterada de este Consejo que para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública han de concurrir los siguientes requisitos: la efectividad de un daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, en relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que rompan suficientemente el nexo causal, incluida la fuerza mayor; por otra parte, debe tratarse de una lesión que el administrado no tenga el deber jurídico de soportar.

Con relación a los supuestos daños y perjuicios padecidos como consecuencia del funcionamiento de los servicios sanitarios públicos, este Consejo de Estado viene señalando reiteradamente que el derecho de los pacientes se circunscribe, como regla general, a que se les dispense un tratamiento adecuado de acuerdo con la lex artis ad hoc. Esto es, no existe una obligación de resultado, sino de medios, en el sentido de que deben proporcionarse al paciente todos los cuidados que requiera, según el estado de la ciencia.

IV. Procede, pues, analizar si, en el caso examinado, las supuestas deficiencias invocadas como sustento de la reclamación son ciertas, es decir, si son imputables a la acción u omisión del servicio público sanitario en una relación de causa a efecto y si la lesión reviste la nota de antijuridicidad. Corresponde, por tanto, como señala la propuesta de resolución elevada por el órgano instructor, examinar si la asistencia sanitaria recibida se ajustó o no a la lex artis.

En el detallado informe de la Inspección Médica se concluye que se ha producido un retraso de dos meses. Las conclusiones del informe son determinantes a este respecto al señalar que el paciente, Sr. ...... , acudió el 1 de diciembre de 2017 al Servicio de Urgencias del Hospital por un cuadro abdominal de larga evolución y estreñimiento, donde le solicitan un TAC abdominal básico sin contraste. Ya en ese TAC, se detectaron imágenes anómalas intestinales que había que filiar, lo que originó la solicitud de una colonoscopia (realizada el 12 de diciembre siguiente) y "se detectó, igualmente, una imagen ocasional de carácter nodular en lóbulo inferior de pulmón izquierdo que había que filiar según el informe". Dice el informe que el Servicio de Cirugía le dio el alta el 13 de diciembre de 2017 tras la colonoscopia realizada, pero "se tardaron 55 días, desde el alta en Cirugía, o 67, desde la fecha del TAC, en solicitar un nuevo TAC que se hizo con ocasión de una nueva asistencia en el Servicio de Urgencias del HCA, el 6 de febrero de 2018" y que demostró el crecimiento de la imagen nodular informada en el TAC inicial de 1 de diciembre de 2017. El diagnóstico final, determinado el 7 de marzo de 2018, fue el de un cáncer microcítico de pulmón en estadio IV por su extensión a suprarrenales. Concluye el informe de la Inspección médica que "se puede decir que no se prestó la debida atención a la imagen descrita como nodular y a filiar etiología, en el informe del TAC realizado el 1.12.17; lo que originó un retraso de aproximadamente dos meses en el inicio del estudio oportuno para determinar que padecía un cáncer microcítico de pulmón, que se piensa estaba en estadio IV ya en ese primer estudio radiológico".

Por otro lado, el dictamen orientativo de valoración del daño corporal emitido por la aseguradora PROMEDE, señala que "La valoración de la "pérdida de oportunidad" se encuentra vinculada al momento en la que se considere que ésta se produjo, en aras de estimar el empeoramiento en el pronóstico del paciente asociado a la asistencia sanitaria. Cuando al paciente se le realizó el primer TAC abdominal el 01/12/2017, podrían plantearse dos hipótesis: (...) La primera hipótesis sería que, tras el descubrimiento casual de un nódulo pulmonar de 2x1 cm. en el TAC abdominal de 01/12/2017, se hubiera ampliado el estudio de dicho nódulo con un TAC torácico. (...) La segunda hipótesis sería que el paciente hubiera podido ser diagnosticado de forma previa durante el estudio de su proceso de trastorno de sueño, tal y como se propone en la ampliación de las alegaciones, que se aporta en la documentación de la Reclamación. (...) Si, tal y como se indica en las alegaciones aportadas en la demanda, se considerase que no se realizaron los estudios adecuados para la valoración de un síndrome de apnea del sueño, y que se debería haber realizado un TAC torácico durante el estudio de esta patología, lo que hubiera permitido un diagnóstico del cáncer en estadios más tempranos, dependiendo del estadio, las tasas de supervivencia del cáncer microcítico de pulmón a cinco años serían: (i) para el estadio I: 31 %; (ii) para el estadio ll: 19 %; (iii) para el estadio III: 8 %. Ello hubiera conllevado pérdidas respectivas de oportunidad de sobrevivir a cinco años de 31 %, 19 % y 8 %. Por tanto, se podrían asignar, de forma estimativa, reducciones indemnizatorias del 69 %, 81 % y 92 %, respectivamente".

