DOUE-L-2005-80875
Europeo
Unión Europea
Decisión
20041215
376/2005

Decisión nº 201, de 15 de diciembre de 2004, relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) nº 1408/71 y (CEE) nº 574/72 del Consejo (serie E 400).
Diario Oficial de la Unión Europea
20050523
129
L
1
47
/doue/2005/129/L00001-00047.pdf
L
N
N
N
L
Desempleo
Enfermedades
Familia
Formación profesional
Formularios administrativos
Pensiones
Seguridad Social
Trabajadores
Aplicable desde el 1 de junio de 2005.
DEROGA
la Decisión 95/353, de 6 de julio de 1994
SUPRIME
el formulario E 413F de la Decisión 91/424, de 10 de octubre de 1990
Seguridad Social
Trabajo y empleo
LA COMISIÓN ADMINISTRATIVA DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS PARA LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES MIGRANTES,
Visto el Reglamento (CEE) no 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad (1), y, en particular, su artículo 81, letra a), en virtud del cual la Comisión administrativa se encarga de resolver todas las cuestiones administrativas derivadas de las disposiciones del Reglamento (CEE) no 1408/71 y de los ulteriores Reglamentos,
Visto el Reglamento (CEE) no 574/72 del Consejo, de 21 de marzo de 1972, por el que se establecen las modalidades de aplicación del Reglamento (CEE) no 1408/71 relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena y a sus familiares que se desplacen dentro de la Comunidad (2), y, en particular, su artículo 2, apartado 1, en virtud del cual la Comisión administrativa debe establecer los modelos de documentos necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) no 1408/71 y (CEE) no 574/72,
Vista la Decisión no 146, de 10 de octubre de 1990, referente a la interpretación del artículo 94, apartado 9, del Reglamento (CEE) no 1408/71 (3),
Vista la Decisión no 155, de 6 de julio de 1994, relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) no 1408/71 y (CEE) no 574/72 del Consejo (E 401-411) (4),
Vista la Decisión no 157, de 1 de julio de 1995, relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) no 1408/71 y (CEE) no 574/72 del Consejo (E 401-411) (5),
Considerando lo siguiente:
(1) La ampliación de la Unión Europea, el 1 de mayo de 2004, exige adaptar los formularios de la serie E 400.
(2) En virtud del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (Acuerdo EEE), de 2 de mayo de 1992, completado por el Protocolo de 17 de marzo de 1993, anexo VI, los Reglamentos (CEE) no 1408/71 y (CEE) no 574/72 se aplican en el Espacio Económico Europeo.
(3) La Comunidad Europea y sus Estados miembros, por un lado, y la Confederación Suiza, por otro, celebraron un Acuerdo sobre la libre circulación de personas (Acuerdo UE-Suiza) que entró en vigor el 1 de junio de 2002. En el anexo II de dicho Acuerdo se hace referencia a los Reglamentos (CEE) no 1408/71 y (CEE) no 574/72.
______________________________________
(1) DO L 149 de 5.7.1971, p. 2.
(2) DO L 74 de 27.3.1972, p. 1. Reglamento cuya última modificación la constituye el Reglamento CE no 77/2005 (DO L 16 de 20.1.2005, p. 3).
(3) DO L 235 de 23.8.1991, p. 9. Decisión cuya última modificación la constituye la Decisión no 167 (DO L 195 de 11.7.1998, p. 35).
(4) DO L 209 de 5.9.1995, p. 1.
(5) Decisión no publicada por la que se extiende la Decisión no 155 a Austria, Finlandia y Suecia.
(4) Por motivos prácticos, los formularios utilizados en la Unión Europea, en el marco del Acuerdo EEE y en el marco del Acuerdo UE-Suiza serán idénticos.
HA ADOPTADO LA PRESENTE DECISIÓN:
1. Quedará derogada la Decisión no 155, y los modelos de formularios E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406, E 407 y E 411 que ésta contiene se sustituirán por los modelos adjuntos a la presente Decisión.
2. Quedará suprimido el modelo de formulario E 413F que figura en la Decisión no 146.
3. Quedará derogada la Decisión no 157.
4. Las autoridades competentes de los Estados miembros pondrán a disposición de las partes interesadas formularios conformes a los modelos adjuntos. Estos formularios estarán disponibles en las lenguas oficiales de la Comunidad y estructurados de tal manera que puedan superponerse perfectamente las diferentes versiones, con el fin de que todos los destinatarios puedan recibir el formulario impreso en su propia lengua.
5. La presente Decisión será aplicable el primer día del mes siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de la Unión Europea.
El Presidente
de la Comisión Administrativa
C. J. VAN DEN BERG
TABLA OMITIDA EN PÁGINAS 3 A 5
INSTRUCCIONES
El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Ninguna de las cinco páginas de que consta podrá suprimirse, aunque no contenga ningún dato relevante. Deberá cumplimentarse en la lengua de la autoridad indicada en el recuadro 8.
