Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado
En aplicación de lo previsto en el artículo 17 del Real Decreto 3/2000, de 23 de junio, y en el artículo 63 del Real Decreto 3283/1978, de 3 de noviembre, y previa convocatoria publicada por Resolución de la Presidencia de 31 de octubre de 2002, «Boletín Oficial del Estado» de 13 de noviembre, esta Mutualidad General Judicial ha suscrito conciertos con diversas entidades autorizadas en el ramo de enfermedad para la prestación de la asistencia sanitaria a beneficiarios de la misma durante el año 2003, con previsión de prórroga a 2004 y 2005.
En cumplimiento de lo determinado en la base número 8 de dicha convocatoria, la Presidencia de la Mutualidad acuerda publicar el texto de dicho concierto así como la relación de las entidades de seguros que han suscrito el mismo.
Texto del concierto de la Mutualidad General Judicial con entidades para la prestación de asistencia sanitaria a beneficiarios de la Mutualidad General Judicial durante el año 2003, con previsión de prórroga a 2004 y 2005.
ÍNDICE
Capítulo I. Objeto del concierto y beneficiarios.
1.1 Objeto del concierto.
1.2 Beneficiarios en general.
1.3 Beneficiarias por maternidad.
1.4 Nacimiento y extinción de los derechos de los beneficiarios.
1.5 Cambio de entidad.
1.6 Mutualistas no adscritos a entidad médica.
2.1 Normas generales.
2.2 Prestaciones sanitarias.
2.2.1 Nivel I de asistencia sanitaria
2.2.2 Nivel II de asistencia sanitaria.
2.2.3 Nivel III de asistencia sanitaria.
2.2.4 Nivel IV de asistencia sanitaria.
2.2.5 Garantía de accesibilidad a los medios.
2.2.6 Atención de urgencia.
2.3 Prestaciones complementarias.
2.3.1 Oxigenoterapia, ventiloterapia y aerosolterapia a domicilio.
2.3.2 Prestación ortoprotésica.
2.3.3 Transporte para la asistencia sanitaria.
2.3.4 Información y documentación sanitaria.
2.4 Incorporación de nuevos medios de diagnóstico y tratamiento.
2.5 Catálogo de servicios de la entidad.
Capítulo III. Utilizacion de los medios de la entidad.
3.1 Norma general.
3.2 Alcance de la acción protectora.
3.3 Ámbito territorial.
3.4 Requisitos.
3.4.1 Identificación.
3.4.2 Cheques de asistencia.
3.4.3 Requisitos adicionales.
3.5 Libertad elección de facultativo y centro.
3.6 Contenido d e la atención sanitaria.
3.6.1 Asistencia en consulta externa.
3.6.2 Asistencia domiciliaria.
3.6.3 Asistencia urgente.
3.6.4 Asistencia en régimen de hospitalización.
A) Requisitos.
B) Duración de la hospitalización.
C) Tipo de habitación.
D) Gastos cubiertos.
E) Hospitalización por maternidad.
F) Hospitalización por asistencia pediátrica.
G) Hospitalización domiciliaria.
3.7 Farmacia.
3.8 Utilización directa del servicio de ambulancias.
3.9 Especificaciones complementarias.
3.9.1 Diagnóstico y tratamiento de la esterilidad.
3.9.2 Estomatología y odontología.
3.9.3 Rehabilitación y fisioterapia.
3.9.4 Psiquiatría.
3.9.5 Cirugía plástica.
3.9.6 Trasplantes.
3.9.7 Programas preventivos.
3.9.8 Medicamentos y productos farmacéuticos.
3.9.9 Productos sanitarios.
3.9.10 Medios para técnicas diagnósticas.
3.10 Supuestos especiales.
3.10.1 Facultativo ajeno.
3.10.2 Hospitales militares.
Capítulo IV. Utilización de medios no concertados.
4.1 Norma general.
4.2 Denegación injustificada de asistencia.
4.3 Asistencia urgente de carácter vital.
4.3.1 Concepto.
4.3.2 Requisitos.
4.3.3 Alcance.
4.3.4 Efectos de la comunicación a la entidad.
4.3.5 Obligaciones de la entidad.
4.3.6 Reclamación del beneficiario.
Capítulo V. Régimen jurídico del concierto.
5.1 Naturaleza y régimen del concierto y de las relaciones en él basadas.
5.2 Naturaleza y régimen de las relaciones asistenciales.
5.3 Comisiones mixtas.
5.4 Procedimientos para las reclamaciones.
5.5 Procedimiento de ejecución de reclamaciones de reembolso estimadas.
5.6 Compensaciones económicas por demora en el cumplimiento de las obligaciones definidas en el concierto.
Capítulo VI. Duración, precio y régimen económico del concierto.
6.1 Duración del concierto.
6.2 Precio del concierto.
6.3 Régimen económico del concierto.
Anexos.
I. Medios asistenciales en zonas rurales.
II. Territorio insular condiciones especiales complementarias para las islas de los archipiélagos balear y canario.
III. Relaciones de servicios de la entidad que precisan autorizacion previa de la misma.
IV. Programas preventivos.
V. Informes, exploraciones o pruebas prescritas por los órganos de valoración de incapacidades.
VI. Patologías con riesgo vital.
VII. Información sobre actividad asistencial y datos económicos.
VIII. Baremo para reintegros.
1.1 Objeto del concierto.
1.1.1 El objeto del concierto es facilitar asistencia sanitaria a los mutualistas y demás beneficiarios de MUGEJU, en todo el territorio nacional. Esta asistencia se prestará conforme a lo establecido en el Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Régimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia, procurando la máxima homogeneidad con las prestaciones que otorga el Sistema Nacional de Salud. Para ello, la entidad firmante del concierto (en adelante entidad) pondrá a disposición de los beneficiarios adscritos a ella (en adelante beneficiarios), todos los medios propios o concertados precisos (en adelante medios de la entidad), para prestar una asistencia sanitaria integral de calidad o, en caso de no disponer de los mismos con carácter excepcional, a asumir o a reintegrar los gastos ocasionados a los beneficiarios por la utilización de otros medios necesarios para tal asistencia (en adelante, medios ajenos a la entidad), todo ello con arreglo a lo establecido en las cláusulas del concierto.
1.1.2. Por su parte y al mismo fin, MUGEJU se obliga a abonar a la entidad la cantidad por mes y persona que se prevé en la cláusula 6.2, con sujeción a las especificaciones y procedimiento contenidos en la cláusula 6.3.
1.2 Beneficiarios en general.
1.2.1. Sin perjuicio de lo que se establece en la cláusula 1.3, son beneficiarios a los efectos del presente concierto todos los mutualistas y demás beneficiarios de asistencia sanitaria de MUGEJU, determinados conforme a sus propias normas, que hayan quedado adscritos a la entidad a dichos efectos.
El reconocimiento de la condición de beneficiario corresponde a MUGEJU.
1.2.2 A ciertos fines de gestión y siempre que así se derive del propio texto de las cláusulas, los beneficiarios del concierto pueden ser denominados titulares, si poseen documento de afiliación a MUGEJU propio, o simplemente beneficiarios, cuando figuren en el documento de beneficiarios de un titular. En todo caso, los beneficiarios estarán adscritos a la entidad mientras lo esté el titular del que dependan.
1.2.3 Estarán adscritos a la entidad los titulares que, en su caso, lo estuvieran a 31 de diciembre de 2002 y no cambien de entidad conforme a lo previsto en la cláusula 1.5 o según las reglas de adscripción a la red sanitaria de la Seguridad Social y los que la elijan conforme a las normas de dicha cláusula o cuando se produzca su alta en MUGEJU.
1.3 Beneficiarias por maternidad.–Además de las beneficiarias incluidas en la cláusula 1.2, son también beneficiarias por maternidad, a los efectos del presente concierto, las cónyuges de los mutualistas o aquéllas que hubieran venido conviviendo con éstos en análoga relación de afectividad a la de cónyuge, aun cuando no reúnan la condición de beneficiarias incluidas en el correspondiente documento, siempre que no sean titulares adscritas a otra entidad firmante del presente concierto. En este caso, la asistencia cubre la preparación al parto y todas las incidencias y la patología obstétrica del embarazo, parto y puerperio.
1.4 Nacimiento y extinción de los derechos de los beneficiarios.
1.4.1 Sin perjuicio de lo establecido en el párrafo siguiente y en la cláusula 1.6, los derechos de los beneficiarios comienzan en la fecha en que hayan quedado adscritos a la entidad por los servicios de MUGEJU, sin que existan plazos de carencia para ningún tipo de asistencia.
1.4.2 A los efectos citados, se presume en todo caso que el recién nacido está adscrito a la entidad que atienda a la madre, desde el mismo momento del parto hasta transcurrido un mes. A partir de entonces, el citado derecho queda condicionado a la formalización de la adscripción con los consiguientes efectos económicos.
1.4.3 Los derechos de los beneficiarios se extinguen, en cualquier caso, en la fecha en que los servicios de MUGEJU acuerden su baja en la misma o en la entidad.
1.5 Cambio de entidad.
1.5.1 Los titulares adscritos a la entidad podrán cambiar a otra de las concertadas en los siguientes supuestos:
A) Con carácter ordinario y general, durante el mes de enero de cada año, en la forma que se establezca por MUGEJU.
B) Con carácter extraordinario:
a) Cuando se produzca un cambio de destino del titular con traslado de provincia.
b) Cuando el interesado obtenga la conformidad expresada por escrito de las dos entidades afectadas.
c) Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una pluralidad de titulares afectados por el mismo problema de asistencia sanitaria, la Presidencia de MUGEJU acuerde la apertura de plazo especial de elección de entidad.
1.5.2 La fusión de la entidad con otra u otras de las concertadas por MUGEJU, no supondrá la apertura de plazo especial de cambio, quedando automáticamente adscritos a la entidad absorbente o resultante de la fusión, los beneficiarios que, en el momento de la fusión, se encontraran adscritos a la/s entidad/es extinguida/s o a cada una de las entidades fusionadas, y obligándose la entidad absorbente resultante, desde ese momento, a garantizar todos sus derechos en los términos previstos en el presente concierto.
1.6 Mutualistas no adscritos a entidad médica.–El mutualista de MUGEJU que no haya formalizado su adscripción a una de las entidades concertadas a la red sanitaria pública y que, precisando asistencia sanitaria para sí o sus beneficiarios, la requiera en las oficinas de la entidad, tendrá derecho a recibirla una vez que acredite su condición de afiliado a MUGEJU.
La entidad prestará la asistencia y, en el plazo de los cinco días hábiles siguientes, notificará los hechos a MUGEJU para que proceda al alta del mutualista en la entidad con efectos del quinto de los citados días y al abono de los gastos de la asistencia prestada hasta la fecha de efectos del alta.
2.1 Normas generales.
2.1.1 Los medios de la entidad son los siguientes:
A) Personal sanitario, facultativo y no facultativo, dependiente de la entidad mediante una relación de carácter laboral o vinculados a la misma mediante una relación de carácter civil.
B) Centros, instalaciones o establecimientos propios de la entidad o concertados por la misma bajo cualquier régimen jurídico.
C) Medios de que disponga otra entidad y que queden adscritos mediante subconcierto con la entidad concertada, a los fines de este concierto.
Igualmente a los fines asistenciales de este concierto, quedan asimilados a los medios de la entidad los servicios de atención primaria y de urgencias de la Red Sanitaria Pública concertados por cuenta de la entidad, conforme a lo previsto en el Anexo I.
2.1.2 La entidad dispondrá de todos los medios, propios o concertados, que haga constar en su catálogo de servicios.
MUGEJU, podrá comprobar, cuando lo estime oportuno, el cumplimiento por parte de la entidad de la obligación prevista en el párrafo anterior.
2.1.3 Los medios de la entidad deberán cumplir los requisitos establecidos con carácter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la supervisión que, con igual carácter, pueda proceder por parte de la administración sanitaria competente.
Los facultativos especialistas deberán tener el título reconocido, en los términos previstos en el Real Decreto 127/1984, de 11 de enero, por el que se regula la formación médica especializada y la obtención del título de Médico Especialista.
Si MUGEJU tiene conocimiento del posible incumplimiento de dichos requisitos de carácter general, podrá ponerlo en conocimiento de la autoridad sanitaria competente.
2.1.4 Dentro de cada uno de los niveles asistenciales previstos en el presente capítulo, los medios de que disponga la entidad deberán garantizar, en todo caso, el principio de libre elección de facultativo, teniendo en cuenta lo establecido en las cláusulas 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4.
2.1.5 MUGEJU comunicará a la entidad la forma en que deberá proporcionar la información necesaria, que permita la integración de los datos referidos a la prestación de servicios a los beneficiarios de MUGEJU, con la finalidad de posibilitar la comparación de los servicios entre los distintos proveedores.
A fin de garantizar la calidad de la asistencia sanitaria, esta información se integrará en los informes de seguimiento del concierto, que periódicamente serán objeto de análisis en las comisiones mixtas previstas en la cláusula 5.3 del concierto y de las que podrán derivarse los planes de mejora de la oferta de servicios que resulten pertinentes a partir de la información solicitada.
2.1.6 MUGEJU impulsará, en colaboración con la entidad y sus profesionales, el desarrollo y aplicación de aquellos protocolos clínicos y pautas de actuación, de acreditada y contrastada implantación y eficacia, relacionados con las patologías más prevalentes en la población. Dicha colaboración se concretará tanto en la selección de protocolos, como en su implantación en la práctica asistencial de los asegurados de MUGEJU, con el fin de que sirvan como instrumentos de ayuda en la toma de decisiones clínicas con el objetivo de contribuir a la mejora de la calidad asistencial y la eficiencia en la utilización de recursos.
Para la difusión general de la Guía de Prevención de Factores de Riesgo Cardiovascular que previamente ha sido objeto de un proyecto piloto, se determina un escenario de incorporación paulatina de los profesionales de medicina general, medicina interna y cardiología, según los siguientes objetivos: En 2003 aplicación de la guía por un 30 por 100 de los facultativos mencionados; por un 65 por 100 en 2004, y por el 100 por 100 en 2005.
MUGEJU editará la guía en soporte papel e informático, y establecerá el procedimiento necesario que permita evaluar el grado de implantación de la guía. Corresponde a la entidad efectuar la distribución de la guía a los profesionales e incorporar la aplicación de la misma entre las prestaciones que los facultativos deben proporcionar a los beneficiarios de MUGEJU.
