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Documento BOE-A-2010-14199

Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

TEXTO

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente. Las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestión de la atención sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clínica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los últimos años, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electrónico. El grado de implantación actual de la historia clínica electrónica en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud se acerca ya a la totalidad de los mismos en el nivel asistencial de atención primaria de salud, siendo previsible que, en breve plazo, se alcance un nivel similar de implantación en los centros de atención especializada y de emergencias médicas.

En la disposición adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las comunidades autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición.

Asimismo, en el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades autónomas, la coordinación de los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clínica.

Por otra parte, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de información y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperación, el desarrollo, la integración y la prestación de servicios conjuntos por las Administraciones públicas.

Existen soluciones tecnológicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisión de datos entre sistemas de información heterogéneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semántica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clínicos que describen los procesos de atención sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalización que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos.

Además de la contribución que supone la normalización de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de información distintos, la instauración de modelos básicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la información clínica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clínicos en el sistema sanitario público que facilita su comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la información, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas áreas de conocimiento, pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicación de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que atiendan a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU.

En la elaboración de este real decreto han sido oídos los colectivos profesionales implicados en la atención sanitaria, a través de un amplio conjunto de sociedades científicas de diferentes especialidades médicas y de enfermería. Asimismo han sido consultadas las comunidades autónomas, a través de grupos de expertos designados por la Subcomisión de Sistemas de Información, las Mutualidades de funcionarios civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del personal al servicio de la Administración de Justicia; se ha sometido al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y cuenta además con el informe favorable de la Agencia Española de Protección de Datos.

Esta norma que tiene la condición de básica, en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente, se dicta en uso de las habilitaciones conferidas por la disposición adicional tercera de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.

En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Política Social, con la aprobación previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 3 de septiembre de 2010,

DISPONGO:

Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.

Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.

Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud.

Artículo 2. Estructura de los datos.

Los modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades:

1. Denominación o nombre de la variable.

2. Formato (texto, fecha, número…).

3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los comprendidos en una lista cerrada.

4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la mejor comprensión para la asignación del valor a la variable y su posterior interpretación.

5. Carácter (conjunto mínimo o recomendable). La variable tiene el carácter de «conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger los valores de esta variable no pueda encontrarse vacío de datos en algún caso. Es de carácter «recomendable» (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autónoma. Cuando dentro de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no será obligado que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deberá coincidir con las áreas descritas en éstos.

Artículo 3. Documentos clínicos.

1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes:

a) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I.

b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II.

c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III.

d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV.

e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V.

f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI.

g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII.

h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII.

No obstante y en el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán establecer sus respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto.

Se incluye el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresión de las denominaciones completas a las que corresponden.

2. Para la elaboración del informe clínico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes dispositivos de atención de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que generen resultados en el segundo, deberán adoptar las diferentes estructuras de organización de la información tal y como se describen en el anexo correspondiente.

3. Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran.

4. La historia clínica resumida a la que se refiere el artículo 3.1 h) es un documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente.

Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre.

1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente.

2. En relación con las previsiones de los artículos 2.5 y 3.1 de este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional.

3. La aplicación de esta disposición adicional en cuanto a la interoperabilidad de la información clínica electrónica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendrá a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas.

Disposición transitoria primera. Conservación de documentos clínicos.

Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual.

Disposición transitoria segunda. Adecuación de los modelos existentes.

En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrán adecuado los modelos de los documentos clínicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mínimos en él establecidos.

Disposición final primera. Título competencial.

Este real decreto tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente.

Disposición final segunda. Desarrollo normativo.

Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Política Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para la modificación de sus anexos.

Disposición final tercera. Entrada en vigor.

El presente real decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado».

Dado en Madrid, el 3 de septiembre de 2010.

JUAN CARLOS R.

La Ministra de Sanidad y Política Social,

TRINIDAD JIMÉNEZ GARCÍA-HERRERA

ANEXO I

CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ALTA

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R1

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe Clínico de Alta

 

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es común a ambos pies de firma del informe

CM

Fecha de Ingreso

dd/mm/aaaa

Libre

 

CM

Fecha de alta

dd/mm/aaaa

Libre

 

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe

CM

Categoría profesional 1

Texto

Médico Residente

Facultativo Especialista de Área

Jefe de Sección Jefe de Servicio

 

CM

Nombre Responsable 2

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante

CM

Categoría profesional 2

Texto

Facultativo Especialista de Área

Jefe de Sección

Jefe de Servicio

Servicio

Texto

Según normativa en vigor en cada momento.

Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO

CM

Unidad

Texto

Libre

 

CM

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Denominación del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragonés de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud.

SCS. Servicio Cántabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

SES. Servicio Extremeño de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Saúde.

INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileño de Salud.

Servicio Murciano de Salud.

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agència Valenciana de Salut.

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

 

CM

Denominación del provisor de servicios

Texto

+Logo

Libre

 

R

Denominación del Centro

Texto

+ Logo

CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre.

Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Dirección del Centro

 

 

 

Tipo de vía

Texto

CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre.

CM

Nombre de la vía

Texto

CM

Número de la vía

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

País

Texto

CM

Teléfono

Texto

CM

Dirección Web/Correo electrónico

Texto

Libre

Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

 

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T.Residencia/Pasaporte

Texto

 

R

NASS

Texto

CM

CIP de C Autónoma

Texto

CM

Código SNS

Texto

R

CIP Europeo

Texto

Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación.

