Legislación consolidada

Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

Ministerio de Sanidad y Política Social

«BOE» núm. 225, de 16 de septiembre de 2010

Referencia: BOE-A-2010-14199

Texto consolidado

Última modificación: 05 de julio de 2023

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente. Las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestión de la atención sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clínica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los últimos años, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electrónico. El grado de implantación actual de la historia clínica electrónica en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud se acerca ya a la totalidad de los mismos en el nivel asistencial de atención primaria de salud, siendo previsible que, en breve plazo, se alcance un nivel similar de implantación en los centros de atención especializada y de emergencias médicas.

En la disposición adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las comunidades autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición.

Asimismo, en el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades autónomas, la coordinación de los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clínica.

Por otra parte, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de información y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperación, el desarrollo, la integración y la prestación de servicios conjuntos por las Administraciones públicas.

Existen soluciones tecnológicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisión de datos entre sistemas de información heterogéneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semántica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clínicos que describen los procesos de atención sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalización que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos.

Además de la contribución que supone la normalización de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de información distintos, la instauración de modelos básicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la información clínica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clínicos en el sistema sanitario público que facilita su comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la información, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas áreas de conocimiento, pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicación de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que atiendan a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU.

En la elaboración de este real decreto han sido oídos los colectivos profesionales implicados en la atención sanitaria, a través de un amplio conjunto de sociedades científicas de diferentes especialidades médicas y de enfermería. Asimismo han sido consultadas las comunidades autónomas, a través de grupos de expertos designados por la Subcomisión de Sistemas de Información, las Mutualidades de funcionarios civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del personal al servicio de la Administración de Justicia; se ha sometido al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y cuenta además con el informe favorable de la Agencia Española de Protección de Datos.

Esta norma que tiene la condición de básica, en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente, se dicta en uso de las habilitaciones conferidas por la disposición adicional tercera de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.

En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Política Social, con la aprobación previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 3 de septiembre de 2010,

DISPONGO:

Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.

Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el anexo I, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.

Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Servicio Nacional de Salud.

Artículo 2. Estructura de los datos.

(Suprimido)

Artículo 3. Documentos clínicos.

1. Los documentos clínicos a los que aplica el conjunto mínimo de datos en el Sistema Nacional de Salud, así como la enumeración de las variables y características que debe contener cada modelo de documento, se establecen en el anexo I.

2. Los conjuntos de datos, formatos, valores, estándares e información complementaria de cada uno de los documentos clínicos se describen en los anexos II a X.

3. Las comunidades autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (en adelante, INGESA), adoptarán necesariamente el conjunto mínimo de datos establecido en los anexos del presente real decreto para garantizar la interoperabilidad en el Sistema Nacional de Salud. Adicionalmente, en el ámbito de sus competencias, podrán añadir a los informes otras variables que consideren pertinentes.

4. El Ministerio de Sanidad velará por el adecuado cumplimiento de este real decreto por parte de las comunidades autónomas y el INGESA, asumiendo la responsabilidad de validar los informes interoperables antes de su puesta a disposición en el Sistema Nacional de Salud. Los aspectos que deben observarse para la normalización de los informes clínicos del Sistema Nacional de Salud se establecerán en los respectivos anexos.

Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre.

1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente.

2. En relación con las previsiones que dispone este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional.

3. La aplicación de esta disposición adicional en cuanto a la interoperabilidad de la información clínica electrónica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendrá a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas.

Disposición transitoria primera. Conservación de documentos clínicos.

Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual.

Disposición transitoria segunda. Adecuación de los modelos existentes.

En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrán adecuado los modelos de los documentos clínicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mínimos en él establecidos.

Disposición final primera. Título competencial.

Este real decreto tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente.

Disposición final segunda. Desarrollo normativo y adaptación de los anexos.

Se habilita a la persona titular del Ministerio de Sanidad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a dictar las disposiciones necesarias para el desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para adaptar el contenido de los anexos al progreso o innovaciones técnicas y a la normativa de la Unión Europea.

Disposición final tercera. Entrada en vigor.

El presente real decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado».

Dado en Madrid, el 3 de septiembre de 2010.

JUAN CARLOS R.

La Ministra de Sanidad y Política Social,

TRINIDAD JIMÉNEZ GARCÍA-HERRERA

ANEXO I

Documentos clínicos que forman parte del conjunto mínimo de datos del Sistema Nacional de Salud y aspectos generales para su elaboración

Los documentos clínicos que forman parte del conjunto mínimo de datos de los informes clínicos (CMDIC) en el Sistema Nacional de Salud son:

1. Informe clínico de alta.

2. Informe clínico de consulta externa.

3. Informe clínico de urgencias.

4. Informe clínico de atención primaria.

5. Informe de laboratorio.

6. Informe de resultados de pruebas de imagen.

7. Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas.

8. Informe de cuidados de enfermería.

9. Historia clínica resumida.

En la elaboración de los informes clínicos mencionados, se tendrán en consideración los aspectos que se indican a continuación:

I. Legibilidad clínica. La legibilidad clínica para profesionales y la ciudadanía, así como la interoperabilidad semántica a nivel de sistemas de información, será tenida en cuenta en la creación de los informes recogidos en los anexos de este real decreto. Su observación por parte de los destinatarios de este real decreto, será objeto de auditoría por el Ministerio de Sanidad.

En aquellos campos marcados como TEXTO CODIFICADO, si las circunstancias técnicas no permiten su envío en este formato, se podrá considerar como opcional y excepcional el envío de TEXTO LIBRE.

El Ministerio de Sanidad podrá aceptar otras terminologías o clasificaciones de referencia no recogidas en estos anexos cuando exista una justificación clínica para ello.

II. Servicios terminológicos del Sistema Nacional de Salud. Se priorizará el uso de los servicios terminológicos del Sistema Nacional de Salud. Para el uso de SNOMED CT, se tendrán en cuenta los recursos desarrollados por el Centro Nacional de Referencia (CNR). Los conjuntos de referencias para este real decreto irán identificados con la partícula «CMDIC» y podrán consultarse en el Navegador SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud.

III. Fusión de los informes clínicos de alta hospitalaria y de cuidados de enfermería. Para aquellas comunidades autónomas que lo precisen, se aceptará la fusión de los informes clínicos de alta (ICA) y de cuidados de enfermería (ICE), contando ambos en el listado de informes disponibles que publica el Ministerio de Sanidad.

IV. Formato de la tabla.

Variable  | Formato  | Fuente  | Valores  | Comentarios  | CM / R 
SECCIÓN DEL DOCUMENTO 
Subsección del documento  |  |
Agrupación de campos  |  |  |
○ Campo agrupado  |  |  |  |  |
○ Campo agrupado  |  |  |  |  |
Campo normal  |  |  |  |  |
Clúster de campos  |  |  |
● Campo clúster  |  |  |  |  |
● Campo clúster  |  |  |  |  |
Clúster de campos  |  |  |
● Campo clúster  |  |  |  |  |
● Campo clúster  |  |  |  |  |
Campo normal  |  |  |  |  |

• Clúster de campos: Se trata de un conjunto de campos que pueden repetirse en grupo. Están identificados por una celda con fondo gris y los campos incluidos en el mismo por un punto negro. Se recomienda el formato tabla para este tipo de agrupaciones de campos.

• Agrupación de campos: Se trata de un conjunto de campos que deben estar agrupados, pero que no se repiten (en contraposición a los clústeres). Están identificados por texto subrayado en cursiva y los campos incluidos en el mismo por un punto blanco.

• Uso de la sangría: mediante la sangría se expresa el anidamiento y dependencia de unos campos, o agrupaciones, respecto a otros.