NOTAS
(1) Código del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: BE = Bélgica; CZ = República Checa; DK = Dinamarca; DE = Alemania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = España; FR = Francia; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Chipre; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburgo; HU = Hungría; MT = Malta; NL = Países Bajos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugal; SI = Eslovenia; SK = Eslovaquia; FI = Finlandia; SE = Suecia; UK = Reino Unido; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Noruega; CH = Suiza.
(1bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre, apellido y apellido de soltera) en el orden en el que aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.
(1ter) Los apellidos anteriores incluyen los apellidos de nacimiento.
(2) En el caso de localidades portuguesas, indicar también la parroquia y el municipio.
(3) Si el formulario va destinado a una institución checa, indicar el número de nacimiento; a una institución chipriota, indicar el número de identificación en el caso de los ciudadanos chipriotas, y el número del certificado de registro de extranjeros en el caso de los ciudadanos no chipriotas; a una institución danesa, indicar el número CPR; a una institución finlandesa, indicar el número del registro de población; a una institución sueca, indicar el número personal (personnummer); a una institución islandesa, indicar el número de identificación personal (kennitala); a una institución letona, indicar el número de identidad; a una institución de Liechtenstein, indicar el número de seguro AHV; a una institución lituana, indicar el número de identificación personal; a una institución húngara, indicar el número de identificación de la seguridad social (TAJ); a una institución maltesa, indicar el número del documento de identidad en el caso de los ciudadanos malteses, y el de la seguridad social, en el caso de los ciudadanos no malteses; a una institución noruega, indicar el número de identificación personal (fødselsnummer); a una institución belga, indicar el número de la seguridad social nacional (NISS); a una institución alemana del régimen general de seguros de pensiones, indicar el número de seguro (VSNR); a una institución española, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (DNI), o el NIE en el caso de los ciudadanos no españoles, aun cuando el documento esté caducado; a una institución polaca, indicar los números PESEL y NIP; a una institución portuguesa, indicar también el número de registro en el régimen general de pensiones, si el interesado ha estado asegurado en virtud del sistema de seguridad social de los funcionarios públicos de Portugal; a una institución eslovaca, indicar el número de nacimiento; a una institución eslovena, indicar el número de identificación personal (EMŠO); a una institución suiza, indicar el número de seguro AVS/AI (AHV/IV).
(4) Dinamarca, Eslovaquia, Polonia, Liechtenstein, Noruega y Suiza no establecen ninguna diferencia entre «titular de pensión» (régimen de trabajadores por cuenta ajena) y «titular de pensión» (régimen de trabajadores por cuenta propia).
(5) Para las instituciones noruegas, indicar la fecha de separación:
................................................................................................................................................................................
(6) Para las instituciones checas, danesas, islandesas y noruegas.
(7) Esta información deberá proceder de una declaración de la persona interesada.
(8) Salvo si se menciona en el recuadro 1.
(9) Para las instituciones danesas y noruegas, mencionar únicamente los hijos menores de 18 años. Para las instituciones letonas, indicar únicamente los niños menores de 15 años y, si acuden a centros de enseñanza general o de formación profesional, no reciben becas y no están casados, los menores de 20 años.
(10) Indicar el parentesco de cada miembro de la familia con el trabajador, por medio de las abreviaturas siguientes:
A = hijo legítimo. En España y Polonia, hijo nacido del matrimonio (matrimonial) e hijo nacido fuera del matrimonio (no matrimonial).
B = hijo legitimado.
C = hijo adoptivo.
D = hijo natural (cuando la declaración se cumplimente en nombre del padre, sólo deberán mencionarse los hijos naturales cuando la paternidad o la obligación de alimentos del trabajador haya sido reconocida oficialmente).
E = hijo de un cónyuge que pertenece a la familia del trabajador.
F = nietos, hermanos y hermanas que el interesado haya acogido en su casa. También los sobrinos hasta el tercer grado de parentesco si la institución competente fuere una institución griega. Si la institución competente fuere polaca, únicamente nietos y hermanos cuyo tutor legal sea una persona con derecho o su cónyuge.
G = otros niños que formen parte del hogar de forma permanente, en pie de igualdad con los hijos del trabajador (niños acogidos).
Si la institución competente fuere polaca, únicamente otros menores cuyo tutor legal sea una persona con derecho o su cónyuge.
H = para las instituciones checas, describir otras modalidades de custodia (custodia concedida por decisión judicial a otras personas distintas de los padres, el tutor, el curador, etc.) Los demás parentescos (por ejemplo: abuelo) deberán indicarse sin abreviar. Si un hijo está casado, divorciado o es viudo, indíquese en los puntos 4 y 6.1. Indíquese también si un hijo es huérfano de padre o madre, cuando la información vaya dirigida a las instituciones griegas.
(11) Calle, número, código postal, localidad, país.
(12) En España, la Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social del lugar de residencia o la Autoridad Municipal, en su caso. Cuando se trate de trabajadores del mar, la Dirección Provincial del Instituto Social de la Marina.
En Francia, la «mairie» (ayuntamiento) o la «caisse d'allocations familiales» (Caja de subsidios familiares).