R

N.º Historia Clínica

Texto

Libre

 

CM

Domicilio

 

 

 

 

Tipo de vía

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

 

CM

Nombre de la vía

Texto

 

CM

Número de la vía

Texto

 

CM

Piso

Texto

 

CM

Letra

Texto

 

CM

Código Postal

Texto

 

CM

Municipio

Texto

 

CM

Provincia

Texto

 

CM

País

Texto

 

 

 

Teléfono

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre

Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Motivo del Alta

Texto

Traslado a domicilio

Traslado de Servicio

Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria

Fallecimiento

Otros

Se incluyen las categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen de hecho categorías adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento, será recodificada a «éxitus»

CM

Motivo de Ingreso

Texto

Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Tipo de ingreso

Texto

Urgente

Programado

 

CM

Antecedentes

Texto

Libre

 

CM

Enfermedades familiares hereditarias

Enfermedades previas

Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos

Alergias

Hábitos tóxicos

Actuaciones preventivas (1)

Medicación previa

Situación funcional (2)

Antecedentes sociales y profesionales

Texto

Libre

(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.

(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)

R

Historia Actual

Texto

Libre

 

CM

Exploración Física

Texto

Libre

 

CM

Resumen pruebas complementarias

Texto

Libre

 

CM

Laboratorio

Imagen

Otras pruebas

Texto

Libre

Se recomienda la clasificación en subapartados

R

Evolución y comentarios

Texto

Libre

En su caso, puede incluirse el protocolo quirúrgico en este apartado, así como comentarios al diagnóstico o tratamiento, valoraciones diagnósticas adicionales, describir si el ingreso psiquiátrico fue involuntario,. describir reacciones adversas a fármacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales.

CM

Diagnóstico Principal

Texto +código

Libre

+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Otros Diagnósticos

Texto +código

Libre

+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Procedimientos

Texto +código

Libre

+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Tratamiento

Texto

Libre

 

CM

Recomendaciones

Texto

Libre

Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.)

R

Fármacos

Texto

+código

Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ nº unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración)

nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT

En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT)

R

Otras Recomendaciones

Texto

Libre

Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo, fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.

CM

1 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)

ANEXO II

CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R2

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe Clínico de Consulta Externa

 

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es común a ambos pies de firma del informe

CM

Fecha de Consulta

dd/mm/aaaa

Libre

 

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe

CM

Categoría profesional 1

Texto

Médico Residente

Facultativo Especialista de Área

Jefe de Sección

Jefe de Servicio

CM

Nombre Responsable 2

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante

CM

Categoría profesional 2

Texto

Facultativo Especialista de Área

Jefe de Sección

Jefe de Servicio

CM

Servicio

Texto

Según normativa en vigor en cada momento.

Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO

CM

Unidad

Texto

Libre

 

CM

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Denominación del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragonés de Salud.

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud.

SCS. Servicio Cántabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

SES. Servicio Extremeño de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Saúde.

INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

 

CM

 

 

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileño de Salud.

Servicio Murciano de Salud.

SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA.

Agència Valenciana de Salut

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

 

 

Denominación del provisor de servicios

Texto + Logo

Libre

 

R

Denominación del Centro

Texto + Logo

CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre

Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.

CM

Dirección del centro

 

 

 

 

Tipo de vía

Texto

CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre

Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Nombre de la vía

Texto

CM

Número de la vía

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

País

Texto

CM

Teléfono

Texto

CM

Dirección Web/Correo electrónico

Texto

Libre

Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

 

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T.Residencia/Pasaporte

Texto

 

R

NASS

Texto

CM

CIP de C Autónoma

Texto

CM

Código SNS

Texto

R

CIP Europeo

Texto

 

Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación.

R

N.º Historia Clínica

Texto

Libre

 

CM

Domicilio

 

 

 

 

Tipo de vía

Texto

Dato que figure en la BD de TSI de la CA

 

CM

Nombre de la vía

Texto

CM

Número de la vía

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

País

Texto

 

 

 

Teléfono

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre

Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Motivo de Consulta

Texto +código

Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Antecedentes

Texto

Libre

Se recomienda la clasificación en subapartados

CM

Enfermedades familiares hereditarias

Enfermedades previas

Antecedentes Neonatales,

Obstétricos y Quirúrgicos

Alergias

Hábitos tóxicos

Actuaciones Preventivas (1)

Medicación previa

 

 

(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.

(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación

R

Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales

 

 

funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de demencia, Escalas de Calidad de vida, etc.)

 

Historia Actual

Texto

Libre

 

CM

Exploración Física

Texto

Libre

 

CM

Resumen pruebas complementarias

Texto

Libre

 

CM

Laboratorio

Imagen

Otras pruebas

Texto

Libre

Se recomienda la clasificación en subapartados

R

Evolución y comentarios

Texto

Libre

Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en las que se produjeron las consultas. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales

CM

Diagnóstico Principal

Texto

+código

Libre

+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Otros Diagnósticos

Texto

+código

Libre

+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Procedimientos

Texto

+código

Libre

+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Tratamiento

Texto

Libre

 

CM

Recomendaciones

Texto

Libre

Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.)

R

Fármacos

Texto +código

Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración + duración)

nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT

Prescripciones activas al final del período de seguimiento.

En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).

R

Otras recomendaciones

Texto

Libre

Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.