2.1.7 MUGEJU podrá utilizar la información proporcionada por la entidad con el fin de mejorar la gestión y calidad de la asistencia sanitaria prestada a sus beneficiarios, todo ello con respecto a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
2.2 Prestaciones sanitarias.
A) La asistencia sanitaria comprende las siguientes modalidades:
a) Atención primaria.
b) Atención especializada.
c) Prestaciones farmacéuticas.
d) Prestaciones complementarias.
e) Servicios de información y documentación sanitaria.
B) La asistencia sanitaria se estructura en niveles asistenciales por tamaños de población:
a) Nivel I de asistencia sanitaria: Municipios de hasta 20.000 habitantes.
b) Nivel II de asistencia sanitaria: Municipios de más de 20.000 hasta
75.000 habitantes.
c) Nivel III de asistencia sanitaria: Municipios de más de 75.000 habitantes y capitales de provincia.
d) Nivel IV de asistencia sanitaria: Comunidades Autónomas.
Cada nivel de tamaño poblacional superior, incluye todos los servicios de los niveles inferiores.
Para los territorios insulares se tendrá en cuenta, además, lo dispuesto en el anexo II.
2.2.1 Nivel I de asistencia sanitaria.
A) Los municipios desde 1.000 y 20.000 habitantes dispondrán de atención primaria, que comprenderá la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario y de urgencia a cargo del Médico General, Pediatra, Diplomado en Enfermería, Matrona, Fisioterapeuta y Odontólogo, teniendo en cuenta:
a) Los municipios de 1.000 o más habitantes dispondrán siempre de Médico General y Diplomado en Enfermería.
b) Los municipios de 5.000 o más habitantes dispondrán además, de Pediatra, Matrona, Fisioterapeuta y Odontólogo.
B) La disponibilidad de medios se ajustará a las siguientes reglas:
Un Médico general por cada 1.500 habitantes o fracción.
Un Diplomado en Enfermería por cada 2.500 habitantes o fracción.
Un Pediatra por cada 1.500 habitantes menores de 14 años o fracción.
Una Matrona y un Fisioterapeuta por cada 20.000 habitantes.
Un Odontólogo por cada 12.000 habitantes.
C) Cartera de servicios de atención primaria.–La cartera de servicios de atención primaria incluirá con carácter general las mismas prestaciones que para este nivel establece el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de la Salud, y de forma específica las vacunaciones del niño y del adulto, la atención a pacientes con VIH-SIDA y los tratamientos fisioterapéuticos básicos. Asimismo, la atención primaria de urgencia se prestará, a las personas de cualquier edad, de forma continuada, durante las veinticuatro horas del día, mediante la atención médica y de enfermería, en régimen ambulatorio o en el domicilio del paciente.
D) Criterio supletorio.–Como criterio supletorio de lo previsto en la presente cláusula, se tendrá en cuenta que, en las zonas rurales expresamente previstas en los convenios a que se refiere el anexo I de este concierto, la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario o de urgencia a cargo del Médico General, Pediatra, Diplomado en Enfermería y Matrona se podrá prestar por los servicios de atención primaria y de urgencias de la red sanitaria pública.
2.2.2 Nivel II de asistencia sanitaria.–En los municipios de más de 20.000 hasta 75.000 habitantes se prestarán, además de los servicios de atención primaria contemplados en la cláusula 2.2.1, los siguientes servicios de atención especializada:
Asistencia ambulatoria especializada en consultas, incluyendo, en su caso, la realización de cirugía ambulatoria.
Asistencia especializada en régimen de hospitalización que incluye la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica.
Asistencia psiquiátrica, que incluye el diagnóstico y tratamiento en régimen ambulatorio.
Atención de urgencia: Hospitalaria y extrahospitalaria.
En este nivel, las entidades deberán disponer como mínimo, de dos facultativos por especialidad, incrementados, en su caso, proporcionalmente al número de beneficiarios de acuerdo con los criterios utilizados en el Sistema Nacional de Salud.
Cuadro I
Cartera de servicios de atención especializada de nivel II
| Consultas externas | Hospitalización | ||
|---|---|---|---|
| Servicios | Unidades funcionales | Servicios | Unidades funcionales |
| Área Médica | Área Médica | ||
| Aparato Digestivo | |||
| Cardiología. | |||
| Estomatología. | Hemoterapia | ||
| Medicina Interna. | Medicina Interna. | ||
| Obstetricia. | Ecografía. | Obstetricia. | |
| Pediatría. | Pediatría. | ||
| Psiquiatría. | |||
| Rehabilitación y Fisioterapia. | Logopedia. | Rehabilitación | |
| UCI | |||
| Área Quirúrgica | Área Quirúrgica | ||
| Anestesia y Reanimaciòn | |||
| Cirugía General. | Cirugía General. | ||
| Ginecología. | Ginecología | ||
| Oftalmología. | Oftalmología. | ||
| ORL. | ORL. | ||
| Traumatología. | Traumatología. | ||
| Servicios Centrales | Servicios Centrales | ||
| Análisis Clínicos. | Análisis Clínicos. | ||
| Anatomía Patoógica. | |||
| Farmacia. | |||
| Radiodiagnóstico. | Radiología General. | Radiodiagnóstico. | Radiología General. |
| Ecografía. | Ecografía. | ||
| Mamografia. | Mamografía. | ||
| TAC | TAC. | ||
| Urgencias | Urgencias | ||
2.2.3 Nivel III de asistencia sanitaria.–En los municipios de más de 75.000 habitantes, en las Ciudades de Ceuta y Melilla, y en capitales de provincia, se prestarán además de los servicios de atención primaria y de atención especializada contemplados en los puntos 2.2.1 y 2.2.2, los siguientes:
Asistencia ambulatoria especializada en consultas, que incluirá, en su caso, la realización de cirugía ambulatoria.
Asistencia especializada en régimen de hospitalización.
Asistencia especializada en régimen de hospital de día para aquellos pacientes que precisan cuidados médicos o de enfermería, y no requieran estancia hospitalaria.
Asistencia especializada en régimen de hospitalización a domicilio. Asistencia psiquiátrica en régimen ambulatorio o de hospitalización. Atención de urgencia: Hospitalaria y extrahospitalaria.
En este nivel, las entidades deberán disponer, como mínimo, de dos facultativos por especialidad, incrementados, en su caso, proporcionalmente al número de beneficiarios de acuerdo con los criterios utilizados en el Sistema Nacional de Salud.
Cuadro II
Cartera de servicios de atención especializada de nivel III
| Consultas externa | Hospitalización | ||
|---|---|---|---|
| Servicios | Unidades funcionales | Servicios | Unidades funcionales |
| Área Médica | Área Médica | ||
| Alergología. | Alergología. | ||
| Aparato Digestivo. | Aparato Digestivo. | Endoscopia Digest. | |
| Cardiología. | Electrofisiología. | Cardiología. | Electrofisiología |
| Dermatología. | Dermatología. | ||
| Endocrinología. | Endocrinología. | ||
| Estomatología. | |||
| Hematología. | Hematología. | Hospital de Día. | |
| Medicina Interna. | Medicina Interna. | U. de infecciosos. | |
| Nefrología. | Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal domiciliaria. | Nefrología | Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal . |
| Neumología. | Neumología | Endoscopia Resp. | |
| Neurología. | Neurología | ||
| Obstetricia. | Ecografía. | Obstetricia. | |
| Oncología Médica. | Oncología Medica | Quimioterapia. | |
| Hospital de Día. | |||
| Pediatría. | Pediatría. | Neonatoogía. | |
| Psiquiatría. | Psiquiatría. | Unidad de desintoxicación. | |
| Hospital de Día. | |||
| Unidad de Trastornos de la Alimentación. | |||
| Rehabilitación y Fisioterapia. | Rehabilitación. | Unidad Atención Temprana. | |
| Unidad de Hospitalización a Domicilio. | |||
| Reumatología | Reumatología. | ||
Cuadro III
Cartera de servicios de atención especializada de nivel III
| Consultas externa | Hospitalización | ||
|---|---|---|---|
| Servicios | Unidades funcionales | Servicios | Unidades funcionales |
| Área Quirúrgica | Área Quirúrgica | ||
| Anestesiología | Unidad de Despertar. | ||
| Unidad de Reanimación. | |||
| Unidad de Dolor. | |||
| Angiología y Cirugía Vascular | |||
| Cirugía General y Digestiva. | Cirugía General y Digestiva. | Laparoscopia | |
| Cirugía Maxilofacial. | Cirugía Maxilofacial. | ||
| Cirugía Pediátrica. | Cirugía Pediátrica. | ||
| Cirugía Vascular. | |||
| Ginecología. | Ecografía. | Ginecología | IVE |
| Ligadura de trompas. | |||
| Oftalmología | Oftalmología. | ||
| ORL. | ORL. | ||
| Traumatología y C. Ortopédica. | Traumatología y C. Ortopédica. | ||
| Urología. | Urología. | Litrotricia. | |
| Vasectomía | |||
| Endoscopia | |||
| Unidad de Cuidados Intensivos. | Adultos. | ||
| . | Pediátrica. | ||
Cuadro IV
Cartera de servicios de atención especializada de nivel III
| Consultas externa | Hospitalización | ||
|---|---|---|---|
| Servicios | Unidades funcionales | Servicios | Unidades funcionales |
| S. Centrales | S. Centrales | ||
| Análisis Clínicos. Bioquímica | Laboratorio | Anatomía Patológica. | |
| Bioquímica. | |||
| Farmacología. | |||
| Hematología. | |||
| Inmunología. | |||
| Microbiología. | |||
| Parasitología. | |||
| Farmacia. | |||
| Neurofisiología. | Potenciales Evocados | ||
| Radiodiagnóstico. | Radiología General. | Radiología. | Radiología General. |
| Ecografía. | Ecografía. | ||
| Mamografía. | Mamografía. | ||
| TAC. | TAC. | ||
| RNM | RNM. | ||
| Densitometría Ósea | Densitometría Ósea. | ||
| Urgencias | Urgencias | ||
2.2.4 Nivel IV de asistencia sanitaria.–Por Comunidades Autónomas, la entidad deberá disponer de los medios asistenciales que aparecen en el cuadro V. Dichos servicios deberán existir, al menos, en cada Comunidad Autónoma o, en su defecto, en una Comunidad Autónoma limítrofe a aquella en la que resida el beneficiario.
Cuadro V
Cartera de servicios de atención especializada de nivel IV
| Consultas externas | Hospitalización | |
|---|---|---|
| Servicios | Servicios | Unidades familiares |
| Cardiología. | Cardiología. | Hemodinámica Diag. |
| Hemodinámica Terap. | ||
| Cirugía Cardiovascular. | Cirugía Cardiovascular. | |
| Cirugía Plástica y Reparadora. | Cirugía Plástica y Reparadora. | |
| Cirugía Torácica | Cirugía Torácica. | |
| Medicina Nuclear. | Medicina Nuclear. | |
| Neurocirugía. | Neurocirugía. | Cirugía Estereotáxica. |
| Neurofisiología. | Unidad del Sueño. | |
| Obstetricia de Alto Riesgo. | ||
| Oncología Radioterápica. | Cobaltoterapia. | |
| Radiumterapia e Isótopos Radiactivos, | ||
| Braquiterapia. | ||
| Acelerador Lineal. | ||
| Planificación Familiar. | Consejo Genético. | |
| Unidad de Reproducción Asistida (*). | FIV. | |
| Inseminación Artificial. | ||
| Banco de Semen. | ||
| Trasplantes. | Corazón. | |
| Córnea. | ||
| Hígado. | ||
| Médula Osea. | ||
| Páncreas. | ||
| Pulmón. | ||
| Riñón. | ||
| Unidad de Quemados. | ||
| Unidad Lesionados Medulares. | ||
| Laboratorio. | Genética. | |
| Citogenética. | ||
| Genética Molecular. | ||
| Medicina Nuclear. | ||
| Radiología. | Angiografía Digital. | |
| Gammacámara. | ||
| Radiología Intervencionista. | ||
(*) Al menos en capitales de provincia de 100.000 habitantes o más.
2.2.5 Garantía de accesibilidad a los medios.–La Entidad debe disponer de los medios que en cada Nivel Asistencial exige la cartera de servicios del presente Concierto, salvo que dichos medios no existan a Nivel privado ni público. Si existen medios sanitarios privados, la Entidad se obliga a concertarlos o a abonar el importe de las asistencias que se deriven por la utilización de los mismos. En el supuesto de que no existan dichos medios privados, la Entidad deberá hacerse cargo de la asistencia en medios públicos y, si tampoco existieran, los facilitará en la localidad más próxima del mismo Nivel o en el Nivel inmediato superior en que existan. En todo caso, se garantizará la asistencia sanitaria de urgencia que corresponda en cada Nivel.
2.2.6 Atención de urgencia.–Se define la atención de urgencia como aquella que garantiza la atención inmediata y continuada de cualquier emergencia sanitaria, ya sea actuando directamente sobre el paciente hasta su resolución definitiva, o garantizando su traslado en las mejores condiciones posibles a otro centro propio o concertado. Deberá contar con los recursos humanos y materiales necesarios para el adecuado cumplimiento de su función.
La atención de urgencia se prestará conforme a lo establecido en las cláusulas 2.2.1, 2.2.2 y 2.2.3 del presente Concierto y con arreglo a las siguientes especificaciones:
a) Nivel I de Asistencia Sanitaria: La Atención Primaria de Urgencia se prestará, de forma continuada, durante las 24 horas del día, a las personas de cualquier edad, mediante la atención médica y de enfermería en régimen ambulatorio y domiciliario.
b) Niveles II y III de Asistencia Sanitaria: Además de la Atención de Urgencia establecida para el Nivel I de Asistencia Sanitaria, la Entidad deberá disponer de los Servicios de Urgencias hospitalarios y extrahospitalarios previstos en las cláusulas 2.2.2 y 2.2.3 según corresponda. A dichos Servicios podrán acudir los beneficiarios en todo momento y contarán con los médicos de guardia precisos y los medios personales y materiales necesarios para su función.
2.2.7 La Entidad facilitará el acceso a los centros y servicios incluidos en las carteras de servicios a fin de que MUGEJU pueda comprobar la adecuación de los medios de la Institución respecto a la oferta de servicios realizada.
2.3 Prestaciones complementarias.
2.3.1 Oxigenoterapia, ventiloterapia y aerosolterapia.–Requiere prescripción escrita de especialista de la Entidad y autorización previa de la misma.
2.3.2 Prestación Ortoprotésica.–Serán a cargo de la Entidad las prótesis quirúrgicas fijas, entendiéndose por tales, aquellos productos sanitarios que precisan de una implantación interna en el paciente, a través de un determinado acto médico o quirúrgico. Se incluyen asimismo los materiales utilizados para realizar técnicas de osteosíntesis.