En Irlanda, «Child Benefit Section, Department of Social Welfare» (Sección de subsidios infantiles del Ministerio de Previsión Social), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal.
En Chipre, «Ministry of Finance, Grants and Benefits Service» (Servicio de ayudas y prestaciones del Ministerio de Finanzas, 1849, Nicosia.
En Letonia, «Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra» (Agencia estatal de la seguridad social), Riga.
En Polonia, el municipio o distrito.
En Portugal, la «Junta de Freguesia» (Consejo de parroquia) del lugar de residencia de los miembros de la familia.
En Eslovaquia, «Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny» (Oficina de empleo, asuntos sociales y familia) del lugar de residencia del solicitante.
En Finlandia, «Social Insurance Institution» (Instituto de Seguridad Social), Helsinki.
En Suecia, el «foersaekringskassan» (Oficina del Seguro Social) del lugar de residencia.
En el Reino Unido, «Inland Revenue, Child Benefit Office» (Hacienda Pública, Oficina de asignaciones familiares) (GB), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne NE 88 IAA o, en Irlanda del Norte, «Child Benefit Office» (Oficina de asignaciones familiares) (NI), Windsor House, 9-15 Bedford Street Belfast BT2 7UW, o «Inland Revenue, Tax Credits Office» (Hacienda Pública, Oficina de créditos fiscales) (Irlanda del Norte), 52-58 Great Victoria Street, Belfast BT2 7WF, según el caso.
En Suiza, la administración local (oficina de registro) del lugar de residencia.
(13) Si alguno de los hijos no reside en la dirección señalada en los puntos 2.5 o 3.6, sírvase indicar la otra dirección. Para las instituciones noruegas o polacas, indicar si alguno de los hijos reside en un orfanato, un centro de enseñanza especial u otro centro.
(14) Esta información sólo se comunicará si la administración correspondiente dispone de dichos datos.
(15) Táchese lo que no proceda.
TABLA OMITIDA EN PÁGINA 9
NOTAS
(1) Este recuadro deberá cumplimentarlo la institución mencionada en el anexo de la Decisión no 151 o en la nueva Decisión no 201 (por la que se aprueba ese formulario). Si la institución no puede confirmar toda la información, o parte de la misma, el formulario deberá devolverse en blanco o cumplimentado sólo en parte. En la medida de lo posible, deberá ir acompañado de un certificado con la información necesaria correspondiente a la persona o las personas en cuestión.
TABLAS OMITIDAS EN PÁGINAS 11 A 12
INSTRUCCIONES
El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos.
Deberá cumplimentarse en el idioma del centro mencionado en el recuadro 7.
NOTAS
(1) Código del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: BE = Bélgica; CZ = República Checa; DK = Dinamarca; DE = Alemania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = España; FR = Francia; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Chipre; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburgo; HU = Hungría; MT = Malta; NL = Países Bajos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugal; SI = Eslovenia; SK = Eslovaquia; FI = Finlandia; SE = Suecia; UK = Reino Unido; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Noruega; CH = Suiza.
(1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (nombre, apellido, apellido de soltera) en el orden en el que aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. En el caso de la República Checa, cuando las prestaciones familiares sean solicitadas por un estudiante, las personas especificadas en los recuadros 1 y 2 son idénticas.
(2) Para las localidades portuguesas, indicar la parroquia y el municipio.
(3) Si el formulario va destinado a una institución checa, indicar el número de nacimiento; a una institución chipriota, indicar el número de identificación en el caso de los ciudadanos chipriotas, y el número del certificado de registro de extranjeros en el caso de los ciudadanos no chipriotas; a una institución danesa, indicar el número CPR; a una institución finlandesa, indicar el número del registro de población; a una institución sueca, indicar el número personal (personnummer); a una institución islandesa, indicar el número de identificación personal (kennitala); a una institución letona, indicar el número de identidad; a una institución de Liechtenstein, indicar el número de seguro AHV; a una institución lituana, indicar el número de identificación personal; a una institución húngara, indicar el número de identificación de la seguridad social (TAJ); a una institución maltesa, indicar el número del documento de identidad en el caso de los ciudadanos malteses, y el de la seguridad social, en el caso de los ciudadanos no malteses; a una institución noruega, indicar el número de identificación personal (fødselsnummer); a una institución belga, indicar el número de la seguridad social nacional (NISS); a una institución alemana del régimen general de seguros de pensiones, indicar el número de seguro (VSNR); a una institución española, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (DNI), o el NIE en el caso de los ciudadanos no españoles, aun cuando el documento esté caducado; a una institución polaca, indicar los números PESEL y NIP; a una institución portuguesa, indicar también el número de registro en el régimen general de pensiones, si el interesado ha estado asegurado en virtud del sistema de seguridad social de los funcionarios públicos de Portugal; a una institución eslovaca, indicar el número de nacimiento; a una institución eslovena, indicar el número de identificación personal (EMŠO); a una institución suiza, indicar el número de seguro AVS/AI (AHV/IV).