CM

2 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)

ANEXO III

CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS

Variable

Formato

Valores de referencia

Aclaraciones

CM/R3

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe Clínico de Urgencias

 

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es común a ambos pies de firma del informe.

R

Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso

dd/mm/aaaa hh:mm

Libre

 

CM

Fecha y hora de alta

dd/mm/aaaa hh:mm

Libre

 

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe.

CM

Categoría profesional 1

Texto

Médico Residente

Facultativo

Jefe de Sección

Jefe de Servicio

CM

Nombre Responsable 2

 

Libre (nombre + 2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante.

CM

Categoría responsable 2

 

Facultativo

Jefe de Sección

Jefe de Servicio

CM

Unidad Asistencial responsable

Texto

Servicio de Urgencia Hospitalaria

Servicio de Urgencia de A.Primaria

SAMU

S.º Urgencias + texto libre

 

CM

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Denominación del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD.

Servicio Aragonés de Salud.

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud.

SCS. Servicio Cántabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

SES. Servicio Extremeño de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Saúde.

INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileño de Salud.

Servicio Murciano de Salud.

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agència Valenciana de Salut .

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

 

CM

Denominación del provisor de servicios

Texto

+logo

Libre

 

R

Denominación del Centro

Texto + Logo

CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria

RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre

Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.

CM

Dirección del Centro

 

 

Tipo de vía

Texto

CM

Nombre de la vía

Texto

CM

Número de la vía

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

País

Texto

CM

Teléfono

Texto

CM

Dirección Web/Correo Electrónico

Texto

Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario.

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en BD de la TSI de la CA

 

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha de nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T.Residencia/Pasaporte

Texto

 

R

NASS

Texto

CM

CIP de la C. Autónoma

Texto

CM

Código SNS

Texto

R

CIP Europeo

 

 

Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación.

R

N.º Historia Clínica

Texto

Libre

 

R

Domicilio

Tipo de vía

Texto

Dato que figure en la BD de TSI de la CA

 

CM

Nombre de la vía

Texto

 

 

CM

Número de la vía

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

País

Texto

 

Teléfono

Texto

R

Persona de Referencia

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

R

Teléfono de Referencia

Texto

Libre

R

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Procedencia

Texto

Médico de Familia/Pediatra de AP

Por decisión del paciente o familiar

Cuerpos de Seguridad

Otros Servicios de Urgencias

 

R

Tipo de Consulta

Texto

Enfermedad

Accidente de tráfico

Accidente Laboral

Otros Accidentes

 

R

Motivo de Alta

Texto

Ingreso

Traslado a domicilio

Traslado de Servicio

Traslado a otro centro hospitalario

Traslado a un centro sociosanitario

Alta voluntaria

Fallecimiento

Otros

Se incluyen aquellas categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen categorías adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento, será recodificada a éxitus.

CM

Motivo de Consulta

Texto

+ código

Libre

+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Antecedentes

Texto

Libre

 

CM

Enfermedades Previas

Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos

Medicación previa

Alergias

Situación funcional (1)

Antecedentes sociales y profesionales

Texto

Libre

(1) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades, y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.).

R

Historia Actual

Texto

Libre

 

CM

Exploración física

 

 

 

CM

TA ( / ) FC ( )lat/min

FR ( ) resp/min

Temp. ( )ºC

Saturación O2

Glucemia capilar

Resumen de exploración

Texto

Libre

 

R

Resumen de pruebas complementarias

Texto

Libre

Se recomienda la clasificación en subapartados.

CM

Laboratorio

Imagen

Otras pruebas

Texto

Libre

 

R

Evolución y comentarios

Texto

Libre

En su caso pueden incluirse, además de comentarios evolutivos y del período de observación, la descripción de técnicas realizadas durante el proceso de atención. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales.

CM

Diagnóstico principal

Texto

+código

Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Otros diagnósticos

Texto

+código

Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Procedimientos

Texto

+código

Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Tratamiento

Texto

Libre

 

CM

Recomendaciones

Texto

Libre

Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.).

R

Fármacos

Texto

+código

Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración)

nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT

Prescripciones activas.

En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).

R

Otras recomendaciones

Texto

Libre

Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.

CM

3 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)

ANEXO IV

CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R4

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe Clínico de Atención Primaria

 

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Fecha en la cual se emite el informe. Es común a ambos pies de firma.

CM

Fecha inicio periodo

dd/mm/aaaa

Libre

Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen.

CM

Fecha fin periodo

dd/mm/aaaa

Libre

Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen.

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe.

CM

Categoría profesional 1

Texto

Médico Residente

Médico de Familia

Pediatra de AP

Texto Libre

CM

Nombre Responsable 2

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar el primer firmante.

CM

Categoría responsable 2

Texto

Médico de Familia

Pediatra de AP

Texto Libre

CM

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Denominación del Servicio de Salud

Texto + logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragonés de Salud.

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud.

SCS. Servicio Cántabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

SES. Servicio Extremeño de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Saúde.

INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileño de Salud.

Servicio Murciano de Salud.

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agència Valenciana de Salut.

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

 

CM

Denominación del provisor de servicios

Texto

+logo

Libre

 

R

Denominación del Centro

Texto + Logo

Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre

Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.

CM

Dirección del Centro

 

 

 

Tipo de vía

Texto

Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre

CM

Nombre de la vía

Texto

CM

Número de la vía

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

País

Texto

CM

Teléfono

Texto

CM

Dirección Web/Correo Electrónico

Texto

Libre

Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario.