Quedan excluidos los implantes osteointegrados para prótesis dentarias, excepto cuando los mismos deriven de accidente de servicio o enfermedad profesional.
2.3.3 Transporte para la Asistencia Sanitaria.
A) Tipo de transporte: Se entiende por transporte sanitario el que, a los fines asistenciales previstos en el Concierto, se realiza en los siguientes medios:
a) Transporte ordinario: Es el que se efectúa en automóvil, autobús, ferrocarril, barco y avión.
Estos traslados se valorarán siempre por su coste, en clase normal o turista, en líneas regulares de transporte en autobús o ferrocarril o, si procediese por tratarse de provincias insulares, o las ciudades de Ceuta y Melilla, en barco o avión.
b) Transporte extraordinario: Comprende el transporte en ambulancia, ambulancia medicalizada, UVI móvil, avión y helicóptero medicalizados y taxi.
Este transporte se utilizará en caso de que la patología del paciente le impida desplazarse en medios ordinarios, acreditado este extremo mediante la prescripción escrita del facultativo en la que conste la necesidad del traslado en dichos medios.
B) Prestaciones derivadas: El beneficiario de MUGEJU tendrá derecho a transporte sanitario a cargo de la Entidad siempre que se realice a la localidad más próxima en que la misma disponga de medios, en los siguientes supuestos:
a) En medios de transporte ordinario:
Para recibir tratamientos periódicos, desde la localidad en que resida, con carácter temporal o permanente, a la localidad más próxima en que la Entidad disponga de medios, siempre que dicha localidad diste más de 25 kilómetros.
A servicios de Nivel IV de Asistencia Sanitaria, siempre que sea fuera de la localidad de residencia.
Entre distintos Niveles de Asistencia Sanitaria, en el supuesto de no disponer de los medios exigidos en cada uno de ellos, siempre que la distancia entre la localidad en que reside y aquella en que se le preste la asistencia diste más de 25 kilómetros.
b) En medios de transporte extraordinarios:
Por razones de urgencia, desde el lugar en que ésta se produzca hasta el Centro de la Entidad donde se le preste la asistencia, o hasta el Centro no concertado donde sea atendido en el supuesto de urgencia vital. Será necesaria la prescripción escrita del facultativo que haya prestado la asistencia, sea de la Entidad o ajeno a ella, en la que conste la necesidad del traslado en dichos medios, excepto en la situación de urgencia vital. Para recibir tratamientos periódicos, como hemodiálisis, radioterapia, rehabilitación u otras contempladas en este Concierto, desde el lugar en que resida, con carácter temporal o permanente. Entre distintos Niveles de Asistencia Sanitaria.
A servicios radicados fuera de una localidad de Nivel III de Asistencia Sanitaria, en el supuesto de que la Entidad no disponga de los medios exigidos en este Nivel.
Cuando se produzca el alta hospitalaria, desde el hospital hasta su domicilio dentro de la misma provincia, en los casos en que así lo determine el facultativo o servicio que le haya prestado la asistencia.
Para acudir a consultas y curas ambulatorias y hospitalarias.
C) Condiciones generales:
a) Los desplazamientos en medios extraordinarios de transporte precisan siempre prescripción escrita del facultativo en la que conste la necesidad del traslado en dichos medios excepto los que se produzcan por razones de urgencia vital.
b) Los desplazamientos efectuados por menores de quince años darán derecho a los gastos de transporte del acompañante. Del citado requisito de edad se exceptúan los residentes en las ciudades de Ceuta y Melilla que, en todo caso, deberán aportar prescripción escrita del facultativo.
2.3.4 Información y documentación sanitaria.–La Entidad se ocupará activamente de que los profesionales y centros sanitarios incluidos en su Catálogo de Servicios cumplan las obligaciones que a cargo de ellos se recogen en este Concierto y en especial las siguientes:
a) Salvaguardar el ejercicio de los derechos de los pacientes, recogidos en el artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y en particular:
Informar al paciente y a sus familiares o allegados de sus derechos y deberes, para la correcta utilización de los servicios sanitarios.
Dar al paciente y a sus familiares o allegados información en términos comprensibles, completa y continuada, verbal o escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.
Posibilitar la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico, en su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos:
Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas allegadas a él.
Cuando la urgencia no permita demoras, por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
b) Requerir a sus centros para que cumplimenten el informe de alta, al finalizar la estancia en una institución hospitalaria o el informe de consulta externa de atención especializada. El informe de alta deberá adaptarse a lo establecido en la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 6 de septiembre de 1984, y demás disposiciones que son de aplicación para los hospitales públicos, debiendo contener, en todo caso, el Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria, que se estableció desde 1987 por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, y que contiene en la actualidad las 19 variables siguientes:
Identificación del centro.
Número de la historia clínica.
Código de identificación del paciente.
Fecha de nacimiento.
Sexo.
Residencia.
Financiación.
Fecha de ingreso.
Circunstancia del ingreso.
Servicio que da el alta.
Área clínica que da el alta.
Fecha de alta.
Fecha de intervención.
Diagnóstico principal y otros.
Procedimientos quirúrgicos y obstétricos.
Otros procedimientos.
Fecha del alta. Circunstancias de alta.
Código de identificación de asistencia sanitaria.
No obstante, en aquellas Comunidades Autónomas cuya normativa exija otras variables diferentes a las descritas, se podrá excepcionalmente admitir el CMBD exigible en esa Comunidad.
El informe de alta será entregado en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal, en el momento en que se produzca el alta del Centro Sanitario. Asimismo, se le facilitará una copia para su entrega al médico responsable del seguimiento del paciente en el ámbito extrahospitalario.
Otra copia del informe de alta quedará archivada en la historia clínica.
c) Poner en marcha en sus centros propios y requerir a los centros concertados, como requisito necesario para la concertación, el desarrollo de un dispositivo de información que permita el conocimiento de los servicios prestados en los mismos, así como de los procesos atendidos. Para ello deberán establecer el registro y codificación de las variables que conforman el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria, de los pacientes ingresados. Dicha información deberá ser remitida por los centros hospitalarios a la Entidad, quien, a su vez, la pondrá a disposición de MUGEJU, cuando así sea requerido por esta. Todo ello en consonancia con el desarrollo de los sistemas de información sanitarios que se encuentran generalizados en el Sistema Nacional de Salud.
Las obligaciones establecidas en el presente apartado, deberán ir desarrollándose a lo largo de 2003 y de su posible prórroga para 2004 y haberse completado en caso de prórroga en enero de 2005.
d) Comunicar o entregar, a petición del interesado, un ejemplar de su historia clínica o determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario, dejando constancia escrita de todo el proceso y garantizando, en todo caso, la confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y la estancia del paciente en instituciones sanitarias.
e) Cumplimentar los informes médicos precisos, establecidos por MUGEJU, para la valoración y concesión, en su caso, de las licencias por enfermedad o accidente de los funcionarios, así como aquellos informes que sean necesarios para acreditar las situaciones de embarazo, parto o maternidad.
f) Facilitar los antecedentes e informes médicos previstos en el apartado Quinto de la Resolución de la Secretaria de Estado para la Administración Pública, de 29 de diciembre de 1995, y demás normas concordantes, para la tramitación de los procedimientos de jubilación de los mutualistas por incapacidad permanente para el servicio.
g) Emitir los informes médicos exigibles por MUGEJU a sus beneficiarios para determinadas prestaciones sanitarias o complementarias de éstas.
h) Requerir a sus facultativos y centros de su cartera de servicios para que bajo las condiciones y el régimen establecido en el Anexo V realicen a los mutualistas los informes, exploraciones o pruebas de diagnóstico que en dicho anexo se especifican.
i) Emitir la documentación o certificación médica de nacimiento, defunción y demás extremos para el Registro Civil, y otros informes o certificados sobre el estado de salud exigibles por disposición legal o reglamentaria.
2.4 Incorporación de nuevos medios de diagnóstico y tratamiento.
Cualquier nueva técnica de diagnóstico o tratamiento que aparezca después de la firma del Concierto, constituirá medio obligatorio para la Entidad cuando la misma se aplique a pacientes dentro del Sistema Nacional de Salud en alguno de los centros propios o concertados de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. En caso de duda, se estará a lo dispuesto en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.
2.5 Catálogo de servicios de la entidad.
2.5.1 El Catálogo de Servicios de la Entidad contiene la relación detallada de los medios de la Entidad, y su finalidad es posibilitar la utilización de dichos medios por los beneficiarios.
2.5.2 Los Catálogos de Servicios serán de ámbito provincial e incluirán:
Cartera de servicios de Atención Primaria y Especializada, por Niveles de asistencia sanitaria, ofertada y forma de acceder a la misma, desglosada por consulta externa y hospitalización, según lo previsto en las cláusulas 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4, ordenados en sentido creciente.
Relación, con dirección, teléfono y horarios de funcionamiento de los siguientes servicios:
Servicios de urgencia.
Centros hospitalarios.
Médicos con nombre y apellidos, agrupados por especialidades.
Fisioterapeutas con nombre y apellidos.
Personal de enfermería con nombre y apellidos.
Servicio de ambulancias.
Servicio de información de la Entidad.
Otros servicios: Centros de rehabilitación, psicoterapia radiodiagnóstico, laboratorios, etc. Deberá constar, junto al nombre del centro, los nombres y apellidos de los profesionales responsables de la asistencia.
Cartera de Servicios de Urgencias, ambulatorias y hospitalarias.
Relación exhaustiva de los medios de la Entidad que precisan la autorización previa de la misma; entre los servicios que requieren autorización previa de la Entidad no podrá figurar ningún otro distinto a los relacionados en el anexo III.
Instrucciones precisas para la utilización de los Servicios de Atención Primaria del Sistema Público en el Medio Rural, en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencia, en los términos previstos en los convenios suscritos por MUGEJU con los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.
Además de lo indicado en los puntos anteriores, contendrá la relación de los servicios de Información, Urgencias y Ambulancias correspondientes a las restantes provincias, a fin de facilitar su utilización en caso de desplazamiento de los beneficiarios.
Si incluyeran publicidad o mensajes publicitarios, así como información relativa a otros productos o servicios de la Entidad, deberá figurar separadamente, y al final del catálogo, de forma que no pueda inducir a confusión en relación con el alcance y contenido de las prestaciones incluidas en el presente Concierto.
2.5.3 La Entidad editará bajo su responsabilidad los Catálogos de Servicios.–Antes de 31 de diciembre del año anterior al del inicio de la vigencia del Concierto o, en su caso, de la correspondiente prórroga, la Entidad deberá entregar en los Servicios Centrales de MUGEJU los Catálogos de Servicios correspondientes a todas las provincias. Asimismo, y en el mismo plazo, pondrá a disposición de los beneficiarios que tengan adscritos, el Catálogo de la correspondiente provincia y entregará en las Delegaciones Provinciales de MUGEJU el número necesario de ejemplares para su entrega a los beneficiarios que los soliciten.
En el supuesto de que la Entidad no cumpliera lo establecido en el párrafo anterior, se obliga a asumir los gastos que se deriven de la utilización por los beneficiarios de los servicios que presten los centros o facultativos incluidos en el último catálogo vigente o en el instrumento análogo para las Entidades que no hubieran firmado el Concierto el año anterior.
En cualquier caso, deberán actualizarse, al menos una vez al año. Las obligaciones de la Entidad señaladas en los párrafos anteriores, se entienden también referidas a las actualizaciones de los catálogos o «Addenda» a los mismos que, en su caso, vayan a tener vigencia en los años 2004 y 2005.
La Cartera de Servicios de Atención Primaria y Especializada, de ámbito nacional, por Niveles de asistencia sanitaria, contenida en los Catálogos de Servicios, deberá ser remitida a los Servicios Centrales de MUGEJU antes del 31 de diciembre del año anterior al del inicio de la vigencia del Concierto y antes del 30 de noviembre del año anterior al inicio, en su caso, de la correspondiente prórroga. Dicha remisión se efectuará en soporte informático de acuerdo a las características y requerimientos técnicos que se establezcan por la Mutualidad.
2.5.4 MUGEJU debe garantizar que la oferta de servicios de la Entidad es adecuada y cubre suficientemente las necesidades de su colectivo, que los pacientes tienen asegurada la continuidad asistencial y que no se producen transferencias de riesgos de unas Entidades a otras. A tal fin, cuando la entidad a instancia propia quiera causar una baja en su catálogo de servicios, bien a lo largo del año natural o de cara a la oferta de servicios para el catálogo del año siguiente, lo comunicará previamente a los Servicios Centrales de MUGEJU, explicando claramente los motivos por los que se considera conveniente dicha baja. La baja no podrá efectuarse hasta transcurridos al menos 20 días hábiles siguientes a la comunicación. La comunicación referente a las bajas de los profesionales de atención primaria, medicina general, pediatría y enfermería, no es preciso que sea motivada.
No obstante lo establecido en el párrafo anterior, cuando la baja se refiera a algún profesional en los Catálogos de Servicios, la Entidad se obliga a garantizar a los pacientes en tratamiento de procesos patológicos graves, la continuidad de la prestación del servicio con el mismo facultativo durante los 12 meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera producido, siempre que hubiese conformidad del facultativo.
Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la entidad se obliga a garantizar, a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico, la continuidad del tratamiento de dicho proceso en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido la curación. Esta obligación, en tanto no se modifique su contenido, no queda interrumpida por la finalización de un concierto y sus respectivas prórrogas y, se mantendrá en el tiempo, mientras la Entidad continúe suscribiendo sucesivos conciertos.
Una vez producidas las bajas, éstas serán puestas en conocimiento de las Delegaciones Provinciales de MUGEJU correspondientes en el plazo de quince días hábiles desde que las mismas se produzcan.
Cualquier comunicación que la Entidad dirija con carácter generalizado a los beneficiarios sobre altas o bajas producidas en los Catálogos, será previamente depositada en los Servicios Centrales y las Delegaciones Provinciales de MUGEJU, con una antelación, en relación con la fecha prevista para su envío, no inferior a tres días.
Si las bajas redujeran un Catálogo de Servicios en forma tal que se incumplieran las exigencias mínimas establecidas en este Capítulo, la Entidad procederá a completarlo simultáneamente, comunicando asimismo a MUGEJU, los Servicios, Centros o facultativos que hayan de sustituir a las bajas producidas. Además, si la reducción o los cambios afectan a más del veinticinco por ciento del contenido inicial del Catálogo, la Entidad queda obligada a adoptar las medidas precisas para que los titulares adscritos a la misma puedan disponer de los nuevos Catálogos.