• Formato: se explicarán con detalle en el apartado III.

• Fuente: hace referencia a la fuente de los valores que se pueden consignar en el campo en cuestión. En el apartado VI se explicarán las diferentes fuentes incluidas en el real decreto.

• Valores: hace referencia a conjuntos de valores identificables que pueden ser utilizados en el campo en cuestión.

o Valores nulos (NullFlavor): cuando un campo sea obligatorio, pero no pueda consignarse información, se utilizará un valor nulo (NullFlavor) que podrá explicar el motivo de la no existencia de información. Por ejemplo: sin información (NI), desconocido (UNK), preguntado pero desconocido (ASKU), etc.

• Comentarios: detalla información de interés o excepciones que se pueden aplicar a un campo concreto. Por ejemplo, excepciones a la obligatoriedad de algunos campos según circunstancias.

○ Cardinalidad: se indica de la siguiente manera [x..y], donde x es el número mínimo de valores que acepta un campo (0 = opcional; 1 = obligatorio) e y es el número máximo de valores que acepta un campo (n = tantos como sean necesarios).

• CM / R: indica si un campo es obligatorio (CM – conjunto mínimo) u opcional (R – recomendado).

V. Tipos de variables.

Variable 
Detalle 

ARCHIVO.
Pondrá a disposición del profesional un documento adicional de soporte. Las comunidades autónomas establecerán los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo. 

BOOLEANO.
Valor lógico que consigna las opciones SI/NO o VERDADERO/FALSO. 

FECHA .
Formato dd/mm/aaaa (día/mes/año). 

FECHA-HORA .
Formato dd/mm/aaaa HH:MM:SS (día/mes/año hora:minutos:segundos). 

IMAGEN.

Pondrá a disposición del profesional un documento gráfico adicional de soporte. Las comunidades autónomas establecerán los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo. 

También se podrán incrustar las imágenes directamente en el documento. 

TEXTO LIBRE.
Una cadena de texto simple sin restricciones especiales. 

TEXTO CODIFICADO.

Está compuesto por 3 campos: 

● Identificador único de la fuente: mediante un código OID que permitirá identificar claramente la versión de la fuente que se está utilizando (por ejemplo: Clasificación Internacional de Enfermedades – 9.ª Revisión - Modificación Clínica (edición española). CIE-9-MC. 8.ª edición). 

● Código: que es el dato que permitirá la interoperabilidad entre sistemas. 

● Término: el descriptor que facilita la lectura a las personas. 

URL.
Una dirección web. 

VI. Fuentes de información.

Fuente 
Detalle 

CIAP.
La Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) permite clasificar los componentes de la consulta: motivo de la consulta, problema de salud atendido y proceso de atención.

CIE.
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), se corresponde a la versión en español de la versión en inglés ICD. 

CIE PCS.
Sistema de Codificación de Procedimientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE PCS) 

CMBD.
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). 

CMDIC.
Conjunto Mínimo de Datos de Informes Clínicos (CMDIC). 

EDQM.
European Directorate For the Quality of Medicines & Healthcare (EDQM) es uno de los catálogos incluidos en el MVC de eHDSI. En concreto, incluye información sobre la dosis y la forma farmacéutica de los medicamentos. 

eHDSI.

Son los valores clínicos definidos en el sistema europeo eHealth Digital Service Infraestructure (eHDSI) o Infraestructura de Servicios de Sanidad electrónica. Estos se encuentran definidos en el Master Value Sets Catalogue (MVC) o Catálogo Maestro de Valores, que se trata de una colección de términos basados en sistemas de códigos estandarizados como CIE-10, SNOMED CT, ATC, EDQM, etc. empleados para los sistemas de intercambio transfronterizo de la Unión Europea. Se usará siempre la versión más actualizada del MVC. 

En informes nacionales se utilizarán los términos en castellano. 

EMDN.
La Nomenclatura Europea de Dispositivos Médicos (European Medical Device Nomenclature - EMDN) tiene como objetivo apoyar el funcionamiento de la base de datos europea sobre productos sanitarios (EUDAMED). Entre sus diversos usos, será utilizada por los fabricantes para el registro de dispositivos médicos en EUDAMED, donde estará asociada a cada Identificador Único de Dispositivos - Identificador de Dispositivos (UDI-DI). 

HL7.
Health Level Seven (HL7) es un conjunto de estándares para facilitar el intercambio electrónico de información clínica. 

ISO 3166-1.
El Estándar Internacional de Normalización ISO 3166-1, publicado por la Organización Internacional de Normalización (ISO), define códigos para la representación de nombres de países y sus subdivisiones 

LOINC.
Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) es un estándar internacional para la identificación de resultados de pruebas de laboratorio. 

NANDA.
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) es una terminología que refleja los juicios clínicos (diagnósticos) de las enfermeras.

NIC.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 

NOC.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 

Nomenclátor.
Catálogos maestros de medicamentos mantenidos y actualizados diariamente por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

REGCESS.
Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). 

SEFM.
Sociedad Española de Física Médica

SEMNIM.
Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM). 

SERAM.
Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). 

SNOMED CT.

Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) es la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo. 

Las extensiones del Sistema Nacional de Salud pueden consultarse en el Navegador de SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud. 

TSI.
Tarjeta sanitaria individual (TSI). 

UCUM.
Unified Code for Units of Measure (UCUM) es un sistema de códigos destinado a incluir todas las unidades de medida que se utilizan.

ANEXO II

Informe clínico de alta

Variable
Formato
Fuente
Valores
Comentarios
CM/R

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento.
TEXTO LIBRE.
CMDIC.
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.

CM

Fecha y hora de ingreso.
FECHA-HORA.

CM

Fecha y hora de alta.
FECHA-HORA.

CM

Fecha y hora de firma.
FECHA-HORA.

CM

Datos del (de los) profesional/es responsable/s.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

Podrán ir en el pie de página.

CM

 Nombre responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad asistencial responsable.
TEXTO LIBRE.

R

● Área de gestión clínica.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Datos de la institución emisora.
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
CM

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de servicios.

R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.

CM

Denominación del centro.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Datos de contacto del centro.

CM

Dirección del centro.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
NÚMERO.

CM

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Dirección web.
URL.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DEL PACIENTE

Datos del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Nombre.
TEXTO LIBRE.

CM

Primer apellido.
TEXTO LIBRE.

CM

Segundo apellido.
TEXTO LIBRE.

R

Fecha de nacimiento.
FECHA.

CM

Sexo.
TEXTO LIBRE.

CM

Identificadores del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Tipo de documento de identificación.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de documento.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
TEXTO LIBRE.

R

Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal Sistema Nacional de Salud (CIP-SNS).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
TEXTO LIBRE.

R

Número de historia clínica.
TEXTO LIBRE.

R

Datos de contacto del paciente.

CM

Domicilio.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Portal.
TEXTO LIBRE.

R

○ Piso.
TEXTO LIBRE.

R

○ Letra.
TEXTO LIBRE.

R

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Teléfono móvil.
TEXTO LIBRE.

R

Otros teléfonos.
TEXTO LIBRE.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Centro de atención primaria.

R

○ Centro de atención primaria.
TEXTO CODIFICADO.
REGCESS.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

○ Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

Datos sociales del paciente.

R

Cuidador principal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

○ Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Tutor legal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

Contacto de emergencia.

R

● Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

● Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

● Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Datos del episodio.

CM

Motivo de ingreso.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT CIE.

CM

Tipo de ingreso.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

Motivo de alta.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

Antecedentes personales.
El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe.
CM

Enfermedades previas.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Enfermedad.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes neonatales.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.

Cardinalidad [0..n].

R

Antecedentes obstétricos.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.

Cardinalidad [0..n].