R

DATOS DEL USUARIO/PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en BD de la TSI de la CA

 

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha de nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T.Residencia/Pasaporte

Texto

 

R

NASS

Texto

CM

CIP de la C. Autónoma

Texto

CM

Código SNS

Texto

R

CIP Europeo

 

 

Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación.

R

N.º Historia Clínica

Texto

Libre

 

CM

Domicilio

 

 

 

 

Tipo de vía

Texto

Dato que figure en la BD de TSI de la CA

 

CM

Nombre de la vía

Texto

CM

Número de la vía

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

País

Texto

 

Teléfono

Texto

R

Persona de Referencia

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.

R

Teléfono de Referencia

Texto

Libre

 

R

DATOS DE SALUD

Antecedentes

Texto

Libre

Se recomienda su clasificación en subapartados.

CM

Enfermedades familiares hereditarias

Enfermedades previas

Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos

Alergias

Hábitos tóxicos

Actuaciones preventivas (1)

Medicación previa

Situación funcional (2)

Antecedentes sociales y profesionales

 

 

(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.

(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.).

R

Resumen pruebas complementarias

Texto

Libre

 

CM

Laboratorio

Imagen

Otras pruebas

Texto

Libre

Se recomienda la clasificación en subapartados.

R

Resumen de Episodios Atendidos

Texto +

código

Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Evolución y comentarios

Texto

Libre

Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales.

CM

Diagnósticos

Texto +

código

Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Procedimientos

Texto +

código

Libre

Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.

CM

R

Tratamiento

Texto

Libre

Se refiera al último tratamiento que esté activo.

CM

Recomendaciones

Texto

Libre

Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.).

R

Fármacos

Texto

+código

Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración)

nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed- CT

Prescripciones activas al final del período de seguimiento.

En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).

CM

R

Otras Recomendaciones

Texto

Libre

Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de una nueva revisión, petición de pruebas, etc...

R

4 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)

ANEXO V

CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R5

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio

 

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es común a ambos pies del informe

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

 

CM

Categorías profesional 1

Texto

Médico Residente

 

CM

 

 

Facultativo Especialista de Área

Es parte del primer pie de firma del informe

 

 

 

Farmacéutico Residente

 

 

 

 

Biólogo Residente

 

 

 

 

Jefe de Sección

 

 

 

 

Jefe de Servicio

 

 

 

 

Texto libre

 

 

Nombre Responsable 2

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

 

CM

Categorías profesional 2

Texto

Facultativo Especialista de Área

 

CM

 

 

Jefe de Sección

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante

 

 

 

Jefe de Servicio

 

 

 

 

Texto libre

 

 

Servicio

Texto

Análisis Clínicos

RD 1277/2003 y normativa en vigor en cada momento

CM

 

 

Anatomía Patológica

 

 

 

 

Bioquímica Clínica

 

 

 

 

Hematología y Hemoterapia

 

 

 

 

Genética

 

 

 

 

Inmunología

 

 

 

 

Microbiología y parasitología

 

 

Unidad

Texto

Libre

 

CM

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Denominación del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

 

CM

 

 

SALUD. Servicio Aragonés de Salud

 

 

 

 

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

 

 

 

 

SCS. Servicio Cántabro de Salud.

 

 

 

 

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

 

 

 

 

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

 

 

 

 

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

 

 

 

 

SES. Servicio Extremeño de Salud.

 

 

 

 

SERGAS. Servizo Galego de Saúde.

 

 

 

 

INGESA. Instituto Nadonal de Gestión Sanitaria.

 

 

 

 

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

 

 

 

 

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

 

 

 

 

Servicio Madrileño de Salud.

 

 

 

 

Servicio Murciano de Salud

 

 

 

 

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

 

 

 

 

Agència Valenciana de Salut

 

 

 

 

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

 

 

Denominación del provisor de servicios.

Texto + Logo

Libre

 

R

Denominación del Centro

Texto + Logo

CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto Libre

Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Dirección del Centro

 

 

 

Tipo de Vía

Texto

CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre

CM

Nombre de vía

Texto

CM

Número de vía

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

País

Texto

CM

Teléfono

Texto

CM

Dirección Web/Correo electrónico

Texto

Libre

Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el ususario

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

 

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T. Residencia/Pasaporte

Texto

 

R

NASS

Texto

CM

CIP de C. Autónoma

Texto

CM

Código SNS

Texto

R

CIP Europeo

Texto

Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación

R

N.º Historia Clínica

Texto

Libre

 

CM

N.º Cama/N.º Consulta

Texto

Libre

 

R

DATOS DEL SOLICITANTE

Denominación del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

 

CM

 

 

SALUD. Servicio Aragonés de Salud

 

 

 

 

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

 

 

 

 

SCS. Servicio Cántabro de Salud.

 

 

 

 

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

 

 

 

 

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

 

 

 

 

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

 

 

 

 

SES. Servicio Extremeño de Salud.

 

 

 

 

SERGAS. Servizo Galego de Saúde.

 

 

 

 

INGESA. Instituto Nadonal de Gestión Sanitaria.

 

 

 

 

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

 

 

 

 

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

 

 

 

 

Servicio Madrileño de Salud.