En el supuesto de que la Entidad no cumpliera lo establecido en los párrafos anteriores, se obliga a asumir los gastos que se deriven de la utilización por los beneficiarios de los servicios que presten los Centros y facultativos incluidos en el último Catálogo vigente.
3.1 Norma general.–A los efectos previstos en los artículos 17. del Texto Refundido de las Disposiciones Legales vigentes sobre el Regímen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia aprobado por Real Decreto Legislativo 3/2000 de 23 de junio y 63 del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, se considera que los medios de la Entidad son los servicios, propios o concertados, asignados para la asistencia sanitaria de los beneficiarios adscritos a la misma.
La utilización de los medios de la Entidad se realizará siempre con arreglo a la normativa sanitaria vigente.
3.2 Alcance de la acción protectora.
3.2.1 Los beneficiarios podrán utilizar los medios de la Entidad en los casos de enfermedad común o profesional, en los de lesiones derivadas de accidente, cualquiera que sea la causa, incluso si se trata de un acto de terrorismo, y por embarazo, parto y puerperio así como en las actuaciones preventivas recogidas en el Concierto.
3.3 Ámbito territorial.–El derecho a la utilización de los medios de la Entidad podrá ejercitarse en todo el territorio nacional, con independencia de que los mismos sean propios, concertados o subconcertados.
3.4 Requisitos.
3.4.1 Identificación.–Se deberá acreditar previamente la condición de beneficiario, exhibiendo el correspondiente documento de afiliación a MUGEJU y, en su caso, el de beneficiarios. Uno y otro podrán ser sustituidos por el documento individual de asistencia sanitaria, expedido por MUGEJU de acuerdo con sus propias normas.
En el caso de asistencia por maternidad a las beneficiarias a que se refiere la cláusula 1.3. no incluidas en el documento de beneficiarios del mutualista, el vínculo o situación se acreditará exhibiendo el Libro de Familia o cualquier otro medio de prueba admitido en derecho.
En los casos en que, por razones de urgencia, no sea posible aportar en el acto la documentación anterior, el beneficiario deberá identificarse con su documento nacional de identidad u otro documento que acredite su personalidad y presentar aquella documentación en el plazo máximo de 48 horas.
3.4.2 Cheques de asistencia.–Los talonarios de los cheques de asistencia serán confeccionados por la Entidad y puestos a disposición de los servicios centrales y las delegaciones provinciales de MUGEJU, para su entrega a los beneficiarios, sin coste alguno para éstos. También podrán ser facilitados en las oficinas de la Entidad.
El beneficiario deberá entregar el correspondiente cheque de asistencia cuando acuda a los medios de la Entidad. La utilización de estos cheques se realizará exclusivamente, por su carácter de intransferibles, por el titular al que corresponden y por los beneficiarios incluidos en su documento de beneficiarios, debiéndose cumplimentar correctamente los datos que en los mismos figuran.
La Entidad, previa comunicación a MUGEJU, podrá suprimir total o parcialmente la exigencia de cheques. En este caso, previo acuerdo con MUGEJU, podrá sustituir en todo o en parte el sistema de cheques por cualquier otro establecido sobre soportes magnéticos o análogos. En el supuesto de la emisión por parte de la Entidad de tarjetas magnéticas sanitarias, la no presentación de dichas tarjetas en el momento de la asistencia, en aquellos casos en que la Entidad aún no la ha emitido, o en situaciones de urgencia, no impide ni condiciona el derecho del beneficiario a hacer uso de los medios de la Entidad.
3.4.3 Requisitos adicionales.–La Entidad podrá exigir en los supuestos que expresamente se determinan en el presente Concierto, los requisitos adicionales que procedan, tales como prescripción de facultativo y autorización previa. El anexo III contiene una relación exhaustiva de los supuestos de utilización de los medios de la Entidad que exigen autorización previa de la misma.
3.5 Libertad de elección de facultativo y centro.–Los beneficiarios podrán elegir libremente facultativo y Centro de entre los que figuran en los Catálogos de Servicios de la Entidad en todo el territorio nacional.
3.6 Contenido de la atención sanitaria.
3.6.1 Asistencia en consulta externa.–El beneficiario se dirigirá directamente al facultativo elegido, de Atención Primaria y Especializada, para recibir la asistencia que precise, sin más requisito que acreditar su condición y entregar el correspondiente cheque de asistencia o, en el supuesto previsto en el párrafo final de la cláusula 3.4.2, presentar el oportuno soporte magnético.
3.6.2 Asistencia domiciliaria.–En Atención Primaria, la asistencia domiciliaria se prestará por los profesionales sanitarios de Atención Primaria en el domicilio del paciente, cuando éste no pueda desplazarse, por razón de su enfermedad, a la consulta externa.
En Atención Especializada, la asistencia domiciliaria por parte de facultativo especialista, precisa la previa prescripción escrita del médico de Atención Primaria. En todo caso, el especialista informará al médico que solicitó la interconsulta sobre la orientación diagnóstica y terapéutica del caso.
3.6.3 Asistencia urgente.–La asistencia urgente podrá recabarse de los facultativos de medicina general, pediatría y enfermería de la Entidad y, fuera de los horarios de consulta y en cualquier caso, de los Servicios de Urgencia de Atención Primaria y Especializada de la Entidad.
3.6.4 Asistencia en régimen de hospitalización.–Se prestará en los Centros de la Entidad.
A) Requisitos.–El ingreso en un Hospital precisará:
a) La prescripción del mismo por médico de la Entidad, con indicación del Centro.
b) La autorización de la prescripción por la Entidad.
c) La presentación de la prescripción autorizada por la Entidad en el Centro.
B) Duración de la hospitalización.–La hospitalización persistirá mientras que, a juicio del facultativo responsable de la asistencia al enfermo, subsista la necesidad, sin que puedan ser motivos de ésta razones de tipo social.
C) Tipo de habitación.–La hospitalización se efectuará en habitación individual con baño o ducha y cama de acompañante, debiendo proporcionarse por la Entidad de superior Nivel cuando no hubiera disponible del tipo señalado. En ningún caso podrán excluirse habitaciones que formen parte de la capacidad de alojamiento del Centro.
Con carácter excepcional, MUGEJU podrá autorizar que la Entidad disponga en su cartera de servicios de Centros hospitalarios que no cumplan el requisito del párrafo anterior.
D) Gastos cubiertos.–La Entidad cubre todos los gastos producidos durante la hospitalización del paciente, desde su ingreso hasta el alta hospitalaria, incluyendo:
La realización de los exámenes y pruebas diagnósticas, y la aplicación de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que precise el paciente, tanto por la patología atendida como por cualquier otra intercurrente distinta del proceso principal que motivó el ingreso.
El tratamiento de las posibles complicaciones que puedan presentarse a lo largo de todo el proceso asistencial.
Tratamientos adicionales que pueda requerir el paciente, tales como: Diálisis, rehabilitación, etc.
Tratamiento farmacológico, gases medicinales, material fungible y productos sanitarios que sean precisos.
Los medicamentos empleados en quimioterapia intravenosa o intravesical, administrados a los pacientes atendidos en las unidades funcionales de quimioterapia de los servicios de Oncología Médica.
Curas.
Alimentación según dieta prescrita. Nutrición parenteral y enteral.
Asistencia por equipo médico especializado, enfermería y personal auxiliar sanitario.
Estancias en habitación individual, incluyendo servicios hoteleros básicos directamente relacionados con la propia hospitalización.
Estancias en UCI.
E) Hospitalización por Maternidad.–En el momento del ingreso o, en todo caso antes del alta hospitalaria, deberá presentarse en el centro la autorización de la Entidad. A efectos de la asistencia al recién nacido se tendrá en cuenta lo dispuesto en la cláusula 1.4.2. Si la práctica de la ligadura de trompas se decidiera en el mismo momento del parto sin haberse indicado en la prescripción del ingreso, los gastos causados por este concepto serán también a cargo de la Entidad.
F) Hospitalización por asistencia pediátrica.–Se prestará a los niños de 0 a 14 años inclusive. La persona que acompañe al niño tendrá derecho a cama y pensión de acompañante, sin perjuicio de lo que se dispone en el párrafo siguiente.
Cuando el acompañante resida en localidad distinta a la del centro sanitario, y además las características del centro no permiten su alojamiento o bien el niño se encuentra en la UCI, la Entidad abonará al mutualista una cantidad total compensatoria de 32 euros por día, en concepto de cama y pensión. No se abonará cantidad alguna cuando el acompañante resida en la misma localidad.
G) Hospitalización domiciliaria.–La hospitalización domiciliaria podrá llevarse a cabo en aquellos casos en que el estado del enfermo lo permita y haga aconsejable. La indicación deberá formularla por escrito el médico de la Entidad que le venga asistiendo en el hospital, para su autorización por la Entidad que asignará el equipo sanitario que habrá de hacerse cargo de la asistencia.
En todos los casos de hospitalización domiciliaria, incluida la hemodiálisis a domicilio, la Entidad viene obligada a facilitar los medios materiales y humanos adecuados, incluso la oxigenoterápia, siendo a su cargo también la medicación hasta que se produzca el alta médica o el pase a la situación de asistencia ordinaria a domicilio.
Durante la hospitalización a domicilio, la Entidad cubre los mismos gastos que durante la hospitalización en centro sanitario, incluidos los tratamientos de nutrición enteral a los que se refiere la Orden Ministerial de 15 de julio de 1998, por la que se regulan los tratamientos dietoterápicos complejos y las dietas enterales para patologías especiales. Solo quedan excluidos los gastos derivados de la estancia y la alimentación natural así como los de personal auxiliar de clínica.
La Unidad de hospitalización a domicilio estará disponible en el Nivel III de asistencia sanitaria.
3.7 Farmacia.
3.7.1 Los facultativos de la Entidad prescribirán los medicamentos y demás productos farmacéuticos, en los términos establecidos en el Real Decreto 83/1993, de 22 de enero, que regula la selección de los medicamentos a efectos de su financiación por el Sistema Nacional de Salud, y desarrollos posteriores. Las prescripciones deberán realizarse en las recetas oficiales de MUGEJU, que en talonarios, se entregarán a los titulares. La entidad promoverá que los datos de identificación de sus facultativos –nombre, dos apellidos, número de colegiado y provincia– se hagan constar en las recetas mediante sello.
La adquisición se realizará por los beneficiarios en las Oficinas de Farmacia, de acuerdo con las normas establecidas por MUGEJU para su prestación farmacéutica.
3.7.2 Si, como consecuencia del análisis por MUGEJU de los datos correspondientes a las prescripciones, se estimasen oportunas determinadas medidas en relación con las mismas, la Presidencia de MUGEJU, previo informe de la Comisión Mixta Nacional, podrá acordar lo procedente para su ejecución y cumplimiento por la Entidad.
3.7.3 Si en el proceso de revisión de la facturación de recetas que realiza MUGEJU, se detectaran prescripciones de medicamentos y productos sanitarios realizadas, excepcionalmente, en recetas oficiales de MUGEJU, aunque según lo establecido en las diversas cláusulas de este Concierto, deberían haber sido a cargo de la Entidad, MUGEJU procederá, previa comunicación detallada a la Entidad de las prescripciones detectadas con su importe unitario, a efectuar el descuento correspondiente a la cantidad que, en cada caso, MUGEJU hubiera indebidamente asumido según la normativa reguladora de la prestación farmacéutica, en el pago mensual que corresponda de las cuotas que ha de abonar a la Entidad, de acuerdo con lo previsto en los epígrafes 6.2 y 6.3 del presente Concierto.
Por otra parte, la Entidad se compromete a reintegrar a los beneficiarios, en un plazo no superior a quince días a contar desde la petición de reintegro, la cantidad que estos hubieran abonado en la oficina de farmacia, con el único requisito de la presentación del documento acreditativo de esta circunstancia, que MUGEJU les facilitará a estos efectos o de la correspondiente factura de la farmacia.
3.8 Utilización directa del servicio de ambulancias.–En los casos de urgencia en que no haya sido posible comunicar con los Servicios de Urgencias y/o de ambulancias de la Entidad y no resulte adecuada otra alternativa, el beneficiario podrá solicitar directamente del Servicio de Ambulancias existente en la localidad el traslado del enfermo al Servicio de Urgencias de la Entidad a la que se encuentre adscrito y la Entidad deberá asumir o reintegrar los gastos de traslado.
3.9 Especificaciones complementarias.
3.9.1 Diagnóstico y tratamiento de la esterilidad.–La Entidad vienen obligada a asumir los gastos necesarios para obtener el diagnóstico de la esterilidad, el cual se extenderá, cuando proceda, a la pareja.
Las técnicas de Reproducción Asistida serán a cargo de la Entidad únicamente cuando la mujer sobre la que se vaya a realizar la técnica sea beneficiaria de MUGEJU. La Entidad estará obligada a financiar todas las pruebas y actuaciones necesarias en las parejas de las mutualistas sometidas a técnicas de Reproducción Asistida. La Entidad se compromete a difundir entre sus profesionales ginecólogos y responsables de unidades de reproducción asistida la «Guía de Recomendaciones en Reproducción Humana Asistida», elaborada por las Mutualidades de Funcionarios, a fin de promover y garantizar el desarrollo de una buena practica clínica y un uso adecuado y racional de dicha prestación. Estarán comprendidas todas las técnicas de fertilización implantadas en el territorio nacional con arreglo a la Ley de Reproducción Asistida y de acuerdo con los criterios establecidos en la citada guía.
Asimismo, será por cuenta de la Entidad la criopreservación del semen durante el plazo que marca la legislación vigente, en aquellos casos de beneficiarios que vayan a someterse a tratamientos quirúrgicos y/o de quimioterapia y radioterapia, así como la criopersevación de preembriones congelados sobrantes, procedentes de un ciclo de fertilización in vitro.
3.9.2 Estomatología y Odontología.
A) Comprenderá el tratamiento de las afecciones estomatológicas en general, incluyendo toda clase de extracciones, limpieza de boca una vez por año o, previo informe justificativo del facultativo especialista y la periodoncia. Asimismo incluirá el programa de salud buco-dental dirigido a los niños menores de 15 años, consistente en revisiones periódicas, aplicación de flúor tópico, selladores oclusales y obturaciones o empastes.
B) Quedan excluidos, tanto en lo referente a su coste, como a su colocación, los empastes, (excepto las obturaciones del programa de salud buco-dental del apartado A), la endodoncia, las prótesis dentarias, los implantes osteointegrados y la ortodoncia.