R

Antecedentes quirúrgicos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Procedimiento.
TEXTO CODIFICADO.

CIE PCS.

SNOMED CT.

CM

● Edad en momento procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha del procedimiento.
FECHA.

R

● Año del procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

Dispositivos médicos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Dispositivo médico.
TEXTO CODIFICADO.

EMDN.

SNOMED CT.

CM

● Fecha implantación.
FECHA.

R

● Fecha de retirada.
FECHA.

R

● Identificador del dispositivo.
TEXTO LIBRE.

R

Vacunaciones e inmunizaciones.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Vacuna/ Inmunización.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Fecha administración.
FECHA.

CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

R

● Lote.
TEXTO LIBRE.

R

Alergias e intolerancias.

CM

● Tipo de reacción.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIAdverseEventType.

CM

● Agente causal.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Manifestación clínica.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Gravedad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSISeverity.

R

● Criticidad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICriticality.

R

● Nivel de Certeza.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICertainty.

R

● Estado.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIStatusCode.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Hábitos tóxicos.

R

● Sustancia.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Patrón del consumo.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Hábitos no saludables.

R

● Hábito no saludable.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin.
TEXTO LIBRE.

R

Situación funcional.

R

● Escalas.

R

● Escala.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Resultado.
TEXTO LIBRE.

R

● Interpretación.
TEXTO LIBRE.

R

● Situación funcional.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Antecedentes familiares.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Antecedente familiar.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

CM

● Grado de parentesco.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes sociales.

R

● Antecedente social.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Antecedentes profesionales.

R

● Antecedente profesional.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Tratamiento previo al ingreso.

CM

Medicamentos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.

CM

● Fármaco.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Denominación del/los principio/s activo/s 
CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis del medicamento.
TEXTO CODIFICADO.
EDQM Nomenclátor.

El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g 
CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Nombre del medicamento
R

● Posología.
TEXTO LIBRE.

Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes
CM

Fórmulas magistrales.

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
R

● Fórmula magistral.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

R

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Frecuencia de las tomas.
TEXTO LIBRE.

R

Enfermedad actual.

CM

Historia actual.
TEXTO LIBRE.

CM

Exploración física.
TEXTO LIBRE.

CM

Signos vitales.
Se consignarán más variables si se estima oportuno.
R

○ Fecha y hora de registro.
FECHA-HORA.

R

○ Presión arterial sistólica.
TEXTO LIBRE.

R

○ Presión arterial diastólica.
TEXTO LIBRE.

R

○ Frecuencia cardiaca.
TEXTO LIBRE.

R

○ Frecuencia respiratoria.
TEXTO LIBRE.

R

○ Temperatura.
TEXTO LIBRE.

R

○ Saturación O2.
TEXTO LIBRE.

R

○ Glucemia.
TEXTO LIBRE.

R

Pruebas complementarias.

R

○ Pruebas de laboratorio.
TEXTO LIBRE.

R

○ Pruebas de imagen.
TEXTO LIBRE.

R

○ Otras pruebas.
TEXTO LIBRE.

R

Evolución y comentarios.
TEXTO LIBRE.

CM

Diagnóstico principal.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

CM

Otros diagnósticos.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

Cardinalidad [0..n].
R

Procedimientos realizados.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE CPS.

CM

Tratamiento al alta.

CM

Tratamiento farmacológico.

CM

Medicamentos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.

CM

● Fármaco.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Denominación del/los principio/s activo/s 
CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis del medicamento.
TEXTO CODIFICADO.
EDQM Nomenclátor.

El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g
CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Nombre del medicamento
R

● Posología.
TEXTO LIBRE.

Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes
CM

○ Número de unidades por toma.
TEXTO CODIFICADO.
EDQM Nomenclátor.

Ej: 1 comprimido
R

○ Frecuencia de las tomas.
TEXTO CODIFICADO.
EDQM Nomenclátor.

Ej: cada 8 horas
CM

○ Duración del tratamiento.
TEXTO LIBRE.

j: 1 mes
R

Fórmulas magistrales.

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
R

● Fórmula magistral.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

R

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Frecuencia de las tomas.
TEXTO LIBRE.

R

Vacunas individualizadas.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

En este apartado se incluirán vacunas individualizadas antialérgicas
R

Tratamiento no farmacológico.
TEXTO LIBRE.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

Plan de actuación.
TEXTO LIBRE.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

ANEXO III

Informe clínico de consultas externas

Variable
Formato
Fuente
Valores
Comentarios
CM/R

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento.
TEXTO LIBRE.
CMDIC.
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.

Se distinguen tres subtipos de informe de consulta externa: primera consulta (P), evolución o seguimiento (S) y alta (A).

Por defecto todos los campos obligatorios aplicarán a todos los subtipos. Se indicarán las excepciones que pudieran aplicar en los comentarios de cada uno.

CM

Fecha y hora de consulta.
FECHA-HORA.

Este campo no será necesario en el subtipo de alta.

(P y S)

CM

Fecha y hora de alta.
FECHA-HORA.

Este campo no será necesario en los subtipos de primera consulta y seguimiento.

(A)

CM

Fecha y hora de firma.
FECHA-HORA.

CM

Datos del (de los) profesional/es responsable/s.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

Podrán ir en el pie de página.

CM

● Nombre responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad asistencial responsable.
TEXTO LIBRE.

R

● Área de gestión clínica.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Datos de la institución emisora.
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
CM

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de servicios.

R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.

CM

Denominación del centro.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Datos de contacto del centro.

CM

Dirección del centro.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
NÚMERO.

CM

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Dirección web.
URL.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DEL PACIENTE

Datos del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Nombre.
TEXTO LIBRE.

CM

Primer apellido.
TEXTO LIBRE.

CM

Segundo apellido.
TEXTO LIBRE.

R

Fecha de nacimiento.
FECHA.

CM

Sexo.
TEXTO LIBRE.

CM

Identificadores del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Tipo de documento de identificación.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de documento.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
TEXTO LIBRE.

R

Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
TEXTO LIBRE.

R

Número de historia clínica.
TEXTO LIBRE.

R

Datos de contacto del paciente.

CM

Domicilio.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Portal.
TEXTO LIBRE.

R

○ Piso.
TEXTO LIBRE.

R

○ Letra.
TEXTO LIBRE.

R

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Teléfono móvil.
TEXTO LIBRE.

R

Otros teléfonos.
TEXTO LIBRE.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Centro de atención primaria.

R

○ Centro de atención primaria.
TEXTO CODIFICADO.
REGCESS.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

○ Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

Datos sociales del paciente.

R

Cuidador principal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

○ Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Tutor legal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

Contacto de emergencia.

R

● Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

● Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

● Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Datos del episodio.

CM

Motivo de consulta.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

Este campo no es necesario en el subtipo de seguimiento.

(P y A)

CM

Motivo de alta.
TEXTO CODIFICADO.
CMBD.

Este campo no será necesario en los subtipos de primera consulta y seguimiento.

(A)

CM

Antecedentes personales.

Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento.

El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe.

(P y A)

CM

Enfermedades previas.

En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

(P y A)

CM

● Enfermedad.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

(P y A)

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes neonatales.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.

Cardinalidad [0..n].

R

Antecedentes obstétricos.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.

Cardinalidad [0..n].

R

Antecedentes quirúrgicos.

En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

(P y A)

CM

● Procedimiento.
TEXTO CODIFICADO.

CIE PCS.

SNOMED CT.

(P y A)

CM

● Edad en momento procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha del procedimiento.
FECHA.

R

● Año del procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

Dispositivos médicos.

En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

(P y A)

CM

● Dispositivo médico.
TEXTO CODIFICADO.

EMDN.

SNOMED CT.

(P y A)

CM

● Fecha implantación.
FECHA.