 

 

 

 

Servicio Murciano de Salud

 

 

 

 

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

 

 

 

 

Agència Valenciana de Salut

 

 

 

 

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

 

 

Denominación del provisor de servicios

Texto + Logo

Libre

 

R

Denominación del Centro

Texto + Logo

CNH6 y posteriormente RECESS7 cuando esté disponible + texto libre

Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventado en vigor por ser de reciente apertura

CM

Servicio

Texto

Según normativa en vigor en cada momento

Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO

CM

Unidad

Texto

Libre

 

CM

Nombre del solicitante

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

 

CM

Categoría profesional

Texto

Médico Residente

 

CM

 

 

Facultativo Especialista de Área

 

 

 

 

Jefe de Sección

 

 

 

 

Jefe de Servicio

 

 

 

 

Médico de Familia

 

 

 

 

Pediatra de AP

 

 

 

 

Texto libre

 

 

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

DATOS DE LA MUESTRA

 

 

 

 

Fecha de toma de muestra

dd/mm/aaaa

Libre

 

CM

Número de muestra

Texto

Libre

 

CM

Tipo de muestra

Texto + Código

Libre

 

CM

 

 

Bioquímica: LOINC

 

R

 

 

Hematología: LOINC

 

 

Inmunología: LOINC

 

 

Genética: LOINC

 

 

Microbiología: Vocabulario local a partir de LOINC

 

 

A. Patológica Sn:med-CT

Grupo de determinación

Texto

Bioquímica general

Bioquímica General:

CM

 

 

Sistemático orina

• Metabolitos (ej. glucosa, urea, creatinina, etc.)

 

 

 

Hormonas

• Enzimas (AST, ALT, LDH, etc.)

 

 

 

Marcadores tumorales

• Iones (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, etc.)

 

 

 

Niveles de fármacos y tóxicos

• Otras proteínas (Marcadores cardíacos, etc.)

 

 

 

Gasometría

Hematología

• Líquido Biológicos

 

 

 

Hemostasia (Coagulación)

• Espermiogramas y estudios semen

 

 

 

Hemoterapia

• Estudios en heces

 

 

 

Hematología-Coagulación: Pruebas especiales

• Elementos traza (Cu, Se, etc.)

 

 

 

Inmunología - Alergia

• Proteínas (Transferrína, Ceruloplasmina, Complemento, etc.)

 

 

 

Microbiología

Genética

• Electroferesis de proteínas

 

 

 

Anatomía Patológica - Biopsias

• Inmunofijación/Inmunosubstracción

 

 

 

Anatomía Patológica. Citologías

• Inmunoglobinas y Cadenas ligeras

 

 

 

 

Sistemático orina:

 

 

 

 

• Urianálisis

 

 

 

 

• Sedimento

 

 

 

 

Hormonas:

 

 

 

 

• Hormonas

 

 

 

 

• Vitaminas

 

 

 

 

• Otros inmunoensayos relacionados (ej PAPPA)

 

 

 

 

Marcadores tumorales:

 

 

 

 

• Marcadores tumorales séricos

 

 

 

 

• Patología Molecular enfermedades neoplásicas hemotológicas

 

 

 

 

• Patología Molecular enfermedades neoplásicas, tumores sólidos

Niveles de fármacos y tóxicos:

• Monitorización de Fármacos

• Detección Drogas de abuso

• Detección de otros tóxicos (metales pesados, tóxicos laborales, etc.)

• Farmacogenómica

Gasometría

Hematología:

• Hematimetría manual y automatizada (incluye el Hemograma, el diferencial leucocitario automatizado y manual, la morfología eritrocitaria, la VSG, la viscosidad plasmática, etc.)

Hemostasia (coagulación):

• Pruebas de Hemostasia básicas (Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina Pardal Activada y Fibrinógeno)

Hemoterapia:

• Estudios de Inmunohematología (detección de Anticuerpos irregulares)

• Pruebas de compatibilidad transfusional

Hematoloqía-Coagulación: Pruebas especiales:

• Citoquímica, Citometría, Citogenética y Biología Molecular de sangre periférica y médula ósea (incluye todos los marcadores diagnósticos)

• Aspirado medular y Biopsia de Médula Ósea (incluye todos los estudios de médula ósea)

• Estudios de Eritropatología

• Pruebas para estudio de Diátesis Hemorrágicas

• Pruebas para estudio de Trombosis

• Biología Molecular de alteraciones congénitas o adquiridas de la Hemostasia

Inmunología-Alergia:

• Autoinmunidad

• Inmunoquímica

• Histocompatibilidad

• Inmunobiología

• Microbiología:

• Bacteriología

• Virología

• Parasitología

 

 

 

 

• Micología

• Serología infecciosa

• Biología molecular infecciosa

Genética:

• Citogenética

• Patología/Genética molecular

Anatomía Patológica-Biopsias

• Biopsias y piezas quirúrgicas

• Inmunohistoquímica

• Anatomía Patológica molecular

• Microscopía electrónica

• Citometría de flujo

 

 

 

 

Anatomía Patológica-Citologías:

• Citologías y PAAF

• Inmunocitoquímica

• Anatomía Patológica molecular

• Microscopía electrónica

• Colometría de flujo

 

Modelo TIPO A

 

 

Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que se expresan con una denominación de determinación, un resultado (generalmente expresado en cifras), las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de referencia que se toman como estándar de normalidad.

 

Determinación

Texto

Libre

 

CM

Resultado

Texto

Libre

 

CM

Unidades

Texto

Libre

 

CM

Rango

Texto

Libre

 

CM

Comentarios

Texto

Libre

 

R

Modelo TIPO B

 

 

Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que requieran una descripción y una conclusión en texto libre. Ej. Estudio de médula ósea.