(4) Para los nacionales suecos, esta información sólo podrá comunicarse si se considera necesaria.
(5) Calle, número, código postal, localidad, país.
(6) Indicar si se trata de una escuela pública, privada o concertada. Se indicará únicamente cuando la institución que figura en el recuadro 3 sea del Reino Unido.
(6 bis) Para las instituciones eslovacas, indicar si los estudios se cursan a tiempo parcial o completo.
(7) Para las instituciones alemanas, rellenar el recuadro 6 si el curso tiene una duración inferior a 10 horas semanales.
(8) Debe cumplimentarse si el formulario va dirigido a una institución belga o finlandesa; el número de medias jornadas ha de indicarse si se trata de escuelas primarias o secundarias.
(9) Para las instituciones neerlandesas.
(10) Para las instituciones maltesas, indicar si el estudiante recibe algún tipo de remuneración por sus estudios y, en tal caso, señalar su cuantía semanal.
(11) Para las instituciones eslovacas, indicar si se ha completado la educación secundaria.
TABLAS OMITIDAS EN PÁGINAS 15 A 18
INSTRUCCIONES
El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de tres páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil. Deberá cumplimentarse en el idioma del organismo mencionado en el recuadro 5.
NOTAS
(1) Código del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: BE = Bélgica; CZ = República Checa; DK = Dinamarca; DE = Alemania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = España; FR = Francia; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Chipre; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburgo; HU = Hungría; MT = Malta; NL = Países Bajos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugal; SI = Eslovenia; SK = Eslovaquia; FI = Finlandia; SE = Suecia; UK = Reino Unido; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Noruega; CH = Suiza.
(1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (nombre, apellido, apellido de soltera) en el orden en el que aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. En el caso de la República Checa, cuando las prestaciones familiares sean solicitadas por un estudiante, las personas especificadas en los recuadros 1 y 2 son idénticas.
(2) Para las localidades portuguesas, indicar la parroquia y el municipio.
(3) Si el formulario va destinado a una institución checa, indicar el número de nacimiento; a una institución chipriota, indicar el número de identificación en el caso de los ciudadanos chipriotas, y el número del certificado de registro de extranjeros en el caso de los ciudadanos no chipriotas; a una institución danesa, indicar el número CPR; a una institución finlandesa, indicar el número del registro de población; a una institución sueca, indicar el número personal (personnummer); a una institución islandesa, indicar el número de identificación personal (kennitala); a una institución letona, indicar el número de identidad; a una institución de Liechtenstein, indicar el número de seguro AHV; a una institución lituana, indicar el número de identificación personal; a una institución húngara, indicar el número de identificación de la seguridad social (TAJ); a una institución maltesa, indicar el número del documento de identidad en el caso de los ciudadanos malteses, y el de la seguridad social, en el caso de los ciudadanos no malteses; a una institución noruega, indicar el número de identificación personal (fødselsnummer); a una institución belga, indicar el número de la seguridad social nacional (NISS); a una institución alemana del régimen general de seguros de pensiones, indicar el número de seguro (VSNR); a una institución española, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (DNI), o el NIE en el caso de los ciudadanos no españoles, aun cuando el documento esté caducado; a una institución polaca, indicar los números PESEL y NIP; a una institución portuguesa, indicar también el número de registro en el régimen general de pensiones, si el interesado ha estado asegurado en virtud del sistema de seguridad social de los funcionarios públicos de Portugal; a una institución eslovaca, indicar el número de nacimiento; a una institución eslovena, indicar el número de identificación personal (EMŠO); a una institución suiza, indicar el número de seguro AVS/AI (AHV/IV).
(4) Calle, número, código postal, localidad, país.
(5) Para las instituciones francesas, deberá cumplimentarse el formulario E 403 anexo si el interesado cursa una formación profesional práctica.
(6) Para las instituciones alemanas, indicar únicamente el importe bruto de la beca de estudios.
(7) En su caso, precisar las otras prestaciones en el recuadro siguiente.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................
(8) Este recuadro deberán cumplimentarlo las instituciones que figuran a continuación. En Irlanda: «Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs» (Departamento de prestaciones por hijos, Ministerio de Asuntos Sociales y de la Familia) — St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal —, en el caso de los aprendizajes no supervisados por la autoridad de formación industrial (FAS); en Italia, «Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione» (Oficina provincial del trabajo y del empleo); y en Eslovenia, la Cámara de Oficios de Eslovenia.
(9) De conformidad con la legislación francesa, formación previa y de preparación a la vida profesional cuyo objeto sea permitir a las personas que carezcan de cualificaciones profesionales y de contrato de trabajo acceder a un nivel que les permita cursar una formación profesional oficial o incorporarse directamente a la vida profesional.
(10) Indicar el importe recibido en la divisa del Estado en cuyo territorio se lleva a cabo la formación profesional.
(11) Completar en caso de que exista dicho organismo en el país donde se lleva a cabo la formación profesional.