R

● Fecha de retirada.
FECHA.

R

● Identificador del dispositivo.
TEXTO LIBRE.

R

Vacunaciones e inmunizaciones.

En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

(P y A)

CM

● Vacuna/ Inmunización.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

(P y A)

CM

● Fecha administración.
FECHA.

(P y A)

CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

R

● Lote.
TEXTO LIBRE.

R

Alergias e intolerancias.

En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

(P y A)

CM

● Tipo de reacción.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIAdverseEventType.

(P y A)

CM

● Agente causal.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

(P y A)

CM

● Manifestación clínica.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Gravedad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSISeverity.

R

● Criticidad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICriticality.

R

● Nivel de certeza.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICertainty.

R

● Estado.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIStatusCode.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Hábitos tóxicos.

R

● Sustancia.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Patrón del consumo.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Hábitos no saludables.

R

● Hábito no saludable.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin.
TEXTO LIBRE.

R

Situación funcional.

R

● Escalas.

R

● Escala.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Resultado.
TEXTO LIBRE.

R

● Interpretación.
TEXTO LIBRE.

R

● Situación funcional.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Antecedentes familiares.

Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento.

(P y A)

CM

● Antecedente familiar.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

(P y A)

CM

● Grado de parentesco.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

(P y A)

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes sociales.

R

● Antecedente social.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Antecedentes profesionales.

R

● Antecedente profesional.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Tratamiento previo.

Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento.

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.

(P y A)

CM

Medicamentos.

(P y A)

CM

● Fármaco.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

Denominación del/los principio/s activo/s 

(P y A)

CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

(P y A)

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis del medicamento.
TEXTO CODIFICADO.
EDQM, Nomenclátor.

El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g 

(P y A)

CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODÍFICADO.
Nomenclátor.

R

● Posología.

TEXTO LIBRE.

Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes

(P y A)

CM

Fórmulas magistrales.

R

● Fórmula magistral.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

R

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

R

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Frecuencia de las tomas.
TEXTO LIBRE.

R

Enfermedad actual.
Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento.

(P y A)

CM

Historia actual.
TEXTO LIBRE.

Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento.

(P y A)

CM

Exploración física.
TEXTO LIBRE.

Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento.

(P y A)

CM

Signos vitales.

Podrán añadirse los signos vitales que se estimen oportunos.
R

○ Presión arterial sistólica.
TEXTO LIBRE.

R

○ Presión arterial diastólica.
TEXTO LIBRE.

R

○ Frecuencia cardiaca.
TEXTO LIBRE.

R

○ Frecuencia respiratoria.
TEXTO LIBRE.

R

○ Temperatura.
TEXTO LIBRE.

R

○ Saturación O2.
TEXTO LIBRE.

R

Pruebas complementarias.

R

○ Pruebas de laboratorio.
TEXTO LIBRE.

R

○ Pruebas imagen.
TEXTO LIBRE.

R

○ Otras pruebas.
TEXTO LIBRE.

R

Evolución y comentarios.
TEXTO LIBRE.

CM

Diagnóstico principal.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

CM

Otros diagnósticos.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

Procedimientos realizados.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

Tratamiento (al alta).

Esta subsección se llamará «Tratamiento al alta» en el subtipo de informe de alta. En el resto, se llamará «Tratamiento».

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.

CM

Tratamiento farmacológico.

CM

Medicamentos.

CM

● Fármaco.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

Denominación del/los principio/s activo/s 

(P y A)

CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

(P y A)

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis del medicamento.
TEXTO CODIFICADO.
EDQM, Nomenclátor.

El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g 

(P y A)

CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODÍFICADO.
Nomenclátor.

R

● Posología.

TEXTO LIBRE.

Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes

(P y A)

CM

Fórmulas magistrales.

R

● Fórmula magistral.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

CM

● Frecuencia de las tomas.
TEXTO LIBRE.

CM

Vacunas individualizadas.

En este apartado se incluirán vacunas individualizadas 

antialérgicas

R

● Vacunas individualizadas.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Tratamiento no farmacológico.
TEXTO LIBRE.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

Plan de actuación.
TEXTO LIBRE.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

ANEXO IV

Informe clínico de urgencias

Variable
Formato
Fuente
Valores
Comentarios
CM/R

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento.
TEXTO LIBRE.
CMDIC.
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.

CM

Fecha y hora de ingreso.
FECHA-HORA.

CM

Fecha y hora de activación del recurso.
FECHA-HORA.

R

Fecha y hora de alta.
FECHA-HORA.

CM

Fecha y hora de firma.
FECHA-HORA.

CM

Datos del (de los) profesional/es responsable/s.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

Podrán ir en el pie de página.

CM

● Nombre responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad asistencial responsable.
TEXTO LIBRE.

R

● Área de gestión clínica.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Datos de la institución emisora.
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
CM

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de servicios.

R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.

CM

Denominación del centro.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Datos de contacto del centro.

CM

Dirección del centro.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
NÚMERO.

CM

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Dirección web.
URL.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DEL PACIENTE

Datos del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Nombre.
TEXTO LIBRE.

CM

Primer apellido.
TEXTO LIBRE.

CM

Segundo apellido.
TEXTO LIBRE.

R

Fecha de nacimiento.
FECHA.

CM

Sexo.
TEXTO LIBRE.

CM

Identificadores del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Tipo de documento de identificación.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de documento.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
TEXTO LIBRE.

R

Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
TEXTO LIBRE.

R

Número de historia clínica.
TEXTO LIBRE.

R

Datos de contacto del paciente.

CM

Domicilio.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Portal.
TEXTO LIBRE.

R

○ Piso.
TEXTO LIBRE.

R

○ Letra.
TEXTO LIBRE.

R

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Teléfono móvil.
TEXTO LIBRE.

R

Otros teléfonos.
TEXTO LIBRE.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Centro de atención primaria.

R

○ Centro de atención primaria.
TEXTO CODIFICADO.
REGCESS.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

○ Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

Datos sociales del paciente.

R

Cuidador principal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

○ Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Tutor legal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

Contacto de emergencia.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

○ Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Datos del episodio.

CM

Procedencia.
TEXTO CODIFICADO.
CMBD.

R

Tipo de consulta.
TEXTO CODIFICADO.
CMBD.

R

Motivo de consulta.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

CM

Motivo de alta.
TEXTO CODIFICADO.
CMBD.

CM

Antecedentes personales.
El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe.
CM

Enfermedades previas.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Enfermedad.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes neonatales.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.

Cardinalidad [0..n].

R

Antecedentes obstétricos.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.

Cardinalidad [0..n].

R

Antecedentes quirúrgicos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Procedimiento.
TEXTO CODIFICADO.

CIE PCS.

SNOMED CT.

CM

● Edad en momento procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha del procedimiento.
FECHA.

R

● Año del procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

Dispositivos médicos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Dispositivo médico.
TEXTO CODIFICADO.

EMDN.

SNOMED CT.

CM

● Fecha implantación.
FECHA.

R

● Fecha de retirada.
FECHA.

R

● Identificador del dispositivo.
TEXTO LIBRE.

R

Vacunaciones e inmunizaciones.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Vacuna/ Inmunización.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Fecha administración.
FECHA.

CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

R

● Lote.
TEXTO LIBRE.

R

Alergias e intolerancias.

CM

● Tipo de reacción.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIAdverseEventType.

CM

● Agente causal.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Manifestación clínica.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Gravedad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSISeverity.

R

● Criticidad.

eHDSI.
eHDSICriticality.

R

● Nivel de certeza.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICertainty.

R

● Estado.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIStatusCode.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Hábitos tóxicos.

R

● Sustancia.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Patrón del consumo.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Hábitos no saludables.