Como ya ha tenido la oportunidad de poner de manifiesto este Consejo de Estado en otros muchos asuntos, la denominada "pérdida de oportunidad" viene caracterizada por la posibilidad de que de haberse llevado a cabo una actuación omitida el resultado hubiese podido ser otro. En este sentido, la jurisprudencia del Tribunal Supremo, ha venido señalando que la pérdida de oportunidad se distingue por la "incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego, a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo" (i. e., Sentencia del Tribunal Supremo de la Sala Contencioso-Administrativo, núm. 8508/2012, de 22 de mayo, con cita de la Sentencia de la misma Sala de 19 de octubre de 2011). Y en esta misma línea se ha dicho: "Es sabido que en el ámbito de la responsabilidad sanitaria se habla de pérdida de oportunidad, de vida o de curación, cuando en la asistencia médica correspondiente se ha omitido un diagnóstico adecuado, un tratamiento específico, el suministro de un concreto fármaco o una mayor celeridad en la actuación de tal modo que se habría privado al paciente, previsiblemente, de una mayor posibilidad de curación" (STS de la Sala de lo Contencioso-Administrativo núm. 1832/2016, de 18 de julio).

Teniendo en cuenta el informe de la Inspección Sanitaria incorporado al expediente, así como el dictamen orientativo de valoración del daño corporal elaborado por PROMEDE, este Consejo comparte el parecer de la propuesta de resolución elevada por el órgano instructor en el sentido de que, en la asistencia prestada a D. ...... ...... , se produjo un retraso diagnóstico de su enfermedad y, por tanto, una pérdida de oportunidad de supervivencia, si bien como afirman los informes médicos obrantes en el expediente el lamentable desenlace parece que era inevitable ("Si el cáncer se ha diseminado a una parte distante del cuerpo, la media de supervivencia es de 8 a 13 meses y la tasa de supervivencia a 5 años es del 2 %").

V. En lo atinente a la cuantía indemnizatoria que procede abonar, en su caso, en asuntos como el que ahora se examina, en general la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha señalado que, a la hora de concretar aquella, la pérdida de oportunidad se configura como una opción que permite una respuesta indemnizatoria en todos aquellos casos en que concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio, añadiendo seguidamente, a efectos de cuantificación de la indemnización, que el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. Se trata de una pérdida -ha dicho también reiterada jurisprudencia- que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. Las cuantías indemnizatorias en estos casos no son homogéneas en la jurisprudencia, a pesar de proyectarse sobre situaciones equiparables.

En el presente caso, la cuestión se centra en determinar, dentro de lo posible, en que estadio de la enfermedad se encontraba el paciente, para determinar la evaluación económica de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

La Sra. ...... , en su escrito de reclamación inicial, manifiesta que "el retraso diagnóstico y de tratamiento que ha tenido el paciente ha supuesto un claro empeoramiento del pronóstico de su enfermedad que ha pasado de un estadio II o III a un estadio IV...". Y, después, en el escrito de ampliación de alegaciones, señala que, si se le hubiera realizado el TAC en septiembre 2016 o en mayo de 2017, el cáncer estaría en estadio I. Pero no presenta informe pericial que avale sus afirmaciones, más allá de unos estudios globales relativos a un Congreso Nacional de la SEPAR, que no se refiere al caso concreto.

Por su parte, el médico inspector señala que el estadio a la fecha del TAC debía ser IV, por la extensión que había del cáncer de pulmón a las suprarrenales. Por tanto, si el TAC se hubiera realizado a partir de julio de 2017, fecha en que termina el estudio al que hace referencia la reclamante y del que parten sus afirmaciones, podemos considerar que el estadio del cáncer del esposo de la reclamante, Sr. ...... , podría estar en esa fecha en estadio III o como mucho en el estadio ll.

Siendo ello así, este Consejo de Estado no se opone a la propuesta formulada por el órgano instructor. A su juicio, dado que desde que se termina el estudio mencionado por la reclamante se abre una puerta a la posibilidad de haber realizado el TAC con anterioridad a diciembre de 2017, se entiende que lo más favorable para la reclamante es considerar la valoración del daño conforme al estadio ll, aplicándose para ello el dictamen orientativo de valoración del daño de PROMEDE, que realiza la siguiente cuantificación económica: la reclamante solicita una indemnización de 127.724,92 euros (101.854 euros por "perjuicios particulares" y 25.870,92 por "perjuicios patrimoniales"); si se considera una existencia de pérdida de oportunidad con una valoración del daño conforme al estadio II, procede una reducción del 81 % y, en consecuencia, una indemnización resultante de 24.267,73 euros.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado es de dictamen:

Que procede estimar parcialmente la reclamación e indemnizar a Dña. ...... ...... , en la suma de 24.267,73 euros".

V. E., no obstante, resolverá lo que estime más acertado.

Madrid, 24 de junio de 2021

LA SECRETARIA GENERAL,

LA PRESIDENTA,

EXCMO. SR. PRESIDENTE DE LA JUNTA DE EXTREMADURA.