 

Determinación

Texto

Libre

 

CM

Técnica

Texto

 

 

CM

Descripción

Texto

Libre

 

CM

Conclusión

Texto +

Libre

 

CM

 

Código

SNOMED

 

R

5 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

6 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.

7 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

ANEXO VI

CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE IMAGEN

Variable

Formato

Valores

Adaraciones

CM/R8

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe de resultados de pruebas de imagen

 

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es común a ambos pies de firma del informe

CM

Nombre Responsable 1

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe

CM

Categoría profesional 1

Texto

Médico Residente

Facultativo Especialista de Área

Jefe de Sección

Jefe de Servicio

CM

Nombre Responsable 2

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante

CM

Categoría profesional 2

Texto

Facultativo Especialista de Área

Jefe de Sección

Jefe de Servicio

 

Servicio

Texto

Radiodiagnóstico

Medicina Nuclear

 

CM

Unidad

Texto

Libre

 

CM

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Denominadón del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragonés de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

SCS. Servicio Cántabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

SES. Servicio Extremeño de Salud.

SERGAS. Servio Galego de Saúde.

INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileño de Salud.

Servicio Murciano de Salud

SNS-0. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA.

Agència Valenciana de Salut

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

 

CM

Denominación del provisor de servicios

Texto + Logo

Libre

 

R

Denominadón del Centro

Texto + Logo

CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre

Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Dirección del Centro

 

 

 

Tipo de vía

Texto

CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre

CM

Nombre de la vía

Texto

CM

Número de la vía

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

País

Texto

CM

Teléfono

Texto

CM

Dirección Web/Correo electrónico

Texto

Libre

Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

 

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T. Residencia/Pasaporte

Texto

 

R

NASS

Texto

CM

CIP de C Autónoma

Texto

CM

Código SNS

Texto

R

CIP Europeo

Texto

Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación

R

N.° Historia Clínica

Texto

Libre

 

CM

N.° Cama / N.° Consulta

Texto

Libre

 

R

DATOS DEL SOLICITANTE

Denominadón del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragonés de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

SCS. Servicio Cántabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

 

CM

 

 

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servio Galego de Saúde.

INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileño de Salud.

Servicio Murciano de Salud

SNS-0. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA.

Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

 

 

Denominación del provisor de servicios

Texto + Logo

Libre

 

R

Denominación del Centro

Texto + Logo

CNH9 y posteriormente RECESS10 cuando esté disponible+texto libre

Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Servicio

Texto

Según normativa en vigor en cada momento

Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO

CM

Unidad

Texto

Libre

 

CM

Nombre del solicitante

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

 

CM

Categoría profesional

Texto

Médico Residente

Facultativo Especialista de Área

Jefe de Sección

Jefe de Servicio Médico de Familia

Facultativo

Pediatra de AP Texto Libre

 

CM

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Información Clínica

Texto

Libre

Reflejará el mismo contenido que el volante de petición de la exploración.

Es el lugar para detallar los datos clínicos que justifican la realización de la prueba y establecen las sospechas diagnósticas

CM

Exploración

Texto

+

Código (cadena numérica+

cadena de texto)

Libre

Catálogo SERAM en vigor

Catálogo SEMN en vigor

 

CM

R

Fecha de Exploración

dd/mm/aaaa

Libre

 

CM

Descripción de la exploración

Texto

Libre

Es una descripción detallada de la exploración realizada, en la que podrán concretarse además:

• Prioridad (normal, urgente)

• Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyección

• Reacciones adversas

• Otros incidentes (falta de colaboración, ansiedad, claustrofobia...) y abordaje de los mismos.

• Limitaciones técnicas

• Exploración con la que se compara y fecha de la misma

R

Hallazgos

Texto

Libre

Es una descripción detallada de los hallazgos, en la que podrán concretarse además:

• Hallazgos negativos

CM

 

 

 

• Comparación con estudios previos

• Limitaciones diagnósticas

 

Diagnóstico

Texto + Código

Libre

Cadena de texto (Nombre del catálogo utilizado) + Código asignado

 

CM

R

Recomendaciones

Texto

Libre

Es el lugar para recoger:

Cuidados o tratamientos que se deben seguir después de la realización de la exploración diagnóstica o intervencionista.

Indicación de otras exploraciones que se deben realizar para completar el estudio del paciente o el plazo en el que se debe realizar un control de la exploración

CM

8 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

9 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.

10 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

ANEXO VII

CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R 11

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Informe de Cuidados de Enfermería

 

CM

Fecha de firma

dd/mm/aaaa

Libre

Es común a ambos pies de firma del informe

CM

Fecha Valoración de Enfermería

dd/mm/aaaa

Libre

 

CM

Fecha Alta de Enfermería/Fecha de Derivación Enfermera

dd/mm/aaaa

Libre

 

CM

Enfermera Responsable 1

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del primer pie de firma del informe

CM

Categoría profesional Enfermera Responsable 1

Texto

Enfermera

Enfermera Especialista

Enfermera Residente (EIR)

CM

Enfermera Responsable 2

Texto

Libre (nombre+2 apellidos)

Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante

CM

Categoría profesional Enfermera Responsable 2

Texto

Enfermera

Enfermera Especialista

CM

Dispositivo Asistencial

Texto

Centro de Salud

Hospital

Urgencias Hospitalarias

Urgencias Extrahospitalanas Centro Sociosanitario

Otros

 

CM

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Denominación del Servicio de Salud

Texto + Logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragonés de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

SCS. Servicio Cántabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

SES. Servicio Extremeño de Salud.