R

● Hábito no saludable.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin.
TEXTO LIBRE.

R

Situación funcional.

R

● Escalas.

R

● Escala.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Resultado.
TEXTO LIBRE.

R

● Interpretación.
TEXTO LIBRE.

R

● Situación funcional.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Antecedentes familiares.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Antecedente familiar.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

CM

● Grado de parentesco.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes sociales.

R

● Antecedente social.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Antecedentes profesionales.

R

● Antecedente profesional.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Tratamiento previo al ingreso.

CM

Medicamentos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.

CM

● Fármaco.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Denominación del/los principio/s activo/s 
CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis del medicamento.
TEXTO CODIFICADO.
EDQM Nomenclátor.

El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g 
CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Nombre del medicamento 
R

● Posología.

TEXTO LIBRE.

Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes

CM

Fórmulas magistrales.

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
R

● Fórmula magistral.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

R

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Frecuencia de las tomas.
TEXTO LIBRE.

R

Enfermedad actual.

CM

Historia actual.
TEXTO LIBRE.

CM

Exploración física.
TEXTO LIBRE.

CM

Signos vitales.
Se consignarán más variables si se estima oportuno.
R

○ Fecha y hora de registro.
FECHA-HORA.

R

○ Presión arterial sistólica.
TEXTO LIBRE.

R

○ Presión arterial diastólica.
TEXTO LIBRE.

R

○ Frecuencia cardiaca.
TEXTO LIBRE.

R

○ Frecuencia respiratoria.
TEXTO LIBRE.

R

○ Temperatura.
TEXTO LIBRE.

R

○ Saturación O2.
TEXTO LIBRE.

R

○ Glucemia.
TEXTO LIBRE.

R

Pruebas complementarias.

R

○ Pruebas de laboratorio.
TEXTO LIBRE.

R

○ Pruebas de imagen.
TEXTO LIBRE.

R

○ Otras pruebas.
TEXTO LIBRE.

R

Evolución y comentarios.
TEXTO LIBRE.

CM

Diagnóstico principal.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

CM

Otros diagnósticos.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

Cardinalidad [0..n].
R

Procedimientos realizados.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE CPS.

CM

Tratamiento al alta.

CM

Tratamiento farmacológico.

CM

Medicamentos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.

CM

● Fármaco.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Denominación del/los principio/s activo/s 
CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis del medicamento.
TEXTO CODIFICADO.
EDQM Nomenclátor.

El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g 
CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Nombre del medicamento 
R

● Posología.

TEXTO LIBRE.

Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes
CM

Fórmulas magistrales.

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
R

● Fórmula magistral.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

R

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Frecuencia de las tomas.
TEXTO LIBRE.

R

Vacunas individualizadas.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

En este apartado se incluirán vacunas individualizadas antialérgicas
R

Tratamiento no farmacológico.
TEXTO LIBRE.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

Plan de actuación.
TEXTO LIBRE.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

ANEXO V

Informe clínico de atención primaria

Variable
Formato
Fuente
Valores
Comentarios
CM/R

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento.
TEXTO LIBRE.
CMDIC.
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.

CM

Fecha de inicio de periodo.
FECHA.

Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento referido en el informe.
R

Fecha de fin de periodo.
FECHA.

Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento referido en el informe.
R

Fecha y hora de firma.
FECHA-HORA.

CM

Datos del (de los) profesional/es responsable/s.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

Podrán ir en el pie de página.

CM

● Nombre del profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad asistencial responsable.
TEXTO LIBRE.

R

● Área de gestión clínica.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Datos de la Institución emisora.
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
CM

Servicio de Salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de Servicios.
R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.
CM

Denominación del centro.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Datos de contacto del centro.

CM

Dirección del centro.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
NÚMERO.

CM

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Dirección Web.
URL.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DEL PACIENTE

Datos del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Nombre.
TEXTO LIBRE.

CM

Primer apellido.
TEXTO LIBRE.

CM

Segundo apellido.
TEXTO LIBRE.

R

Fecha de nacimiento.
FECHA.

CM

Sexo.
TEXTO LIBRE.

CM

Identificadores del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Tipo de documento de identificación.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de documento.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
TEXTO LIBRE.

R

Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
TEXTO LIBRE.

CM

CIP-europeo.
TEXTO LIBRE.

R

Historia clínica.
TEXTO LIBRE.

R

Datos del contacto del paciente.

CM

Domicilio.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Portal.
TEXTO LIBRE.

R

○ Piso.
TEXTO LIBRE.

R

○ Letra.
TEXTO LIBRE.

R

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Teléfono móvil.
TEXTO LIBRE.

R

Otros teléfonos.
TEXTO LIBRE.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Centro de Atención Primaria.

R

● Centro de Atención Primaria.
TEXTO CODIFICADO.
REGCESS.

R

● Teléfono.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

● Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

Datos sociales del paciente.

Cuidador principal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

○ Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Tutor legal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

Contacto de emergencia.

R

● Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

CM

● Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

● Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Datos del episodio.

CM

Motivo de consulta.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE 10 ES.

CM

Antecedentes personales.

Se consignará sólo la información que se considere necesaria para el informe.

El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe.

CM

Enfermedades previas.

CM

● Enfermedad.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes neonatales.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

R

Antecedentes obstétricos.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

R

Antecedentes quirúrgicos.

CM

● Procedimiento.
TEXTO CODIFICADO.

CIE PCS.

SNOMED CT.

CM

● Edad en momento procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha del procedimiento.
FECHA.

R

● Año del procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

Dispositivos médicos.

CM

● Dispositivo médico.
TEXTO CODIFICADO.

EMDN.

SNOMED CT.

CM

● Fecha implantación.
FECHA.

R

● Fecha de retirada.
FECHA.

R

● Identificador del dispositivo.
TEXTO LIBRE.

R

Vacunaciones e inmunizaciones.

CM

● Vacuna/Inmunización.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Fecha administración.
FECHA.

CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

R

● Lote.
TEXTO LIBRE.

R

Alergias e intolerancias.

CM

● Tipo de reacción.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIAdverseEventType.

CM

● Agente causal.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Manifestación clínica.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Gravedad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSISeverity.

R

● Criticidad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICriticality.

R

● Nivel de certeza.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICertainty.

R

● Estado.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIStatusCode.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Hábitos tóxicos.

R

● Sustancia.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Patrón del consumo.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Hábitos no saludables.

R

● Hábito no saludable.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin.
TEXTO LIBRE.

R

Situación funcional.

R

● Escalas.

R

● Escala.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Resultado.
TEXTO LIBRE.

R

● Interpretación.
TEXTO LIBRE.

R

● Situación funcional.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Antecedentes familiares.

R

● Antecedente familiar.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Grado de parentesco.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes sociales.

R

● Antecedente social.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Antecedentes profesionales.

R

● Antecedente profesional.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Enfermedad actual.

R

Exploración física.
TEXTO LIBRE.

R

Hallazgos.
TEXTO LIBRE.

R

Signos vitales.
Se podrán añadir más variables si se estima oportuno.
R

○ Presión arterial sistólica.
TEXTO LIBRE.

R

○ Presión arterial diastólica.
TEXTO LIBRE.

R

○ Frecuencia cardiaca.
TEXTO LIBRE.

R

○ Frecuencia respiratoria.
TEXTO LIBRE.

R

○ Temperatura.
TEXTO LIBRE.

R

○ Saturación O2.
TEXTO LIBRE.

R

Pruebas complementarias.
R

○ Resumen pruebas complementarias.
TEXTO LIBRE.

R

○ Pruebas de laboratorio.
TEXTO LIBRE.

R

○ Pruebas de imagen.
TEXTO LIBRE.