C) No obstante, cuando mediara accidente de servicio o enfermedad profesional, serán a cargo de la Entidad todos los tratamientos y actuaciones, incluidas las prótesis dentarias necesarias, así como su colocación.
D) Para la periodoncia y la limpieza de boca, así como, en caso de accidente de servicio o enfermedad profesional, para las prótesis dentarias, será necesaria prescripción del facultativo especialista de la Entidad, junto con presupuesto si se trata de prótesis, para su autorización por la Entidad.
E) También serán a cargo de la Entidad los gastos de hospitalización, de quirófano y anestesista necesarios para la realización de los tratamientos y prestaciones odontológicas excluidos de la cobertura del Concierto, a pacientes disminuidos psíquicos, siempre que los tratamientos se efectúen con medios de la Entidad.
3.9.3 Rehabilitación y fisioterapia.
A) Los tratamientos de rehabilitación y fisioterapia podrán ser requeridos a la Entidad por los médicos rehabilitadores o por los médicos especialistas responsables de las patologías susceptibles de dichos tratamientos. La evolución del paciente y la determinación del alta serán responsabilidad del médico rehabilitador o, en su caso, del facultativo especialista que solicitó dicho tratamiento. Su aplicación podrá ser realizada por médico rehabilitador o fisioterapeuta, según corresponda.
B) La obligación de la Entidad terminará cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento y ocupacional, excepto en los casos de reagudización del proceso.
3.9.4 Psiquiatría.
A) La hospitalización, incluida la de día, se prolongará durante el tiempo que el psiquiatra responsable de la asistencia al paciente lo considere necesario y por tanto hasta el alta hospitalaria y abarcará todos los procesos tanto agudos como crónicos. Si el ingreso se produce en un centro no concertado, la Entidad abonará los gastos de hospitalización con el límite de 54,38 euros por día.
B) Se incluye la psicoterapia, siempre que haya sido prescrita por psiquiatra de la entidad, realizada en medios concertados con la misma y que su finalidad sea el tratamiento de patologías psiquiátricas. La Entidad está obligada a facilitar un número máximo de 20 sesiones por año natural (psicoterapia breve o terapia focal).
C) Se excluyen el psicoanálisis, la hipnosis, la narcolepsia ambulatoria, los test psicológicos y la psicoterapia psicoanalítica, así como el internamiento social de pacientes afectados de demencias neurodegenerativas tales como Alzheimer y otras. No obstante lo anterior, quedan incluidos: los internamientos de los pacientes de Alzheimer que a 1 de enero de 2000 se encontraran ingresados en centros psiquiátricos. Los internamientos de aquellos enfermos que padeciendo algún tipo de demencia neurodegenerativa, requieran hospitalización psiquiátrica a causa de procesos intercurrentes o descompensaciones severas. En este caso, la hospitalización ha de llevarse a cabo en centro concertado.
3.9.5 Cirugía plástica.–Queda excluida la cirugía estética que no guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita. En los supuestos de accidente de servicio o enfermedad profesional, se practicará en toda su amplitud, incluyendo, si fuera necesario, la cirugía estética en los casos en que, aún habiendo sido curadas las lesiones, quedaran deformaciones o mutilaciones que produzcan alteraciones del aspecto físico o dificulten la total recuperación del paciente.
3.9.6 Trasplantes.–Quedan incluidos en la cobertura los trasplantes de todo tipo, así como los injertos óseos. La obtención y trasplante de órganos se realizará conforme a lo establecido en la legislación sanitaria vigente, correspondiendo a la Entidad asumir todos los gastos de obtención y trasplante del órgano o tejido.
3.9.7 Programas preventivos.–La Entidad realizará las actuaciones que correspondan y dispondrá de los medios necesarios para llevar a efecto los programas preventivos incluidos en el anexo IV, garantizando la información adecuada a los beneficiarios.
La Presidencia de MUGEJU podrá informar específicamente a sus beneficiarios a través del medio que en cada caso estime más oportuno, sobre la conveniencia de la realización de determinados programas preventivos de los incluidos en el anexo IV.
3.9.8 Medicamentos y productos farmacéuticos.
A) Los medicamentos calificados como de Uso Hospitalario en las normas del PROSEREME-5 de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo serán a cargo de la Entidad.
B) Serán a cargo de la Entidad aquellos medicamentos y productos farmacéuticos financiados en el Sistema Nacional de Salud, que no se encuentran incluidos en la cláusula 3.7.1 del presente Concierto, al no estar dotados de cupón precinto, y que requieren para su administración, la intervención expresa de facultativos especialistas.
3.9.9 Productos sanitarios.–Sin perjuicio de las obligaciones señaladas en otras cláusulas del presente Concierto, serán a cargo de la Entidad y suministrados por sus medios, a los beneficiarios, los productos sanitarios que se relacionan a continuación:
Los dispositivos intrauterinos (DIU).
Los productos implantables destinados a ejercer un efecto biológico o a ser absorbidos en todo o en parte, elaborados a base de sal sódica del ácido hialurónico.
Las jeringuillas de insulina u otros sistemas no precargados de administración de la misma, así como el material fungible de las bombas de insulina.
Las tiras reactivas para medición de glucemia, glucosuria y combinadas glucosa/cuerpos cetónicos, en los pacientes diabéticos.
3.9.10 Medios para técnicas diagnósticas.–Los medios, elementos o productos farmacéuticos precisos para la realización de técnicas diagnósticas, tales como medios de contraste, laxantes drásticos a los que se refiere la Resolución del Presidente de MUGEJU de 24 de septiembre de 1998, u otros, serán facilitados por la Entidad a su cargo.
3.10 Supuesto especial.
3.10.1 Facultativo ajeno.
A) Cuando, por decisión propia y para una determinada intervención, un beneficiario elija a un médico no concertado con la Entidad, podrá solicitar de ésta que se haga cargo del internamiento en un Centro de la misma, siempre que la petición esté fundada en la continuidad asistencial en procesos patológicos graves o en que el médico sea familiar suyo, incluyendo el concepto de familiar hasta el quinto grado de parentesco, tanto por consanguinidad como por afinidad.
B) La Entidad deberá autorizar el internamiento, a su cargo, si concurre alguna de dichas circunstancias y si, además, el médico reúne las condiciones exigidas por el Centro para actuar profesionalmente en el mismo.
C) El internamiento será autorizado por el período de tiempo que se estime habitualmente suficiente para la intervención de que se trate, sin perjuicio de su prórroga en caso de que exista causa médica que la justifique.
D) La Entidad cubrirá los gastos del internamiento en los términos de la cláusula 3.6.4.D) con excepción de los honorarios de los médicos y, en caso de parto, matrona, que serán por cuenta del beneficiario.
3.10.2 Hospitales militares.–A solicitud del beneficiario, la Entidad podrá discrecionalmente autorizar a su cargo, cualquier tratamiento o internamiento en un Hospital Militar.
4.1 Norma general.–De conformidad con lo establecido en el artículo 66 del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, en relación con la cláusula 3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.
4.2 Denegación injustificada de asistencia.
4.2.1 En aplicación de lo previsto en el artículo 66 del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, se produce denegación injustificada de asistencia:
A) Cuando el beneficiario solicite por escrito a la Entidad la prestación de una determinada asistencia sanitaria y ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la comunicación la procedente solución asistencial en el Nivel que corresponda.
En este caso, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o Centros que existan en el Nivel correspondiente y, sin necesidad de comunicar a la Entidad el comienzo de la asistencia recibida, tendrá derecho a que la Entidad le reintegre los gastos ocasionados. El reintegro deberá efectuarse dentro del plazo de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente ante la Entidad la oportuna reclamación por escrito, acompañado los justificantes de dichos gastos.
B) Cuando no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios previstos en las cláusulas 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3, 2.2.4 y 2.2.5 del presente Concierto.
En este caso, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o Centros que existan en el Nivel correspondiente y, sin necesidad de comunicar a la Entidad el comienzo de la asistencia recibida, tendrá derecho a que la Entidad le reintegre los gastos ocasionados. El reintegro deberá efectuarse dentro del plazo de los diez hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente ante la Entidad la oportuna reclamación por escrito, acompañando los justificantes de dichos gastos.
C) Cuando un facultativo de la Entidad prescriba por escrito, con exposición de las causas médicas justificativas, la necesidad de acudir a un facultativo o Centro no concertado, el beneficiario debe presentar la citada prescripción en la Entidad, a fin de que esta, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, autorice la remisión al facultativo o Centro no concertados, o bien ofrezca una alternativa asistencial con sus medios.
En este supuesto de denegación, el beneficiario que utilice los medios ajenos especificados en la prescripción presentada a la Entidad tendrá derecho a que la misma le reintegre los gastos ocasionados, igualmente sin necesidad de comunicarle el comienzo de la asistencia sanitaria. El reintegro deberá efectuarse dentro del plazo de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente ante la Entidad la oportuna reclamación por escrito, acompañando los justificantes de dichos gastos.
Si la Entidad autoriza la remisión a un facultativo o centro no concertados, debe autorizar y asumir los gastos ocasionados durante todo el proceso asistencial, sin exclusiones. Si ofrece medios propios o concertados, la oferta debe especificar expresamente el facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia y que puede llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.
D) Cuando en un Centro de la Entidad, en el que esté ingresado un beneficiario o al que haya acudido para recibir asistencia, no existan o no estén disponibles los medios adecuados, según criterio del facultativo de la Entidad o del Centro que tenga a su cargo la asistencia, manifestada implícitamente en la remisión del beneficiario a Centro no concertado.
En este supuesto de denegación, el beneficiario tendrá derecho a que la Entidad abone directamente los gastos ocasionados, incluidos los del traslado. No es preciso que el beneficiario comunique a la Entidad su ingreso en Centro no concertado, ya que la denegación ha tenido su origen en un Centro de la propia Entidad.
4.2.2 El beneficiario podrá presentar reclamación en la Delegación Provincial correspondiente o en los Servicios Centrales de MUGEJU cuando la Entidad incurra en alguno de los supuestos de denegación injustificada de asistencia previstos en el apartado anterior, o no efectúe el reintegro de los gastos ocasionados en los plazos señalados en dicho apartado.
4.2.3 La aceptación por la Entidad o, en su caso, la declaración por MUGEJU de que existe un supuesto de denegación injustificada de asistencia, no supone la aceptación o declaración, respectivamente, de que haya existido denegación de asistencia a otros fines civiles o penales, para lo que, en su caso, el beneficiario habrá de acudir a la vía jurisdiccional ordinaria correspondiente.
4.3 Asistencia urgente de carácter vital.
4.3.1 Concepto.–A los fines previstos en el artículo 66 del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona, de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para apreciar la concurrencia de esta circunstancia, se tendrá en cuenta lo establecido en el anexo VI.
La asistencia que precisen los titulares y beneficiarios de MUGEJU como consecuencia o con ocasión de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos organizados y armados, se considerará siempre que reúnen inicialmente las características de urgencia vital y que la asistencia recibida, de haberse utilizado medios ajenos, posee también inicialmente el requisito previsto en la cláusula 4.3.2., A). El beneficiario u otra persona en su nombre deberá cumplir el requisito señalado en la cláusula 4.3.2., B), siendo además de aplicación el resto de la cláusula 4.3.
4.3.2 Requisitos.–Para que el beneficiario tenga derecho al reintegro de gastos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, deben concurrir los siguientes requisitos:
A) Que el centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente, sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.
B) Que el beneficiario u otra persona en su nombre comunique a la Entidad, por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación, la asistencia recibida en Urgencias o, en su caso, el ingreso hospitalario. Asimismo deberá aportar el correspondiente informe médico.
4.3.3 Alcance.–La situación de urgencia de carácter vital se extiende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente, salvo en los dos supuestos siguientes:
A) Cuando la Entidad, con la conformidad del facultativo que estuviese prestando la asistencia, decida el traslado del paciente a un Centro propio o concertado adecuado y el enfermo o sus familiares responsables se nieguen a ello.
B) Cuando el paciente sea trasladado a un segundo Centro ajeno y no existan causas que impidan su traslado a un Centro de la Entidad.
4.3.4 Efectos de la comunicación a la Entidad.–Si la comunicación a la Entidad de la asistencia recibida con medios ajenos, se realiza dentro del plazo de los quince días hábiles siguientes al inicio de la asistencia, el beneficiario tendrá derecho a la cobertura total de los gastos ocasionados. Si se realiza después del mencionado plazo, pero antes de que transcurran cinco años a contar desde el inicio de la asistencia, el beneficiario tendrá derecho al reintegro de los gastos según el Baremo que figura como anexo VII. La Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes de dichos gastos.
El estado clínico de inconsciencia del interesado, no contar con familiares allegados, o cualquier otra circunstancia similar, interrumpirá el cómputo de los quince días previstos para la comunicación a la Entidad.
4.3.5 Obligaciones de la Entidad.–Cuando la Entidad reciba la comunicación del beneficiario, deberá contestar por escrito y en el plazo de los quince días siguientes a la recepción de la comunicación, si acepta la situación de urgencia vital y, por tanto, el pago directo o el reintegro baremado, o por el contrario, si no se considera obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia vital.
La ausencia de respuesta dentro del plazo establecido supondrá, en todo caso, y aún cuando no hubiera existido urgencia vital, la obligación de la Entidad de reintegro total o por baremo, según proceda.
4.3.6 Reclamación del beneficiario.–El beneficiario podrá presentar reclamación en los Servicios Centrales o Delegación Provincial de MUGEJU correspondiente cuando la Entidad incumpla las obligaciones previstas en la cláusula 4.3.5, y en caso de discrepancia con el criterio de la Entidad.
5.1 Naturaleza y régimen del concierto y de las relaciones en él basadas.
5.1.1 El presente Concierto, realizado al amparo de lo previsto en los artículos 17 del Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, por el que se regula la Seguridad Social de los funcionarios al servicio de la Administración de Justicia, y 63 del Real Decreto 3283/1978, de 3 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de MUGEJU, se halla excluido del régimen establecido en el texto refundido de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas aprobada por Real Decreto Legislativo 2/2000, de 16 de junio, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 3.1.d) de la misma. Sin perjuicio de que les serán de aplicación los principios de la citada norma para la contratación en las Administraciones Públicas y para resolver las dudas y lagunas que pudieran presentarse.
5.1.2 Son relaciones basadas en el Concierto:
A) Las relaciones entre MUGEJU y la Entidad, con motivo del cumplimiento de los derechos y obligaciones que, según la cláusula 1.1, constituyen los respectivos objetos del Concierto.