SERGAS. Servizo Galego de Saúde.

INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileño de Salud.

Servicio Murciano de Salud

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agència Valenciana de Salut

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

 

CM

Denominación del provisor de servicios

Texto + Logo

Libre

 

R

Denominación del Centro

Texto + Logo

CNH12 para Centros de Atención

Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13 cuando esté disponible + texto libre

Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura

CM

Dirección del Centro

 

 

 

Tipo de vía

Texto

CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre

CM

Nombre de la vía

Texto

CM

Número de la vía

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

País

Texto

CM

Teléfono

Texto

CM

Dirección Web/Correo electrónico

Texto

Libre

Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario

R

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

 

CM

Primer Apellido

Texto

CM

Segundo Apellido

Texto

CM

Fecha nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

Sexo

Texto

H/M

CM

DNI/T. Residencia/Pasaporte

Texto

 

R

NASS

Texto

CM

CIP de C Autónoma

Texto

CM

Código SNS

Texto

R

CIP Europeo

Texto

Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/intemacional de identificación.

R

N.° Historia Clínica

Texto

Libre

 

CM

Domicilio

 

 

 

Tipo de vía

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA

CM

Nombre de la vía

Texto

CM

Número de la vía

Texto

CM

Piso

Texto

CM

Letra

Texto

CM

Código Postal

Texto

CM

Municipio

Texto

CM

Provincia

Texto

CM

Teléfono

Texto

Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre

Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono

R

Persona de Referencia

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.

CM

Teléfono de Referencia

Texto

Libre

 

CM

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL

Causas que generan la actuación enfermera

Texto

Libre

 

CM

Motivo de Alta/Derivación Enfermera

Texto

Ingreso

Traslado a domicilio

Traslado de Servicio

Traslado a centro hospitalario

Traslado a un centro sociosanitano

Alta voluntaria

Fallecimiento

Otros

 

CM

Antecedentes y entorno

Texto

Libre

Destacar solamente la información relevante

CM

Enfermedades Previas

Intervenciones quirúrgicas

Tratamientos farmacológicos

Alergias

Actuaciones preventivas (1)

Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2).

Texto

Libre

(1) Vacunaciones y su estado

(2) El conjunto de factores reseñados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolución de su estado de salud.

Tienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,...) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud.

R

Diagnósticos Enfermeros resueltos

Texto + código

Literal NANDA + Código NANDA

Se trata de destacar aquellos diagnósticos, ya resueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones

CM

R

Protocolos asistenciales en los que está incluido

Texto

Libre

Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitación o educación sanitaria entre otros. Así como la relación de problemas interdependientes y/o de colaboración si fuera el caso.

CM

Valoración activa

Texto

Libre

 

CM

Modelo de referencia utilizado

Resultados destacables

Texto

Libre

Deberá reflejarse la información relativa a la valoración enfermera más reciente.

Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoración general.

CM

CM

Diagnósticos Enfermeros activos

Texto + código

Literal NANDA

+ Código NANDA

Aquellos diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe, tanto reales como potenciales

CM

R

Resultados de Enfermería

Texto + código

Literal NOC

+ Código NOC

Aquellos resultados seleccionados para

identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas

CM

R

Intervenciones de Enfermería

Texto + código

Literal NIC + Código NIC

Las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento de elaboración del informe

CM

R

Cuidador principal

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculación con el usuario

Deberá indicarse tanto el nombre como la relación que tiene con él (familiar, cuidador externo...)

CM

R

Información complementaria/Observaciones

Texto

Libre

Puede incluirse información relativa a la presencia de catéteres, prótesis, dietas especiales, así como destacar algún aspecto de especial relevancia relativo a la aplicación de las intervenciones activas.

R

11 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

12 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.

13 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

ANEXO VIII

CONJUNTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA

Variable

Formato

Valores

Aclaraciones

CM/R14

Volcado de Datos15

Acceso 16

DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento

Texto

Historia Clínica Resumida

 

CM

A

P/C

Fecha de creación

dd/mm/aaaa

Libre

 

CM

A

P/C

Fecha de última actualización

dd/mm/aaaa

Libre

La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por última vez

CM

A

P/C

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA

Denominación del Servicio de Salud

Texto + logo

SAS. Servicio Andaluz de Salud.

SALUD. Servicio Aragonés de Salud

SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Servicio Canario de Salud

SCS. Servicio Cántabro de Salud.

SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.

SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.

DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

SES. Servicio Extremeño de Salud.

SERGAS.Servizo Galego de Saúde

INGESA. Instituto Nacional de

Gestión Sanitaria.

IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.

RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.

Servicio Madrileño de Salud.

Servicio Murciano de Salud

SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.

Agència Valenciana de Salut

OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.