R

○ Otras pruebas.
TEXTO LIBRE.

R

Evolución y comentarios.
TEXTO LIBRE.

R

Resumen de episodios atendidos.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

CIAP.

R

Diagnósticos.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

CIAP.

R

Procedimientos realizados.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

Tratamiento y recomendaciones.

Medicamentos.

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
CM

● Fármaco.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Denominación del/los principio/s activo/s .
CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

CM

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis del medicamento.
TEXTO CODIFICADO.
EDQM Nomenclátor.

El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g .
R

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Posología.
TEXTO LIBRE.

Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes.
CM

Fórmulas magistrales.

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
R

● Fórmula magistral.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

R

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Frecuencia de las tomas.
TEXTO LIBRE.

R

Tratamiento no farmacológico.
TEXTO LIBRE.

CM

Recomendaciones.
TEXTO LIBRE.

CM

ANEXO VI

Informe de resultados de pruebas de laboratorio

Variable
Formato
Fuente
Valores
Comentarios
CM/R

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento.
TEXTO LIBRE.
CMDIC.
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.

CM

Número de petición.
TEXTO LIBRE.

CM

Fecha y hora de petición.
FECHA-HORA.

R

Fecha y hora de firma.
FECHA-HORA.

CM

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Datos de la institución emisora.
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
CM

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de servicios.

R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.

CM

Denominación del centro.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Datos de contacto del centro.

CM

Dirección del centro.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
NÚMERO.

CM

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Dirección web.
URL.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DEL PACIENTE

Datos del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Nombre.
TEXTO LIBRE.

CM

Primer apellido.
TEXTO LIBRE.

CM

Segundo apellido.
TEXTO LIBRE.

R

Fecha de nacimiento.
FECHA.

CM

Sexo.
TEXTO LIBRE.

CM

Identificadores del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Tipo de documento de identificación.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de documento.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
TEXTO LIBRE.

R

Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
TEXTO LIBRE.

R

Número de historia clínica.
TEXTO LIBRE.

R

Datos de contacto del paciente.

CM

Domicilio.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Portal.
TEXTO LIBRE.

R

○ Piso.
TEXTO LIBRE.

R

○ Letra.
TEXTO LIBRE.

R

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Teléfono móvil.
TEXTO LIBRE.

R

Otros teléfonos.
TEXTO LIBRE.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Centro de atención primaria.

R

○ Centro de atención primaria.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

○ Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

DATOS DEL SOLICITANTE

Datos de la institución solicitante.
Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse aunque esté marcada como CM.
CM

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de servicios.

R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.

CM

Denominación del centro.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Datos del solicitante.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

CM

● Nombre del profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio solicitante.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad solicitante.
TEXTO LIBRE.

R

● Área de gestión clínica.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Datos de la muestra.

CM

● Fecha y hora de toma de la muestra.
FECHA-HORA.

CM

● Número de muestra.
TEXTO LIBRE.

CM

● Tipo de muestra.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

LOINC.

CM

● Comentario.
TEXTO LIBRE.

Se refiere a posibles comentarios generales sobre la muestra.
R

Nombre de sección/laboratorio/unidad.
TEXTO LIBRE.

CM

Resultados de la muestra.

Se utilizarán los campos pertinentes dependiente del tipo de muestra.
CM

● Determinación.
TEXTO CODIFICADO.
LOINC.

CM

● Resultado.
TEXTO LIBRE.

R

● Unidades.
TEXTO CODIFICADO.
UCUM.

R

● Rango.
TEXTO LIBRE.

R

● Interpretación.
TEXTO CODIFICADO.
HL7.
AbnormalFlags.

R

● Técnica.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Descripción.
TEXTO LIBRE.

R

● Conclusión.
TEXTO LIBRE.

R

● Comentarios.
TEXTO LIBRE.

R

Datos del (de los) profesional/es responsable/s.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

Podrán ir en el pie de página.

CM

● Nombre responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad asistencial responsable.
TEXTO LIBRE.

R

● Área de gestión clínica.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha y hora de firma.
FECHA-HORA.

CM

ANEXO VII

Informe de resultados de pruebas de imagen

Variable
Formato
Fuente
Valores
Comentarios
CM/R

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento.
TEXTO LIBRE.
CMDIC.
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.

CM

Fecha y hora de petición.
FECHA-HORA.

R

Fecha y hora de firma.
FECHA-HORA.

CM

Datos del (de los) profesional/es responsable/s.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

Podrán ir en el pie de página.

CM

● Nombre responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad asistencial responsable.
TEXTO LIBRE.

R

● Área de gestión clínica.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Datos de la institución emisora.
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
CM

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de servicios.

R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.

CM

Denominación del centro.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Datos de contacto del centro.

CM

Dirección del centro.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
NÚMERO.

CM

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Dirección web.
URL.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DEL PACIENTE

Datos del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).

Nombre.
TEXTO LIBRE.

CM

Primer apellido.
TEXTO LIBRE.

CM

Segundo apellido.
TEXTO LIBRE.

R

Fecha de nacimiento.
FECHA.

CM

Sexo.
TEXTO LIBRE.

CM

Identificadores del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).

Tipo de documento de identificación.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de documento.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
TEXTO LIBRE.

R

Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
TEXTO LIBRE.

R

Número de historia clínica.
TEXTO LIBRE.

R

Datos de contacto del paciente.

CM

Domicilio.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Portal.
TEXTO LIBRE.

R

○ Piso.
TEXTO LIBRE.

R

○ Letra.
TEXTO LIBRE.

R

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Teléfono móvil.
TEXTO LIBRE.

R

Otros teléfonos.
TEXTO LIBRE.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Centro de atención primaria.

R

○ Centro de atención primaria.
TEXTO CODIFICADO.
REGCESS.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

○ Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

DATOS DEL SOLICITANTE

Datos de la institución solicitante.
Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse, aunque esté marcada como CM.
CM

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de servicios.

R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.

CM

Denominación del centro.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Datos del solicitante.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

CM

● Nombre del responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio solicitante.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad solicitante.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Información clínica.
TEXTO LIBRE.

CM

Exploración realizada.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

SERAM.

SEMNIM.

La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.

Se consignarán tantas exploraciones como sea necesario. En caso de haber más de una, la etiqueta de la variable será «Exploraciones realizadas».

Cardinalidad [1..n].

CM

Fecha y hora de exploración.
FECHA-HORA.

CM

Descripción de la exploración.
TEXTO LIBRE.

Se consignarán los detalles relevantes de la exploración, incluyendo posibles complicaciones durante el procedimiento.
R

Datos dosimétricos.
TEXTO LIBRE.
SEFM.

R

Trazabilidad de productos radioactivos utilizados.
TEXTO LIBRE.

R

Hallazgos.
TEXTO LIBRE.

CM

Diagnósticos.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.

Se consignarán tantos diagnósticos como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

CM

Recomendaciones.
TEXTO LIBRE.

R

Imágenes relevantes.
IMAGEN.

Cardinalidad [0..n].
R

ANEXO VIII

Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas

Variable
Formato
Terminologías / Clasificaciones / Catálogos
Valores / Conjuntos de referencia
Comentarios
CM / R

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento.
TEXTO LIBRE.
CMDIC.
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.

CM

Fecha y hora de petición.
FECHA-HORA.

R

Fecha y hora de firma.
FECHA-HORA.

CM

Datos del (de los) profesional/es responsable/s.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Podrán ir en el pie de página.

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

CM

● Nombre responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad asistencial responsable.
TEXTO LIBRE.

R

● Área de gestión clínica.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Datos de la institución emisora.
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
CM

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de servicios.

R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.

CM

Denominación del centro.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Datos de contacto del centro.
En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

Dirección del centro.

CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
NÚMERO.

CM

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Dirección web.
URL.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DEL PACIENTE

Datos del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Nombre.
TEXTO LIBRE.

CM

Primer apellido.
TEXTO LIBRE.

CM

Segundo apellido.
TEXTO LIBRE.

R

Fecha de nacimiento.
DATE.

CM

Sexo.
TEXTO LIBRE.

CM

Identificadores del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Tipo de documento de identificación.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de documento.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
TEXTO LIBRE.

R

Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
TEXTO LIBRE.

R

Número de historia clínica.
TEXTO LIBRE.

R

Datos de contacto del paciente.

CM

Domicilio.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Portal.
TEXTO LIBRE.

R

○ Piso.
TEXTO LIBRE.

R

○ Letra.
TEXTO LIBRE.

R

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Teléfono móvil.
TEXTO LIBRE.

R

Otros teléfonos.
TEXTO LIBRE.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Centro de atención primaria.

R

○ Centro de atención primaria.
TEXTO CODIFICADO.
REGCESS.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

○ Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

R

DATOS DEL SOLICITANTE

Datos de la institución solicitante.
Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse, aunque esté marcada como CM.
CM

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de servicios.

R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.

CM

Denominación del centro.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Datos del solicitante.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

CM

● Nombre del responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio solicitante.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad solicitante.
TEXTO LIBRE.

R

● Área de gestión sanitaria.
TEXTO LIBRE.

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Información clínica de la solicitud.
TEXTO LIBRE.

CM

Procedimiento realizado.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE PCS.

SERAM.

SEMNIM.

La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.

Se consignarán tantos procedimientos como sea necesario. En caso de haber más de uno, la etiqueta de la variable será «Procedimientos realizados».

Cardinalidad [1..n].

CM

Fecha y hora del procedimiento.
FECHA-HORA.

CM

Descripción del procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

Hallazgos.
TEXTO LIBRE.

CM

Diagnósticos.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.

Se consignarán tantos diagnósticos como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

CM

Recomendaciones.
TEXTO LIBRE.

R

Informe complementario.
ARCHIVO.

Se incluirán documentos que por su naturaleza incluyan información relevante que no pueda incorporarse en las secciones previas.

Se establecerán los mecanismos oportunos para que el acceso al mismo sea lo más sencillo posible. Estos mecanismos se valorarán en las auditorías realizadas por el Ministerio de Sanidad.

R

Imágenes relevantes.
IMAGEN.

Cardinalidad [0..n].
R

ANEXO IX

Informe de cuidados de enfermería

Variable
Formato
Fuente
Valores
Comentarios
CM/R

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento.
TEXTO LIBRE.
CMDIC.
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.

CM

Fecha y hora de firma.
FECHA-HORA.

CM

Fecha y hora de valoración.
FECHA-HORA.

CM

Datos del (de los) profesional/es responsable/s.

Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.

Cardinalidad [1..n].

Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.

Podrán ir en el pie de página.

CM

● Nombre responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Categoría profesional.
TEXTO LIBRE.

CM

● Servicio responsable.
TEXTO LIBRE.

CM

● Unidad asistencial responsable.
TEXTO LIBRE.

R

● Área de gestión clínica.
TEXTO LIBRE.

R

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Datos de la institución emisora.
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
CM

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

CM

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

Provisor de servicios.

R

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo provisor de servicios.
IMAGEN.

R

Centro.

CM

Denominación del centro.
TEXTO CODIFICADO.
REGCESS.

CM

Datos de contacto del centro.

CM

Dirección del centro.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
NÚMERO.

CM

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Dirección web.
URL.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

 DATOS DEL PACIENTE

Datos del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Nombre.
TEXTO LIBRE.

CM

Primer apellido.
TEXTO LIBRE.

CM

Segundo apellido.
TEXTO LIBRE.

R

Fecha de nacimiento.
FECHA.

CM

Sexo.
TEXTO LIBRE.

CM

Identificadores del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).

Tipo de documento de identificación.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de documento.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
TEXTO LIBRE.

R

Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
TEXTO LIBRE.

R

Número de historia clínica.
TEXTO LIBRE.

R

Datos de contacto del paciente.

CM

Domicilio.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
NÚMERO.

CM

○ Portal.
TEXTO LIBRE.

R

○ Piso.
TEXTO LIBRE.

R

○ Letra.
TEXTO LIBRE.

R

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Teléfono móvil.
TEXTO LIBRE.

R

Otros teléfonos.
TEXTO LIBRE.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Centro de atención primaria.

R

○ Centro de atención primaria.
TEXTO CODIFICADO.
REGCESS.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

○ Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Datos sociales del paciente.

R

Cuidador principal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

○ Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Tutor legal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

Contacto de emergencia.

R

● Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

CM

● Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

● Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Datos del episodio.

CM

Fecha y hora de valoración de enfermería.
FECHA-HORA.

CM

Causas que generan la actuación enfermera.
TEXTO LIBRE.

CM

Motivo de alta.
TEXTO LIBRE.

R

Fecha y hora de alta.
FECHA-HORA.

R

Antecedentes personales.
El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe.
CM

Enfermedades previas.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Enfermedad.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes neonatales.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.

Cardinalidad [0..n].

R

Antecedentes obstétricos.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.

Cardinalidad [0..n].

R

Antecedentes quirúrgicos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Procedimiento.
TEXTO CODIFICADO.

CIE PCS.

SNOMED CT.

CM

● Edad en momento procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha del procedimiento.
FECHA.

R

● Año del procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

Vacunaciones e inmunizaciones.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Vacuna/ Inmunización.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Fecha administración.
FECHA.

CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

R

● Lote.
TEXTO LIBRE.

R

Alergias e intolerancias.

CM

● Tipo de reacción.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIAdverseEventType.

CM

● Agente causal.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Manifestación clínica.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Gravedad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSISeverity.

R

● Criticidad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICriticality.

R

● Nivel de certeza.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICertainty.

R

● Estado.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIStatusCode.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Hábitos tóxicos.

R

● Sustancia.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Patrón del consumo.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Hábitos no saludables.

R

● Hábito no saludable.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin.
TEXTO LIBRE.

R

Situación funcional.

R

● Escalas.

R

● Escala.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Resultado.
TEXTO LIBRE.

CM

● Interpretación.
TEXTO LIBRE.

R

● Situación funcional.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Antecedentes familiares.

CM

Antecedentes familiares.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Antecedente familiar.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

CM

● Grado de parentesco.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes sociales.

R

Antecedentes sociales.

R

● Antecedente social.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Antecedentes profesionales.
R

Antecedentes profesionales.

R

● Antecedente profesional.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Tratamiento previo al ingreso.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.

CM

Medicamentos.

R

● Fármaco.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Denominación del/los principio/s activo/s 
CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.
EDQM Nomenclátor.

El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g 
CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Nombre del medicamento
R

● Posología.
TEXTO LIBRE.

Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes

CM

Fórmulas magistrales.

R

● Fórmula magistral.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

CM

● Frecuencia de las tomas.
TEXTO LIBRE.

CM

Valoración de Enfermería.
La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

Protocolos asistenciales en los que está incluido.
TEXTO LIBRE.

R

Modelo de referencia utilizado.
TEXTO LIBRE.

CM

Datos destacables de la valoración.
TEXTO LIBRE.

CM

Cuidados.

CM

Diagnósticos de Enfermería activos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Diagnóstico de Enfermería activo.
TEXTO CODIFICADO.

NANDA.

SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

Resultados de Enfermería.

Puede haber varios resultados anidados por diagnóstico.
R

● Resultado de enfermería.
TEXTO CODIFICADO.

NOC.

SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

Intervenciones de Enfermería.