B) Las relaciones entre los beneficiarios y la Entidad, con motivo del cumplimiento por la misma de las obligaciones señaladas en el párrafo precedente.
5.1.3 Las cuestiones que surjan en el ámbito de las relaciones enumeradas en el apartado B) de la cláusula anterior tendrán naturaleza administrativa, y serán resueltas por el órgano de MUGEJU que tenga atribuida la competencia, previo el procedimiento, si procede, que en este capítulo se determina. Contra cualquiera de los acuerdos así dictados cabrá recurso de alzada ante la Junta de Gobierno de la Mutualidad General Judicial. El orden jurisdiccional competente, en su caso, será el Contencioso-Administrativo.
5.1.4 Dentro de los límites y con sujeción a los requisitos y efectos señalados en el citado Real Decreto 2/2000, corresponde a la Presidencia de MUGEJU la facultad de interpretar el Concierto, resolver las dudas que ofrezca su cumplimiento, modificarlo por razones de interés público, acordar su resolución por incumplimiento de la Entidad y determinar los efectos de ésta.
Asimismo, corresponde a la Presidencia de MUGEJU, fijar las compensaciones económicas por demora previstas en el epígrafe 5.6 del presente concierto, por incumplimiento parcial de las obligaciones de la Entidad. Los acuerdos correspondientes, previa instrucción del oportuno expediente en el que se le dará audiencia a la Entidad, serán inmediatamente ejecutivos. Contra dichos acuerdos, podrá interponerse recurso de alzada, de acuerdo con lo previsto en los artículos 107 a 115 de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del procedimiento administrativo común y en la normativa específica reguladora de MUGEJU, vigente en el momento.
5.2 Naturaleza y régimen de las relaciones asistenciales.
5.2.1 El presente Concierto no supone ni hace surgir ninguna relación entre MUGEJU y los facultativos o Centros de la Entidad que presten la asistencia. Las relaciones entre la Entidad y los facultativos o Centros son, en todo caso, ajenas al Concierto.
5.2.2 Consecuentemente, son también ajenas al conjunto de derechos y obligaciones que determinan los fines del Concierto y se configuran como relaciones autónomas entre las partes:
A) Las relaciones de los beneficiarios con los facultativos de la Entidad por causa que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de dichos facultativos.
B) Las relaciones de los beneficiarios con los Centros de la Entidad propios o concertados, por causa de la actividad asistencial de dichos medios o del funcionamiento de sus instalaciones o por motivo que afecte o se refiera al ámbito propio del ejercicio profesional de los facultativos que, bajo cualquier título, desarrollen actividad en dichos Centros.
Tanto las relaciones del apartado A) como las del B) de la presente Cláusula, seguirán siendo ajenas a los fines del Concierto aun cuando, en virtud de las vinculaciones existentes entre los facultativos y Centros y la Entidad, puedan generar efectos directos o subsidiarios sobre éstas.
5.2.3 Las relaciones mencionadas en la cláusula precedente tendrán la naturaleza que, con arreglo a derecho, corresponda a su contenido y el conocimiento y decisión de las cuestiones que puedan surgir en las mismas serán competencia de la jurisdicción ordinaria civil o, en su caso, de la penal.
5.2.4 No obstante lo establecido en la presente Cláusula 5.2, la Entidad dispondrá de un sistema de información que permita conocer el número y tipo de servicios proporcionados y se obliga a facilitar a MUGEJU los datos sobre actividad asistencial y económicos relativos a los distintos servicios, ambulatorios y hospitalarios, que hayan sido prestados a los beneficiarios con sus medios propios o concertados. Dichos datos deberán presentarse por trimestre natural vencido, dentro de los seis meses siguientes a la finalización del trimestre correspondiente y según el formato que aparece recogido en el anexo VII del presente concierto.
5.3 Comisiones mixtas.
5.3.1 Las Comisiones Mixtas, con composición paritaria, tienen por cometido el seguimiento, análisis y evaluación del cumplimiento del presente Concierto. Asimismo las Comisiones Mixtas conocerán de las reclamaciones que pudieran formularse por los beneficiarios, con arreglo a lo previsto en el presente capítulo, entendiéndose a estos efectos que con la intervención de la Entidad tiene lugar para la misma el cumplimiento del trámite establecido en el artículo 84 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
5.3.2 El régimen de funcionamiento de las Comisiones Mixtas será el regulado en las cláusulas siguientes y, en lo no previsto en ellas, se aplicarán las normas de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común sobre funcionamiento de los órganos colegiados.
5.3.3 Las funciones señaladas en la cláusula 5.3.1. se desempeñarán por las Comisiones Mixtas Provinciales cuando las mismas se refieran al ámbito provincial y por la Comisión Mixta Nacional cuando afecten a todo el territorio nacional.
Si se trata de reclamaciones, la distribución de funciones se acomodará a lo previsto en la cláusula 5.4.
5.3.4 Las Comisiones Mixtas Provinciales estarán compuestas, por parte de MUGEJU, por el Delegado Provincial, que las presidirá, y por un funcionario o colaborador de dicha Delegación que actuará, además, como Secretario; y, por parte de la Entidad, por uno o dos representantes de la misma con facultades decisorias suficientes. Podrá asistir a las reuniones un asesor médico.
5.3.5 El funcionamiento de las Comisiones Mixtas Provinciales se ajustará a las siguientes normas:
A) Siempre que hubiera asuntos que tratar, la Comisión celebrará reunión con carácter ordinario dentro de los diez primeros días de cada mes. Con carácter extraordinario, se reunirán a petición de una de las partes integrantes.
B) En caso de incomparecencia a una reunión de los representantes de la Entidad, se remitirán las actuaciones a la Comisión Mixta Nacional para el estudio de las reclamaciones y cuestiones incluidas en el Orden del día.
C) En el supuesto de que los representantes de la Entidad no acudan a las reuniones durante dos sesiones consecutivas, se entenderá que aquélla acepta los acuerdos que adopte MUGEJU en relación con los asuntos que debieran haberse examinado en la segunda incomparecencia y en las sucesivas sesiones en las que no comparezca.
D) De cada sesión se levantará acta por el Secretario, cuyo proyecto, con su firma, se enviará inmediatamente a la Entidad para su conocimiento, conformidad y devolución una vez firmada por el representante de la misma, en cuyo momento se entenderá aprobada. De existir discrepancias sobre el contenido del acta, se solventarán mediante las gestiones oportunas entre ambas partes y, en todo caso, en la reunión siguiente.
5.3.6 La Comisión Mixta Nacional estará compuesta por tres representantes de MUGEJU y tres de la Entidad. El presidente será el Presidente de MUGEJU o persona en quien delegue y como Secretario actuará un funcionario de MUGEJU, con voz pero sin voto.
5.3.7 El funcionamiento de la Comisión Mixta Nacional se ajustará a las mismas normas señaladas en la cláusula 5.3.5 para las Comisiones Provinciales, excepto las contenidas en el apartado B).
5.4 Procedimiento para las reclamaciones.
5.4.1 Los beneficiarios podrán reclamar de MUGEJU que, con arreglo a lo previsto en la cláusula 5.1., acuerde la procedencia de alguna actuación por parte de la Entidad:
A) Cuando la Entidad deniegue alguna de las autorizaciones específicamente contempladas en el Concierto o cuando no conteste a la petición de las mismas y, además, no esté previsto un efecto positivo para dicha ausencia de contestación.
B) Cuando la Entidad esté obligada a asumir directamente algún gasto o a reintegrar su importe y, previa petición del beneficiario, no lo haga así.
C) Cuando la Entidad incumpla cualquier otra de las obligaciones que le corresponden según los términos del Concierto.
No será utilizable esta vía administrativa para reclamaciones sobre cuestiones referentes a las relaciones mencionadas en la cláusula 5.2. En caso de plantearse, se contestará al interesado que, por razón de incompetencia de MUGEJU, no resulta posible resolver sobre el fondo de la reclamación, con indicación de que pueda formularse, si se estima oportuno, frente a los facultativos, Centros o, si procede, la propia Entidad, en la vía jurisdiccional ordinaria que corresponda según la naturaleza de los hechos.
5.4.2 Las reclamaciones se formularán por escrito ante la correspondiente Delegación Provincial o en las Oficinas Centrales de MUGEJU, acompañando cuantos documentos puedan justificar a la misma.
5.4.3 Recibida cualquier reclamación, la Delegación Provincial, si considerase inicialmente que existen razones para su estimación, realizará de manera inmediata las gestiones oportunas ante la Entidad para obtener la satisfacción de la misma, en cuyo caso se archivará sin más trámites con anotación de la solución adoptada.
5.4.4 En caso de que las citadas gestiones no prosperen y con independencia de su cuantía, la Delegación Provincial formalizará el oportuno expediente, lo incluirá en el orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Provincial y estudiado el mismo se levantará la correspondiente Acta en la que constará necesariamente las posiciones de MUGEJU y la Entidad sobre la reclamación planteada.
5.4.5 En todos los supuestos en que las posiciones de las partes que componen la Comisión Mixta Provincial fueran concordantes, la reclamación será resuelta por el Delegado Provincial correspondiente.
5.4.6 En caso de que existan discrepancias en el seno de la Comisión Mixta Provincial, el expediente se elevará para su estudio por la Comisión Mixta Nacional, y será incluido en el orden del día de la primera reunión que se celebre. Estudiado por la misma, resolverá la Presidencia de MUGEJU.
5.4.7 Las resoluciones de los Delegados Provinciales contempladas en la cláusula 5.4.5 deberán dictarse dentro del plazo máximo de tres meses. Si la resolución correspondiese al Presidente de MUGEJU, según la cláusula 5.4.6, dicho plazo máximo será de seis meses.
5.4.8 Las resoluciones dictadas por los Delegados Provinciales y por el Presidente de MUGEJU serán notificadas a la Entidad y a los interesados. Contra ellas, podrá interponerse recurso de alzada, de acuerdo con lo previsto en los artículos 107 a 115 de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del procedimiento administrativo común y en la normativa específica reguladora de MUGEJU, vigente en el momento.
5.5 Procedimiento de ejecución de reclamaciones de reembolso estimadas.
5.5.1 En las reclamaciones de reembolso resueltas positivamente por los Delegados Provinciales, el procedimiento de ejecución será el siguiente:
A) La Entidad procederá, en el plazo de un mes a partir de la notificación de la resolución, al reembolso total o baremado de los gastos reclamados, previa presentación, en su caso, de los oportunos justificantes del gasto, los que, a dicho fin y si los hubiera presentado, serán devueltos al reclamante.
B) Dentro del plazo citado, la Entidad deberá comunicar al Delegado Provincial de MUGEJU:
a) Que ha realizado el abono, o
b) Que no se ha efectuado el pago por no haberse presentado el interesado, por no haberse aportado por el mismo los justificantes oportunos o por no haber sido aceptado el pago por éste.
C) Si MUGEJU no hubiese recibido esta comunicación dentro del plazo indicado o si, superado este plazo, tuviese conocimiento de que se hubiera denegado el pago al interesado, bajo cualquier motivo, el Delegado Provincial, sin más trámites y siempre que existiese Concierto en vigor, expedirá certificación del acuerdo adoptado y de los hechos posteriores y la remitirá a la Sección de Asistencia Sanitaria de MUGEJU. Esta, igualmente sin más requisitos, propondrá el oportuno acuerdo al Presidente y deducirá de la inmediata mensualidad que haya de abonarse a la Entidad y pagará directamente al interesado, por cuenta de la misma, la cantidad incluida en la certificación, con un incremento del 20 por 100 en concepto de penalización a la Entidad y de recíproca compensación al titular por la demora en el reintegro.
5.5.2 En el supuesto de reclamaciones de reembolso resueltas positivamente por la Presidencia de MUGEJU, el abono de la cantidad que en cada caso corresponda será realizado directamente por MUGEJU al interesado por cuenta de la Entidad, deduciendo el importe de las cuotas mensuales a abonar a la misma y facilitando a ésta el documento que acredite haber realizado el pago por su cuenta.
5.5.3 Las Resoluciones Administrativas o Sentencias que resuelvan recursos interpuestos contra actos de MUGEJU en materia de reintegro de gastos sujetos al presente Concierto, serán ejecutadas, en su caso, conforme al procedimiento establecido en la precedente cláusula 5.5.2.
5.6 Compensaciones económicas por demora en el cumplimiento de las obligaciones definidas en el concierto.
La Entidad está obligada a cumplir las obligaciones previstas en las cláusulas 2.3.4.c), 2.5.3 y 5.2.4 dentro de los plazos fijados para la realización de las mismas. Cuando la Entidad hubiere incurrido en demora respecto al cumplimiento de los plazos establecidos, la Presidencia de MUGEJU fijará las siguientes compensaciones económicas:
a) El retraso en el cumplimiento de los plazos previstos en la cláusula 2.3.4.c) dará lugar, en el supuesto de prórroga para 2005, al establecimiento en dicho año de una compensación económica de hasta el 10 por 100 del importe de la prima por persona asegurada/mes, correspondiente al colectivo de las provincias que se vean afectadas por dicho incumplimiento y con un máximo de hasta seis meses.
b) El retraso en el cumplimiento de las obligaciones previstas en la cláusula 2.5.3. dará lugar a:
Si la Entidad no hiciera entrega de los Catálogos de Servicios en las Delegaciones Provinciales y en los Servicios Centrales de MUGEJU antes del 31 de diciembre del año anterior al inicio de la vigencia del Concierto o, en su caso, de la correspondiente prórroga, vendrá obligada a abonar una compensación económica de hasta el 10 por 100 del importe de la prima por persona asegurada/mes, correspondiente al colectivo de las provincias en las que no se hubieran entregado los catálogos dentro del plazo establecido y, relativo al periodo de un mes si la entrega se efectuara durante el mes de enero, dos meses si se efectuara en febrero y así sucesivamente.
Si la Entidad no hiciera entrega de la Cartera de Servicios de Atención Primaria y Especializada de ámbito nacional, por Niveles de asistencia sanitaria, contenida en los Catálogos de Servicios, en el soporte informático establecido por MUGEJU, antes del 31 de diciembre del año anterior al del inicio de la vigencia del Concierto o, antes del 30 de noviembre del año anterior al inicio, en su caso, de la correspondiente prórroga, vendrá obligada a abonar una compensación económica de hasta 3.000 euros por mes de demora respecto a la fecha de entrega.
c) El incumplimiento de las obligaciones previstas en la cláusula 5.2.4. dará lugar al abono de una compensación económica de hasta el 1 por 100 del importe total de las primas de su colectivo por mes de demora producido en la entrega de la información requerida.