TABLAS OMITIDAS EN PÁGINAS 21 A 24
INSTRUCCIONES
El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. No podrá suprimirse ninguna de las tres páginas de que consta, aunque no contenga ningún dato relevante. Deberá cumplimentarse en la lengua del médico que expide el certificado.
NOTAS
(1) Código del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: BE = Bélgica; CZ = República Checa; DK = Dinamarca; DE = Alemania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = España; FR = Francia; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Chipre; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburgo; HU = Hungría; MT = Malta; NL = Países Bajos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugal; SI = Eslovenia; SK = Eslovaquia; FI = Finlandia; SE = Suecia; UK = Reino Unido; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Noruega; CH = Suiza.
(1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre, apellido y apellido de soltera) en el orden en el que aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.
(2) En el caso de localidades portuguesas, indicar también la parroquia y el municipio.
(3) Si el formulario va destinado a una institución checa, indicar el número de nacimiento; a una institución chipriota, indicar el número de identificación en el caso de los ciudadanos chipriotas, y el número del certificado de registro de extranjeros en el caso de los ciudadanos no chipriotas; a una institución danesa, indicar el número CPR; a una institución finlandesa, indicar el número del registro de población; a una institución sueca, indicar el número personal (personnummer); a una institución islandesa, indicar el número de identificación personal (kennitala); a una institución letona, indicar el número de identidad; a una institución de Liechtenstein, indicar el número de seguro AHV; a una institución lituana, indicar el número de identificación personal; a una institución húngara, indicar el número de identificación de la seguridad social (TAJ); a una institución maltesa, indicar el número del documento de identidad en el caso de los ciudadanos malteses, y el de la seguridad social, en el caso de los ciudadanos no malteses; a una institución noruega, indicar el número de identificación personal (fødselsnummer); a una institución belga, indicar el número de la seguridad social nacional (NISS); a una institución alemana del régimen general de seguros de pensiones, indicar el número de seguro (VSNR); a una institución española, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (DNI), o el NIE en el caso de los ciudadanos no españoles, aun cuando el documento esté caducado; a una institución polaca, indicar los números PESEL y NIP; a una institución portuguesa, indicar también el número de registro en el régimen general de pensiones, si el interesado ha estado asegurado en virtud del sistema de seguridad social de los funcionarios públicos de Portugal; a una institución eslovaca, indicar el número de nacimiento; a una institución eslovena, indicar el número de identificación personal (EMŠO); a una institución suiza, indicar el número de seguro AVS/AI (AHV/IV).
(4) Calle, número, código postal, localidad, país.
(5) O el médico de la caja designado por el organismo de enlace.
(6) En Eslovenia, es el médico elegido.
TABLAS OMITIDAS EN PÁGINAS 27 A 28
INSTRUCCIONES
El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos o indicando, en su caso, «Sí» o «No». Deberá cumplimentarse en la lengua del médico que extiende el certificado.
NOTAS
(1) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre, apellido y apellido de soltera) en el orden en el que aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.
(2) En el caso de localidades portuguesas, indicar también la parroquia y el municipio.
(3) Calle, número, código postal, localidad, país.
(4) O el médico de la caja designado por el organismo de enlace.
INFORMACIÓN
De conformidad con la legislación polaca, las personas menores de 16 años se consideran discapacitadas si sufren algún tipo de incapacidad física o mental de una duración probable superior a doce meses debido a una malformación congénita, una enfermedad crónica o daños funcionales y precisan cuidados o asistencia permanentes para poder satisfacer las necesidades básicas que les permitan vivir de manera apropiada con arreglo a su edad.
Si se indica «Sí» en los recuadros 4.2 y 4.3 significa que se trata de una persona con discapacidad con arreglo a la legislación polaca.
Con respecto a las personas con discapacidad física o mental, la legislación polaca distingue tres grados de discapacidad: grave, media o leve.
— Una persona con discapacidad grave es aquella que presenta una incapacidad física que le impide trabajar, o hacerlo únicamente en condiciones de empleo protegido, es incapaz de vivir de manera autónoma, y precisa cuidados y ayuda permanentes o de larga duración para poder desarrollar sus funciones sociales.
— Una persona con discapacidad media es aquella que presenta una incapacidad física que le impide trabajar, o hacerlo únicamente en condiciones de empleo protegido, es incapaz de vivir de manera autónoma, y precisa cuidados y ayuda temporal o parcial para poder desarrollar sus funciones sociales.
Si se indica «Sí» en los recuadros: — 4.4 a), 4.5 a), 4.6; o 4.4 a), 4.5 b), 4.6; o 4.4 b), 4.5 a), 4.6; o 4.4 b), 4.5 b), 4.6 significa que se trata de una persona con discapacidad grave; — 4.7 a) o 4.7 b), 4.8 a) o 4.8 b) significa que se trata de una persona con discapacidad media.
TABLAS OMITIDAS EN PÁGINAS 31 A 32
INSTRUCCIONES
El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de tres páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil.