Puede haber varios resultados anidados por resultado.
R

● Intervención de Enfermería.
TEXTO CODIFICADO.

NIC.

SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

Intervenciones de Enfermería no vinculadas a diagnóstico.
TEXTO CODIFICADO.

NIC.

SNOMED CT.

R

Recomendaciones de cuidados enfermeros e información complementaria.
TEXTO LIBRE.

R

ANEXO X

Historia clínica resumida

Variable
Formato
Fuente
Valores
Comentarios
CM/R

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento.
TEXTO LIBRE.
CMDIC.
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.

CM

Fecha y hora del informe.
FECHA-HORA.

CM

Fecha y hora de actualización.
FECHA-HORA.

CM

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA.

Servicio de salud.
TEXTO LIBRE.
REGCESS.

Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
CM

Denominación del provisor de servicios.
TEXTO LIBRE.

R

Logo del servicio de salud.
IMAGEN.

CM

DATOS DEL PACIENTE

Datos del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Nombre.
TEXTO LIBRE.

CM

Primer apellido.
TEXTO LIBRE.

CM

Segundo apellido.
TEXTO LIBRE.

R

Fecha de nacimiento.
FECHA.

CM

Sexo.
TEXTO LIBRE.

CM

Identificadores del paciente.
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
CM

Tipo de documento de identificación.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de documento.
TEXTO LIBRE.

CM

Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
TEXTO LIBRE.

R

Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
TEXTO LIBRE.

CM

Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
TEXTO LIBRE.

R

Número de historia clínica.
TEXTO LIBRE.

R

Datos del contacto del paciente.

CM

Domicilio.

En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
CM

○ Tipo de vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Nombre de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Número de la vía.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Portal.
TEXTO LIBRE.

R

○ Piso.
TEXTO LIBRE.

R

○ Letra.
TEXTO LIBRE.

R

○ Código postal.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Municipio.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Provincia.
TEXTO LIBRE.

CM

○ País.
TEXTO CODIFICADO.
ISO 3166-1.

CM

Teléfono móvil.
TEXTO LIBRE.

R

Otros teléfonos.
TEXTO LIBRE.

R

Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Centro de atención primaria.

○ Centro de atención primaria.
TEXTO CODIFICADO.
REGCESS.

R

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

○ Correo electrónico.
TEXTO LIBRE.

R

Datos sociales del paciente.

R

Cuidador principal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

○ Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Tutor legal.

R

○ Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

CM

○ Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

Contacto de emergencia.

R

● Nombre y apellidos.
TEXTO LIBRE.

CM

● Teléfono.
TEXTO LIBRE.

R

● Relación con el paciente.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

DATOS CLÍNICOS DEL PACIENTE

DATOS CLÍNICOS GENERALES

¿Está incluido en protocolo de investigación clínica?.
BOOLEANO.

CM

¿Existe documento de instrucciones previas?.
BOOLEANO.

CM

Alertas.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

CIAP.

Una alerta es una llamada especial de atención o señal de alarma sobre un problema de salud u otra circunstancia del paciente que, de no ser tenida en cuenta, puede provocarle consecuencias negativas importantes⁽¹⁾.

El campo es obligatorio. En caso de no contener información, se deberá consignar un valor nulo (NullFlavor).

CM

Antecedentes personales.
El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe.
CM

Enfermedades previas.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Enfermedad.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes neonatales.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.

Cardinalidad [0..n].

R

Antecedentes obstétricos.
TEXTO CODIFICADO.

CIE.

SNOMED CT.

Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.

Cardinalidad [0..n].

R

Antecedentes quirúrgicos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Procedimiento.
TEXTO CODIFICADO.

CIE PCS.

SNOMED CT.

CM

● Edad en momento procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

● Fecha del procedimiento.
FECHA.

R

● Año del procedimiento.
TEXTO LIBRE.

R

Dispositivos médicos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Dispositivo médico.
TEXTO CODIFICADO.

EMDN.

SNOMED CT.

CM

● Fecha implantación.
FECHA.

R

● Fecha de retirada.
FECHA.

R

● Identificador del dispositivo.
TEXTO LIBRE.

R

Vacunaciones e inmunizaciones.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Vacuna/Inmunización.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Fecha administración.
FECHA.

CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.

Nomenclátor.

SNOMED CT.

R

● Lote.
TEXTO LIBRE.

R

Alergias e intolerancias.

CM

● Tipo de reacción.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIAdverseEventTyp.

CM

● Agente causal.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Manifestación clínica.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Gravedad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSISeverity.

R

● Criticidad.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICriticality.

R

● Nivel de certeza.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSICertainty.

R

● Estado.
TEXTO CODIFICADO.
eHDSI.
eHDSIStatusCode.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Hábitos tóxicos.

R

● Sustancia.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin del consumo.
TEXTO LIBRE.

R

● Patrón del consumo.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Hábitos no saludables.

R

● Hábito no saludable.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

● Edad de fin.
TEXTO LIBRE.

R

● Año de fin.
TEXTO LIBRE.

R

Situación funcional.

R

● Escalas.

R

○ Escala.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

○ Resultado.
TEXTO LIBRE.

R

○ Interpretación.
TEXTO LIBRE.

R

● Situación funcional.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

Antecedentes familiares.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Antecedente familiar.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

CM

● Grado de parentesco.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

CM

● Edad de inicio.
TEXTO LIBRE.

R

Antecedentes sociales.

R

● Antecedente social.
TEXTO CODIFICADO.
SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Antecedentes profesionales.

R

● Antecedente profesional.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

● Fecha de fin.
FECHA.

R

Problemas de salud activos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Problema de salud activo.
TEXTO CODIFICADO.

SNOMED CT.

CIE.

CIAP.

CM

● Fecha de inicio.
FECHA.

CM

Cuidados.

CM

Diagnósticos de Enfermería activos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

● Diagnóstico de Enfermería activo.
TEXTO CODIFICADO.

NANDA.

SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

Resultados de Enfermería.

R

● Resultado de enfermería.
TEXTO CODIFICADO.

NOC.

SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

Intervenciones de Enfermería.

R

● Intervención de Enfermería.
TEXTO CODIFICADO.

NIC.

SNOMED CT.

R

● Fecha de inicio.
FECHA.

R

Intervenciones de Enfermería no vinculadas a diagnóstico.
TEXTO CODIFICADO.

NIC.

SNOMED CT.

R

Recomendaciones de cuidados enfermeros.
TEXTO LIBRE.

R

Tratamiento y recomendaciones.

CM

Tratamiento farmacológico.

CM

Medicamentos.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.

CM

● Fármaco.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

Denominación del/los principio/s activo/s .
CM

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

CM

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis del medicamento.
TEXTO CODIFICADO.
EDQM Nomenclátor.

El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g .
CM

● Nombre comercial.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Posología.

TEXTO LIBRE.

Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes.
CM

Fórmulas magistrales.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).

La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.

R

● Fórmula magistral.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Fecha inicio tratamiento.
FECHA.

R

● Fecha fin de tratamiento.
FECHA.

R

● Vía de administración.
TEXTO CODIFICADO.
Nomenclátor.

R

● Dosis.
TEXTO LIBRE.

R

● Frecuencia de las tomas.
TEXTO LIBRE.

R

Tratamiento no farmacológico.
TEXTO LIBRE.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

Recomendaciones.
TEXTO LIBRE.

La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
CM

⁽¹⁾ Historia clínica digital. Conceptos comunes y definiciones. Enfoque desde la Atención Primaria. Disponible en https://www.sanidad.gob.es/en/estadEstudios/estadisticas/docs/siap/HCE.ConceptosyDefiniciones.pdf»

Este documento es de carácter informativo y no tiene valor jurídico.