6.1 Duración del concierto.
6.1.1 Los efectos del presente Concierto se iniciarán a las cero horas del día uno de enero del año 2003 y se extenderán hasta las veinticuatro horas del día treinta y uno de diciembre del mismo año, sin perjuicio de lo que se establece en las cláusulas siguientes.
6.1.2 Para los años 2004 y 2005 el presente Concierto podrá ser prorrogado, año a año, por mutuo acuerdo de las partes, expresado por escrito en el mes de octubre del año precedente al de la prórroga. El cómputo del inicio y finalización del período de la prórroga, referido al año de que se trate, se hará de igual forma que la establecida en la cláusula 6.1.1.
6.1.3 Si no existiese acuerdo de prórroga del Concierto para el año 2004, la Entidad continuará obligada por el contenido de éste en el año 2003, para el colectivo que tuviera adscrito al treinta y uno de diciembre de dicho año, hasta el 31 de enero del año 2004 o, en los casos en que se estuviese prestando en dicha fecha una asistencia en régimen de hospitalización o una asistencia por maternidad cuando el parto estuviese previsto para el mes de febrero, hasta el día en que, respectivamente, se produzca el alta o se concluya la asistencia por maternidad.
La Entidad tendrá derecho a percibir, por el mes de enero del año 2004 y por el colectivo adscrito a 31 de diciembre del año 2003, el precio por persona/mes que se establezca para las Entidades que suscriban la prórroga del Concierto para el año 2004. No obstante, del importe a abonar por dicho mes MUGEJU retendrá un 10 por 100 hasta el 31 de diciembre del año 2004, con la finalidad exclusiva de hacer frente, por cuenta de la Entidad, a los reembolsos de gastos que sean acordados durante el citado año al amparo del presente Concierto. Si la cantidad estimada se agotase o los reembolsos se acordaran con posterioridad a la fecha indicada, la Entidad se obliga a satisfacerlos directa e inmediatamente.
El colectivo afectado deberá elegir nueva Entidad durante el plazo que establezca MUGEJU y la elección tendrá efectos a las cero horas del día uno de febrero del año 2004, sin perjuicio, en todo caso, de lo previsto para hospitalizaciones y maternidad en el párrafo primero de esta cláusula.
6.1.4 Cuanto se dispone en la cláusula 6.1.3. será de plena aplicación para el caso de que, prorrogado el Concierto para el año 2004, no se prorrogase, sin embargo, para el año 2005, entendiéndose que las referencias de fechas en aquélla contenidas se desplazan al año siguiente y que la cita de «las Entidades que suscriban las prórrogas del concierto para 2004» corresponde a la de «las Entidades que suscriban el nuevo Concierto para el año 2005».
6.2 Precio del concierto.
6.2.1 El precio que MUGEJU abonará a la Entidad por las obligaciones que a ésta corresponden en virtud del presente Concierto para 2003 será de 38,43 euros/persona/mes, que serán satisfechas con cargo a la aplicación 13.102.412L.251, dentro de las disponibilidades presupuestarias del Organismo.
6.2.2 En cada año de prórroga del Concierto, el precio que MUGEJU habrá de satisfacer a la Entidad sufrirá un incremento sobre el precio abonado en el año anterior que tendrá en cuenta el aumento que experimenten los créditos de la Política de Sanidad, así como las disponibilidades presupuestarias de MUGEJU. En todo caso, el incremento no será inferior a la variación prevista para el IPC para el año al que se aplique la prórroga.
El mismo porcentaje de incremento se aplicará al baremo del anexo VIII.
6.2.3 En ningún caso el precio a abonar por MUGEJU podrá ser superior al precio a abonar por MUFACE, por el Concierto de Asistencia Sanitaria de igual vigencia suscrito por dicho Organismo con las Entidades.
6.3 Régimen económico del concierto.
6.3.1 Sin perjuicio del nacimiento y extinción para los beneficiarios de los derechos derivados del Concierto en los términos previstos en las cláusulas correspondientes, las altas causarán efectos económicos a las cero horas del día uno del mes siguiente a aquél en que se produzcan y las bajas a las veinticuatro horas del último día del mes en que hubieran tenido lugar. Consiguientemente, cada pago mensual tendrá en cuenta el número de titulares y de beneficiarios existente a las cero horas del día uno del mes de que se trate y se efectuará por MUGEJU por transferencia bancaria, dentro de los quince primeros días del mes siguiente, previas las retenciones o los descuentos que procedan con arreglo a la Resolución de convocatoria y al concierto, con sus Anexos. El pago mensual correspondiente a diciembre podrá anticiparse, total o parcialmente, a los diez últimos días de dicho mes.
6.3.2 MUGEJU, facilitará mensualmente a la representación provincial de la Entidad, antes del día dieciséis del mes siguiente a aquél en que se produzcan, un ejemplar de los Documentos de Afiliación y de los de Beneficiarios de las altas, así como una relación de las bajas de titulares y beneficiarios y de las variaciones producidas. Igualmente entregará MUGEJU, con la liquidación de cada mes, en soporte informático con los datos de todas las altas, bajas y variaciones en el mes precedente, comunicando la cifra del colectivo total adscrito a la Entidad, referida a las cero horas del primer día del mes que se liquida.
6.3.3 Los datos contenidos en el soporte informático podrán ser comprobados por la Entidad junto con la información suministrada por MUGEJU, a fin de que, si estimara que existen diferencias, pueda formular las siguientes reclamaciones:
a) Las relativas a los titulares, incluidas las que afecten a sus beneficiarios, si existen.
b) Las relativas a beneficiarios exclusivamente.
6.3.4 La Entidad presentará las reclamaciones separadamente, conforme a la clasificación anterior, y acompañará relación en soporte informático de las mismas características técnicas que la entregada por MUGEJU, conteniendo la información en la que se funda la reclamación. Las reclamaciones deberán ser presentadas en el plazo máximo de tres meses a partir de la comunicación mensual del estado del colectivo y relación de incidencias, transcurrido el cual sin que se hubiese formulado reclamación se entenderá que existe conformidad por parte de la Entidad, adquiriendo firmeza el pago efectuado en función de dicho colectivo. Las reclamaciones presentadas serán resueltas por MUGEJU, dentro de los tres meses siguientes a la fecha de presentación de las mismas.
6.3.5 Todos los impuestos, arbitrios, tasas y exacciones que graven este Concierto o los actos que de él se deriven serán por cuenta de la Entidad.
6.3.6 En el supuesto de asistencia sanitaria por lesiones producidas o enfermedad derivada o agravada por accidentes cubiertos por cualquier modalidad de seguro obligatorio o cuando el coste de la asistencia sanitaria prestada deba ser satisfecho legal o reglamentariamente por organismos públicos distintos de MUGEJU o por entidades privadas, la Entidad, sin perjuicio de cubrir en todo caso la asistencia, podrá subrogarse en los derechos y acciones de los beneficiarios, relativos al importe de los gastos derivados de dicha asistencia sanitaria, realizando a su cargo las gestiones necesarias para reintegrarse del coste de la misma. Los beneficiarios, por su parte, estarán obligados a facilitar a la Entidad los datos necesarios para ello.
6.3.7 Siempre que exista sentencia judicial firme en la que se ordene a MUGEJU el pago de una indemnización, derivada de responsabilidad directa o subsidiaria por actuaciones asistenciales incluidas en el objeto del Concierto, MUGEJU, sin perjuicio de ejecutar la sentencia, repercutirá el importe abonado a la Entidad concertada correspondiente, de acuerdo con el procedimiento previsto en el epígrafe 5.5 del presente Concierto.
Según el presente Concierto, la Entidad debe disponer de determinados medios de asistencia sanitaria en todo el territorio nacional, pero en la zonas rurales se produce la circunstancia de que, por lo general, no existen medios privados que puedan llevar a cabo dicha asistencia bajo la dependencia de la Entidad, puesto que únicamente disponen de medios los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.
De acuerdo con lo dispuesto en la Ley General de Sanidad, dichos organismos públicos pueden prestar asistencia sanitaria urgente o que no pueda llevarse a cabo por otros medios a cualquier persona, aunque no sea beneficiario del Sistema General de la Seguridad Social, reintegrándose, en su caso, del tercero obligado al pago del coste de la asistencia prestada, por lo que, a fin de posibilitar la prestación de dichos servicios sanitarios a los mutualistas y demás beneficiarios adscritos a la Entidad:
MUGEJU podrá convenir con los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas la prestación de los siguientes servicios a los mutualistas y demás beneficiarios que la Entidad tenga adscritos:
A) Servicios sanitarios de asistencia primaria en poblaciones que no dispongan de medios privados suficientes.
B) Servicios de urgencias en poblaciones de hasta 20.000 habitantes, que se prestan a través de los Servicios de Atención Primaria.
La Entidad concede su expresa y total autorización a MUGEJU para dicho fin.
Los Convenios podrán ser comunes para todas las Entidades firmantes del Concierto y su importe, conocido y aceptado por la Entidad, será imputado a la misma en función del colectivo afectado y satisfecho con cargo al precio que, una vez devengado y librado, MUGEJU debe abonarle por el presente Concierto de Asistencia Sanitaria, entendiéndose realizado el pago por cuenta de la Entidad.
MUGEJU realizará cada pago mensual con cargo al importe del mismo mes que deba abonar a la Entidad por el Concierto, trasladándole la justificación correspondiente.
La autorización a MUGEJU contenida en el punto primero debe entenderse que ampara también la prórroga de Convenios suscritos al mismo fin con anterioridad al 1 de enero de 2003.
Condiciones especiales complementarias para las islas de los archipiélagos balear y canario
1. La Entidad contará en las islas de los archipiélagos balear y canario con medios suficientes y estables para prestar asistencia sanitaria.
En las islas no capitalinas con población inferior a 75.000 habitantes, el Catálogo de Servicios de la Entidad deberá incluir los servicios establecidos en el capítulo II del presente Concierto para los Niveles I y II de Asistencia Sanitaria. En caso de inexistencia de dichos medios, la Entidad garantizará la asistencia en la isla más próxima en que disponga de los mismos, debiendo asumir los gastos de desplazamiento.
2. La Asistencia Sanitaria de Nivel IV, si no estuviera disponible en la correspondiente Comunidad Autónoma, se prestará en aquella Comunidad que resulte más próxima en tiempo de desplazamiento.
3. La Entidad asumirá los gastos de desplazamiento del beneficiario a los Servicios de Nivel III y IV de Asistencia Sanitaria, y en el supuesto de inexistencia de medios previstos en el punto 1.1 anterior, en los medios especificados en la cláusula 2.3.3., apartados A) o B), según proceda, previa prescripción escrita de facultativo de la Entidad.
A dichos efectos, la Entidad procederá a su inmediato pago, previa presentación por el beneficiario del Informe del facultativo que haya prestado la asistencia, con indicación de la asistencia practicada y de la fecha en que se realizó o, en caso de internamiento, de las fechas inicial y final, y la factura de gastos.
4. En caso de que el enfermo precisara acompañante, los gastos de desplazamiento del acompañante serán a cargo de la Entidad. Para ello deberá aportarse ante la Entidad, informe del facultativo que prestó la asistencia en el que se justifique dicha necesidad.
1. Hospitalizaciones.
a) Hospitalización.
b) Hospitalización de día.
c) Hospitalización domiciliaria.
2. Técnicas diagnósticas, tratamientos y técnicas quirúrgicas.
a) Cirugía ambulatoria.
b) Odontoestomatología: Tartrectomía -limpieza de bocay Periodoncia.
c) Rehabilitación y fisioterapia.
d) Oxigenoterapia, ventiloterapia y aerosolterapia a domicilio.
e) Tratamientos de diálisis peritoneales y hemodiálisis.
f) Oncología: Inmunoterapia, Quimioterapia.
g) Diagnóstico por imagen: Tomografía Axial Computerizada, Resonancia Magnética, Ortopantomografia y Mamografia.
h) Tratamiento en Unidad de Dolor.
i) Tratamiento en Unidad del Sueño.
j) Litotricia renal.
k) Psicoterapia.
3. Todos los servicios correspondientes al Nivel IV de Asistencia Sanitaria.
I. Programa de Inmunizaciones:
Calendario vacunal del niño.
Vacunación de la rubeola en mujeres.
Vacunación del tétanos en adultos.
Vacunación de la gripe en grupos de riesgo.
Vacunación de la hepatitis «B» a grupos de riesgo. (Todas las vacunaciones incluyen registro de personas vacunadas. Las vacunas serán facilitadas por la Entidad sin cargo alguno para el mutualista.)
II. Programa de Prevención del cáncer de cérvix, endometrio y mama.
La Entidad, conforme a la cláusula 2.3.4.h) del Concierto facilitará la realización de los informes médicos, exploraciones o pruebas de diagnóstico que prescriban a los mutualistas de MUGEJU los facultativos de los órganos de valoración de incapacidades dentro del procedimiento de jubilación por Incapacidad permanente para el servicio regulado en la Resolución de la Secretaría de Estado para la Administración Pública del 29 de diciembre de 1995 y normas concordantes, a cuyo fin queda obligada a realizar a los mutualistas que estén adscritos a ella los citados informes, exploraciones o pruebas a través de los facultativos, servicios o centros de su Cartera de Servicios y en la forma establecida en el punto primero.
Por su parte y con el mismo fin, MUGEJU se obliga a abonar a cada Entidad el precio señalado en el punto segundo, dentro del plazo asimismo previsto en dicho punto.
El mutualista a quien se prescriba la realización de una actuación de las indicadas en el punto precedente, presentará el impreso en el que se haya realizado la prescripción en la Delegación Provincial de MUGEJU que le remitirá al Servicio de Prestaciones para la correspondiente autorización, o directamente en dicho Servicio.
El Servicio de Prestaciones, una vez comprobada la afiliación del solicitante, autorizará la prescripción estampando en el impreso el modelo de sello que figura en el punto tercero.
A continuación, el mutualista presentará el mismo impreso en las Oficinas de la Entidad a la que esté adscrito. Ésta, a la vista de la autorización concedida por MUGEJU:
A) Expedirá y entregará al mutualista con carácter inmediato el o los volantes necesarios para la realización de los informes, exploraciones o pruebas especificadas en la prescripción, con expresa indicación de los facultativos o centros en que deben ser realizadas.