NOTAS
(1) Código del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: BE = Bélgica; CZ = República Checa; DK = Dinamarca; DE = Alemania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = España; FR = Francia; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Chipre; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburgo; HU = Hungría; MT = Malta; NL = Países Bajos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugal; SI = Eslovenia; SK = Eslovaquia; FI = Finlandia; SE = Suecia; UK = Reino Unido; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Noruega; CH = Suiza.
(1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento.
Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (nombre, apellido, apellido de soltera) en el orden en el que aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.
(2) Para las localidades portuguesas, indicar la parroquia y el municipio.
(3) Si el formulario va destinado a una institución checa, indicar el número de nacimiento; a una institución chipriota, indicar el número de identificación en el caso de los ciudadanos chipriotas, y el número del certificado de registro de extranjeros en el caso de los ciudadanos no chipriotas; a una institución danesa, indicar el número CPR; a una institución finlandesa, indicar el número del registro de población; a una institución sueca, indicar el número personal (personnummer); a una institución islandesa, indicar el número de identificación personal (kennitala); a una institución letona, indicar el número de identidad; a una institución de Liechtenstein, indicar el número de seguro AHV; a una institución lituana, indicar el número de identificación personal; a una institución húngara, indicar el número de identificación de la seguridad social (TAJ); a una institución maltesa, indicar el número del documento de identidad en el caso de los ciudadanos malteses, y el de la seguridad social, en el caso de los ciudadanos no malteses; a una institución noruega, indicar el número de identificación personal (fødselsnummer); a una institución belga, indicar el número de la seguridad social nacional (NISS); a una institución alemana del régimen general de seguros de pensiones, indicar el número de seguro (VSNR); a una institución española, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (DNI), o el NIE en el caso de los ciudadanos no españoles, aun cuando el documento esté caducado; a una institución polaca, indicar los números PESEL y NIP; a una institución portuguesa, indicar también el número de registro en el régimen general de pensiones, si el interesado ha estado asegurado en virtud del sistema de seguridad social de los funcionarios públicos de Portugal; a una institución eslovaca, indicar el número de nacimiento; a una institución eslovena, indicar el número de identificación personal (EMŠO); a una institución suiza, indicar el número de seguro AVS/AI (AHV/IV).
(4) Si va destinado a instituciones checas, danesas, islandesas o noruegas.
(5) Esta información deberá proceder de una declaración del interesado.
(6) Calle, número, código postal, localidad, país.
(7) Para el período anterior al traslado del trabajador al Estado miembro a cuya legislación está sujeto en la actualidad.
(8) a) Si va dirigido a instituciones griegas, indicar el número de días de trabajo cubiertos durante el año civil anterior al de la solicitud de las prestaciones familiares.
b) Si va dirigido a instituciones belgas, indicar en el recuadro siguiente el número de días de trabajo por cuenta ajena o por cuenta propia:
Número de días de trabajo por cuenta ajena: ..................................................................................................................................................
Número de días de trabajo por cuenta propia: .................................................................................................................................................
c) Si va dirigido a instituciones francesas, indicar en el recuadro siguiente el número de días y horas de trabajo por cuenta ajena, así como la remuneración bruta recibida:
TABLAS OMITIDAS EN PÁGINA 33 A 36
INSTRUCCIONES
El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de dos páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil.
NOTAS
(1) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (nombre, apellido, apellido de soltera) en el orden en el que aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.
(2) Para las localidades portuguesas, indicar la parroquia y el municipio.
(3) Si va destinado a instituciones neerlandesas, islandesas, noruegas o polacas.
(4) La información se basa en la declaración del interesado.
(5) Calle, número, código postal, localidad, país.
(6) Indicar las fechas exactas (día/mes/año).
(7) País en el que se llevó a cabo la actividad en cuestión.
(8) Hace referencia a las prestaciones concedidas a un hijo cuando uno de los progenitores disfruta de un permiso parental.
TABLAS OMITIDAS EN PÁGINAS 37 A 38
INSTRUCCIONES
El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos.
NOTAS
(1) Código del país a cuya legislación está sometido el trabajador: FR = Francia; SK = Eslovaquia.
(1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre, apellido y apellido de soltera) en el orden en el que aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.
(1 ter) Cuando se trate de distritos portugueses, indicar también la parroquia y el municipio.
(1 quater) Si el formulario va destinado a una institución checa, indicar el número de nacimiento; a una institución chipriota, indicar el número de identificación en el caso de los ciudadanos chipriotas, y el número del certificado de registro de extranjeros en el caso de los ciudadanos no chipriotas; a una institución danesa, indicar el número CPR; a una institución finlandesa, indicar el número del registro de población; a una institución sueca, indicar el número personal (personnummer); a una institución islandesa, indicar el número de identificación personal (kennitala); a una institución letona, indicar el número de identidad; a una institución de Liechtenstein, indicar el número de seguro AHV; a una institución lituana, indicar el número de identificación personal; a una institución húngara, indicar el número de identificación de la seguridad social (TAJ); a una institución maltesa, indicar el número del documento de identidad en el caso de los ciudadanos malteses, y el de la seguridad social, en el caso de los ciudadanos no malteses; a una institución noruega, indicar el número de identificación personal (fødselsnummer); a una institución belga, indicar el número de la seguridad social nacional (NISS); a una institución alemana del régimen general de seguros de pensiones, indicar el número de seguro (VSNR); a una institución española, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (DNI), o el NIE en el caso de los ciudadanos no españoles, aun cuando el documento esté caducado; a una institución polaca, indicar los números PESEL y NIP; a una institución portuguesa, indicar también el número de registro en el régimen general de pensiones, si el interesado ha estado asegurado en virtud del sistema de seguridad social de los funcionarios públicos de Portugal; a una institución eslovaca, indicar el número de nacimiento; a una institución eslovena, indicar el número de identificación personal (EMŠO); a una institución suiza, indicar el número de seguro AVS/AI (AHV/IV).