 

CM

A

P/C

Denominación del provisor de servicios

Texto+logo

Libre

 

R

 

 

DATOS DEL USUARIO/PACIENTE

Nombre

Texto

Dato que figure en BD de TSI de la CA

 

CM

A

P/C

Primer Apellido

Texto

CM

A

P/C

Segundo Apellido

Texto

CM

A

P/C

Fecha de nacimiento

dd/mm/aaaa

CM

A

P/C

Sexo

Texto

H/M

CM

A

P/C

DNI/T.Residencia/Pasaporte

Texto

 

R

A

P/C

NASS

Texto

CM

A

P/C

CIP de C. Autónoma

Texto

CM

A

P/C

Código SNS

Texto

R

A

P/C

CIP Europeo

 

 

Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación.

R

A

P/C

N.° Historia Clínica

Texto

Libre

 

CM

A

P/C

Tipo de vía

Texto

Dato que figure en la BD de TSI de la CA

 

CM

A

P/C

Nombre de la vía

Texto

CM

A

P/C

Número de la vía

Texto

CM

A

P/C

Piso

Texto

CM

A

P/C

Letra

Texto

CM

A

P/C

Código Postal

Texto

CM

A

P/C

Municipio

Texto

CM

A

P/C

Provincia

Texto

CM

A

P/C

Teléfono

Texto

R

A

P/C

Persona de referencia

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.

R

A/M

P/C

Teléfono de referencia

Texto

Libre

 

R

A/M

P/C

Cuidador Principal

Texto

Libre (nombre + 2 apellidos)

 

R

A/M

P/C

DATOS DE SALUD

Existe información reservada por decisión del paciente

Botón s/n

SI

NO

Este campo informa al profesional de que existe algún dato clínico que no figura en la HC por decisión del propio paciente.

CM

A

P/C

Existe documento de instrucciones previas

Botón s/n

SI

NO

Informa al profesional de que existe este documento que está disponible en el Registro de Últimas Voluntades.

CM

A/M

P/C

Está incluido en protocolo de investigación clínica

Botón s/n

SI

NO

Informa de la inclusión en un protocolo de investigación en la fecha de última actualización.

R

M

P/C

Alergias

Texto

Libre

 

CM

A

P/C

Vacunaciones

Texto

Libre

 

CM

A

P/C

Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos

Texto

Fecha + Texto Libre

Se especificará la fecha de cierre y el motivo

R

A

P/C

Problemas y Episodios Activos

Texto

+

Código

Fecha + Texto libre

Sistema de Codificación CIE 9 MC/CIE 10/CIAP 2 Definida/SNOMED-CT

Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización.

Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS

CM

R

A

P/C

Tratamiento

Texto

Libre

 

CM

 

P/C

Recomendaciones

Texto

Libre

Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo físico, etc.)

CM

A

P1C

Fármacos

Texto

+ código

Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n° unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT

Prescripciones activas a la fecha de actualización.

En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/Snomed-CT)

CM

A

P1C

Diagnósticos Enfermeros activos

Texto

+

Código

Literal NANDA +Código NANDA

Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización

CM R

A

P1C

Resultados de Enfermería

Texto

+

Código

Literal NOC +Código NOC

Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas. Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización

CM R

A

P1C

Intervenciones de Enfermería

Texto + código

Literal NIC +Código NIC

Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización

CM R

A

P1C

ALERTAS

Texto

Libre

Su contenido deben ser advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención (Ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio)

CM

M

P1C

Observaciones Subjetivas del Profesional

Texto

Libre

La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Sólo deberán ser reseñadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos de los siguientes apartados:

• VALORACIONES SOBRE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS NO DEMOSTRADAS

• SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPÉUTICOS

• SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS

R

M

P

 

 

 

• SOSPECHA DE HÁBITOS NO RECONOCIDOS

 

 

 

 

 

 

• SOSPECHA DE HABER SIDO VÍCTIMA DE MALOS TRATOS

 

 

 

 

 

 

• COMPORTAMIENTOS INSÓLITOS

 

 

 

14 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

15 Los datos de los campos de la Historia Clínica Resumida deben alimentarse de forma automática A, a partir de la historia de salud digital, excepto un número muy reducido de ellos que tendrá que alimentar manualmente M el profesional, en aquellos casos en que éste lo considere conveniente.

16 El campo puede estar accesible, según la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos ojbetivos), a los profesionales P o al ciudadano C.

ANEXO IX

LISTADO ALFABÉTICO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS

Abreviatura empleada

Significado

BD TSI

Base de datos de tarjeta sanitaria individual.

CIAP 2

Clasificación intemadonal en atención primaria. Versión 2.

CIE9-MC

Clasificación internacional de enfermedades. Modificación clínica.

CM

Conjunto mínimo.

CMBD

Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud.

CNH

Catálogo Nacional de Hospitales.

LOINC

Logical observation identifiers narres and codes.

MSPS

Ministerio de Sanidad y Política Social.

NANDA

North American Nursing Diagnosis Association.

NIC

Nursing Interventions Classification.

NOC

Nursing Outcomes Classification.

R

Recomendable.

RECESS

Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social.

SERAM

Sociedad Española de Radiología Médica.

SEMN

Sociedad Española de Medicina Nuclear.

SIFCO

Sistema de Información del Fondo de Cohesión del SNS.

SNOMED-CT

Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms.

Análisis

  • Rango: Real Decreto
  • Fecha de disposición: 03/09/2010
  • Fecha de publicación: 16/09/2010
  • Entrada en vigor: 17 de septiembre de 2010.
Referencias anteriores
Materias
  • Administración electrónica
  • Asistencia sanitaria
  • Consentimiento informado
  • Consumidores y usuarios
  • Derecho a la información
  • Documentos
  • Sistema Nacional de Salud

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