B) En el original del impreso autorizado por MUGEJU consignará la recepción por el mutualista del o de los volantes, bajo la fórmula que figura asimismo en el punto tercero del presente anexo. La recepción quedará acreditada con la firma del mutualista, o, en su caso, del receptor que no sea el mutualista, haciendo constar en este supuesto su documento nacional de identidad y su relación con aquél.
C) Entregará al mutualista una fotocopia del impreso.
Al término de cada trimestre natural, la Entidad remitirá a MUGEJU relación de los informes, exploraciones o pruebas realizadas en el trimestre, con indicación expresa del precio correspondiente, que será, precisamente, el que figure en el anexo VIII de este Concierto. Cada informe, exploración o prueba que conste en la relación deberá ir justificada con el original del correspondiente impreso de prescripción, cumplimentado en la forma prevista en el punto primero.
Dentro del mes siguiente a la recepción de la relación. MUGEJU procederá a abonar a la Entidad el importe de los informes, exploraciones o pruebas que figuren en la misma.
Para la aplicación de lo dispuesto en el punto primero se utilizarán los siguientes modelos:
A) Modelo de sello para autorización de prescripciones por MUGEJU:
|
MUGEJU (ESPACIO RESERVADO PARA EL NOMBRE DE LA DELEGACIÓN PROVINCIAL) |
|
| FECHA | |
|
PRESCRIPCIÓN AUTORIZADA Para asignación de facultativo
PRESÉNTESE este impreso en las OFICINAS DE LA ENTIDAD MÉDIA del mutualista |
(ESPACIO PARA LA FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO DE PRESTACIONES) |
Nota: La firma podrá estar incluida en el sello.
B) Fórmula para acretiar la recepción de los volantes por la entidad:
He recibido de la entidad ............................................... los documentos precisos para realizar a su cargo las actuaciones prescritas en este impreso.
....................... a......... de....................... de 20....
El mutualista,
(Firma del mutualista o, en su caso, de la persona que lo represente, consignado en este supuesto el número del documento nacional de identidad y su relación con aquél.)
Nota: Se consignará por la entidad, siempre que sea posible, en la parte inferior derecha del impreso.
A título puramente indicativo y no exhaustivo, en los siguientes supuestos se entenderá que existe un riesgo inminente o muy próximo de no obtenerse una actuación terapeútica con carácter inmediato, por lo que, si concurren los requisitos exigibles según la Cláusula 4.3.2, resultará procedente el reintegro total o baremado de los gastos en caso de utilización de medios ajenos a la entidad:
1. Hemorragias agudas intracraneales o intracerebrales, genitales, digestivas, respiratorias, renales o por rotura de vasos sanguineos en general, con pérdida importante de sangre o con hemorragia interna.
2. Abortos completos o imcompletos. Rotura uterina o la complicación de embarazo extrauterino. Toxicosis gravídica.
3. Shocks cardiaco, renal, hepático, circulatorio, traumático, tóxico, metabólico o bacteriano. Comas. Reacciones alérgicas con afectación del estado general.
4. Insuficiencia aguda respiratoria, renal o cardiaca.
5. Abdomen agudo, formulado como diagnóstico, previo o de presunción. Dolor abdominal agudo.
6. Lesiones con desgarros externos con afectación de vísceras.
7. Fracturas de cadera o de la cabeza del fémur.
8. Accidentes cerebro-vasculares.
9. Intoxicaciones agudas. Sepsis agudas.
10. Anuria. Retención aguda de orina.
11. Difteria. Botulismo. Meningitis. Meningoencefalitis. Forma aguda de colitis ulcerosa. Gastroenteritis aguda con afectación del estado general.
12. Obstrucción de las vías respiratorias altas. Embolia pulmonar. Derrame pleural. Neumotórax espontáneo. Edema agudo de pulmón. Disnesia. Crisis de asma bronquial.
13. Infarto de miocardio. Crisis hipertensiva de urgencia. Embolia arterial periférica. Asistolia. Taquicardia paroxística.
14. Coma diabético. Hipoglucemia.
15. Convulsiones. Convulsiones de la infancia. Toxicosis del lactante.
16. Insuficiencia suprarrenal aguda. Fallo agudo de la circulación periférica. Alteraciones del metabolismo electrolítico.
| Especialidad | N.º consultas | Coste total | Coste medio |
|---|---|---|---|
|
Medicina General Familiar Pediatría. |
|||
|
Alergología Anestesióloga y Reanimación. |
|||
| Angiología y Cirugía Vascular. | |||
| Aparato digestivo. | |||
| Cardiología. | |||
| Cirugía Cardiovascular. | |||
| Cirugía General y del Aparato Digestivo. | |||
| Cirugía Maxilofacial. | |||
| Cirugía Pediatrica. | |||
| Cirugía Plástica y Reparadora. | |||
| Cirugía Torácica. | |||
| Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. | |||
| Endocrinología y Nutrición. | |||
| Estomatología/Odontología. | |||
| Geriatría. | |||
| Hematología y Hemoterapia. | |||
| Inmunología. | |||
| Medicina Intensiva. | |||
| Medicina Interna. | |||
|
Medicina Nuclear Nefrología. |
|||
| Neumología. | |||
| Neurocirugía. | |||
| Neurología. | |||
| Obstetricia y Ginecología. | |||
| Oftalmología. | |||
| Oncología Médica. | |||
| Oncología Radioterápica. | |||
| Otorrinolaringología. | |||
| Psiquiatría. | |||
| Rehabilitación. | |||
| Reumatología. | |||
| Traumatología y Cirugía Ortopédica. | |||
| Tratamiento del Dolor. | |||
| Urología. | |||
| Servicio concertado a precio fijo/pago caritativo. | |||
| Otros (**). |
* Se incluyen todas las consultas (primeras, revisiones y domiciliarias).
** Este apartado se utilizará cuando exista algún concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deberá especificar cada concepto incluido y su coste.
| Tipo hospitalización | N.º ingresos | N.º estancias | Coste total (12) | Coste/ingreso | Coste estancia |
|---|---|---|---|---|---|
|
Médica (1). Quirúrgica (2). |
|||||
| Obstétrica (3). | |||||
| Pediátrica (4). | |||||
| Psiquiátrica (5). | |||||
| Frecuentación hospitalaria (6). | |||||
| Total de intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor (7). | |||||
| Frecuentación quirúrgica (8). | |||||
| Servicios concertados a precio fijo. | |||||
| Cirugía ambulatoria (9). | |||||
| Hospital de Día: (10). | |||||
| Oncología Médica. | |||||
| Psiquiatría. | |||||
| Hematología. | |||||
| Otros (11). | |||||
| Los 10 procesos hospitalarios más frecuentes. | |||||
|
Proceso 1 ............. Proceso 2 ............. |
|||||
| Los 10 procesos más costosos. | |||||
|
Proceso 1 ............. Proceso 2 ............. |
|||||
| Actividad y coste en las especialidades: | |||||
|
Cirugía General. Cirugía Cardiovascular. Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Oftalmología. |
Definiciones:
(1) Hospitalización médica: Son todos aquellos ingresos en hospital o clínica a por prescripción de especialidades médicas. Excepto la Pediatría.
(2) Hospitalización quirúrgica: Son todos aquellos ingresos en hospital o clínica por prescripción de una especialidad quirúrgica, incluida la cirugía pediátrica. Además deben recogerse los procesos de cirugía mayor sin ingreso (cataratas, varices ambulatorias, artroscopias, hallus, valgus, hernias inguinales, legrados, quistes pilonidales, rinoplastias, adenoidectomías, amigdalectomías y, en general, todos aquellas intervenciones quirúrgicas mayores realizadas en UCSI).
(3) Hospitalización obstétrica: Incluye todos aquellos ingresos relacionados con la asistencia al embarazo y partos.
(4) Hospitalización pediátrica: Son todos aquellos médicos en personas hasta catorce años de edad.
(5) Hospitalización psiquiátrica: Son todos aquellos ingresos en hospital o clínica prescritos y bajo seguimiento de un psiquiatra.
(6) Frecuentación hospitalaria: Es la tasa de ingresos hospitalarios por cada 1000 personas con cobertura. Se calcula con la siguiente fórmula Fr Hosp = total de ingresos en hospital (1 + 2 + 3 + 4 + 5) × 1000/n.o de mutualistas medio del año.
(7) Total de intervenciones de cirugía mayor: Incluye el n.o de intervenciones realizadas con ingreso (programadas y urgentes) y el total de intervenciones de cirugía mayor realizadas en las UCSI.
(8) Frecuentación quirúrgica: Es la tasa de utilización de la cirugía mayor por cada mil personas cubiertas en un año. Se calcula con la siguiente fórmula FrQuir = total de cirugías mayores (7) × 1000/n.o medio de mutualistas protegidos del año.
(9) Cirugía ambulatoria: Se imputará todas las intervenciones quirúrgicas de cirugía menor y/o procedimientos terapéuticos quirúrgicos que no generen estancia, con independencia del lugar donde se realice (consulta, hospital, etc.).
(10) Hospital de día: Se recogerán todas aquellas asistencias prestadas en este servicio, dependiente de un centro hospitalario, siempre que no generen ingreso.
(11) Otros: Este apartado se utilizará cuando exista algún concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deberá especificar cada concepto incluido y su coste.
(12) Coste total: Se imputará la estancia hotelera, pruebas diagnósticas, honorarios profesionales, procedimientos terapéuticos/ intervenciones quirúrgicas, farmacia, prótesis y demás servicios que se generen durante el ingreso.
| Tipo de urgencia | N.o urgencias | Frecuentación (5) | Coste total | Coste medio |
|---|---|---|---|---|
| Hospitalaria (1). | ||||
| Ambulatoria (2). | ||||
| Urgencia domiciliaria (3) (*). | ||||
| Centro/servicio de urgencia a precio fijo (4). | ||||
| Otros (**). |
(1) Urgencias hospitalarias: Son todas aquellas que han sido atendidas en los servicios de urgencia de un hospital, incluyendo aquellas urgencias que hayan acabado en ingreso hospitalario.
(2) Urgencias ambulatorias: Son todas aquellas que hayan sido atendidas por los servicios de urgencias de los centros sanitarios no hospitalarios (policlínicas, servicios de urgencias externos, etc.)
(3) Urgencias domiciliarias: Son todas aquellas asistencias urgentes atendidas en el domicilio del paciente por servicios de urgencias.
(4) Centros o servicio de urgencia a precio fijo: En este apartado se recogerán aquellos servicios financiados con independencia de su Nivel de utilización. Si no se computa la actividad deberá recogerse sólo el coste. Haciendo referencia a que no hay actividad recogida en estos servicios.
(5) Frecuentación: Es la tasa de utilización de los servicios por cada mil personas cubiertas. Se calcula Frecuentación = (n.o de urgencias × 1000)/total de mutualistas protegidos de ese año.
(*) No se incluye la visita domiciliaria «urgente» del médico de cabecera. Estas visitas se imputaran en consultas externas.
(**) Este apartado se utilizará cuando exista algún concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deberá especificar cada concepto incluido y su coste.
| Tipo de prueba diagnóstica | N.º de pruebas | Coste total | Coste medio |
|---|---|---|---|
|
Diagnóstico por imagen: Radiología simple (cabeza, tronco, miembros, radiología estomatológica.). |
|||
| Radiología Especial (radiología de contraste, mamografía...). | |||
| Radiología intervencionista (flebografía, arteriografía, ...). | |||
| Ecografía/Doppler. | |||
| Tomografía (TAC, PET). | |||
| Resonancia Nuclear Magnética. | |||
| Densitometria Ósea. | |||
| Otras técnicas. | |||
| Análisis clínicos (*): (Hematología, Bioquímica, Inmunología, Microbiología, Parasitología, Genética, Determinación Hormonal...). | |||
| Anatomía Patológica: (Citología, Paaf, otros...). | |||
| Medicina Nuclear: (Gammagrafía tiroidea, renal, Rastreos, Spect...). | |||
| Otras pruebas diagnósticas: (Pruebas alérgicas, ECG, EEG, espirografía, audiometria, campimetría, potenciales evocados, cateterismo ureteral, endoscopia diagnóstica, ...). | |||
| Otros (**). | |||
| Frecuentación de TAC: (1). | |||
| Frecuentación de RNM: (1). | |||
| Frecuentación de análisis clínicos: (1). |
(1) Frecuentación: Se calculará como la tasa de utilización por cada 1000 beneficiarios al año. La fórmula es Frec = (n.o de exploraciones X 1000)/n.o de mutualistas medio del año.
* Se computaran exclusivamente el número de peticiones con independencia del número de pruebas que se solicite en cada petición.
** Este apartado se utilizará cuando exista algún concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deberá especificar cada concepto incluido y su coste.
| Tipo de tratamiento/prestación | N.º de sesiones | Coste total | Coste medio |
|---|---|---|---|
| D. U. E. | |||
| Matrona. | |||
| Fisioterapia. | |||
| Foniatría/Logopedia. | |||
| Psicoterapia. | |||
| Oxigenoterapia/Ventiloterapia. | |||
| Transporte sanitario. | |||
| Otras prestaciones: (Tiras reactivas de glucosa, jeringuillas de insulina, farmacia (V04, uso hospitalario ...). | |||
| Indemnizaciones (pagos directos a asegurados por utilización de medios no concertados, CMP, CMN, Convenios de zona rural, ...). | |||
| Otros (*). | |||
| Podología. | |||
| Diálisis. | |||
| Litotricia. | |||
| Oncología Radioterápica. | |||
| Actos terapéuticos. |
(*) Este apartado se utilizará cuando exista algún concepto que no tenga cabida en los apartados anteriores; en ese caso se deberá especificar cada concepto incluido y su coste.
Relación de las entidades de seguros que han suscrito concierto con esta Mutualidad General Judicial para la prestación de la asistencia sanitaria a beneficiarios de la misma durante el año 2003, con previsión de prórroga a los años 2004 y 2005:
«Compañía de Seguros ADESLAS, Sociedad Anónima».
«Asistencia Médica Colegial Extremeña, Sociedad Anónima de Seguros» (AMECESA).
«Aseguradora Islas Canarias de Seguros, Sociedad Anónima» (Sociedad Unipersonal). (ASEICA).
«Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, Sociedad Anónima» (ASISA).
«Caja de Seguros Reunidos, Compañía de Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima» (CASER).
«DKV Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima Española» (Sociedad Unipersonal).
«La Equitativa de Madrid, Compañía de Seguros, Sociedad Anónima».
«Mapfre Cajasalud de Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima».
Madrid, a 18 de diciembre de 2002.—El Presidente, Benigno Varela Autrán.
Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado
Avda. de Manoteras, 54 - 28050 Madrid