(2) Calle, número, código postal, localidad, país.
TABLAS OMITIDAS EN PÁGINA 39 A 41
INSTRUCCIONES
El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. No podrá suprimirse ninguna de las cuatro páginas de que consta, aunque no contenga ningún dato relevante. Deberá cumplimentarse en la lengua del médico que expide el certificado.
NOTAS
(1) Código del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: BE = Bélgica; CZ = República Checa; DK = Dinamarca; DE = Alemania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = España; FR = Francia; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Chipre; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburgo; HU = Hungría; MT = Malta; NL = Países Bajos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugal; SI = Eslovenia; SK = Eslovaquia; FI = Finlandia; SE = Suecia; UK = Reino Unido; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Noruega; CH = Suiza.
(1bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento.
Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre, apellido y apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal como aparece en el documento de identidad o el pasaporte.
(1ter) En el caso de localidades portuguesas, indicar también la parroquia y el municipio.
(1quater) Si el formulario va destinado a una institución checa, indicar el número de nacimiento; a una institución chipriota, indicar el número de identificación en el caso de los ciudadanos chipriotas, y el número del certificado de registro de extranjeros en el caso de los ciudadanos no chipriotas; a una institución danesa, indicar el número CPR; a una institución finlandesa, indicar el número del registro de población; a una institución sueca, indicar el número personal (personnummer); a una institución islandesa, indicar el número de identificación personal (kennitala); a una institución letona, indicar el número de identidad; a una institución de Liechtenstein, indicar el número de seguro AHV; a una institución lituana, indicar el número de identificación personal; a una institución húngara, indicar el número de identificación de la seguridad social (TAJ); a una institución maltesa, indicar el número del documento de identidad en el caso de los ciudadanos malteses, y el de la seguridad social, en el caso de los ciudadanos no malteses; a una institución noruega, indicar el número de identificación personal (fødselsnummer); a una institución belga, indicar el número de la seguridad social nacional (NISS); a una institución alemana del régimen general de seguros de pensiones, indicar el número de seguro (VSNR); a una institución española, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (DNI), o el NIE en el caso de los ciudadanos no españoles, aun cuando el documento esté caducado; a una institución polaca, indicar los números PESEL y NIP; a una institución portuguesa, indicar también el número de registro en el régimen general de pensiones, si el interesado ha estado asegurado en virtud del sistema de seguridad social de los funcionarios públicos de Portugal; a una institución eslovaca, indicar el número de nacimiento; a una institución eslovena, indicar el número de identificación personal (EMŠO); a una institución suiza, indicar el número de seguro AVS/AI (AHV/IV). En caso de que no se posea, indicar expresamente «ninguno».
(2) Calle, número, código postal, localidad, país.
(3) Debe completarse únicamente si la institución competente para la concesión de las prestaciones familiares es belga o eslovaca.
(4) En Eslovenia, la cumplimenta una comisión médica nombrada por el Ministro de Trabajo, Familia y Asuntos Sociales.
TABLAS OMITIDAS EN PÁGINAS 43 A 45
INSTRUCCIONES
El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. No podrá suprimirse ninguna de las cinco páginas de que consta, aunque no contenga ningún dato relevante.
NOTAS
(1) Código del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: BE = Bélgica; CZ = República Checa; DK = Dinamarca; DE = Alemania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = España; FR = Francia; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Chipre; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburgo; HU = Hungría; MT = Malta; NL = Países Bajos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugal; SI = Eslovenia; SK = Eslovaquia; FI = Finlandia; SE = Suecia; UK = Reino Unido; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Noruega; CH = Suiza.
(1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar el nombre completo (nombre, apellido y apellido de soltera) en el orden en el que aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.
(2) En el caso de localidades portuguesas, indicar también la parroquia y el municipio.
(3) Si el formulario va destinado a una institución checa, indicar el número de nacimiento; a una institución chipriota, indicar el número de identificación en el caso de los ciudadanos chipriotas, y el número del certificado de registro de extranjeros en el caso de los ciudadanos no chipriotas; a una institución danesa, indicar el número CPR; a una institución finlandesa, indicar el número del registro de población; a una institución sueca, indicar el número personal (personnummer); a una institución islandesa, indicar el número de identificación personal (kennitala); a una institución letona, indicar el número de identidad; a una institución de Liechtenstein, indicar el número de seguro AHV; a una institución lituana, indicar el número de identificación personal; a una institución húngara, indicar el número de identificación de la seguridad social (TAJ); a una institución maltesa, indicar el número del documento de identidad en el caso de los ciudadanos malteses, y el de la seguridad social, en el caso de los ciudadanos no malteses; a una institución noruega, indicar el número de identificación personal (fødselsnummer); a una institución belga, indicar el número de la seguridad social nacional (NISS); a una institución alemana del régimen general de seguros de pensiones, indicar el número de seguro (VSNR); a una institución española, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (DNI), o el NIE en el caso de los ciudadanos no españoles, aun cuando el documento esté caducado; a una institución polaca, indicar los números PESEL y NIP; a una institución portuguesa, indicar también el número de registro en el régimen general de pensiones, si el interesado ha estado asegurado en virtud del sistema de seguridad social de los funcionarios públicos de Portugal; a una institución eslovaca, indicar el número de nacimiento; a una institución eslovena, indicar el número de identificación personal (EMŠO); a una institución suiza, indicar el número de seguro AVS/AI (AHV/IV).
(4) Calle, número, código postal, localidad, país. Si el formulario está destinado a una institución húngara, indicar también la última dirección húngara.
(4 bis) Para las instituciones checas, enviar la certificación de los ingresos de las personas especificadas en los apartados 2 y 3. Cuando se solicite la prestación hasta el 30 de septiembre del año en curso, la certificación de los ingresos debe corresponder al año civil previo al año anterior; cuando la solicitud se presente a partir del 1 de octubre del año en curso, dicha certificación debe referirse al año civil anterior. Indicar todos los tipos de ingresos en función de su fuente (actividad por cuenta propia o ajena, arrendamientos, becas, pagos por manutención, etc.), incluidas prestaciones sociales (prestaciones por desempleo, pensiones, subsidio de enfermedad, prestaciones familiares, etc.).
(5) Indicar el parentesco de cada miembro de la familia con el trabajador, por medio de las abreviaturas siguientes:
A = hijo legítimo. En España y Polonia, hijo nacido del matrimonio (matrimonial) e hijo nacido fuera del matrimonio (no matrimonial).
B = hijo legitimado.
C = hijo adoptivo.
D = hijo natural (cuando la declaración se cumplimente en nombre del padre, sólo deberán mencionarse los hijos naturales cuando la paternidad o la obligación de alimentos del trabajador haya sido reconocida oficialmente).
E = hijo de un cónyuge que pertenece a la familia del trabajador.
F = nietos, hermanos y hermanas que el interesado haya acogido en su casa. También los sobrinos hasta el tercer grado de parentesco si la institución competente es una institución griega. Si la institución competente fuere polaca, únicamente nietos y hermanos cuyo tutor legal sea una persona con derecho o su cónyuge.
G = otros niños que formen parte permanentemente del hogar en pie de igualdad con los hijos del trabajador (niños acogidos).
Si la institución competente fuere polaca, únicamente otros menores cuyo tutor legal sea una persona con derecho o su cónyuge.
H = para las instituciones checas, describir otras formas de custodia (custodia concedida a raíz de una decisión judicial a personas distintas de los padres, el tutor, el curador, etc.). Los demás parentescos (por ejemplo, abuelo) deberán indicarse sin abreviar.
De conformidad con la legislación checa, están equiparados los hijos legitimados y adoptivos que se mencionan en las letras B y C.
(6) Para las instituciones noruegas, indicar únicamente los hijos menores de 16 años. Para las instituciones letonas, indicar únicamente los niños menores de 15 años y, si acuden a centros de enseñanza general o de formación profesional, no reciben becas y no están casados, los menores de 20 años.
(7) Si alguno de los miembros de la familia no reside en la dirección señalada en el punto 2.3, indíquese la otra dirección. Para las instituciones letonas y noruegas, indicar si alguno de los hijos reside en un orfanato, un centro educativo especial u otro centro.
Apellidos y nombre:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dirección (4):
................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................
(8) Reservado a la institución remitente.
(9) El empleador deberá cumplimentar la certificación únicamente en el caso de que esté obligado a abonar las prestaciones familiares del país de residencia.
(10) En este caso la institución del lugar de residencia deberá indicar el importe de las prestaciones familiares que se hubieran concedido si se hubiera presentado una solicitud. Si carece de la información necesaria para ello, deberá señalar en el recuadro 7 las tarifas que contempla su legislación para cada miembro de la familia.
(11) Para las prestaciones familiares noruegas, indicar únicamente el importe global.
(12) En su caso, señalar las tarifas a las que alude la nota a pie de página 10.
(13) Este recuadro deberá cumplimentarlo la institución del lugar de residencia de los miembros de la familia o, en su defecto, el organismo de enlace.
(14) Para las instituciones eslovacas y checas, indicar el tipo de prestación familiar.
(15) DO C 295 de 2.11.1983, p. 3.